prikkelbaar darmsyndroom - inleidingClinic 2012

Ruby Meiland, MDL-arts

Prikkelbaar darmsyndroom (PDS)

• Algemene inleiding PDS– Ruby Meiland

• Hypnotherapie bij PDS

• Zelfoefening– Peter van Essen

Prikkelbaar darmsyndroom - inleiding

• Diagnose

• Pathofysiologie

• Behandeling

• Zorgpad PDS

Definitie PDS – Rome III criteria

• recidiverende pijn (of onaangenaam gevoel) in de buik, met tenminste twee van de onderstaande kenmerken:a. Afname van buikpijn na defecatieb. Het begin van de (pijn)klachten hangt samen met een verandering in de frequentie van de ontlasting.c. Het begin van de (pijn)klachten hangt samen met een verandering in de vorm van de ontlasting.

• klachten zijn tenminste 6 maanden geleden ontstaan. Tijdens drie van die zes maanden voldoet patiënt aan criteria

• geen alternatieve diagnose

• Geen alarmsymptomen

• Klachten voldoen aan de ROME III criteria.

Specificiteit en sensitiviteit > 90%

Whitehead WE, Drossman DA; Am J Gastroenterol 2010

PDS – subtypen (Rome III)

IBS-C IBS met constipatie

IBS-D IBS met diarrhea

IBS-M mixed IBS

IBS-U unspecified IBS

0

25

50

75

100

25 50 75 1000

IBS-MIBS-C

IBS-U IBS-D

% brijige of waterige ontlasting

% h

ard

e o

f ke

ute

lig

e o

ntl

asti

ng

Pathofysiologie

4 hoofdrolspelers

1. Abnormale maagdarmmotoriek

2. Viscerale hypersensitiviteit

3. Abnormale centrale verwerking van sensorische informatie

4. Psychische factoren

-Verhoogde frequentie darmcontracties-Verlengde colon transit time-Toegenomen retentie van geïnfundeerd gas

Serra J et al. Gut 2001;48:14-19

1. Afwijkende darmmotoriek

Au ! 2. Viscerale

hypersensitiviteit

patiënten met functionele buikklachten hebben een lagere pijndrempel voor darm-prikkels• rectum• colon descendens• slokdarm• maag• dunne darm

Ritchie J Gut 1973;14:123-132Mertz H et al. Gastroenterology 1995;109:40-52Costantini M et al. Dig Dis Sci 1993; 38:206-212Trimble KL et al. Dig Dis Sci 1995;40:1607-1613Accarino AM et al.Gastroenterology 1995;108:636-643Holtmann G et al. Am J Gastroenterol 1997;92:954-959Bouin M et al. Neurogastroenterol Motil 2004;16:311-314

4o C

patiënten met functionele buikklachten hebben geen lagere pijndrempel voor somatische pijnprikkels

Whitehead WE et al.Gastroenterology 1990;98:1187-1192

Visceralehypersensitiviteit

Pijn

5-HT

MotorischeAfwijkingen

Serotonine (5-HT) speelt belangrijke rol als transmitter

CZS – 5%

maagdarmstelsel – 95%– enterale zenuwcellen– enterochromaffiene cellen

De grootste voorraad bevindt zich in het maagdarmstelsel

3. Abnormale centrale verwerking van sensorische informatie

Functional Magnetic Resonance Imaging (fMRI)maakt lokale veranderingen in doorbloeding van bepaalde gedeelten in de hersenen zichtbaar

PDSControleprefrontal

cortex

thalamus

anteriorcingulate

cortex

insula

fMRI bij PDS, reaktie op distentie van het rectum: grotere activiteit op verschillende belangrijke plaatsen

Mertz H et al. Gastroenterology 2000;118:842-848Verne GN et al. Pain 2003;103:99-110Chang L et al. Am J Gastroenterol 2003;98:1354-1361

4. Psychische factoren

• Psychologische stress geeft meer maagdarm-klachten– > 50% stress episode bij aanvang klachten

• Patiënten met PDS hebben vaker gedrags- of psychologische aandoeningen

• Psychologische factoren bepalen mede de kwaliteit van leven en kans op herstel.

• Psychosociale factoren bepalen de kans op consultatie arts.

Drossman et al. Gastroenterol 2002;123:2108

• Post-infectieuze PDS– ongeveer 25% van patiënten met acute Salmonella-

maagslijmvliesontsteking houdt langdurig functionele buikklachten– Klachten na infectieuze gastroenteritis zijn identiek aan die van

“gewone” PDS

• Geactiveerd immuunsysteem

• PDS-klachten bij inflammatoire darmziekten

• Genetische factoren / sociale invloeden

• Bacteriele overgroei?

• Voedselallergie?

5. Andere factoren

Behandeling We hebben geen enkele afwijking gevonden. Hoepel op!

• uitleg, geruststelling • lichaamsbeweging• dieet?

• Proef lactose beperkt dieet• Vermijden van ‘gas-producerende’ producten• Voedselallergie?• Koolhydraten malabsorptie (vermijden FODMAPS)• Vezelrijk dieet (PDS-c)

Behandeling

• bulkvormers (psylliumvezels)• spasmolytica (mebeverine)• anti-diarrhoea (loperamide)• laxantia• antidepressiva

• tricyclische antidepressiva, bijvoorbeeld amitryptiline• specifieke serotonine-heropnameremmers (SSRI’s),

bijvoorbeeld citalopram• overige medicatie:

• Ketotifen?• Rifaximine 2 weken• probiotica

• Bekkenbodem/defecatie-fysiotherapie• psychologische interventies• hypnotherapie

Behandeling

Ford et al. Gut. 2009Ruepert et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011

Zorgpad PDS - praktijk

• Zorgvraag patiënt• Huisarts en specialist: ROME III criteria en afwezigheid van

alarmsymptomen– Verwijzing via zorgdomein

• MDL verpleegkundig spreekuur (60 min)– Anamneseformulier / Rome Criteria / red flags / QoL– informeren/ begeleiden– evt. afstemmen MDL arts

Zorgpad PDS - praktijk

• Multidisciplinair overleg – Deelnemers: MDL-verpleegkundige, bekkenbodem fysiotherapeut,

medisch psycholoog / hypnotherapeut, MDL-arts, diëtist– Doelstelling:

• Toetsing Rome III criteria, andere aandoeningen uitsluiten• Indelen functionele klachten• Individueel behandelplan maken

• Gemeenschappelijk Medisch Consult (GMC) met individuele aandacht

– 10 – 16 patiënten– MDL-verpleegkundige is voorzitter, uitleg “beroeps” geheim– Informatie ziektebeeld door MDL-arts– Per patiënt 10 minuten consult door MDL-arts en MDL-verpleegkundige

waarin behandelplan wordt besproken, eventuele verwijzingen worden geregeld evenals recepten

• Terug naar de 1ste lijn / afgehandelde zorgvraag

Resultaten

• N = 173• Mean follow-up: 8.8 ± 4.0 months.• 107 (61.8%) patients returned all questionnaires.• 35.4% indicated adequate symptom relief (AR) • AR for the three main treatment groups:

– dietician, 33.3%, – Physiotherapist, 52.6% – psychologist, 50.0%

• Overall QoL-score improved significantly.• Pain intensity (range 0-10) decreased significantly from 6.74 ± 1.97

to 5.86 ± 2.18 after consultation.

Bonarius S, de Wit NJ, Witteman BJM. Meer grip op buikklachten. Medisch Contact 2009:64:1689-91

Imagine studie

Vraagstellingen:1) Werkt hypnotherapie beter of slechter dan educatief ondersteunde therapie?2) Is hypnotherapie in groepsverband even effectief als individuele hypnotherapie?

Deelnemers worden ad random in drie groepen ingedeeld:• individuele hypnotherapie• groepshypnotherapie• educatief ondersteunende therapie

De behandeling zal bestaan uit een intakegesprek van twee uur (een uur gesprek en een uur vragenlijsten invullen).

Vervolgens zes behandelingen van een uur, die om de week plaats zullen vinden.

Vragen?