Darmkankerscreening Zijn we er klaar voor?

Dirk Jan Bac, MDL artsZGV Ede

Introductie

• 2001 Gezondheidsraad geeft groen licht voor verder onderzoek naar screening

• 2005 Zon MW meeting, bereikt consensus over de te gebruiken methode nl. FOBT

CCC 2005

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

Borst Colon Long Prostaat

IncidentieMortaliteit

In Nederland in 2005Data of The Netherlands, 2005

mamma colon lung prostate

Feiten en cijfers darmkanker

Feiten en cijfers darmkanker

Darmkanker is de derde meest voorkomende kanker in Nederland

Het gemiddelde risico voor een Nederlander om tijdens het leven darmkanker te krijgen is 4 à 5%

Het aantal nieuwe gevallen van darmkanker in 2011 bedroeg

ruim 13.000 personen

Negen van de tien gevallen van darmkanker treden op bij personen van 55 jaar of ouder

Bron: uitvoeringskader Bevolkingsonderzoek Darmkanker, 2012

Nederlandse kankerregistratie, Integraal Kankercentrum Nederland, 2011

Feiten en cijfers darmkanker

De 5-jaars overleving van darmkanker bedraagt op dit moment 59%

De kans op overleving is sterk afhankelijk van het stadium

waarin de tumor ontdekt wordt: - in stadium I: 94% - in stadium IV: 8%

Bij diagnose heeft ca 40% metastasen In 2011 overleden ongeveer 5.000 mensen aan darmkanker

Bron: Gezondheidsraad, 2009

Nederlandse Kankerregistratie, Integraal Kankercentrum Nederland

04/12/23 Page 7

Epidemiologie

• 5-jaarsoverleving– zonder meta’s 93%– lymfklier 38%– andere organen 8%

• t.t.v. diagnose meta’s bij 40%

Surveillance !!

Screening ??

Doel van het bevolkingsonderzoek

Het doel van het bevolkingsonderzoek darmkanker is verlaging van de morbiditeit en mortaliteit van darmkanker door:

darmkanker in een vroegtijdig stadium op te sporen, waardoor

minder behandeling nodig is

voorkomen van darmkanker door de verwijdering van adenomen en andere poliepen

Bron: uitvoeringskader Bevolkingsonderzoek Darmkanker, 2012

Feiten: resultaten proefbevolkingsonderzoekenProefbevolkingsonderzoeken met de iFOBT in Amsterdam,

Rotterdam en Nijmegen gaven de volgende cijfers over deelname en afwijkingen:

Deelname: ongeveer 60% Bij aanvang van bevolkingsonderzoek: 6,4% van de deelnemers

heeft een positieve iFOBT Van de personen met een positieve uitslag: ongeveer 85%

ondergaat een coloscopie (een aantal zal contra-indicaties hebben of uiteindelijk niet willen)

Bron: uitvoeringstoets Bevolkingsonderzoek naar darmkanker, 2009

Feiten: resultaten proefbevolkingsonderzoekenTijdens de proefbevolkingsonderzoeken zijn bij ongeveer de

helft (51,6%) van de mensen relevante afwijkingen gevonden.

Deze relevante afwijkingen zijn:• Darmkanker - in 8,2% van de gevallen • Geavanceerde adenomen - in 43,4% van de gevallen

Een geavanceerd adenoom is een poliep > 1 cm en/of met villeuze kenmerken en/of met hooggradige dysplasie.

Bij bijna 80% van de coloscopieën werd minimaal 1 poliep verwijderd.

Bron: Gezondheidsraad, 2009

Verwachte gezondheidswinst

Voorspelde vijfjaarsoverleving darmkanker bij deelnemers is 85% (dit is nu 59%)

Met het bevolkingsonderzoek kunnen op termijn 2.400

sterfgevallen aan darmkanker per jaar voorkomen worden

Bron: Gezondheidsraad, 2009

Verwachte getallen in 2020

• Omvang doelgroep: 4,4 miljoen

• Aantal uitnodigingen per jaar: 2,2 miljoen

• Aantal iFOBT-analyses per jaar: 1,3 miljoen

• Positieve iFOBT per jaar: 85.000

• Aantal coloscopieen per jaar: 72.000

Feiten 3:

• 100 % - 60 % - 6,4 % 8 %( carcinoom ) 40 % ( advanced adenoma )

• 1000 – 600 – 38 3 ( carcinoom )

15 ( advanced adenoma ) 20 ( normaal )

. 4,4 milj – 2.6 milj –156.400 12.752 ( carcinoom )

62.760 ( advanced adenoma )

Geen substitutie meegerekendNa negatieve coloscopie – 10 jaar uit screening5 % familiaire vormenFU niet meegenomen

Doelgroep

• Mannen en vrouwen• 55 tot en met 75 jaar• Het bevolkingsonderzoek wordt gefaseerd ingevoerd. In 2014

worden alle personen uit vijf geboortejaren uitgenodigd. • Elk jaar komt er een aantal geboortejaren bij. Na ongeveer

zes jaar is iedereen uit de doelgroep 55-75-jarigen uitgenodigd.

Gefaseerde invoering

• Eens per 2 jaar• mannen en

vrouwenvan 55 – 75 jaar

Praktijk

Het primaire proces van het bevolkingsonderzoek darmkanker en aansluitende zorg bestaat uit vijf fasen:

1. Selectie en uitnodigen2. Screenen (iFOBT-analyse)3. Communiceren en verwijzen4. Diagnostiek5. Behandeling en surveillance Het bevolkingsonderzoek bestaat uit fase 1 tot en met 3. Dit is gratis

voor de deelnemer. De aansluitende zorg bestaat uit 4 en 5. Dit wordt gefinancierd vanuit

de zorgverzekering van de deelnemer. De kosten hiervoor zijn afhankelijk van het eigen risico.

Bron: uitvoeringskader bevolkingsonderzoek darmkanker

Praktijk: uitnodiging

De doelgroep ontvangt elke twee jaar een nieuwe uitnodiging

De uitnodiging wordt verstuurd in een paarse envelop. De inhoud bestaat uit een mapje met een:

- uitnodigingsbrief - informatiefolder - ontlastingstest (iFOBT) - gebruiksaanwijzing - zakje voor buisje - antwoordformulier - retourenvelop

Guaiac based FOBT (gFOBT)Three consecutive fecal samples

guaiac + H2O2 Colour change

Immunochemical FOBT (FIT)One fecal sample

Fecal Hb + Latex anti-HbA Antigen-antibody complex

Screening strategies

Oxidation

Catalysed by Heme

Screening

Praktijk

Na afname van een fecesmonster stuurt de deelnemer deze in een antwoordenvelop naar een van de drie laboratoria.

De laboratoria analyseren het monster en geven de uitslag door

aan de screeningsorganisatie.

Uitslag

De deelnemer ontvangt ongeveer twee weken na het versturen van de ontlastingstest een brief met de uitslag.

Uitslag gunstig:Er zijn geen afwijkingen gevonden, de deelnemer wordt na twee jaar

weer uitgenodigd Uitslag ongunstig:Er is bloed in de ontlasting gevonden en nader onderzoek is

geïndiceerd De deelnemer ontvangt naast de uitslagbrief een folder over het

vervolgonderzoek en een uitnodiging voor de intake (in het coloscopiecentrum). Deze afspraak kan hij/zij wijzigen

De huisarts ontvangt ook de uitslag (2 dagen eerder dan de deelnemer)

Huisarts

Bij een ongunstige iFOBT wordt de deelnemer in de uitslagbrief geadviseerd contact op te nemen met de huisarts voor:

1. het doornemen van de gegevens die nodig zijn voor de intake mbt:

relevante voorgeschiedenis, medicatie, eventuele familiaire belasting

2. nadere informatie (indien gewenst)

Alleen als er contact is geweest tussen huisarts en deelnemer zal de huisarts ervoor zorgen dat de gegevens van de deelnemer bij de intake beschikbaar zijn

Als de huisarts in overleg met de deelnemer besluit dat een coloscopie

gecontraïndiceerd is, zal de deelnemer de screeningsorganisatie hierover berichten en zorgt de screeningsorganisatie ervoor dat de intakeafspraak vervalt

Exclusiecriteria

Er is een aantal criteria vastgesteld op basis waarvan het niet zinvol/gewenst is een coloscopie uit te voeren. Er vindt geen coloscopie plaats als de deelnemer:

• een levensverwachting van vijf jaar of korter heeft, waarbij het vinden van

afwijkingen geen klinische consequenties heeft

• een proctocolectomie heeft ondergaan • onder behandeling is voor darmkanker (verwijzing naar/in overleg met de

behandelaar) • ten tijde van deelname aan het bevolkingsonderzoek onder controle is

voor een ontstekingsziekte van de darm (verwijzing naar/in overleg met de behandelaar)

• niet wil

Vervolgonderzoek

1. Intake: gesprek met MDL-verpleegkundige / physician assistent– 1. Informatie over de betekenis van een ongunstige uitslag– 2. Medische anamnese en beoordelen aan de hand van

exclusiecriteria– 3. Uitleg over het vervolg: coloscopie– 4. Verkrijgen van informed consent– 5. Inplannen coloscopie

2. Coloscopie (door MDL-arts)

Overzicht van de kwaliteitseisen

Toelatingseisen: dit zijn eisen die getoetst worden bij de toelating tot de uitvoering van coloscopieën na een verwijzing vanuit het bevolkingsonderzoek darmkanker

Auditeisen: deze worden getoetst voor de kwaliteitsborging van de uitvoering van coloscopieën na een verwijzing vanuit het bevolkingsonderzoek darmkanker

• De eisen zijn uitgesplitst naar endoscopist en coloscopiecentrum.

Endoscopist, toelatingseisen

• Aantal coloscopieen per jaar: >300

• Aantal poliepectomieen per jaar: >50

• Adenoom detectie rate: >20%

• Percentage verwijderde poliepen van het totaal aantal gedetecteerde poliepen: >90%

• Toelatingsprogramma: invoermodule prospectief 100 coloscopieen, e-learning, praktijktoets

kwaliteitsborging

• Intern kwaliteitssysteem van het coloscopiecentrum• Periodieke visitaties door NVMDL• Periodieke audits door screeningsorganisatie• Apart IT-systeem (ColonIS)

Complicaties van coloscopieen

Complicatie-risico is gemiddeld 2/1000 coloscopieën (0,2%) iFOBT-positieven hebben echter een grote kans op geavanceerde

adenomen, waardoor zij meer en grotere poliepectomieën ondergaan en daardoor een grotere kans op complicaties hebben

Alle complicaties tot 30 dagen na de coloscopie dienen in het NVMDL-

complicatieregistratie vastgelegd te worden, ook indien causaliteit onzeker of zelfs onwaarschijnlijk is

De complicaties dienen opgegeven te worden naar ernst: gering, mild,

matig of ernstig In het bevolkingsonderzoek dient het totale percentage complicaties

onder de 0,3% te blijven

Complicaties van coloscopieen

Meest frequente complicaties van coloscopieën:• Bloeding

– Incidentie van bloedingen: 0,3-6,1%, sterk afhankelijk van type patiënten en coloscopieën

– Audit-eis: <1%

• Perforatie – In de literatuur wordt een wisselende incidentie opgegeven: 0,05-1,2% – In het bevolkingsonderzoek dient het percentage perforaties voor alle

coloscopieën onder de 0,1% te blijven– In het bevolkingsonderzoek dient het percentage perforaties voor alle

poliepectomieën onder de 0,5% te blijven

• Sedatie-gerelateerde complicaties• Complicaties tgv de voorbereiding

Mortaliteit

Duitsland:0,0004( 4 / 1.14 miljoen deelnemers )

Canada:0,0074

( 5 / 67.632 coloscopieën )

Onvolledige coloscopie

• Ct-colografie

iFOBT-test

Cave valse geruststelling, blijf mensen attenderen op klachten !!!!

coloscopie

Bij negatieve coloscopie: 10 jaar geen iFOBT

FIT positief;

• Wat zegt positieve test wbt kans op CRC en poliepen?

FIT

FIT 75 Sens (CI) Spec (CI) PPV (CI) NPV (CI)

CRC 75 (36-96) 93 (92-95) 7 (3-15) 100 (99-100)

Advanced neopl 33 (25-42) 96 (94-97) 44 (34-55) 93 (92-95)

FIT 100 Sens (CI) Spec (CI) PPV (CI) NPV (CI)

CRC 75 (36-96) 95 (93-96) 8 (3-18) 100 (99-100)

Advanced neoplasia 31 (23-40) 97 (96-98) 52 (40-64) 93 (91-94)

FIT 50 Sens (CI) Spec (CI) PPV (CI) NPV (CI)

CRC 88 (47-99) 91 (89-92) 6 (3-12) 100 (99-100)

Advanced neoplasia 38 (29-47) 93 (92-95) 37 (29-46) 93 (92-95)

de Wijkerslooth et al DDW 2011

FIT: vals negatieve uitslag

FIT75 sensitiviteit 75%, mist dus kwart van CRCs FIT75 sensitiviteit 33% voor geavanceerde neoplasia

Maar wel:• Hoge participatie graad • FIT elke 2 jaar herhalen

programma-sensitiviteit hoger en geleidelijk meer vroegere stadia

de Wijkerslooth et al Submitted

FIT: vals positieve uitslag

FIT75 positief voorspellende waarde:

Van de personen die coloscopie ondergaan• 7% heeft CRC 37% heeft advanced adenoom

• Bijna 50% belangrijke bevinding bij colo• 50% onterecht zenuwachtig gemaakt

Dus: goede voorlichting!

Capaciteit

Capaciteit• 101 instellingen waar endoscopie verricht wordt• 2009• 191.000 colo’s in Nederland

70 % MDL-artsen25 % Internisten5 % Chirurgen

Kosten 1

Kosten darmkankerscreening en voorkómen sterfgevallen aan darmkanker

€-

€50.000.000

€100.000.000

€150.000.000

€200.000.000

€250.000.000

To

tale

ko

sten

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

Vo

ork

óm

en

ste

rfg

ev

all

en

Totale kosten darmkankerscreening Voorkómen sterfgevallen darmkanker

Kosten 2Kosten darmkankerscreening tot en met 2040

€ 100.000.000-

€ 50.000.000-

€ 0

€ 50.000.000

€ 100.000.000

€ 150.000.000

€ 200.000.000

Kosten bevolkingsonderzoek Reguliere zorg Implementatie Regiekosten

€ 1.500.000

Nu in NL: 12.000 CRC’s per jaar