Veilig incident melden

De ruggengraat van het VMS in het Maaslandziekenhuis

Utrecht, 27 november 2007

Cees Sterk, algemeen directeur Maaslandziekenhuis

Max Visser, kinderarts en vrz. Medische Staf Maaslandziekenhuis

Kengetallen 2006

• Specialisten 113• FTE 1.274• Budget (€ mln.) 112• Aantal bedden 667/450• Aantal opnames 17.237• Dagbehandelingen 19.698• Polikliniekbezoeken 333.882• Verpleegdagen 121.925• Gem. verpleegduur 6,6• Aantal verpleegkundigen 400

…..het begon in 2005

• Medisch Referentiekader / beleidsplan• Kwaliteit & veiligheid in kader/plan speerpunt

– NIAZ accreditatietraject opgestart– Besluit tot deelname aan VMSzorg– Deelname dossieronderzoek VU/emgo en Nivel

• Shell-rapport: hier werk je veilig ………..• Sabic Geleen biedt ondersteuning bij VMS• Pilot ziekenhuis VMSzorg

Pilot VMSzorg• Patiëntveiligheid spreekt aan: voordelen voor

– Patiënten– Medewerkers– Budget– Effectiviteit van de organisatie

• Bereidheid binnen de Medische Staf te participeren in pilots: – HFMEA– PRISMA/SIRE– VIM door medewerkers én patiënten– Blijvend verbeteren– Cultuuronderzoek NIVEL (COMPaZ)– Veiligheidsronde– Mee-ontwikkelen van de NTA

Bewustwording stimuleren (1)

• Vast agendapunt in de vergadering van de Medische Staf / directie

• Organiseren van mini-symposia(RRT, mortaliteitsratio’s, VMS algemeen, VIMmen)

• Documenten en presentaties op intranet• ‘Brede’ projectgroep als klankbordgroep• Intern leren: van de klinische chemie

Bewustwording stimuleren (2)

• Periodiek overleg met VAR & Cliëntenraad• Stuurgroep Kwaliteit & Veiligheid

• Deelname aan vervolgonderzoek Nivel en VU/emgo:– oorzakenstudie op SEH– onderzoek naar relatie klachten – claims –

incidentmeldingen

• Visualiseren van het VMS

Patiëntveiligheidsgebouw

Maaslandziekenhuis

4.Proactief

leren:prospectieve

risicoanalyse (HFMEA)

Health careFailureMode &Effects

Analyses

én Het houden

van Veiligheids-

ronden

1.Veilig

Incidenten Melden

(VIM)

2.Registratie

van (bijna)

Incidenten

3.Reactief

leren: Incidentenanalyse

(PRISMA) Prevention &

Recovery Information System for Monitoring

and Analysis

5. Volg-

systeem voor

verbeteracties

Feedbackloop

(Nolan)

NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm

Patiëntveiligheidsbeleid Maaslandziekenhuis

Vergissing

Uitlokkende

Omgeving

VIM = ruggengraat VMS• Fasegewijs invoeren: verpleegafdelingen eerst• Nadruk op: vermijden en niet verwijten!• Met respect en behoud van de MIPcie• Voorwaarde: digitaal meldsysteem • Afdelingen faciliteren met tijd• VIMcies trainen ‘on the job’: vpk, uh, arts• Evaluatie na een half jaar

VIM

• Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams

• Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten

• (Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal!

• (Basis)oorzaken worden benoemd • Wil om te verbeteren/ te voorkomen

stimuleren• Digitaal melden: meten = weten ->

stimuleert

VIM

• Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams

• Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten

• (Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal!

• (Basis)oorzaken worden benoemd • Wil om te verbeteren/ te voorkomen

stimuleren• Digitaal melden: meten = weten ->

stimuleert

VIM

• Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams

• Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten

• (Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal!

• (Basis)oorzaken worden benoemd • Wil om te verbeteren/ te voorkomen

stimuleren• Digitaal melden: meten = weten ->

stimuleert

VIM

• Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams

• Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten

• (Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal!

• (Basis)oorzaken worden benoemd • Wil om te verbeteren/ te voorkomen

stimuleren• Digitaal melden: meten = weten ->

stimuleert

VIM

• Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams

• Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten

• (Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal!

• (Basis)oorzaken worden benoemd • Wil om te verbeteren/ te voorkomen

stimuleren• Digitaal melden: meten = weten ->

stimuleert

VIM

• Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams

• Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten

• (Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal!

• (Basis)oorzaken worden benoemd • Wil om te verbeteren/ te voorkomen

stimuleren• Digitaal melden: meten = weten ->

stimuleert

meldingen per kwartaal in 2007

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1e kwartaal 2007 2e kwartaal 2007 3e kwartaal 2007

type incidenten

aan

tal

inci

den

ten behandeling/verzorging

bloedproducten

medicatie

vallen

overig

01-01 t/m 30-09 2007

020406080

100120140160180200

behandeling/verzorging

bloed produkten medicatie vallen overigaan

tal

en e

rnst

in

cid

entm

eld

ing

en

Rood

Oranje

Geel

Groen

(In)zicht (bijna) incidenten dankzij digitalisering

Invoeren VIM (1)• Maakt van (bijna) incidenten een ‘issue’:

– Hoe meer meldingen hoe beter – Risicomatrix: groen-geel-oranje-rood– Afstemming tussen MIPcie en VIMcie– Afstemming met protocol calamiteiten /

onderzoekscommissie

• Geeft impuls aan – wil om te - verbeteren op alle niveaus in de organisatie

• Maakt duidelijk waar een HFMEA een meerwaarde zou kunnen hebben

Invoeren VIM (2)

• Begint met vele kleine verbeteringen: direct succes

• Veel werk op korte termijn• Leidt ook tot veel nieuwe vraagstukken die

beantwoord zullen moeten worden

Instellen VIMcie• Handleiding VIMmen• Algemene introductie op afdeling tijdens

afdelingsoverleg• Informatie op intranet• Training on the job van de VIMcie• Samenstelling:

– medewerker = voorzitter– Unithoofd– Arts– Evt betrokkene(n)

• Risicomatrix uitgewerkt in wie doet wat t.a.v. welk incident

Instellen VIMcie• Handleiding VIMmen• Algemene introductie op afdeling tijdens

afdelingsoverleg• Informatie op intranet• Training on the job van de VIMcie• Samenstelling:

– medewerker = voorzitter– Unithoofd– Arts– Evt betrokkene(n)

• Risicomatrix uitgewerkt in wie doet wat t.a.v. welk incident

Instellen VIMcie• Handleiding VIMmen• Algemene introductie op afdeling tijdens

afdelingsoverleg• Informatie op intranet• Training on the job van de VIMcie• Samenstelling:

– medewerker = voorzitter– Unithoofd– Arts– Evt betrokkene(n)

• Risicomatrix uitgewerkt in wie doet wat t.a.v. welk incident

Instellen VIMcie• Handleiding VIMmen• Algemene introductie op afdeling tijdens

afdelingsoverleg• Informatie op intranet• Training on the job van de VIMcie• Samenstelling:

– medewerker = voorzitter– unithoofd– arts– evt. betrokkene(n)

• Risicomatrix uitgewerkt in wie doet wat t.a.v. welk incident

Instellen VIMcie• Handleiding VIMmen• Algemene introductie op afdeling tijdens

afdelingsoverleg• Informatie op intranet• Training on the job van de VIMcie• Samenstelling:

– medewerker = voorzitter– unithoofd– arts– evt. betrokkene(n)

• Risicomatrix uitgewerkt in wie doet wat t.a.v. welk incident

Instellen VIMcie• Handleiding VIMmen• Algemene introductie op afdeling tijdens

afdelingsoverleg• Informatie op intranet• Training on the job van de VIMcie• Samenstelling:

– medewerker = voorzitter– Unithoofd– Arts– Evt betrokkene(n)

• Risicomatrix uitgewerkt in wie doet wat t.a.v. welk incident

Take home message (VMS en VIM) (1)

• Maak van veiligheid een (strategisch) issue• Maak veiligheid vast onderdeel management-

agenda• Committeer (bestuur) medische staf• Zoek kartrekkers op alle niveaus en disciplines

– Enthousiasme is er genoeg; ook onder dokters

• Pas op voor te veel gepraat en te weinig actie• Integreer patiëntveiligheid met kwaliteits-

traject(en)• NTA / Niaz in één accreditatie

Take home message (VMS en VIM) (2)• Digitaal melden: meten = weten = transparantie =

basis voor verbetering = effect bewijzen• Leer van experts (chemie, luchtvaart, defensie)• Trek externe ‘luis’ aan (expert SABIC)• Concentreer niet op te veel tegelijkertijd• Neem de tijd (chemie: 30 jaar!)• Deelname aan VMSzorg netwerk nuttig• Bouw en visualiseer infrastructuur voor VMS• Biedt ruimte om VMS te laten groeien• Gebruik intranetvoorziening

“Je bent een held

als je een (bijna) incident

meldt”