POH bijeenkomst COPD / Diabetes

19 april 2011

Agenda

18.00 uur OPENING18.05 uur Zorggroep informatie18.50 uur Vragenrondje19.00 uur PAUZE19.15 uur Samenwerking met diëtist20.20 uur Evaluatie en AFSLUITING

Zorggroep informatie

• Nieuwe ontwikkelingen, speerpunten • Registratie • Diabetes• COPD

Nieuwe ontwikkelingen, speerpunten

Stefanie Mouwen

Nieuwe ontwikkelingen

- Diabetes- COPD- POH GGZ- CVRM

Diabetes

- Diabetes contract tot eind 2011- Aantal gedeclareerde patiënten: 15.974 - Nieuwe medisch adviseur:

Marlies van den Berg

Speerpunten diabetes 2011

• Verbeteren van de uniforme en volledige registratie van de DM gegevens in Portavita en in de HIS protocollen

• Veel aandacht leefstijl - Scholing praktijkondersteuners- Persoonlijk zorgplan- Patiënten motiveren om meer te bewegen- Patiënten motiveren om te stoppen met roken

Uitgebreide stoppen met roken begeleiding is niet opgenomen in de Diabetes DBC, leefstijladvisering wel

Extra aandacht voor insuline therapie in de eerstelijn

COPD

• Pilot eindigt juli 2011 voor Menzis• ZonMw subsidie• Aantal gedeclareerde patiënten 1.263• Nieuwe instroom per 1 juli max.

20 praktijken per kwartaal

COPD vanaf1 juli 2011

• Geen diagnostische fase• Veel aandacht voor zelfmanagement• Stoppen met roken begeleiding in DBCVoorwaarde:• Praktijk op orde• Patiënten correct gediagnosticeerd en

geregistreerd• Scholingen (Caspir, motiverende

gespreksvoering, Stoppen met Roken)

POH GGZ

Contract per 1 januari 2011 voor 33 huisartsen in de Liemers

• Ondersteuning huisarts (consultatiefunctie)• Kortdurende begeleiding en behandeling• Vraagverduidelijking• Triage• Doorverwijzing• Projecten (bijv. ouderenzorg)

CVRM

• Pilot CVRM met maximaal 25 praktijken• Kristi Jakobs medisch adviseur• Carel Bakx betrokken als adviseur• Onderhandelingen met Menzis gestart

POH enquête leefstijl

Doel inventariseren• Opleidingsniveau• Scholingsbehoefte (leefstijl)

- Motiverende gesprekvoering- Stoppen met roken- Bewegen- Voeding

POH enquête (2)• Response 53%• 25% doktersassistente• 75% HBO niveau

Motiveren van patiëntenOpleiding: • Ja 55% • Nee 30% Toepassing in de praktijk: • Ja 68% • Nee 27% • 25% zegt hiervoor opleiding te willen volgen

POH enquête (3)

Stoppen met RokenOpleiding: • Ja 54% waarvan vele een verouderde

opleiding of een lager niveau opleiding dan Stimedic Intensief gevolgd hebben.

• Nee 46%.Toepassing in de praktijk: • Ja 63%• Nee 39%

POH enquête (4)

Geeft u Beweegadvies• Ja 92%• Nee 4%

Aspecten die naar voren komen zijn:• 38% legt het vast in een persoonlijk zorgplan, • 59% gebruikt de Norm Gezond Bewegen,• 58% verwijst naar de fysiotherapie of

sportschool

POH enquête (5)

Geeft u voedingsadvies• Ja 90% • Nee 3%

Aspecten die naar voren komen zijn:• 42% legt vast in een persoonlijk zorgplan• 71% gebruikt de richtlijn ‘Gezonde

voeding’• 24% verwijst naar de diëtist en 71%

verwijst op indicatie naar de diëtist

POH enquête (6)

Interventie technieken• 30 x Stoppen met Roken individueel• 10 x Stoppen met Roken groepseducatie• 14 x Diabetes Interactief Educatie

Programma• 5 x groepsbijeenkomsten diabetes

volgens PRISMA methode• 14 x beweegkuur• 11 x anders

POH enquête (7)

Conclusie• Response 53% reden?• Scholingsbehoefte MI, SMR,

bewegen• Coaching• Meer tijd• Patiënten informatie

Vragen

Stand van zakenpilot

Stand van zaken pilot

• Looptijd pilot juli 2009 tot juli 2011/12

• Inzet op zelfmanagement

• Specifieke protocollen in HISsen

• Scholing voor POH en huisarts

Stand van zakenpilot

Vooruitlopend op:• Zorgstandaard COPD (14 juni 2010)• Zorgvisie :

zorg-op-maat patiënt staat centraal– Individueel zorgplan

(zorgvraag, behandeldoelen)– Individuele behandeling– Monitoring van de patiënt

Inhoud pilot DBC (september 2009)

1. Individuele gesprekken gericht op zelfmanagement m.b.v. motivational interviewing;

2. Op maat aanbieden van kennis over: • ziekte en medicatie• omgaan met klachten en beperkingen• verbeteren van leefstijl• omgaan met exacerbaties

3. Op maat aanbieden van zorg: • persoonlijke/professionele behandeldoelen

4. Ondersteund door:• papieren werkboekjes en actieplan.

Kritisch beoordeelddoor:

• Deelnemende POH en longconsulent• Individuele begeleiding bij ZM door

longconsulent• Individuele voortgangsgesprekken in iedere

praktijk • Effectmeting door vragenlijsten

Start DBC juli 2011 en volgende kwartalen

• Aanpassing 2de versie Living Well with COPD• Voldoen aan voorwaarden deelname • Scholing en nascholingen• Actuele risicoprofielen in HIS

Begeleiding praktijken:• Intake door longconsulent en/ of kaderarts astma COPD

m.b.v. nulmeting • Vraagbaak longconsulent en kaderarts• Periodieke voortgangsgesprekken• Aandacht voor fine-tuning praktijken

Registratie

Mia Vorstermans

Belang van registratie (hulpverlener)

• Afspraken over uniformiteit (correct en consequent)

• Leidraad voor het consult• Verslaglegging behandeling• Tijdig bijsturen van ‘t proces,

kwaliteitsbeleid (toetsing aan richtlijnen)• Registratie toegespitst op ziektebeeld• Bijdrage aan continuïteit van zorg

Belang van registratie (patiënt)

• Inzicht in het zorgproces• Continuïteit van zorg• Verzekerd van kwalitatief goede zorg

volgens de geldende richtlijnen

Belang van registratie(organisatie)

• Overzichtelijke presentatie van gegevens• Gebruik voor jaarverslag• Gebruik voor rapportage aan

zorgverzekeraar• Transparantie in proces en product• Spiegelinformatie voor Hagro’s en

Zorggroepen (ook op populatieniveau)

Adviesgroep HIS protocollen

Registratie (1)

• Herziening protocollen DM en COPD• Minimale dataset geminimaliseerd• Hoofdbehandelaar en aard consult• Adviesgroep HIS protocollen

Registratie (2)

• Managementrapportage Portavita• HIS extractiepraktijken in de vorm van

managementrapportages Portavita

Diabetesstand van zaken 2007 - 2011

Mia Vorstermans

Diagnose Diabetes, na interventie niet meer manifest.

Uit de DM-DBC, vervolg in CVR

Richtlijn ‘no show’ is in ontwikkeling

Registreer:- in HIS: ‘geen geregelde zorg’ - in Portavita: ‘no-show’

Protocol hoog bejaarden

http://www.huisartsenzorgarnhem.nl/include/files/huisartsenzorgarnhem.nl/Documenten/protocol%20Diabeteszorg%20Hoogbejaarden.pdf.pdf

Inhoudelijke aspecten

• Vergoedingsregeling insulinetherapie• Fundus:

- bij hoog bejaarden- registratie- voorlichtingsfilmpje- no-show categorieën- terugrapportage van SHO

• Beweegprogramma niet in DBC

Samenwerken

• 1e lijn:rol van de Zorggroep in verzorgingshuizen

• 2e lijn:- Overdracht van poli naar de 1e lijn- Cardiologie- Transmurale werkafspraken tussen 1e

en 2e lijn

Vragen

PAUZE

tot 19.15 uur

Samenwerking met de diëtist

Anja DanielsAnnemiek Scholman

Petra Wiltink

Programma

• Aandachtpunten in de voeding bij diabetes en COPD

• Belang van samenwerken• Hoe zie jij de samenwerking nu?• Verwijsmomenten ( zie NDF

samenvatting)

Succesvol zijn voor de cliënt doe je samen

De laatste inzichten rondom gezonde voeding, diabetes en COPD

19 April 2011 44

A.ScholmanDiëtistenpraktijk De Linge

www.lingevoeding.nl

19 April 2011 45

19 April 2011 46

19 April 2011 47

19 April 2011 48

Leeftijd 19-50 jaar 51-70 jaarBrood 210 -245 gr 175-210 gr

6-7 snee 5-7 snee

19 April 2011 49

260 kCal

110 kCal 150 kCal

150 kCal

19 April 2011 50

www.voedingscentrum.nl

ww

19 April 2011 51

19 April 2011 52

Veranderingen in de richtlijnen• Mensen eerder motiveren tot verandering van leefstijl• Gebruik van koffie en alcohol niet af te raden• Aandacht voor voedingsvezels en suikerhoudende

dranken• Aandacht voor vitaminen D• Verschillende methoden om gewicht te verliezen• Meer informatie over de verschillende koolhydraten

19 April 2011 53

Richtlijnen diabeten

• Meer aandacht voor lange termijn, verzadigd vet, eiwit en natrium

• Meer aandacht voor vitaminen B12, D en magnesium• Advies over chroom en kaneel is eruit

19 April 2011 54

• Het koolhydraatarme dieet• 20-60 gr koolhydraten per dag• 1,0-1,2 g eiwit/kg lichaamsgewicht

19 April 2011 55

• Intensieve medische en voedingsbegeleiding en tijdige aanpassing medicatie

• Geeft verhoging totaal cholesterol• Geeft verhoging LDL cholesterol• Niet bij gestoorde nierfunctie

19 April 2011 56

www.diabetesfederatie.nl

19 April 2011 57

• Per 1 januari 2010 wordt bij een dreigende ondervoeding en/of ondervoeding de bijvoeding door ziektekostenverzekeraar vergoed.

19 April 2011 58

19 April 2011 59

STELLING:

Voor een goed dieetadvies verwijs je altijd naar de diëtist!

Wat doe je???1. Nee hoor, ik blijf zelf adviezen geven en niet

doorverwijzen; gaat toch goed zo?2. Ik twijfel: misschien beter om toch door te

verwijzen?3. Ik wil wel verwijzen, maar HOE pak ik dat aan?4. Ik ga direct iedereen met diabetes verwijzen!

Hoe zie jij de diëtist?

Discussieronde aan de hand van vragen

De deelnemers worden verdeeld over drie groepen

Huidige samenwerking POH – diëtist:• Wat gaat er goed?• Wat kan een diëtist te bieden hebben in jouw praktijk?

Verwijzing• Op welke momenten wordt er doorverwezen? • Wat zijn daarbij je overwegingen? Waarom die keuze?• Hoe verloopt de communicatie rondom de verwijzing?

Wat kan er beter?• vanuit POH en diëtist bekeken: concrete voorstellen bedenken die de communicatie / samenwerking kunnen optimaliseren ten behoeve van versterken van de gezamenlijke zorg aan cliënten/patiënten

Evaluatie en afronding

Wel thuis en graag tot de volgende keer!

10 november 2011