Persoonlijkheidsstoornissen en verslaving

Gunter De Kinder

De Wissel – LiNK

Inhoud

Mentalisatie

Onveilige hechting

Inleiding: enkele stellingen als uitgangspunt

Structurele én beschrijvende benadering van

persoonlijkheidsstoornissen

Samenhang tussen

persoonlijkheidsstoornissen en verslaving

Verslavingsgedrag

Behandeling

mentaliseren

Bij veilige hechting ontstaan innerlijke

representaties van het zelf en van de

anderen die toelaten het eigen psychisch

functioneren en dat van anderen:

1. Waar te nemen

2. Het zich voor te stellen (representaties)

3. De betekenis(sen) ervan te vatten op een

genuanceerde manier en

4. Op een competente manier te reageren

Mentaliseren als instrument

Mentaliseren is het vermogen om niet alleen

te reageren op anderen op basis van hun

gedrag maar ook op basis van hun intenties

en hun emotionele toestand. Dit vermogen

om te reageren op de betekenis van het

gedrag van anderen is verbonden met het

vermogen om de eigen ervaringen en gedrag

te begrijpen en er betekenissen aan te

geven.

Dit gebeurt op een onbewuste manier.

Vorming van een ‘ik-gevoel’

Deze representaties komen tot stand via een

circulair gebeuren met de moeder waarbij het

kind de voorstelling van zz zoals het

voorgesteld is door de moeder waarneemt

en introjecteert. (Fonagy, 2001)

Zo ontstaat er geleidelijk een coherent en

gestructureerd geheel van zelfrepresentaties

die het ik-gevoel gaan bepalen en aan de

basis liggen van het gevoel van competentie

Onveilige hechting

Geeft problemen in de vorming ven deze

representaties, vb. een met angst beladen

representatie van een bezorgde moeder

30% van de bevolking zou onveilig gehecht

zijn (van ysendoorn, 1994)

Er worden drie vormen van onveilige

hechting onderscheiden: angstig-vermijdend,

angstig-ambivalent en chaotisch(Dewaal)

Hechtingspatronen zijn transgenerationeel

Het ‘mindless’ ervaren

Bij ernstige hechtingsproblemen die

samengaan met traumatische ervaringen is

er een groot risico op:

1. een ernstige verstoring of zelfs stopzetting

van het mentalisatievermogen. (Van Gael,

2002)

2. Gebrek aan copingmechanismen om met

frustratie en conflict om te gaan

3. Problemen in ‘t relationele (separ.-individ)

Vier basisfactoren in de ontwikkeling van PSstoornissen

De kwaliteit van de hechting en het

vermogen tot mentalisatie

Het onderhevig geweest zijn aan

traumatische ervaringen

Organische factoren in het brein

Invloeden uit de omgeving (ondersteunende

derden, socio-eco factoren)

Inleiding: stellingen als uitgangspunt (Millon)

Een persoonlijkheidsstoornis is geen ziekte!

Persoonlijkheidsstoornissen zijn dynamische

systemen, geen levenloze dingen

Persoonlijkheid is een zeer breed begrip

Persoonlijkheid situeert zich op een

continuüm zonder scherp onderscheid

normaal/stoornis

Persoonlijkheidsstoornissen kunnen niet snel

definitief gediagnosticeerd worden!

Een persoonlijkheidsstoornis is geen ziekte!

Bij een ziekte komen een aantal

karakteristieke symptomen samen voor, zijn

deze te koppelen aan één oorzaak en

kunnen we het verloop voorspellen.

Bij PS-stoornissen bestaat dé oorzaak en dé

remedie vooralsnog niet. We kunnen een

persoonlijkheid niet ‘genezen’, wel trachten

iemands vermogen tot meer gezond (of

minder gestoord) functioneren laten

toenemen.

Persoonlijkheidsstoornissen zijn dynamische systemen

Dé Persoonlijkheid bestaat niet op zich, maar

steeds in interactie met de omgeving

Een PS-stoornis is ook een dynamisch

systeem dat zz als een geheel van vicieuze

cirkels in stand houdt

‘Eigenschappen’ en ‘trekken’ bestaan niet op

zich maar ontwikkelen en profileren zich door

herhaalde interacties met de omgeving

PS is een zeer breed begrip

Niet zozeer een stoornis naast andere

stoornissen, maar een soort overkoepelend

begrip

Het verwijst zowel naar

– Aanleg, emotionele reactiewijzen, basispatronen

waarop men de werkelijkheid benadert,

gedragspatronen en gewoontes, ervaring in het

hier en nu, bewuste ideeën, interacties,

maatschappelijke rollen en achterliggende

waarden.

Persoonlijkheid situeert zich op een continuüm normaal/gestoord

Hoe eenzijdig en in bepaalde situaties

onaangepast iemands persoonlijke stijl ook

mag zijn, hoe sterk hij er ook mee in de

problemen komt, die stijl is niet wezenlijk

verschillend van zijn meer aangepaste

varianten waarmee andere mensen in

andere situaties succesvol overleven.

We plaatsen mensen dan ook niet in een

‘afgesloten’ categorie.

PS is geen stoornis als een andere

Niet zozeer een stoornis op zich dan wel een

conditie, een manier van functioneren die de

kans op andere stoornissen en problemen

doet toenemen.

– mensen hebben vooral last van die andere

stoornissen (vb. middelengebruik, angst..) of

problemen (vb. familie, gerecht..) en niet van de

PS op zich

– mensen met een PS hebben gewoonlijk een

‘waslijst’ van andere diagnoses

diagnose?

- Waarmee rekening houden als je wél een diagnose stelt?

- Weet wat je eronder verstaat – zorg dat de andere dit ook weet

- Gebruik het als hulpmiddel om complexe samenhangen te vatten – niet om een simpel etiket te kleven

- Waarmee rekening houden als je géén diagnose wil stellen?

- Schuif de complexiteit niet aan de kant – zorg dat je de samenhang op een andere manier in het gezicht brengt

- Gooi de voorgeschiedenis niet aan de kant, noch die van de cliënt, noch die van de hulpverleners die je voorafgaan.

Let op voor snelle diagnoses!

Het beeld van een persoonlijkheidsstoornis

kan zich wijzigen in de loop van de tijd

We moeten de Pt gedurende langere tijd

‘clean’ hebben kunnen observeren

Structurele én beschrijvende benadering van de persoonlijkheid

a) Hoe typisch of specifiek is een bepaalde

gedragsstijl en in welke mate kleurt deze

stijl de verschillende terreinen van het

functioneren? (structurele benadering = de

organisatie van de persoonlijkheid)

b) Hoe zwaar weegt deze stoornis in het

persoonlijk en maatschappelijk functioneren

door? (beschrijvende benadering = uiterlijke

stijl van het functioneren)

Dubbeldiagnose

Middelengebruik kan zich voordoen in

verschillende graden van ernst

Bijkomende psychische problematiek kan

zich ook voordoen in verschillende graden

van ernst.

PS is één van de mogelijke bijkomende

problemen. Zij situeert zich op de

ernstdimensie tussen de neurotische en de

psychotische stoornis

Ladder van psychopathologie

Reactieve stoornis

Neurotisch – symptoom

- trek

PS als uit de hand gelopen

oplossingsstrategie

PS op basis v.e. defect

:‘PS in enge zin’

Psychotische stoornis

Reactieve stoornis

Gevoelsmatig

Gevoelens zijn

-voor de persoon

-voor de omgeving

te begrijpen vanuit het

gebeurde

Behandeling

Ondersteunend

(counseling)

Neurotische stoornis

Gevoelsmatig

Gewrongen met

gevoelens

Zien zélf af

Behandeling

Klassieke

psychotherapie

(evt. aangevuld met

ondersteunende

behandelingen)

PS als uit de hand gelopen oplossingsstrategie

Gevoelsmatig

Zelf

-gevoelens ‘bevroren’

-vaag malaisegevoel

en reageren dit af

Anderen

-ervaren vaak sterke

emoties bij hen

-ervaren de last

Behandeling

Groepsdynamische

behandelingen:

Eigen conflicten

herkennen én

beleven in een

groep

Persoonlijkheidsstoornis op basis van een defect

Gevoelsmatig

Zelf : ageren

gevoelens en

conflicten uit

- direct en

- structureel

Anderen: omgeving,

groep, team

- worden verstoord

- lijden eronder

Behandeling

Groepsbehandeling

als psycho-

educatie: gevoelens

leren

- (h)erkennen

- ermee omgaan

Behandeling gebeurt

door een team van

therapeuten

Psychotische stoornis

Gevoelsmatig

Vervaging van de

grens:

- wat is van mij ?

- wat is van de

buitenwereld ?

Behandeling

Herstel van het

realiteitsbesef

Waarin zijn beide vormen van PS gelijk aan elkaar?

- Weinig of geen remming (itt neurotische

problematiek)

- Allo-plastische reactievorm (doet de omgeving

lijden (itt autoplastische reactievorm bij neurose)

- Lang bestaand en steeds terugkomend patroon

dat vele domeinen van het sociale en persoonlijke

leven doordringt

Waarin verschillen beide vormen van PS van elkaar? Specifieke gedragsstijl =

(onhandige) poging om

Conflicterende motieven of ervaren tegenstellingen te verzoenen

malaisegevoel sluimert chronisch en voedt de gedragsstijl

Dit gebeurt binnen de context van een relatief coherent zelfconcept en relatief uitgebouwde concepten over anderen

Correctie vanuit omgeving blijft mogelijk

Specifieke gedragsstijl bestaat op zichzelf (ik ben zo’)

Tegenstellingen (motieven, zelfbeeld) blijven bestaan en

– zijn afgesplitst (borderline)

– blijven ontkend (antisociaal)

Snelle – automatische wissel-werking : frustratie – gedrag, escaleert

Het zelfbeeld is weinig geïntegreerd. De beelden over anderen zijn primitief en heel zwart / wit

Vervormde beelden van zelf en anderen moeilijk te corrigeren vanuit omgeving

Herkenning van de structurele aspecten in de klinische praktijk

Direct begrip bij een reactieve stoornis

Gevoelens lijken overdreven en moeilijk te

begrijpen bij neurotische stoornissen

Het voelen wordt weggeduwd (een vaag

gevoel van ongemak) en afgereageerd bij

karakterstoornissen

Bij een PS-stoornis wordt de pathologie

direct uitgeageerd (mechanisme van

splitting)

beschrijvingen van persoonlijkheidsstoornissen

2 manieren om de verschillende

persoonlijkheidsstoornissen te beschrijven:

Categoriaal: aan de hand van prototypes

Concrete individuen kunnen in mindere of

meerdere mate hiermee overeenkomen (criteria)

Dimensionaal: concrete individuen worden

beschreven aan de hand van hun positie op

meerdere dimensies

Categoriale beschrijvingen

DSM: is puur beschrijvend, op basis van

opvallende kenmerken.

Worden op hun beurt bijeengezet in clusters,

ook op basis van (oppervlakkige)

gelijkenissen

Andere systemen baseren zich op een

theorie over persoonlijkheid en

persoonlijkheidsstoornis (vb. Millon)

Algemene Criteria PS (DSM IV)

– A : duurzaam en afwijkend patroon zichtbaar op 2 of >terreinen:

Cognities

Affecten

Functioneren in contact met anderen

Beheersing van impulsen

– B : patroon is star en uit zich op breed terrein van pers. en soc. situaties

– C : veroorzaakt significante mate van lijden of beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren

– D : stabiel -, van lange duur ( adolescentie of vroege volwassenheid)

– E : niet andere psychische stoornis

– F : niet fysiologische effecten van middel of somatische aandoening

DSM-IV

A cluster: excentriek

– Paranoïd

– Schizoïd

– Schizotypisch

B cluster:

uitagerend

– Narcistisch

– Antisociaal

– Theatraal

– borderline

C cluster

– Vermijdend

– Afhankelijk

– Obsessief-

compulsief

– (depressief)

– (passiefagressief of

negativistisch)

Drie pathologische karakteristieken

Oppervlakkige stabiliteit: gebrek aan

veerkracht in stressvolle situaties

Inflexibel aanpassingsvermogen: rigiditeit in

interpersoonlijke relaties

Vicieuze cirkel: pathologische thema’s raken

niet gewijzigd!

Millon: Classificatie vanuit persoonlijkheidstheorie

3 onderliggende polariteiten

Lust

verhogen

Pijn

vermijden

Afhankelijk

(andere)

Autonoom

(zelf)

Actief

inwerken

Passief

aanpassen

Andere benaderingen

Naast de categoriale benadering

Dimensionale benadering

– Vb. Big Five: mensen plaatsen op de 5

basisdimensies (puur beschrijvend):

extraversie/intorversie, emotionele

stabiliteit/neuroticisme, zorgvuldig/laks, warm/kil,

openheid voor intellect en creativiteit…

– Interactionele dimensies: vb. Roos Van Leary

Verbanden: cijfers 1 ECA (Epidemiologic Catchment Area) study

ASP schiz affect.

st.

angst

st.

Algemene

bevolking

2.6

1.4

8.3

14.6

Alcohol 14.3 3.8 13.4 19.4

Drugs 17 6 24 25

Cijfers 2

Verheul e.a.

Elke PS ASP BPS

alcohol 44 18 21

Cocaïne 70 24 18

Opiaten 79 24 7

Diversen 62 39 22

Cijfers 3

DATOS (pers. In behandeling)

ASP M. depr. ep Gen. Anx.

Alc 34.7 17.8 5.5

Her 27.0 7.0 2.0

H + A 46.3 13.2 3.2

Coc 30.4 8.4 2.7

C + A 47.0 13.8 4.7

C + H 44.0 10.8 2.2

C+H+A 59.8 17.1 6.3

BPS cijfers 1: verslaving BPS

Van den Bosch (Dialexis)

4%

PS

75 %

As 1

10%

ASP

18-30%

BPS

7-22%

Prevalentie verslaving

in algemene bevolking

BPS : cijfers 1 : Verslaving BPS vv

Trull, Sher e.a.

SUD (substanc abuse disorders: misbruik +

afhankelijkheid):

– Algemeen 27.4 % BPS

– Alcohol 14.3 % BPS

– Cocaïne 16.8 % BPS

– Opiaten 18.5 % BPS

BPS : cijfers 2: BPS verslaving

Van den Bosch (Dialexis)

BPS

Alc

67 %

Drugs

65 %

Stemmings

Stoornis

40-60 %

Eet-

Stoornis

14-18 %

Angst-

Stoornis

2 % ?

Etiologische Modellen over comorbiditeit

De persoonlijkheidsstoornis is Primair, vb: een temperament van impulsiviteit en extraversie is extra gevoelig voor verslaving

Middelengebruik kan een persoonlijkheidsstoornis in gang zetten, vb gewenning aan stelen

Beide stoornissen zijn het gevolg van een gemeenschappelijke oorzaak, vb: sex. misbruik

Beide stoornissen bestaan naast elkaar.

*** Psychiatrische problemen starten meestal vroeger (11jr vs 21jr) dan de verslavingsproblemen.

Verslaving en persoonlijkheid

Ook middelengebruik (misbruik

afhankelijkheid) is ‘oplossingsstrategie’ voor

conflicten en problemen

deze oplossingsstrategie:

– heeft te maken met regulatie van lust –

onlustgevoelens

– Versluiert hierdoor de emotionele last

– Gaat gepaard met bepaalde

persoonlijkheidstrekken

Verslaving en persoonlijkheid 2

Begeleidende persoonlijkheidstrekken:

Impulsiviteit of gebrekkige affectcontrole

Compulsiviteit

Mentale en cognitieve rigiditeit (vb generalisatie

of gelijk willen halen,nt om kunnen met leeg)

Vervlakking van gevoelens en egocentriciteit

Primitieve afweermechanismen (ontk., rat.,

proj, splitsing, omk.)

Starre interactieposities (para, afh., narc.)

Verslaving en persoonlijkheid 3

Naarmate de verslaving als (problematische)

oplossingsstrategie langer duurt gaat zij

grotere delen van het functioneren

overheersen, en

Worden de persoonlijkheidstrekken ook meer

opvallend en rigider

Er ontstaat –rondom de verslaving – een

beeld dat sterk lijkt op een

persoonlijkheidsstoornis

Ver gevorderde verslaving

Bij een ver gevorderde verslaving gaat de

functionaliteit ervan (‘oplossingsstrategie’)

vaak verloren. De verslaving is een

ingeworteld patroon geworden, dat zichzelf in

stand houdt.

Er ontstaat een beeld van een verslaafde

persoonlijkheid, dat gelijkenis vertoont met

een PS op basis van een defect, met

– Defecten in de structuur van de P

– Typische gedragskenmerken

Structurele defecten bij de ver gevorderde verslaving

Doorheen de geschiedenis van ontwennen

en hervallen ontstaat er een splitting :

– ‘gebruikende ik’ : negatief zelfbeeld,

verantwoordelijkheid bij anderen leggen,

identificeren met gebruikende subcultuur

– ‘cleane ik’ : (onrealistisch) positief zelfbeeld,

beloftes, opnemen van (teveel)

verantwoordelijkheid…

Splitting is een kenmerk van de BPS

Gedragskenmerken bij de ver gevorderde verslaving

Apathie

Oppervlakkig contact

Asociaal, zich afsluiten

Failure identity

Afhankelijk /

verantwoordelijkheid

ontvluchtend

Manipulatief

onecht

Schizoïde

Ontwijkend

Depressief

Afhankelijk

theatraal

Gedragskenmerken vv

Zichzelf overschatten

Idealiseren van gebruik

Instrumentele relaties

Eigen genot ten koste van…

Controle verwerven

Kicks / agressie *

(zelf)destructief *

Hier – en – nu *

Beperkte frustratietolerantie *

Belangrijke anderen ophemelen en weer afbreken *

‘onrecht’ gevoel **

Narcistisch

Antisociaal

Gedragsgelijkenissen vv.

Omkering lust /pijn

Negatief aandacht vragen

Rituelen

Identiteitsproblemen

Instabiliteit / onvoorspelbaarheid

Zwart – wit denken

Excentriek

‘onrecht’gevoel

Sadistisch

Masochistisch

Negativistisch

Dwangmatig

Borderline (zie ook *)

Schizotypisch

Paranoïde (zie ook **)

Gelijkenissen tussen verslaving en PS-stoornissen (gedragsstijlen)

Er zijn stijlgelijkenissen mogelijk met alle

persoonlijkheidsstoornissen. Het sterkst

vertegenwoordigt is de groep van de

stoornissen gekenmerkt door een

onevenwicht in de verhouding ik-andere

(ASPS en Borderline).

Ontstaan van een ‘verslaafde’ persoonlijkheid

Met voornamelijk

– Borderline kenmerken

– Antisociale kenmerken

‘junkiesyndroom’

Niet toevallig zijn BPS en APS de

persoonlijkheidsstoornissen met de grootste

comorbiditeit met middelenstoornissen

Verslaving als onderdeel van een persoonlijkheidsstoornis

Persoonlijkheidsstoornis = duurzaam patroon

van gedachten, gevoelens en gedachten

Stoornis

1

Stoornis

2

Stoornis

…

Versla-

ving

Vuistregels om onderscheid te maken

Kijk naar de levensgeschiedenis: wat was er

eerst? Zijn andere problemen ontstaan ná

het gebruik of waren zij ervoor?

Kijk naar alle domeinen van het leven: zijn de

problemen er dankzij of ondanks het

gebruik?

Kijk naar periodes van ontwenning: nemen

andere problemen af in ernst, blijven zij even

ernstig, of worden zij nog ernstiger?

Behandeling ( algemene tips): DD: verslaving en PS

Holding en containment via regels en structuur, empathie, steun en confrontatie…

Transference focused psychotherapy (kernberg, Wyts): correctieve ervaringen in de interactie zelf met een veilige andere

Niet-verbaal materiaal; niet zozeer praten over daar en toen, wel praten en vooral doen in het hier en nu

Projecties en overdrachtsfenomenen:pt gebruikt primaire reactiepatronen die hem vroeger beschermden in een onveilig milieu

Behandeling algemeen (vervolg)

Om niet in eigen tegenoverdracht vast te

lopen zijn er twee condities:

1. Werken in een team waarin frequent en

open gesproken wordt

2. Werken met ptn in groep ipv. Individueel

Op deze manier kunnen

overdrachtsfenomenen verspreid worden

over meerdere ptn en hulpverleners

Behandeling algemeen (vervolg)

Aanbieden van psycho-educatie

Trainen van concrete gedragsvaardigheden

zoals hervalpreventie

Betrekken van het sociale netwerk bij de

behandeling

Werken aan motivatie

behandelmodellen

Volgens psychoanalytisch model (Kernberg,

Fonagy, Kinet, Ingershoven, Abraham en

Hartman

Cognitieve gedragstherapie:

Dialectische gedragstherapie MM Linehan

Schemagerichte therapie Y. Young

Cluster A: buitenbeentjes

Korte beschrijving

Paranoïde pslkhd

Schizoïde pslkhd

Schizotypische pslkhd

Paranoïde Persoonlijkheidsstoornis

Sterke achterdocht

zonder gegronde reden

Twijfels aan trouw of

betrouwbaarheid

Halstarrig rancuneus

Gevoelig voor kritiek

ANGST staat centraal!

Omgaan met PPS

Verzieken de sfeer met verdachtmakingen

Niet snel geneigd om in behandeling te gaan omdat de anderen een probleem hebben

Van je vertrouwen overtuigen is contraproductief

Beter het wantrouwen accepteren en geleidelijk je betrouwbaarheid bewijzen

Gebruik geen humor of milde spot

Schizoïde Persoonlijkheidsstoornis

Afstandelijkheid in

sociale relaties

Teruggetrokken

(kluizenaarstype)

Onverschilligheid

Kil, emotioneel

afgevlakt

Omgaan met SPS

Eraan sleuren leidt tot meer

vermijdingsgedrag

Probeer ze zoveel mogelijk hun gang te laten

gaan, laat ze in hun waarde

Om een band op te bouwen moet u zeer

ruim de tijd nemen en geleidelijk te werk

gaan. Verwacht niet teveel.

Schizotypische Persoonlijkheidsstoornis

Eigenaardige overtuigingen

Ongewone waarnemingen

Achterdochtig

Beperkt gevoelsleven of ongepaste gevoelens

Zonderling, excentriek

Moeite met intimiteit

Omgaan met STPS

Beperkte omgangsmogelijkheden o.w.v. angst bij meer dan oppervlakkig contact

Ook in hun waarde laten

Doe niet alsof u ook gelooft wat zij geloven, probeer anderzijds hen niet te overtuigen van het tegendeel

Enkel repressief optreden als er een dwingende noodzaak voor bestaat

Cluster B: lastpakken

Korte beschrijving

Antisociale pslkhd

Borderline pslkhd

Theatrale pslkhd

Narcistische pslkhd

Antisociale persoonlijkheidsstoornis

Roekeloosheid

Oneerlijkheid

Geen geregeld leven

Impulsiviteit

Mooiprater

Regelovertredingen

Vijandigheid

Kernprobleem (defect) bij APS

Emotioneel:

– Beperkt kunnen meevoelen met anderen

– Meevoelen stuurt gedrag niet bij

Cognitief:

– Sturing v.h. het gedrag door directe bevrediging

– Verder zetten van gedrag, ondanks nieuwe of

contextinformatie

APS: realistische behandeldoelen

Doel ≠ karakter veranderen

Wel: aangepast gedrag ontwikkelen (= pro

sociaal i.p.v. anti sociaal)

– Impulsen beheersen

– Zelfcontrole i.p.v. controle over anderen

Wel : Corrigeren van denkfouten (≠ bekeren!)

= mogelijkheid om uit fouten te leren

Weinig of geen interne motivatie!

Algemene houding

• Standvastig zijn:

mensen met ASP hebben enkel respect

voor wie sterk en vastberaden is

• Standvastigheid ≠ machtsstrijd

• Eerlijk zijn, correct zijn

Standvastigheid in grenzen

• Beeld dat ASP heeft van de ander = looser,

machteloos =>

– Je verdient enkel respect als HV, als je niet te

manipuleren bent.

– Hou je aan grenzen, maar verstop je er niet achter

• Besef dat je dit vraagt aan mensen voor wie het

erg moeilijk is om zich aan grenzen te houden

=>

– Geef niet toe, maar geef uitleg (≠ verantwoorden!)

– Wees ernstig, maar gebruik humor

Standvastigheid in grenzen vv

• Sta achter de regels, maar verstop je er

niet achter: de regels zijn er om jou te

helpen, niet omgekeerd.

• Gebrek aan grenzen is fataal.

Rigide grenzen helpen niet vooruit

Eerlijkheid

• Eerlijkheid en transparantie, zonder jezelf

(en je zwakheden) bloot te geven (de

persoon met APS is in jou geïnteresseerd

om je te manipuleren)

• Dit betekent niet dat je bij jezelf angst en

tekenen van dreigend gevaar moet

ontkennen!

Sanctioneren – Band leggen

Hoe duidelijke grenzen stellen en toch band

leggen?

Binnen de therapie?

Grenzen aan de therapie. Wanneer stoppen

– Hoe zorgen voor continuïteit in de zorg?

Teamwerk bij APS:

Nadruk op veiligheid

• Veiligheid voor:

– Hulpverleners

– Andere cliënten

– Bredere samenleving

• Laat je niet tegen anderen uitspelen

• Neem de denkfouten van de APS niet over:

– Raadpleeg collega’s, denk niet dat je het alleen beter

kan weten

– Laat je corrigeren door collega’s

Borderline Persoonlijkheidsstoornis

Verlatingsangst

Onevenwichtige en intense

relaties

Gestoord zelfbeeld

Impulsiviteit

Suïcidaliteit

Onevenwichtige stemming

Gevoel van leegte

Woede uitbarstingen

Kernprobleem bij BPS: uitgewerkt binnen DGT

Emotionele kwetsbaarheid:

Hoge gevoeligheid – Onmiddellijke reactie

– Lage drempel

Hoge reactiviteit – Extreme reacties

– Hoge arousal ( cognitieve ontregeling)

Trage terugkeer naar basisniveau Hoge gevoeligheid voor

volgende stimulus

Modulering van emoties

Stemmingsafhankelijke reactie tegenhouden

Emotie ervaren zonder dat het escaleert of ongevoelig maakt

Gedrag organiseren ten dienste van externe doelen

Bewust worden van veranderingen in arousal.

Heroriënteren van de aandacht

De andere zijde van motivatie: geloof in de behandelbaarheid?

Lange tijd golden BPS en APS als

onbehandelbaar.

Andere manier om de vraag te stellen:

hebben wij de juiste behandeltechnieken?

Door ontwikkeling van nieuwe

behandeltechnieken is beeld veranderd.

Belangrijke reserves blijven voor zeer

ernstige vormen van APS ‘psychopathie’

Veel hangt af van juiste en realistische

doelen

BPS : realistische behandeldoelen gefaseerde opbouw (DGT)

Fase 0 : voorbehandeling Doel : commitment

Fase 1 : van ontregeling controle over gedrag

(Fase 2: van stille wanhoop kunnen ervaren van emoties)

(Fase 3 : van een leven met problemen gewoon (on)gelukkig kunnen zijn)

(Fase 4: van onvolledig voelen vermogen tot blijdschap (is dit nog therapie?))

BPS Aspecten van behandeling: Hiërarchie van doelstellingen

Doelen: – 1) redelijke levensverwachting

– 2) verbinding met hulpverlening/ers

– 3) stabiliteit in, controle over gedrag

– 4) basiscapaciteiten

Daartoe verminderen van: – Suïcidaal / levensbedreigend gedrag

– Therapie-interfererend gedrag

– Gedrag dat kwaliteit van het leven in gedrang brengt

Daartoe vermeerden van vaardigheden: – Kernoplettendheidsvaardigheden

– Effectiviteit in intermenselijke relaties

– vaardigheden om emoties te reguleren

– Vaardigheden om crises te verdragen

Belang van omgaan met regels

Past binnen de stelregel: first things first!

– Bij BPS: vooraleer te beginnen aan

traumaverwerking

– Bij APS: karakter veranderen = illusie

Bij BPS: regels zijn nodig om individu in te

perken en te beschermen, versterken van de

eigen grenzen (holding environment)

Bij APS: regels zijn nodig om de omgeving te

beschermen

Omgaan met regels bij BPS: enkele tips

Past binnen de hiërarchie van doelstellingen

(volgende dia)

Principe: zelf laten kiezen voor de regels

Beeld van de boksring: naar buiten

meeveren

Ook ‘positieve sancties’ (constructieve time-

out opleggen om destructieve gestuwde

gedrag te counteren)

Teamwerk bij BPS: intervisie

DGT consultatieteam:

Verplicht

Alle therapeuten en trainers

Biedt tegengewicht voor de druk die van de

cliënt komt

Thema : therapeut zelf : hoe beleef ik mezelf

in contact met de cliënt?

Narcistische persoonlijkheidsstoornis

Preoccupatie met fantasieën over succes, macht, schoonheid

Eist excessieve bewondering

Manipulatief

Geen empathie

Hooghartig

Jaloers

Omgangsregels

Eerst meegaan met de visie van de narcist,

geef bevestiging, maak een compliment, win

advies in…vleien helpt. Introduceer

vervolgens geleidelijkaan uw ideeën of

wensen.

Doe dit vleien ook niet téveel, dan verliest u

het respect. Verzet u tegen onredelijke

verwachtingen. Soms moet u ook voet bij

stuk houden.

De wijsheid komt bij de narcist meestal niet

met de jaren.

Cluster C: angsthazen

Korte beschrijving

Ontwijkende pslkhd

Afhankelijke pslkhd

Obsessief-compulsieve pslkhd

Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis

Angst voor kritiek, afkeuring,

afwijzing

Vermijd intieme relaties

Remming in nieuwe situaties

Menen tekort te schieten,

onaantrekkelijk te zijn,

minder waard te zijn

Gaat conflicten uit de weg

Omgangsregels

Bevestigen, goedkeuren, aanvaarden

Kleine initiatieven aanmoedigen

Gevoelens van kwaadheid en angst

bespreekbaar stellen

Zelfwaardegevoel verhogen, zelfacceptatie

bevorderen

Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis

Niet in staat beslissingen te

nemen zonder advies van

anderen

Nood aan anderen om

verantwoordelijkheden over

te nemen

Ongemakkelijk en hulpeloos

indien alleen

Partner als bron van zorg en

steun

Minimaal introspectief

Omgangsregels

Verandering vraagt veel tijd! Te snel gaan zal op

weerstand stuiten owv. verlatingsangst.

Sociale vaardigheden zijn vaak onderontwikkeld.

Formuleer eerder ‘kleine stappen’ (beslissen wat we

eten) ipv. doelen zoals ‘zelfstandiger worden’.

De afhankelijke moet zulke stappen zelf leren

bedenken.

Dwangmatige persoonlijkheidsstoornis

Preoccupatie met regels,

orde, organisatie…

Perfectionistisch

Overdreven gewetensvol

Niet in staat om versleten

dingen weg te doen

Niet in staat om te delegeren

of samen te werken

gierig

Omgangsregels

Leren stilstaan bij gevoelens, leren

benoemen, leren vertrouwen…, gevoelens

van kwaadheid bespreekbaar maken

Angst voor controleverlies durven benoemen

‘zou moeten’ omvormen tot ‘gewoon doen’…

Behoefte aan geborgenheid onderkennen in

plaats van af te weren