Post on 05-Aug-2019
Off-label gebruik
in de klinische praktijk
Collegedag CBG 7 juni 2017
Marie-Rose Crombag en Jorie Versmissen
Wat houdt off-label gebruik in (ZIN)
• Andere behandellijn
• Andere indicatie
• Kinderen uitgesloten
• Andere toedieningswijze of dosering
• Andere patiëntengroep dan indicatie
Voorwaarden off-label gebruik
• Richtlijn beroepsgroep
• Patiënt en apotheek informeren
• Geen geregistreerd alternatief
• Afweging nut vs risico’s
12-6-2017
In de praktijk-oncologie
• Andere behandellijn
• Andere indicatie
• Kinderen uitgesloten
• Andere toedieningswijze of dosering
Oncologie-antikankertherapie
• Volwassenen met kanker1
– 13-71% minimaal 1 off-label oncolyticum
– Vnl. metastasen/palliatief
– Alle kankertypen
• Redenen off-label1
– Andere indicatie
– Andere behandellijn
– TKI: op basis vastgestelde mutatie maar niet voor specifieke tumortype geregistreerd2
1.Saiyed MM, et al. J Clin Pharm Ther,. 2017.
2.Vela CM, et al. Pharmacotherapy,. 2017.
Voorbeelden
• Indicatie: capecitabine bij dunne darmkanker
• Indicatie: dabrafenib/trametinib geregistreerd bij melanoom; werkzaam bij BRAFV600E NSCLC
(TKIs o.b.v. mutaties vaker off-label dan on-label1)
• Dosis: pazopanib op geleide van TDM
• Schema: sunitinib 4-2wk; 2-1wk schema
1.Vela CM, et al. Pharmacotherapy,. 2017.
Palliatieve zorg/supportive care
• 1/3 voorgeschreven middelen
• Delirium, dyspneu
– Haloperidol, chlorpromazine, morfine
• 70% wél strong evidence
• Olanzapine ter bestrijding misselijkheid bij chemotherapie
1. Kwon JH, et al. J Pain Symptom Manage, 2017.
Wat houdt off-label gebruik in (ZIN)
• Derde of vierde keus maar al eerder gekozen
• Andere indicatie
• Kinderen uitgesloten
• Andere toedieningswijze of dosering
• Andere patiëntengroep dan indicatie
In de praktijk-Kindergeneeskunde
• Neonaten
• Prematuren
• Kinderen in het algemeen
– 18-65% off-label1,2,3
– Neonaten-6mnd: 35% eigen bereiding4
– Nederland: kinderformularium
1. Kimland, et al. Nature, 2012.
2. Lindell, et al. J Clin Pharm Ther., 2012.
3. Conroy, et al. BMJ, 2000.
4. T Jong, et al. Eur J Clin Pharmacol., 2002.
Off-label bij kinderen
• Leeftijd: paracetamol i.v.
– SmPC: Voldragen neonaten, KF >28wkn PCA
• Dosis: amoxicilline i.v.
– Absolute dosis >40kg, KF 1mnd/18j: 100mg/kg/d
• Frequentie: gentamycine i.v.
– SmPC 3dd vs. 1dd KF/NVZA monografie
• Toedienvorm: hydrochloorthiazide tabl. 12,5mg
– FNA drank 0,5mg/ml
Wat houdt off-label gebruik in (ZIN)
• Andere behandellijn
• Andere indicatie
• Kinderen uitgesloten
• Andere toedieningswijze of dosering
• Andere patiëntengroep dan indicatie
Andere toedieningsvorm-maculadegeneratie
12-6-2017
Patiëntenfolder LUMC
12-6-2017
Wat houdt off-label gebruik in (ZIN)
• Derde of vierde keus maar al eerder gekozen
• Andere indicatie
• Kinderen uitgesloten
• Andere toedieningswijze of dosering
• Andere patiëntengroep dan indicatie
Zwangeren
• Weinig/geen studies gedaan
• Middelen “uit de oude doos” meeste data
12-6-2017
Ouderen
12-6-2017
Off-label bij andere groepen
• Zwangeren
– Langwerkende insuline anders dan insulatard
– Metformine
– Antihypertensiva behoudens methyldopa (labetalol, nifedipine)
• Ouderen
– Antipsychotica bij dementie
– “Wees voorzichtig”
• Nierfunctiestoornissen
– Barnidipine
– Metformine
Gevaarlijke business?
12-6-2017 Eguale et al. JAMA Int Med 2016 55-63
HR na correctie 1.44
Advers
e d
rug e
vents
Gevaarlijke business?
12-6-2017
12-6-2017
STELLINGEN
Off-label gebruik is geen probleem
STELLINGEN
De huidige voorwaarden waaronder off-label gebruik mag worden toegepast zijn voldoende
Richtlijn beroepsgroep Patiënt en apotheek informeren Geen geregistreerd alternatief Afweging nut vs risico’s
STELLINGEN
Off-label voorschrijven is de kraamkamer van innovatie in de zorg
STELLINGEN
Veilig en effectief gebruik buiten de geregistreerde indicaties moet bevorderd worden.
Welke rol moet het CBG hierin nemen?
STELLINGEN
Om off-label gebruik te reguleren moeten, naast de registratiehouder, andere organisaties ook een mogelijkheid hebben een productregistratie uit te breiden
12-6-2017