Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

Off the cuff

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

Dat was ooit letterlijk• Toen manchetten nog van papier waren• En inkt uitwasbaar• Maar over rampen heeft dat toch snel associaties

met• “daar gaan mijn kroketten”

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

Wordt je daar nu niet depressief van?

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

Als het niet zo treurig was• Wie laat er nu de achterdeur van een DC 10

openstaan• Wie zet nu een LPG tank in het verlengde van het

spoor• “Welke gek heeft dit nu weer goedgevonden”

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

Als het niet zo treurig was• Wie zoekt nu een gaslek met een aansteker• Wie maakt nu een pomp met brandbaar gangbaar

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

Wat is een hypotheek• Iemand geld lenen• Om iets te kopen• Onder de veronderstelling

– (1) dat hij dat in 30 jaar kan terugbetalen– (2) dat wat hij koopt net zo veel waard is/blijft/wordt als zijn

schuld

• Wat is dan dus fout– Overwaarde hypotheken– Hypotheken op consumptiegoederen– Hypotheken op postzegels– Bonsussen geven voor het aantal VERKOCHTE

hypotheken

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

Ramp?

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020

AEX sinds 1952

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

-5

0

5

10

15

20

25

1971

1972

1973

1974

1975

1976

1977

1978

1979

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

premie %

kapitaalmarktrente %

inflatie %

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1971 1976 1981 1986 1991 1996 2001 2006 2011

AEXindex

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

0

200000

400000

600000

800000

1000000

1200000

1400000

1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015

werkelijk

abpwet

werkelijke premie kapitaalmarktrente

abpwet en werkelijke rente

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

Note: Financial Crisis is MissingOnrust in probleemwijken

Links extremisme

Landelijke black-out electriciteit

Rechts extremisme

IJzelZeer zware storm

Zware sneeuwstormBeïnvloeding aandelenmarkt

Overstromingen EDO, DR14

Moedwillige langdurige electriciteitsuitval

Nucleair incident

Overstroming Rijn-IJssel

Moedwillige verstoring electriciteit

Confrontatie extreem rechts - allochtonen

Moslim extremisme

Chemisch incident

Moedwillige verstoring gaslevering

Massapolarisatie

Criminele inmenging vitaal bedrijfsleven

Verstoring IP-netwerk (ICT)

Olie geopolitiek

Dierenrechtenextremisme

Politiek salafisme met geweld

Moedwillige ICT-uitval vitale sector

Dierenrechtenactivisme

Beïnvloeding openbaar bestuurHitte-droogte

Ernstige grieppandemieMilde grieppandemie

EnclavevormingNatuurbranden

Politiek salafisme

Beperkt Aanzienlijk Ernstig Zeer ernstig CatastrofaalZeer

on

waars

chijn

lijk O

nw

aars

chijn

lijk

Mog

elij

kZ

eer

waars

chijn

lijk

Waars

chijn

lijk

Schade

Kan

sNationale strategie risico beheersing

Zeer onwaarschijnlijk??

Zeer waarschijnlijk??

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

De grootste ramp

Eindigen als rapport van het OVV?

Hij heeft geen kleren aan

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

Wat maakt een crisis een crisis• Niemand weet wat er gaande is• Er zijn te weinig mensen• Er zijn te weinig spullen• Wat er is doet het niet

– Of blijkt toch niet te werken

• Niemand weet wie er over gaat• Er zijn veel te veel betrokken

– En betrokken instanties

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

Crisis is het uur van de waarheid• Kunnen hulpverleners hulp verlenen• Kunnen bestuurders besturen• Kunnen leiders leiden• Wie ben ik

Aeschylus

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

Maar ook vaak• Kunnen de burgers voor zichzelf zorgen• Kun je zelf voor jezelf zorgen dus

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

Tijd• Vaak is het een kwestie van tijd

– Om een koper te vinden– Om mensen en spullen te regelen– En de rommel op te ruimen

• Maar die heb je niet altijd– Dan ben je al failliet– Of dood

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

De crisisbeheersers van nu• Zijn niet

– De veiligheidsregios– Politiechefs– Ministers van binnenlandse zaken

• Maar wel– Ministers van financien– Directeuren van banken– Advocaten

• En even– Rutten

• Maar de volgende crisis is vast weer een gewone

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

Zwarte zwaan

𝑃= lim𝑛→∞ 𝑥𝑛

0 ≤ 𝑥≤ 1

𝑃= 0 ∀ 𝑥< 1;𝑃= 1 𝑎𝑙𝑠 𝑥= 1

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

Bayes

P(A|E) = P(E|A)*P(A)/{P(E|A)P(A) + P(E|A*)P(A*)}

P(A) = Probability of AP(A*) = Probability of NOT AP(A|E) = Probablity of A given E Prior

Posterior

Als de Prior 0 is, blijft de (subjectieve?) kans nu 0, wat de informatie ook is:Dat noemen we ook wel DENIAL

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

De vuurspuwende draak• Die hebben we nog niet gezien• Maar als hij bestaat• Komen we hem een keer tegen

• De vraag is: gaan we geld uitgeven om ons daartegen te beschermen

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

Niet alles is makkelijk

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

Dit kan dan meestal goed genoeg zijn

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

Maar niet altijd

Als je op de maan wil landen is het wel handig als de maan en jij op dezelfde tijd op dezelfde plaats zijn en ongeveer met dezelfde snelheid bewegen

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

Verkeerdbesluit

Verkeerdontwerp

Afwijkendecondities

VerkeerdeHandeling

VerkeerdeHandeling

VerkeerdeHandeling Ongeval

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

Trigger

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

Verkeerdbesluit

Verkeerdontwerp

Afwijkendecondities

VerkeerdeHandeling

VerkeerdeHandeling

VerkeerdeHandeling Ongeval

Hier is alle tijd om na te denken

Leren

Hier wordt meestaleerst de schuldige gezocht

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

3 december 1983• Vijf dagen nadat de afdeling EV was opgeheven• Bhopal:• 3000 – 7000 doden• 250000 gewonden• EV toch maar niet opheffen

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

ATSMA: Er zij een landelijk informatiesysteem voor BRZO bedrijven

Dat is er al een jaar of 20, maar wordt steeds weer wegbezuinigd

Toch is er nog steeds een register gevaarlijke bedrijven (BRZO) het bijhouden waarvan bij wet is verplicht

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

Inmiddels opgeheven:Centrum voor externe veiligheidDirectie externe veiligheidAdviesraad Gevaarlijke Stoffen

AfgeschaftBrandeisen aan kroegenVergunningen voor koelinstallaties

UitgekleedInspectie VROM (nu IenMArbeidsinspectie (nu ISZW)

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .Volkskrant 11-10-2011

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

“I cannot imagine any circumstance in which a ship would perish. Modern ship building is past that stage” Was said in 1907 by Capt Edward J. Smith, who worked for the White Star Line. He would later become captain of the Titanic which sank in 1912.

Expert judgement

'These days, everything is much safer. It is easier to navigate thanks to modern technical instruments and the internet, If an error occurs, it is not so serious, because we are better prepared for possible complications. I enjoy moments when something unpredictable happens, when you can diverge a bit from standard procedures. It's a challenge to face, I enjoy it. I believe that with thorough preparation we are able to keep any situation under control.’’

(Schettino, interview December 2010, daily telegraph)

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

Het nu veel gehoorde excuus is: achteraf heb je makkelijk praten.

Oftewel “met de wetenschap van toen….”

Maar de meeste wetenschap van NU is de wetenschap van TOEN

Het enige verschil is dat we zes gegooid hebben

(gegokt en verloren)

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .33 Primary barrier

Cause Consequence

DELIVERIES

ProceduresEquipmentErgonomicsAvailabilityCompetenceCommunicationMotivationConflict-resolution

TASKSProvideUseMaintainMonitor

Latent failure

PreconditionActive failure

Cause

Incentive structure

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

AND

Motive

Means

Opportunity

O

HAZARD BARRIERS TARGET

M M

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

Incentive structure

Incentive(Tendency to

take risk)

(lack of)Conflict

resolution

Risk taking is acclaimed (by

peers)

(measure of)Conflicting goals(tending to risk

taking)

Risk taking is paid

(lack of)Laws and

regulations

Immediate personal reward

towards risk

Risk taking is acclaimed (by

boss)

Expressed policy(tends towards

risk taking)

Immediate company profits

(lack of)Company

procedures

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

God straft niet onmiddellijk

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

Oude kennis• Zit vaak in hoofden• Die met pensioen gaan• Of hun job roteren• We weten niet wat we weten• En dat kan heel lastig worden• Vooral als we iedereen boven de 40

afschrijven en iedereen boven de 50 er uit gooien

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

Incentives• Als je het voor het geld doet: begin dan een bank,

dat is veiliger voor je omgeving, je werknemers en voor jezelf– Koop wat CDS en of andere derivatives, misschien heb je

geluk– Of ga in het Casino spelen

• Als het je om “de zaak” gaat, doe dan je werk gewoon goed

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

En dus• Een woningcorporatie moet huizen bouwen• Een universiteit lesgeven en onderzoek doen• Een spaarbank en een pensioenfonds op de centen

letten• Een vervoerbedrijf vervoeren• Een postbedrijf postbezorgen• En gokkers kunnen dan naar een casino

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - . 40

Hulpverlener

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

En dan maakt de brandweer de binnenstad uit

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .

“collateral damage”

Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .