Non-invasieve ondersteuning bij

neonatal respiratoir falen

Hoe ver moeten we gaan?

Anton van Kaam

Emma Children’s Hospital

Amsterdam University Medical Centers

Amsterdam, The Netherlands

A’dam 2019

Casus“1998”

• Moeder G1P0, 26 1/7 week, 1 gift ANS

• Vaginale partus, jongen, GG=800 gr

• Transitie:

– 100% zuurstof direct na geboorte

– Beademing masker en ballon. PEEP/CPAP?

– Intubatie op basis van termijn en dyspneu

A’dam 2019

Casus“1998”

• Vroege behandeling met surfactant via tube

• Aan de beademing voor weken want:

“deze kinderen hebben onvoldoende kracht om

zelfstandig te ademen” – verpleegkundige ICN

Invasief en “one size fits all!”

A’dam 2019

Invasieve beademing bij neonatenVoordelen?

• Herstel gaswisseling (hypercapnie/hypoxie)

• Voorkomen apneu’s met saturatiedalingen

en bradycardie

• Toegang voor toedienen surfactant

• Mogelijkheid tot pijnstilling en sedatie

A’dam 2019

Invasieve beademing bij neonatenVoordelen?

Henderson-Smart et al. Cochrane Database Syst Rev 2008

A’dam 2019

Invasieve beademing bij neonatenNadelen?

• Beschadiging van luchtwegen

• Ventilation aquired pneumonia (VAP)

• Diafragma dysfunctie

• Circulatoir falen

• Discomfort patient

• Ventilatory induced lung injury

A’dam 2019

WW/BW ratio

Control 14/0 45/00.0

0.5

1.0

1.5

WW

/BW

rati

on

(x100)

Webb and Tierney Am Rev Resp Dis 1974

Conventionele beademingVentilator-induced lung injury (VILI)

A’dam 2019

Conventionele beademingBarotrauma or volutrauma?

HiP-HiV LoP-HiV HiP-LoV0

25

50

75

100Proteine leakage

(%)

Dreyfuss et al. Am Rev Respir Dis 1988

A’dam 2019

Conventionele beademingVolutrauma

Wada et al. AJP 2003

Data 1

5 10 200

50

100

150

200

250

Tidal volume ml/kg

Pro

tein

BA

L (

mg

/kg

)

Title

Data 2

5 10 200.0

0.2

0.4

0.6

Tidal volume (ml/kg)

Co

mp

lian

ce

(m

l/c

mH

2O

/kg

)

A’dam 2019Webb and Tierney Am Rev Resp Dis 1974

WW/BW ratio

Control 14/0 45/0 45/100.0

0.5

1.0

1.5

WW

/BW

rati

on

(x100)

Conventionele beademingAtelectrauma

A’dam 2019

Conventionele beademingAtelectrauma

0 40

20

40

60

80

100

PEEP (cmH2O)

Pro

tein

e in

BA

L (

mg

/kg

)

0 40

2

4

6

PEEP (cmH2O)

Ne

utr

op

hils

(x

10

6/k

g)

Naik et al. AJRCCM 2001

INTRAUTERINE

CYTOKINE EXPOSURE

LUNG

INFLAMMATORY

RESPONSEBPD

CHRONIC

VENTILATION

LUNG INJURY/

INFLAMMATION

INITIATION OF

VENTILATION

NUTRITION

INHIBIT ALVEOLARIZATIONPOSTNATAL

INFECTION

GLUCOCORTICOIDS OXYGEN

Jobe Early Hum Dev 1998

A’dam 2019

Mechanische ventilatie in neonatologieRisico op bronchopulmonary dysplasia

Gagliardi ADCFN 2010

A’dam 2019

Mechanische ventilatie in neonatologieRisico op neurologische restschade

Walsh et al. J of Pediatr 2005

De verloskamer

A’dam 2019

Invasieve mechanische beademingRedenen om te intuberen op de VK?

• Zwangerschapsduur/geboorte gewicht

– ”te kleine om zelf te ademen”

– Onvoldoende ademdrive

A’dam 2019

Pulmonale transitie bij prematurenSpontane ademhaling bij geboorte

O’Donnell et al. J of Pediatr 2010

A’dam 2019

Invasieve mechanische beademingRedenen om te intuberen op de VK?

• Zwangerschapsduur/geboorte gewicht

• Respiratoire distress (kreunen)

A’dam 2019

Pulmonale transitie bij prematurenAdemhalingspatroon bij geboorte

te Pas et al. Pediatr Res 2009

A’dam 2019

Invasieve mechanische beademingRedenen om te intuberen op de VK?

• Gestational age/birth weight

• Respiratoire distress

• Cyanose/zuurstofbehoefte

A’dam 2019

Pulmonale transitie bij prematurenVerandering SpO2 in prematuren

Dawson et al. Pediatrics 2010

A’dam 2019

Pulmonale transitie bij prematurenRedenen om te intuberen op de VK?

• Gestational age/birth weight

• Respiratory distress

• Hypoxemia/oxygen need

• Profylactische surfactant behandeling

CPAP trials (n=1746) 1.24 (0.97, 1.58)

MV trials (n=2761) 0.69 (0.56, 0.85)

Relative Risk and 95% CI

Outcome RR ( 95% CI ) 0.5 1.0 2.0 4.00.2

0.5 1.0 2.0 4.00.2

Exogeen surfactant in nRDSProphylaxis of primary nCPAP?

Death

CPAP trials (n=1746) 1.12 (1.02, 1.24)

MV trials (n=122) 1.29 (0.67, 2.49)

Death or BPD

CPAP trials (n=1512) 1.12 (0.99, 1.26)

MV trials (n=558) 1.30 (0.77, 2.17)

BPD @ 36 wk

NNH=11

Rojas-Reyes et al., Cochrane Libr 2012

A’dam 2019

Pulmonale transitie bij prematurenRedenen om te intuberen op de VK?

• Gestational age/birth weight

• Respiratory distress

• Hypoxemia/oxygen need

• Prophylactische surfactant behandeling

• Resuscitatie

A’dam 2019

Pulmonale transitie bij prematurenRedenen om te intuberen op de VK?

• Beleid op VK in A(U)MC Amsterdam

– Niet meer intuberen voor distress/FiO2/ZD/GG

– Geen profylactisch surfactant

– Primair starten met CPAP

– Alleen intuberen indien resuscitatie

• Geintubeerde kinderen < 30 weken op de

VK gedaald van 33% to 9%

A’dam 2019

BPD (n=2536) 0.91 (0.82, 1.01)

Death or BPD (n=2782) 0.91 (0.84, 0.99) NNT=25

Death (n=2782) 0.88 (0.68, 1.14)

Relative Risk and 95% CI

Outcome RR ( 95% CI ) 0.5 1.0 2.0 4.00.2

0.5 1.0 2.0 4.00.2

Primair nCPAP vs MV in prematurenMeta-analyse

Schmolzer et al., BMJ 2013

PTX (n=2782) 1.26 (0.51, 3.09)

IVH III-IV (n=2782) 1.10 (0.84, 1.44)

Surfactant (n=2782) 0.40 (0.23, 0.70)

NEC (n=2782) 1.19 (0.93, 1.52)

Severe ROP (n=1747) 1.22 (0.71, 2.08)

Neonatal intensive care unit

A’dam 2019

Invasieve mechanische beademingRedenen om te intuberen op de NICU?

• Behandelen met surfactant bij nRDS

– Minimaal invasief surfactant behandeling

BPD @ 36 wk PMA (n=814) 0.72 (0.53, 0.97)

Death or BPD (n=895) 0.75 (0.59, 0.94)

Death (n=895) 0.85 (0.48, 1.52)

Relative Risk and 95% CI

Outcome RR ( 95% CI ) 0.5 1.0 2.0 4.00.2

0.5 1.0 2.0 4.00.2

Exogeen surfactant in nRDSMIST vs surfactant via tube

IVH III-IV (n=721) 0.69 (0.40, 1.17)

MV anytime (n=631) 0.66 (0.47, 0.93)

NEC (n=767) 0.91 (0.56, 1.47)

PVL (n=521) 0.84 (0.21, 3.35)

Aldana-Aguirre et al., ADC-FN 2016

NNT=14

A’dam 2019

Invasieve mechanische beademingRedenen om te intuberen op de NICU?

• Behandelen met surfactant bij nRDS

• Primaire or secundaire apneu

– Belangrijk probleem bij ELBW kinderen

A’dam 2019

Control of breathingApnea of prematurity

Di Fiore et al. J Pediatr 2010

→ 44 wks PMA

A’dam 2019

Invasieve mechanische beademingRedenen om te intuberen op de NICU?

• Behandelen met surfactant bij nRDS

• Primaire or secundaire apneu

– Belangrijk probleem bij ELBW kinderen

– Effecten op lange termijn ontwikkeling?

A’dam 2019

Saturatiedalingen bij prematurenEffect op dood of neurologische schade

Poets et al. JAMA 2015

= 1 minute

A’dam 2019

Invasieve mechanische beademingPotentiele alternatieven behandeling apneu?

• Non-invasieve respiratoire ondersteuning:

– O2, flowsnor, HFNC, CPAP, NIPPV (bewijs +)

• Medicamenteuze behandeling:

– Coffeine (bewijs ++)

– Doxapram (bewijs ?)

• Automatische FiO2 aanpassing (bewijs +)

A’dam 2019

Invasieve mechanische beademingRedenen om te intuberen op de NICU?

• Behandelen met surfactant bij nRDS

• Primaire or secundaire apneu

• Slechte longfunctie

• Toename ademarbeid

Hypoxia

Hypercapnia

Acidosis

A’dam 2019

Hyercapnie tijdens CMV“Permissive hypercapnia”?

Thome et al. Lancet Resp 2016

A’dam 2019Thome et al. Lancet Resp Med 2016

Lung protective ventilation Permissive hypercapnia

A’dam 2019

Non-invasieve ondersteuningBeleid NICU in A(U)MC Amsterdam

• Zo lang mogelijk non-invasief ondersteunen

• Alle ondersteunende behandelingen inzetten

• Aggressive extubation indien toch

geintubeerd

• Hoger aantal (korte) apneu’s accepteren

• Hoger PCO2 accepteren (afhankelijk leeftijd)

A’dam 2019

Non-invasieve ondersteuningHaalbaar?

Vliegenthart et al. NEJM 2017

ZD<28 wk

A’dam 2019

Non-invasieve ondersteuningBalans

• Voordelen

– Minder beademing

– Kortere duur

beademing

– Minder BPD

– Betere lange termijn

uitkomst

• Nadelen

– Meer apneu’s

– Hogere CO2

– Bijwerkingen Rx

– Slechtere lange termijn

uitkomst

A’dam 2019

Non-invasief vs CMVRisico op neurologische schade

Vliegenthart et al. Neonatology 2017

0

5

10

15

20

25

MDI < -1 SD PDI < -1 SD NDI

Fo

llow

-up

2 ja

ar

(%)

Non-invasief

CMV

* *

*

A’dam 2019

Non-invasief vs CMVRisico op neurologische schade

Vliegenthart et al. ADC-FN accepted

N=629, GA<30 wk

NDI @24 months

7%/ventilation day

A’dam 2019

Non-invasieve ondersteuning prematuurSamenvatting

• Mechanische beademing heeft korte termijn

voordelen maar ook nadelen op de langere

termijn voor longen and brein ontwikkeling

• Intubatie op de VK is vaak niet nodig

• Een agressief non-invasief beleid op NICU is

mogelijk en vermindert beademing(sduur)

• Een non-invasief beleid op NICU geeft

mogelijk een betere neurologische uitkomst

A’dam 2019

Non-invasieve ondersteuning prematuurHoe ver moeten we gaan?

• De default is non-invasief want beademing

geeft schade op long/brein

• In principe ver gaan om beademing te

voorkomen

• Maar….. er zijn wel degelijk grenzen!

• Grenzen zijn individueel bepaald!

Questions?

a.h.vankaam@vumc.nl