Post on 24-Jun-2020
HbA1cNieuwe Rapportage en Achtergronden
Mogelijkheden en ValkuilenMogelijkheden en Valkuilen
Toekomstige Mogelijkheden
DiHAG Sterrencursus 18 november 2009
Cas Weykamp c.w.weykamp@skbwinterswijk.nl
HbA1cNieuwe Rapportage en Achtergronden
Mogelijkheden en ValkuilenMogelijkheden en Valkuilen
Toekomstige Mogelijkheden
DiHAG Sterrencursus 18 november 2009
Cas Weykamp c.w.weykamp@skbwinterswijk.nl
Nieuwe RapportageInvoering van Nieuwe Eenheden
€Oud: Gulden
Nieuw: Euro
HbA1cOud: % HbA1c
Nieuw: mmol HbA1c/mol Hb
Parallel met €
OmrekentabellenOud Nieuw
Bovengrens “Normaal” 6.0 42
Doelwaarde Therapie 7.0 53
Therapie Verandering 8.0 64
Overbruggingsperiode RapportageTot 6 april 2010: oud
6 april – 31 december 2011: oud en nieuw
Vanaf 1 januari 2011: nieuw
Verinnerlijkingsperiode
HbA1cNieuwe Rapportage en Achtergronden
Mogelijkheden en ValkuilenMogelijkheden en Valkuilen
Toekomstige Mogelijkheden
DiHAG Sterrencursus 18 november 2009
Cas Weykamp c.w.weykamp@skbwinterswijk.nl
Een Rare Naam,
�HbA1c?
De ontdekking van een lange termijn parameterVoor de regulatie van Diabetes
Fenomenologie Theorie Toepassing
Bloed is Rood
= Hemoglobine
HbA (Adult)
HbA1
HbS (Sikkelcel)
HbA2
Fenomenologie
1950
1949
1900
<1900
HbA1c
Verhoogd bij Diabetes
Relatie Gemiddelde Glucose
Monitoren Diabetes Regulatie
HbA1a – HbA1b
Toepassing
Theorie1971
1969
1955
1971
Theorie: Hemoglobine + Glucose HbA1c
Hemoglobine in Erythrocyten
Ery leeft 3 maanden
Vorming HbA1c
Cumulatief proces
Hoe hoger gemiddelde glucose
>.hoe hoger HbA1c
HbA1c op enig moment
= gemiddelde glucose maanden
HbA1c:
1 keer meten – 3 maanden weten
Hypothese
1 keer meten – 3 maanden weten
Glucose:
3 keer meten – 1 dag weten
16R
elat
ief
Ris
ico
HbA1c en risico lange termijn complicaties
5.5% 8.5% 11.5%
8
4
2
1
Rel
atie
f R
isic
o
Prevalence of Albuminuria
JAMA 2003; 290:2159With Permission Prof. David Sacks, Harvard Medical School, Boston, USA
HbA1c = Risico-Parameter
6-7-8 regel:
6% bovengrens normaal-gebied
7% therapiedoel
8% grens voor therapie verandering
Bloed is Rood
= Hemoglobine
HbA (Adult)
HbA1
Fenomenologie
1950
1949
1900
<1900
Diagnostica
Fabrikanten:
Grote Markt
Daar moeten
HbA1c
Verhoogd bij Diabetes
Relatie Gemiddelde Glucose
Monitoren Diabetes Regulatie Toepassing
Theorie1971
1969
1955
1971
Daar moeten
We bij zijn
90-er Jaren: Nationale Harmonisatie
US: Wij hebben DCCT Studie; laten we zo
harmoniseren dat alle methoden
in DCCT-units uitgedrukt zijn
NL: Goed idee – we follow the USANL: Goed idee – we follow the USA
S: Eigen Systeem
Jap: Eigen systeem
Veel Landen: Geen Harmonisatie
IFCC: Onaanvaardbare SituatieIFCC = International Federation Clinical Chemistry
Oprichting Werkgroep
“IFCC working Group for Standardisation
Of HbA1c”Of HbA1c”
Opdracht
Wetenschappelijk onderbouwde
Referentie Methode Ontwikkelen om
HbA1c wereldwijd te standaardiseren
Standaardisatie Wereldwijd
IFCC Werkgroep3 Amerikanen, 2 Japanners, 1Australier
1 Zweed, 2 Duitsers, 1 Italiaan, 1 Brit
2 “Hollanders”: Kor Miedema en Cas Weykamp2 “Hollanders”: Kor Miedema en Cas Weykamp
2005: Absolute Referentie Methode Gereed
Maar''.Implementatie
Maar����.in zijn Algemeenheid
Fahrenheit Celcius
Gulden Euro
Miles KilometersMiles Kilometers
Pints* Liters
mg/dL µmol/L
>>>>. >>>>.
* Except Beer
??????����.voor HbA1c
Fahrenheit Celcius
Gulden Euro
Miles KilometersMiles Kilometers
Pints Liters
mg/dL µmol/L
DCCT eenheden IFCC eenheden
That is the Question!
Debat over HbA1c eenheden
Implementeer denieuwe IFCC eenheden
Hebben ze – Gebruik ze!
Puristen Conservatives Strategen
?
Hebben ze – Gebruik ze!
?
Debat over HbA1c eenheden
Hou asjeblieftDe “Oude”getallen
Puristen Conservatives Strategen
??
We zijn eraan gewend
never change a winning team!
Consensus Statement!
IFCC = International Federation Clinical Chemistry
IDF = International Diabetes Federation
EASD = European Association Study of Diabetes
ADA = American Diabetes Association
Puristen Conservatives Strategen
ADA = American Diabetes Association
Milan, 4 May 2007
? ?
1. HbA1c Standardised Worldwide
2. IFCC is the Anchor
Essention Consensus Statement
3. HbA1c reported IFCC and NGSP
4. HbA1c also reported eAG
5. IFCC, NGSP, eAG in Guidelines
6. Implementation Soon
Maar��.Maar��.De Tweede Discussie Ronde
Er wordt gemord over het compromis>>>
>>.zoals zo vaak: compromissen zijn onhandig in de dagelijkse praktijk
Laboratorium Rapport
Glucose 5.9 mmol/L (106 mg/dL)
Na 142 mmol/L (327 mg/dL)
K 4.6 mmol/L (18 mg/dL)
HbA1c 42 mmol/mol (IFCC Units)HbA1c 42 mmol/mol (IFCC Units)
6.0 % (NGSP units)
7.0 mmol/L (Average Plasma Glucose)
Urea 5.6 mmol/L (34 mg/dL)
Creatinine 83 µmol/L (0.94 mg/dL)
Ca 2.1 mmol/L (8.4 mg/dL)
Een Onderzoek: Drie Uitslagen!
Een Onderzoek – Drie Uitlslagen!?
* Wetenschappelijk onderbouwd?
Klinisch
Chemicus* Technisch haalbaar
* Wil de kliniekdit wel?
Diagnostische
Industrie
Een Onderzoek – Drie Uitslagen!?
* Tijd!
* Accepteren
1-1-1-1
1 jan 2011 gereed
Lessons Learned
Het is een illusie te denken dat de Consensus Statement
wereldwijd op uniforme wijze geimplementeerd zal worden:
daarvoor zijn visies in de respectievelijke landen te verschillend
Implementatie van zo’n belangrijke verandering is niet de
taak van een enkele beroepsgroep maar moet gedragentaak van een enkele beroepsgroep maar moet gedragen
worden door allen die erbij betrokken zijn en uitgevoerd
worden in een gezamenlijke actie van (huis) artsen,
klinisch chemici, patienten, de diagnostische
industrie en ieder die maar met diabetes te maken heeft
Als dan wereldwijde implementatie niet haalbaar is
implementeer dan tenminste op nationaal niveau
Implementatie Nationaal Niveau
•Stuurgroep Stakeholders
•Definieer: eind situatie
overgangs periode
deadlinesdeadlines
•Consensus en Committment van Stakeholders
•Taken van de respectievelijke Stakeholders
•(Communicatie) Plan
Germany: “New Reference Standard for HbA1c”
Prof. Dr. Med. Hans Reinauer und Prof. Dr. Med. Werner A. ScherbaumDeutsches Ärzteblatt;Jg 106;Heft 17; April 2009
Tot 6 april 2010: Oude eenheden
6 april 2010: Oude + Nieuwe Eenheden
Vanaf 1 januari 2010: Nieuwe Eenheden
Patient Chart HbA1cmmol/mol
(% NGSP)
64(8.0%)
.
53
Change Therapy
Target Therapy
Jan 08 April 08 July08 Oct08 Jan09 Apr09 Jul09 Oct09
g
53(7.0%)
.
42(6.0%)
.
Upper Normal
C. Weykamp
HbA1cNieuwe Rapportage en Achtergronden
ValkuilenValkuilen
Toekomstige Mogelijkheden
DiHAG Sterrencursus 18 november 2009
Cas Weykamp c.w.weykamp@skbwinterswijk.nl
Valkuilen
Worden gegraven door:
-Uw patienten-Uw patienten
-Uw laboratorium
(en soms spannen ze ook samen)
HbA1cNieuwe Rapportage en Achtergronden
Valkuilen gegraven door uw PatientenValkuilen gegraven door uw Patienten
Toekomstige Mogelijkheden
DiHAG Sterrencursus 18 november 2009
Cas Weykamp c.w.weykamp@skbwinterswijk.nl
Biochemie
Hb + G HbA1cHb = Hemoglobine
G = Glucose
HbA1c= Glycohemoglobine
C = Reactieconstante
T = TijdT = Tijd
[HbA1c] = [Hb] x [G] x C x T
% HbA1c = [HbA1c] / [Hb] x 100% x T
% HbA1c = [Hb] x [G] x C x T x 100% / [Hb]
% HbA1c = f [G] x C x TAanname (referentiewaarden): C en T Constant
% HbA1c = f [G]
HbA1c en Diabetische Complicatieseen eenvoudig en elegant concept
%HbA1c = f [G]
Diabetische Complicaties = f [G]Diabetische Complicaties = f [G]
Diabetische Complicaties = % HbA1c
Maar……..is concept echt zo eenvoudig?
Hb + G HbA1c
Anemie
Thalassemie
Hb + G HbA1c
Hemoglobine
Varianten
Maar……..is concept echt zo eenvoudig?
Hb + G HbA1c
Anemie
Thalassemie
Hb + G HbA1c
Hemoglobine
Varianten
β
Normal
α
γ
δα α α α α α α α α
β β β β β β β ββ
δδ
γ
* Synthesis of equal amounts of α- and β-Chains
α α
β β
α α
δ δ
α α
γ γ
* Synthesis of equal amounts of α- and β-Chains
* Only small amounts of γ- and δ-Chains
* Large Majority is α2β2: HbA
HbA
97%
HbA2
2.5%HbF
0.5%
Rariteiten met Hemoglobine
Anemie: Algeheel tekort Hemoglobine
Thalassemie: tekort aan αrmen of βenenThalassemie: tekort aan αrmen of βenen
Varianten: weeffoutje in αrm of βeen
β
α
γ
δα α α α
β β ββ
δδ
γ
β -Thalassemia
Normal Heterozygous(β-Thalassaemia minor)
Homozygous(β-Thalassaemia major)
α α α α α
α
β β ββ β β
α α α α α
Healthy
(β-Thalassaemia minor)
Mild
mikrocytic Anemia
(β-Thalassaemia major)
Severe
hemolytic Anemia
α
α α
α
αα
β
α
γ
δα α α α
β β β β β β β ββ
δδ
γ
Variant S
Normal HomozygousHeterozygous
(“Carrier”)
α α α α α
S S S
S
S
α
β β ββ β β β β β β
α α α α α
β β
Normal
Healthy
S
Homozygous
Classical
Sickelcellenanemia
S
α α αα αα
SSSS
(“Carrier”)
Healthy
Wat zijn nu de Valkuilen?
Bij anemie, thalassemie en homozygote
Varianten kan de aanname dat een
erythrocyt 3 maanden leeft Onjuist zijn: erythrocyt 3 maanden leeft Onjuist zijn:
Onjuiste interpretatie
Hemoglobine Varianten kunnen leiden tot
Onjuiste meetwaarden in het laboratorium
Hoe groot is de Kans?
In mijn Praktijk vraag ik per jaarHbA1c 10.000 keer aan.
Hoeveel van deze Hemoglobinopathien,Thalassemien en Varianten S,C,E en D
Mag ik verwachten?
Ethnologie Prevalentie
Ethnische Groepen in Nederland
Ethnische Groep Nederland Lab
(%) 10.000 Anal.
Nederlanders 81% 8100
Noord/Oost-Europeanen 6% 600Noord/Oost-Europeanen 6% 600
Turken/Noord Afrikanen 5% 500
Zuid-Europeanen 1% 100
Aziaten (Indonesie) 4% 400
Black-Africans 3% 300
Totaal 100% 10.000
Prevalentie in %
Ethnische Groep Heterozygote Hemoglobinopathien*
S C E D αTh βTh
Nederlanders < < < 0.03 < <
Noord/Oost-Europeanen < < < 0.03 < <Noord/Oost-Europeanen < < < 0.03 < <
Turken/Noord Afrikanen 1 < < 0.06 1 5
Zuid-Europeanen 1 < < 0.03 1 5
Aziaten (Indonesie) 1 < 4 0.60 2 1
Black Africans 7 5 < 0.40 2 1
* Prevalentie homozygote Vormen <0.01
Aantal Gevallen in NL lab met 10.000 HbA1c
Ethnische Groep Heterozygote Hemoglobinopathien*
S C E D αTh βTh
Nederlanders - - - 3 - -
Noord/Oost-Europeanen - - - - - -Noord/Oost-Europeanen - - - - - -
Turken/Noord Afrikanen 6 - - - 6 3
Zuid-Europeanen - - - - - 1
Aziaten (Indonesie) 4 - 16 2 8 4
Black Africans 22 15 - 1 6 3
Totaal (100) 32 15 16 6 20 11
* Totale kans op een homozygoot < 1 per jaar
Hemoglobinopathie
-Gemiddelde kans 1 op 100 Patienten
-Allochtone Bevolkingsgroepen
Let er eens op-Verkorte Erythrocytenlevensduur?
-Meet mijn laboratorium dit goed?
-Geeft mijn laboratorium een signaal?-HPLC Methode: ja (althans kan)
-Andere methoden: nee
HbA1cNieuwe Rapportage en AchtergrondenNieuwe Rapportage en Achtergronden
Valkuilen gegraven door uw Laboratorium
Toekomstige Mogelijkheden
DiHAG Sterrencursus 18 november 2009
Cas Weykamp c.w.weykamp@skbwinterswijk.nl
HbA1c = Risico-Parameter
6-7-8 regel:6% bovengrens normaal-gebied
7% therapiedoel7% therapiedoel
8% grens voor therapie verandering
Als een behandelaar vaart op HbA1c,Moet HbA1c betrouwbaar zijn.Hoe betrouwbaar is HbA1c?
Kwaliteit uw Laboratorium
U laat HbA1c meten in patient X
Gerapporteerd wordt: HbA1c = 7.5%
Is HbA1c ook echt 7.5%?Is HbA1c ook echt 7.5%?Of eigenlijk 7.2 of 7.4%?
Of zelfs 6.5% of 8.5%?
Enig idee:-Kwaliteit van dit laboratorium?
-Hoe het laboratorium kwaliteit borgt?
Kwaliteits Borging Laboratorium
Accreditatie: Organisatie op orde
Interne controle: Bekend Monster juiste uitslagInterne controle: Bekend Monster juiste uitslag
Externe Controle: Tweewekelijks Proefwerk
Federative EQA HbA1c
Participating Countries
Belgium
Netherlands
Finland
Denmark
Greece
Open to other CountriesOpen to other Countries
Share
Sample & Database
National Organizer
Registration and Meetings
Language and Website
Informatie
-Meet ik goed?
-Gebruik ik een goede methode?
-Heeft al dat geleuter over standaardisatie
geleid tot een betere kwaliteit?
- Wordt mijn patient daar beter van?
Trend Kwaliteit 1993 – 2008*
% laboratoria met een meetfout
<0.5% <0.3%
1993 31% 22%
1999 52% 33%1999 52% 33%
2002 72% 47%
2008 95% 80%
-Er zijn excellente, goede en slechte laboratoria-Er zijn goede en slechte analysemethoden
* Exclusief POCT methoden
HbA1cNieuwe Rapportage en Achtergronden
Mogelijkheden en ValkuilenMogelijkheden en Valkuilen
Toekomstige Mogelijkheden
DiHAG Sterrencursus 18 november 2009
Cas Weykamp c.w.weykamp@skbwinterswijk.nl
Trend 1: Kwaliteit steeds beter% Laboratoria goed genoeg voor:
Monitoring Screening
Diagnose
1993 31% 22%
1999 52% 33%
2002 72% 47%
2008 95% 80%
-Er zijn excellente, goede en slechte laboratoria-Er zijn goede en slechte analysemethoden
HbA1c: Screening en Diagnose?
De kwaliteit van de meting is zo veel verbeterd
dat HbA1c, naast de toepassing voor het
monitoren van de instelling van diabetes, ook
gebruikt kan worden voor screening op en gebruikt kan worden voor screening op en
diagnose van diabetes.
Naast of ter vervanging van
nuchtere glucose/GTT?
Vergelijkend Onderzoek
Studie waarin met een tussenperiode van
2 weken HbA1c en nuchtere glucose (GTT)
Gemeten wordt:
-Patienten verdacht van diabetes/glucoseintolerantie
-Patienten met algemene gezondheidsklachten
Wat is tussen de 2 metingen de variatie in uitslag?
Welke test heeft de beste voorspellende waarde?
Zorg wel voor een goede meetmethode voor HbA1c
Trend 2: Keuze Meetmethode HbA1c
Naast kwaliteit zijn er andere criteria voor de
keuze van de meetmethode voor HbA1c.
Er is een trend waarneembaar om gemak
(voor patienten, arts of laboratorium) en(voor patienten, arts of laboratorium) en
kosten te laten prevaleren boven kwaliteit
Dilemma van de 3 K’s*
Methode Kwaliteit Convenience Kosten
Patient Arts Lab
Centr. HPLC ++ + + + +
Lab Imm.C. + + + ++ +Lab Imm.C. + + + ++ +
POCT - ++ ++ - -
* De beoordeling van de convenience bevat een zekere mate van subjectiviteit En de kosten kunnen, door verschillende commerciele constructies, sterk varieren
Trend 3: HbA1c en eAG
In de literatuur (vooral Amerikaanse) wordt
Voorgesteld HbA1c uit te drukken in
eAG (estimated Average Glucose)
Hierop is veel kritiek en in Europa wordt ditHierop is veel kritiek en in Europa wordt dit
Niet als wenselijk gezien. Uw mening?
Is het een idee om HbA1c en glucose
Metingen (in het Lab en/of thuis) in
Dezelfde grafiek weer te geven?
Patient Chart Gluco
semmol/L
10.2
.
8.6
HbA1cmmol/mol
(% NGSP)
64(8.0%)
.
53
Change Therapy
Target Therapy
Jan 08 April 08 July08 Oct08 Jan09 Apr09 Jul09 Oct09
7.0
ffff
.
53(7.0%)
.
42(6.0%)
.
Upper Normal
C. Weykamp
Samenvatting
1.HbA1c Nieuwe Eenheden (mmol/mol)
- wereldwijde harmonisatie
- 6 april 2010: dubbele rapportage
- 1 januari 2011: uitsluitend nieuwe eenheden
2. Valkuilen HbA1c2. Valkuilen HbA1c
- Hemoglobinopathieën
- Kwaliteit meting HbA1c
3. Toekomst
- HbA1c voor screening/diagnose
- Rol POCT (gemak versus kwaliteit)
HbA1c
Bedankt voor uw Bedankt voor uw
AandachtDiHAG Sterrencursus 18 november 2009
Cas Weykamp c.w.weykamp@skbwinterswijk.nl