Post on 26-Feb-2019
Natuurlijk, Oncologische zorg is
huisartsenzorg!
Bertien Winkel, huisarts Brielle Bart Schweitzer, huisarts Diemen
Marike de Meij, huisarts Amsterdam
“Nazorg is Chronische Generalistische zorg
die goed door de huisarts gegeven kan worden”
Waarom standpunt over oncologisch zorg??
• Grote groei aantal patienten met kanker
• Meer mensen genezen
• 40% 70 jaar of ouder
• Daarvan 60 % comorbiditeit; DM, COPD, HVZ
Uw Patienten!
Uitgangspunten Standpunt
• Alle fasen van het ziekteproces
• Oncologische zorg is netwerkzorg
• Patient is volwaardige partner
• Passende aandacht voor fysieke, psychische, sociale en spirituele behoeften patiënt (en naasten)
• Zorg dicht in de buurt als het kan verder weg als het moet
Preventie & Screening
Diagnostiek
Behandeling
Nazorg & Nacontrole
Palliatieve zorg
The cancer-journey
Preventie & Screening
Diagnostiek
Behandeling
Nazorg & Nacontrole
Palliatieve zorg
The cancer-journey
Preventie & Screening
Diagnostiek
Behandeling
Nazorg & Nacontrole
Palliatieve zorg
The cancer-journey
Preventie & Screening
Diagnostiek
Behandeling
Nazorg & Nacontrole
Palliatieve zorg
The cancer-journey
Desiree Hairwassers (@caseofdees)
in Medisch Contact
Nacontrole
systematische followup gericht op opsporen recidieven en/of metastasen
over een afgesproken periode
Nazorg signaleren, behandelen,begeleiden van klachten (lichamelijk, psychisch,
psychosociaal) als gevolg van de kanker (behandeling) = ‘levenslang’
Nacontrole
• Specialistische competenties nodig? • Voor patienten: vertrouwen en geruststelling • Evidence voor controle bij huisarts? Beperkt onderzoek: Specialist = Huisarts (zkh duurder) • Nacontrole ook werkelijk bij de huisarts bij goede
wetenschappelijke onderbouwing dat geldt nu alleen voor: Colon- en Mammacarcinoom
Nacontrole; voorwaarde substitutie
• Shared care met specialist
• Scholing huisartsen
• Passende financiering
• Nazorgplan
nazorgplan
Nazorg
“The 'three Ps' of cancer survivorship care”
Palliatie van aanwezige en voortdurende symptomen
Preventie late effecten van de behandeling het optreden van tweede tumoren
Promotie gezondheidsgedrag, stoppen met roken Meeste problemen openbaren zich vaak direct na einde van de behandeling, Echter sommige problemen pas jaren later (hartfalen, nieuwe kanker)
Nazorg door de huisarts
Door oudere lft veel comorbiditeit; grote last naast doorgemaakte kanker
Veel (ex) kankerpatiënten bezoeken huisarts meer dan gemiddeld
Patienten screenen op veelvoorkomende klachten
Oncologische samenwerking in Brielle
Nacontrole: iets voor jou??
• A. ja, morgen beginnen
• B. ja, mits
• C. Nee zeg, weer iets erbij
Visie Medisch Centrum Brielle
• Zorg inrichten vanuit de patient
• Meer zorg dichtbij huis
• Samenwerken geeft betere zorg en service
= 1,5 lijnszorg
1. Nazorg CVA
2. Onderlinge consultatie
3. ‘Oncologie tussen de lijnen’
Medisch Centrum Brielle
• start Januari 2012
• gestructureerde nazorg door de huisarts voor:
in opzet curatief behandelde patiënten met mamma & colon carcinoom
• ‘oncoline’
• regio Brielle & Westvoorne – 15 huisartsen
– 2 oncologen
– 2 oncologie verpleegkundigen
• laag drempelig overleg met oncoloog
• transmurale oncologiebesprekingen
• Studie IKNL
‘Oncologie tussen de lijnen’
Transmurale oncologiebespreking
• Frequentie: 1x per maand
• Deelnemers: huisartsen, oncologen, oncologieverpleegkundigen
• Onderwerp bespreking: – Diagnostische fase
– Actieve behandelingsfase
– Nazorg fase
• Verslaglegging: – Afspraken
– Leermomenten
• Korte termijn doel:
per patiënt afspraken over zorg op maat
• Lange termijn doel:
integrale doelmatige oncologische zorg in teamverband met afgestemde
regie
Voorbeeld van afspraken
• Diabetes tijdens chemo
• Wie doet wat in de palliatieve fase
• Logistiek (bijv na scopie)
Stand van zaken
• 130 patiënten in project
• lastig punt: patiënten met adjuvant hormonale therapie
• gestandaardiseerd nacontroleschema voor patiënt en huisarts
• observationele project evaluatie door IKNL (Karin Schroten)
voorbeeld nacontrole schema
Maand na
OK
3 6 9 12 18 24 30 36 48 60
maand/jaar sept
2012
dec
2012
maart
2013
sept
2013
maart
2014
sept
2014
maart
2015
maart
2016
maart
2017
coloscopie (x) x x
echobuik/l
ongfoto
x x x x x x
CEA x x x x x x x x x x
LAST
meting
x x x x
In de huisartsenpraktijk
• Assistente plant de eerste afspraak
• Aparte episode: follow up
• Eigen huisarts doet de follow up
• Regelmatig contact
• Declareren?
Ervaringen van huisartsen: •oncologiebespreking is leuk en zinvol
•deskundigheidsbevorderend
•logistiek moet goed geregeld
•protocol is goed te doen in ha consult
•gemak voor de patiënt
Ervaringen van patiënten: •gevoel door een team behandeld te worden
•‘ik ben toch dinsdag besproken’
•vlot actie bij onrust, korte lijnen, basis gelegd in diagnostische fase
•zorg dichtbij huis is fijn!
Bevindingen na 1,5 jaar
www.medischcentrumbrielle.nl
1,5 lijns oncologische nazorg …
kansrijk initiatief in de huisartsgeneeskunde?!
Nacontrole: iets voor jou??
• A. ja, morgen beginnen
• B. ja, mits
• C. Nee zeg, weer iets erbij
Preventie & Screening
Diagnostiek
Behandeling
Nazorg & Nacontrole
Palliatieve zorg
The cancer-journey
Samenwerking in de palliatieve
zorg
Palliatieve thuiszorg in het nieuws..
nieuwsnieuws..
The Quality of Death Index
‘How people die
remains in the
memories of
those who live on’
4 kernvragen in de palliatieve zorg:
1. Voor wie? 2. Wanneer?
3. Welke zorg? 4. Waar?
1.Voor Wie?
nieuw model van palliatieve zorg?
‘diagnose doodgaan’
vs
‘frailty’, langdurige chronische ziekte
Murtagh, F et al. Patterns of dying: palliative care for non-malignant disease.
Clinical Medicine, 2004; 4(1): 39-43
2.Wanneer?
3.Welke zorg?
Doodgaan is 4-D..
Fysiek Psychisch
Sociaal Existentieel Abarshi et al Pall Med 2011
Belangrijkste problemen !
Total Pain Fysieke klachten Psychische klachten
Bijwerking behandeling Rouw
Slapeloosheid Boosheid over late diagnose
Vermoeidheid Niet aanslaan van behandeling
Aantasting uiterlijk
Angst voor pijn en dood
Hulpeloosheid
Sociaal Spiritueel
Zorg om familie Waarom gebeurt dit met mij
Verlies van baan en inkomen Wat is hiervan de zin
Verlies van sociale positie
Verlies van rol in gezin
Eenzaamheid en isolatie
4. Waar ?
Trends die de kwaliteit van de
palliatieve thuiszorg beïnvloeden:
• Toenemend aantal patiënten
• Versnippering thuiszorg
• De ontwikkeling van de huisartsenposten
• Huisarts als deeltijdbaan
• Inzet vrijwilligers
• Verwachtingen van de samenleving
Palliatieve zorg in de eerste lijn:
vooruitgang?
Technische
mogelijkheden
Deskundigheid
Samenwerking
Continuïteit
Doelstelling PaTZ project:
samenwerking
Verbetering van de kwaliteit van zorg thuis voor patiënten in de
palliatieve fase.
Verbetering communicatie, coordinatie en competentie.
PaTz Werkwijze
1. Huisartsen en thuiszorg komen samen
2. Minimaal 6 bijeenkomsten per jaar
3. Begeleiding door een palliatief deskundige
4. Palliatief Zorgregister
5. Evaluatie (het Expertisecentrum Palliatieve Zorg Vumc)
PaTz Werkwijze
Het vijf stappenplan: 1. Ken jezelf 2. Identificeer 3. Onderzoek 4. Plan 5. Leg vast
Voorspellen is moeilijk..
• Prognose is onduidelijk
• Vooral voor niet-kanker
• Denk meer in termen
van benodigde zorg
• Proactieve zorg !
‘hope for the best but prepare for the worst’
Rainy day thinking
Surprise question
Zou het me verbazen als deze patient de
komende maanden overlijdt?
Zorgdoelen
Palliatief Zorgregister
naam diagnose gebdatum huisarts wvp problemen verzorgers overdracht? plaats zorg plaats overlijden
mammaca schweitzer benauwd, alleen, angstig ja kuria kuria
Hodgkin 7-8-1941 schweitzer buurtzorg uitbehandeld, opnieuw ziek ja thuis
Larynxca 17-9-1923 ketelaar eet,drinkt slecht echtg. nee thuis
Term. Nierinsuff19-04-1937 schweitzer buurtzorg cardiaal probl. vriendin? nee thuis
longca 11-12-1950 Eekhof cordaan alcohol,ontkenning ja thuis
MS 5-6-2027 dirksen cordaan ligt op bed ja thuis
longcarc klc 30-12-1956 dirksen cordaan/ hersen meta ja thuis
CVA 4-3-1932 schweitzer buurtzorg dementerend echtg/zoonja thuis
pancreaskop 23-4-1952 dirksen geen echtg/dochtja thuis
prostaatca 23-3-1930 schweitzer ? verst.gehandicapt woongr nee thuis/ st Philadelphia
endometriumca 4-6-2640 ketelaar geen verst. Gehadnicapt verzorgendeja Berkenstede
tumor buik 31-10-1918 ketelaar cordaan ascites/oedeem benendochter ja thuis
Palliatieve zorg : hoofd, handen en hart
Hoofd
Kennis, Competentie
Wat te doen ?
Handen
Organisatie
Hoe doe je het?
Hart
Compassie, Zorg
Waarom doe je het?
PaTzgroep maakt het werk minder eenzaam
Resultaten pilot PaTz
• Huisartsen en wijkverpleegkundigen: zeer
positief
• Verbetering contact en vertrouwen
• Betere gecoordineerde palliatieve zorg
• Huisartsen maken meer zorgplannen
• Vroeger signaleren palliatieve fase
Verschillen in zorg voor patiënten in voor- en
nameting van PaTz
Stand van zaken februari 2014
60 groepen,
300 huisartsen,
100 wijkverpleegkundigen,
600.000 patienten
Goede voorbeelden – Kennisnetwerk palliatieve zorg.
www.patz.nu
Dank voor uw aandacht!
Bertien Winkel, Bart Schweitzer Marike de Meij