Delier, Depressie en Dementie

bij ouderen:

een interactieve voordracht

Symposium “70+ in 3D” Praktijkondersteuners huisartsen

Ikazia ziekenhuis Rotterdam, 25 oktober 2016

Opzet presentatie

De 3 D’s als rode draad Delier Conny Koffeman Verpleegkundige Kwetsbare Ouderen/ Geriatrie

Depressie Ilana Spuesens-Hoefnagel Klinisch psycholoog / psychotherapeut

Dementie Anne van Raaij GZ-psycholoog

Opzet casusbespreking

Casusbespreking in 3 rondes - Ronde 1: aanmelding bij de huisarts - Ronde 2: anamnese - Ronde 3: hetero- anamnese

Na elke ronde: Welke diagnose lijkt het meest voor de hand liggend? Wat past bij delier, wat bij depressie, wat bij dementie?

Opzet presentatie

Stemmen met behulp van de gekleurde kaartjes

DELIER

DEPRESSIE

DEMENTIE

3D Battle! DELIER

DEMENTIE

DEPRESSIE

Casus: dhr. Bloem, 94 jaar oud

• Alleenstaand, woont in een 55+ woning • Echtgenote is 4 jaar geleden overleden aan longkanker. • Zoon 1½ jaar geleden bij een auto-ongeluk overleden. • Meneer mist hen elke dag. Grote moeite met dit verlies. • Kleindochter woont in Zoetermeer. • Zij komt 1 of 2 keer per week langs, als dit lukt met haar werk. • Verder geen contact met familie.

Casus: dhr. Bloem, 94 jaar oud

• Weinig andere sociale contacten • Er woont 1 kennis in de buurt • Meneer houdt van wandelen en voetbal kijken. • Meneer doet verder alles zelf. Kookt nog zelfstandig • Doet zelf zijn huishouden. Wil hier ook geen hulp bij. • Meneer heeft DM type II, hartfalen, een pijnlijke heup • Buurtzorg komt twee keer per dag langs. • Zij spuiten insuline en helpen met de steunkousen

Ronde 1: aanmelding bij huisarts

• Kleindochter belt; maakt zich zorgen om haar opa • Opa is de laatste weken veranderd in doen en laten • Zit veel in zijn stoel en onderneemt niet zo veel meer • Vertelt weinig spontaan; maakt een matte indruk • Kleindochter merkt dat er eten in de koelkast blijft liggen • Kleindochter vertelt dat opa al langere tijd vergeetachtig is

3D Battle! DELIER

DEMENTIE

DEPRESSIE

Ronde 1: aanmelding bij huisarts

Wat lijkt nu het meest voor de hand liggend? Steek je kaartje op! Delier Depressie Dementie

Ronde 1: aanmelding bij de huisarts

1. Het is een DELIER, omdat: • meneer erg stil is • er initiatiefverlies is, wat recent ontstaan lijkt te zijn 2. Wat ik aan meneer wil vragen: • Zijn uw klachten hetzelfde over de dag of wisselen deze? • Hoe is uw oriëntatie in tijd en plaats?

Ronde 1: aanmelding bij de huisarts

1. Het is een DEPRESSIE, omdat: • meneer maakt een matte indruk • meneer sinds enkele weken weinig onderneemt • er initiatiefverlies is 2. Wat ik aan meneer wil vragen: • Kunt u nog genieten van leuke dingen? • Hoe ziet u uw toekomst?

Ronde 1: aanmelding bij de huisarts

1. Het is DEMENTIE, omdat: • er sprake is van langere bestaande vergeetachtigheid • die mogelijk het functioneren beïnvloedt (zelfzorg) 2. Wat ik aan meneer wil vragen: • Merkt u veranderingen in uw geheugen? Sinds hoe lang? • Heeft u moeite met het uitvoeren van handelingen (koken)?

Ronde 2: de anamnese thuis

• Tenger gebouwde man, knikkebollend in de stoel • Geeft niet altijd adequaat antwoord, praat er om heen • Kan zelf niet zoveel vertellen over zijn klachten • Weet dat hij thuis is, maar precieze datum weet hij niet • Is onverschillig over de toekomst • Vindt het fijn als kleindochter komt • “De rest maakt hem niet zo uit” • Is wel vergeetachtig maar wijt dit aan de leeftijd • Zegt alles nog zelf te doen, heeft geen hulp nodig

3D Battle! DELIER

DEMENTIE

DEPRESSIE

Ronde 2: anamnese thuis

Wat lijkt nu het meest voor de hand liggend? Steek je kaartje op! Delier Depressie Dementie

Ronde 2: de anamnese thuis

1. Het is een DELIER, omdat: •meneer gedesoriënteerd is in Trias •hij niet altijd adequaat antwoordt •hij overdag in slaap valt; lijkt verstoord dag-nachtritme

2. Wat ik aan de kleindochter en buurtzorg wil vragen: •Zijn de klachten recent ontstaan? (bv desoriëntatie/onverschilligheid)

•Zijn er lichamelijke problemen? (riekt urine? bloedsuiker? uitdroging?)

Ronde 2: de anamnese thuis

1. Het is een DEPRESSIE, omdat: •meneer in alles erg mat reageert •hij beleeft nauwelijks nog plezier aan leuke dingen 2. Wat ik aan de kleindochter en buurtzorg wil vragen: •Vinden ze hem somber? Herkennen ze dit gedrag? •Hoe gaat het eten (smaak, trek) en het slapen?

Ronde 2: de anamnese thuis

1. Het is DEMENTIE, omdat: • meneer vergeetachtig is • er taalproblemen lijken te spelen (“praat er om heen”) 2. Wat ik aan de kleindochter en buurtzorg wil vragen: • Hoe is het verloop van de geheugenklachten? • Zijn er problemen met taal? • Zijn er problemen met de zelfzorg?

Ronde 3: de hetero - anamnese

• Meneer slaapt laatste dagen slecht; recent naar gedroomd • Soms valt hij tijdens een gesprekje in slaap • Vorige week was meneer ook wat stil en onverschillig • Eind van de week leek het even weer beter te gaan • Nooit eerder somber geweest • Zelfzorg ging goed; recent meer moeite mee; urine ruikt sterk • Goed en regelmatig eten lukt sinds vorige week minder goed • Laatste twee jaar al wat vergeetachtig, neemt langzaam toe • Geen woordvindproblemen, moeite om tot de kern te komen

3D Battle! DELIER

DEMENTIE

DEPRESSIE

Ronde 3: na hetero-anamnese

Wat lijkt nu het meest voor de hand liggend? Steek je kaartje op! Delier Depressie Dementie

Conclusie

Er blijkt een UWI (riekende urine) waardoor een delier is ontstaan Bekijk altijd eerst delier, dan depressie, dan dementie Hoeft niet altijd óf te zijn, kan later ook én blijken Gedrag is niet exclusief voor een stoornis Verloop van de klachten is bepalend

Wat meer de diepte in

DELIER

Wat is een delier?

Delier is een signaal van ernstig lichamelijk lijden. Het heeft de volgende criteria: • Er is een bewustzijnsverandering

• Er is een plotselinge verandering in cognitieve functies, denken, waarneming, stemming of gedrag

• Het delier ontwikkelt zich in korte tijd, heeft een fluctuerend beeld van heldere en verwarde periodes

• Er ligt altijd een lichamelijke oorzaak aan ten grondslag

Hoe herken je het?

Kenmerken van de 3 typen:

• Hyperkinetisch of onrustig delier: onrustig in woorden of daden, angstig, achterdochtig, agressief, plukkerig, hallucineren (snel herkend, minst voorkomend)

• Hypokinetisch of stil delier: suf, slaperig, initiatiefverlies, lijkt op depressie, stil hallucineren (minst herkend)

• Gemengd delier: beeld met afwisselend hyper- en hypokinetische kenmerken; (meest voorkomend)

Kwetsbaarder brein? Hogere en snellere kans op een delier!

Hoe test je het?

Gedrag observeren: stil, onrustig, wisselend?

Bewustzijn observeren: in slaap vallen tijdens een zin? versufd? aandacht voor jouw aanwezigheid?

Cognitie uitvragen: orientatie? recente gebeurtenissen? denken? waarneming? stemming?

Deze eerste 3 onderdelen zitten in de DOS scorelijst

Hetero anamnese: ontstaansperiode? beloop laatste dagen?

Zoek een somatische oorzaak

Hoe behandel je het?

Somatiek behandelen: a-typische presentatie?

Delier behandelen: voornamelijk de symptomen

Urineweginfectie Luchtweginfectie Obstipatie Blaasretentie Verstoring labwaarden Contusie / fractuur Valincident

Haldol oraal of i.m bij verwardheid (bij Parkinson patiënten geen Haldol)

Lorazepam bij onrust of angst (bij longpatiënten / kwetsbare ouderen voorzichtig met Lorazepam)

Quetiapine kan vervanging zijn bij onrustige long-/kwetsbare patiënten

Stil delier? Weinig behandeld

Prognose

• De meesten herstellen volledig bij snelle behandeling • Delier duurt 2-3 weken tot enkele maanden (bij reeds cognitie)

• Bij sommigen gaat delier over in chron. hersenfunctie stoornis • Hoe ouder, hoe meer kans op comorbiditeit, verslechtering cognitie en vroegtijdig overlijden • Morbiditeit en mortaliteit zijn hoger bij patiënten met een delier in het ziekenhuis; mogelijke oorzaak is de diffuse verstoring in de werking van het brein waardoor de aansturing van het herstel verslechterd is • 50% van patiënten met delier overlijdt binnen 3,5 jaar

Depressie

Wat is een depressie?

• Matte of sombere stemming die weken of maanden aanhoudt en het dagelijkse functioneren beinvloedt • 2 -3% van de ouderen krijgt ernstige depressie • 15 – 20% van de ouderen krijgt lichte vorm van depressie • Veel overlap in symptomen met andere lichamelijke en psychische stoornissen • Depressie bij ouderen vaak ondergediagnosticeerd en onderbehandeld!

Hoe herken je het?

• Vergeetachtigheid, concentratieproblemen en besluiteloosheid • Gebrek aan interesse • Gebrek aan plezier • Sterke neiging tot piekeren • Schuldgevoelens, waardeloosheid • Moeite met in- en doorslapen • Veranderingen eetlust • Lusteloosheid en prikkelbaarheid • Lichamelijke klachten (pijn, obstipatie, trillen etc)

Hoe test je het?

• Screening: Geriatric Depression Scale (GDS-30: ≥10 indicatief voor depressie, GDS-15; ≥ 6 ) • HADS en MADRS af te nemen door getrainden • Differentiaal diagnostiek: cognitieve problematiek, somatische comorbiditeit • Goede (hetero) anamnese belangrijk om ontstaan en verloop van klachten goed uit te vragen • Bij ernstige klachten: somatisch onderzoek geindiceerd

Hoe behandel je het?

Stepped care: • Lichte tot matig ernstige depressie: 1. starten met bewegingstherapie, psycho- educatie en leefstijladviezen 2. Bij onvoldoende effect na 3 maanden: psychotherapie en/of medicatie • Ernstige depressie / psychotische depressie: 1. direct starten met antidepressiva of Electroconvulsietherapie (ECT) 2. psychotherapie

Prognose

• Onbehandelde depressies bij ouderen hebben ongunstig beloop: 44% van de ouderen heeft 1 of meer recidieven en 32% wordt chronisch depressief • Ook na behandeling grote kans op terugval (50% kans). Kans op terugval neemt toe met doormaken meerdere depressieve episodes • Psychotherapie en medicatie lijken succesvolle methoden van behandeling, echter meeste onderzoeken gedateerd

DEMENTIE

Wat is dementie?

Stoornis in cognitieve functies -Geheugen -Aandacht en concentratie -Planning en organisatie -Taal -Oriëntatievermogen -Begripsvermogen -Leervermogen.

Hoe herken je het? Vergeetachtigheid -eerst wordt het leren van nieuwe informatie belemmert -meer recent verleden niet meer weten -later ook zaken van vroeger vergeten.

Aandacht en concentratie verstoord -boek lezen, t.v. kijken -gesprek niet kunnen volgen

Oriëntatie -weg kwijtraken -niet meer weten welke dag of tijd het is.

Hoe herken je het?

Taalproblemen -woordvindproblemen -grammatica klopt niet -veel praten maar weinig inhoud -stereotype taal, stopwoorden

Agnosie: niet herkennen van voorwerpen

Apraxie: niet weten hoe voorwerpen te gebruiken (bijv. mes snijden met verkeerde kant naar boven, tandpasta gebruiken om in je haar te doen)

Hoe herken je het?

Planning en organisatie loopt moeizaam -bankzaken niet meer begrijpen -moeite met uitvoeren van complexe instructies

Gedrags- en karakterveranderingen -wantrouwend, boos, emotioneel, impulsief

Verloop -geleidelijk aan wordt het steeds erger (ziekte van Alzheimer) -met sprongen (vasculaire dementie) -wisselend beloop (bijv. bij Lewy Body Dementie)

Hoe test je het? Diagnose kan gesteld worden als:

1. geheugenprobleem ÉN 2. - taalprobleem en/of - agnosie en/of - apraxie en/of - problemen met plannen en abstract denken.

Neurologisch onderzoek (beeldvormend onderzoek, lab) Neuropsychologisch onderzoek

-Anamnese -Hetero-anamnese -Observaties -Testonderzoek o.a. MMSE, CAMDEX, MOCA -Vragenlijsten

Hoe behandel je het?

Genezen niet mogelijk Casemanager dementie Praktische aanpassingen Hulp voor omgeving Medicatie

Galantamine Rivastigmine Donepezil Memantine

Prognose

• Verschillend per type dementie • Meestal progressief verloop • Ziekte van Alzheimer: geleidelijk aan steeds meer cognitieve problemen • Vasculaire dementie: kan redelijk stabiel niveau van cognitief functioneren hebben, maar kans op nieuwe vasculaire events is groot, waardoor cognitief functioneren kan verslechteren