Continuïteit & overdracht van zorg tussen ziekenhuis en huisarts:

Reflecties

Marij Sercu, huisarts13 december 2013

Continuïteit van medische zorg bij chronisch- progressieve aandoeningen

Management & organisatie:

zorgdoel (cure/ stabilisatie/ care..

flexibiliteit, conform behoeften van de patiënt. Relationeel:

gevoelsband

concrete support in de zin van bereikbaar zijn Informatie-overdracht:

aandoening

beleving van de persoon

Verloop verblijfplaats tijdens het laatste levensjaar 40.965 CM-leden > 40j overleden tss 01/07/05-30/06/06

Gielen et al. 2008; De CM neemt het levenseinde onder de loep: de cijfers

Mogelijk einddoel in de continuïteit van zorg : thuis kunnen verzorgd worden en er ook kunnen sterven

Conclusie Gielen et al.

Een persoon die thuis/ WZC sterft kost de maatschappij tijdens de laatste maand vier keer minder dan iemand die in het ziekenhuis sterft en zes keer minder dan iemand die in de palliatieve eenheid sterft.

Het verschil kan vooral gemaakt worden door een sterke rol voor de huisarts, een performante thuiszorg, een betere ondersteuning van de mantelzorgers …

…..en een ziekenhuis dat zich bewust in deze dynamiek wil inschrijven, d.i. met een gepaste terughoudendheid

In feite zijn de meeste bouwstenen voorhanden,

Gielen et al. 2008

Continuïteitsbreuken

Maligne/ niet-maligne aandoeningen

Specialist/ huisarts

Specialisten onderling

Bij eenzelfde arts, in de loop van het zorgproces

In welke mate zijn ze schadelijk ?

Onderzoeksgroep:50 terminale thuiszorg- ‘units’

50 terminaal zieke patiënten, pall forfait

hun meest betrokken mantelzorger(s)( 61)

hun huisarts (53)

Hun thuisverpleegkundige (41)

250 interviews tussen 02/07/07 en 31/10/08

Chronisch-progressieve aandoeningen

Milde symptomen

Curatief stadium

Invaliderendesymptomen

Niet-curatief stabilisatie

Zeer invaliderendesymptomen

Uitbehandeling

Levenseindefase

Stervensfase

Maligne aandoeningen

Niet-maligne aandoeningen

Ziektetrajecten verschillen en bijgevolg ook de zorgpatronen

Maligne ( N= 39)

- Duur: gem. 3,6j [ 2j] (3m- 27j)

- Aantal specialisten: gem. 4,5 (1-9); rol soms kortdurend

- HA: niet betrokken bij ziekte-gerichte therapie

- Heroïsche aandoening, waartegen wordt gevochten. Alle stadia belangrijk

- Slechtnieuws-cyclus prominent aanwezig

- Slechtnieuwsgesprek is het domein van de specialist

Niet maligne( N=11)

 -Duur: gem. 16,2j[11,6j] (7m-57j)

- Aantal specialisten: gem. 2,6 ( 1-6); relatie vaak langdurig

-HA: betrokken bij ziekte-gerichte therapie

- Langgerekte aandoening, die wordt gecontroleerd

-Slechtnieuws-cyclus: monotoon, meer van hetzelfde

- Slechtnieuwsgesprek is het domein van specialist (en huisarts)

In de terminale fase verdwijnt het verschil tussen de 2 trajecten Igv Ca- traject wordt de huisarts terug ‘ actief’

‘Continuïteitsbreuken’ bij maligne aandoeningen

Curatief stadium

Niet-curatief stadium

Uitbehandeling

Levenseindefase

Stervensfase

Taakopsplitsing Spec/ HA

Afstemmingsproblemen-Specialist/ huisarts-Specialisten onderling-Bij eenzelfde specialist, in de loop

van het zorgproces

Hoe palliatieve zorg integreren?

‘Continuïteitsbreuken’ bij niet-maligne aandoeningen

Meer samenwerking tussen huisarts en specialist

kortdurende discontinuïteit tijdens acute hospitalisaties

Geschikt moment voor integratie palliatieve zorg?

Mild

Invaliderend

Terminaal invaliderend

Levenseindefase

Stervensfase

Continuïteitsbreuken bij overstap van ziekenhuis naar terminale thuiszorg

Huisarts neemt over of

werkt samen met specialistAlle huisartsen bereid tot palliatieve thuiszorg?

Taakverdeling tussen huisarts en behandelende specialist?

Voorbereiding van ziekenhuis op de realiteit van de palliatieve thuissituatie

Curatief stadium

Niet-curatief stabilisatie

Uitbehandeling

Levenseindefase

Stervensfase

Stervensfase

Continuïteitsbreuken in de levenseindefase

Levenseindefase

Toch nog levensverlengende acts?

Holding on/ letting go balans van de huisarts

Ziekenhuistransfers in de laatste levensweken

Holding on/ letting go balans van de huisarts

Overwegend letting go attitude

<-> Specifieke letting go vaardigheden ontbreken vaak

Acute situatie dwingt tot herevaluatie balans

->Tal van inhiberende en faciliterende factoren beïnvloeden kantelrichting

Doel = herstel rust in levenseindefase & kans op een serene dood

-> verklaart grijze zone tussen levensverlengende acts en comforttherapie

HA houdt in belangrijke mate rekening met patiënt en familie

<-> te weinig op hoogte van voorafgaandelijk wensen van de patiënt

- HA eindverantwoordelijke en anderzijds geringe routine

HA houdt in belangrijke mate rekening met pt en familie

Ziekenhuistransfers

= vaak zoektocht naar een meer professionele zorgsetting

…hopelijk in een ziekenhuis dat zich bewust in deze dynamiek wil inschrijven, d.i. met een gepaste terughoudendheid