Het 9e NKI-AVL mammacarcinoom symposiumLess is more?

Minder overbehandeling voormeer borstkankerpatiënten

MRI: more is less?

Emiel Rutgers

• Opsporen van onbekende primaire bij patiënten met positieve okselklier

• Mogelijk recidief na MST• Siliconen verdenking ruptuur of lekkage• Monitoren neo-adjuvante chemotherapie• Screening BRCA1 & BRCA2 gendraagsters

• Preoperatieve stagering (MST)- multifocaliteit / multicentriciteit - afmeting

Indicaties MRI mammae

De controverse

• MRI verhoogt alleen maar de kosten en het aandeel borstamputaties

Of……..• Verstandige toepassing van de MRI verlaagt

juist de kosten door minder ingrepen, beter cosmetisch resultaat, minder lokale recidiven en vertraagde contralaterale behandelingen voor 2e primaire tumoren.

Evidence based level I bewijs van effectiviteit van mamma MRI (minder lokaal recidiven, beter overleving) is heel moeilijk, omdat:

• Lokaal recidief kans en cosmetisch resultaat van heel veel factoren afhangt

• Goede lokale controle nauwelijks invloed heeft op overleving

• Diagnostische interventies heel moeilijk te evalueren zijn in gerandomiseerde studies

Factoren die het re-excisie percentage (mastectomie), cosmetisch resultaat en lokaal recidief kans beinvloeden!

• Biologie: bv. leeftijd, DCIS, ILC• Beeldvorming: kwaliteit en interpretatie• Chirurgische act……• Pathologie bewerking & interpretatie• Radiotherapie• Systemische behandeling

Evidence based level I bewijs van effectiviteit van mamma MRI (minder lokaal recidiven, beter overleving) is heel moeilijk

Voorbeeld: Comice trial (Turnbull L et al. Lancet 2010): MST beleid zonder (807 ptn) & met MRI (816)

- 19% re-excisies in beide armen- Vele verschillende chirurgen (+/- 150)- Path. work up in vele verschillende labs.- MDO beleid niet duidelijk

Meta-analyse Housami: (2009) 16 % extra maligniteiten

Beleidsveranderigenruimere excisieborstamputatieneoadjuvante behandeling

MRI onderzoek

Values between parentheses are percentages

Overview Newstead (2009)

Overview Newstead (2009): hoog percentage onterechtebeleidsveranderingen t.g.v. MRI

MRI onderzoek

Literatuur

• Gebrek standaardisatie MRI techniek

• Studies in verschillende settingen

• Studies met verschillende populaties

Tegenstrijdige resultaten impact MRI

Moeilijk generaliseerbaar

Lastig richtlijnen op te stellen

Richtlijn additionele leasies op MRI NKI

Niet zichtbaar

Zichtbaar

Cyt. punctie

Benigne

follow up met MRI

Maligne

Target Echografie

Laesie < 10mm van indextumor

Verandering behandeling Geen verandering

behandeling

Verandering beleid Geen

verandering beleid

Laesie >10mm van indextumor

The impact of preoperative MRI on breast- conserving surgery of invasive cancer:

a comparative cohort studyK. E. Pengel, C. E. Loo, H. J. Teertstra, S. H. Muller, J. Wesseling, J. L. Peterse,

H. Bartelink, E. J. Rutgers and K. G. A. GilhuijsBreast Cancer Res Treat. 2008.

Maart 2002-Juli 2004

349 vrouwen met invasieve borstkanker; geschikt voor MST

173 vrouwen met 175 tumoren(49.6%) preoperatieve MRI

176 vrouwen met 180 tumoren (51.4 %) geen MRI

Geen CT of HT preoperatief

Patienten en Methode

Patienten en Methode

Geen MRI

Logistieke redenen (wachtlijst)

Weigering deelname

Contraindicaties MRI (b.v. claustrofobie)

Resultaten

Voor IDC significant lager percentage irradicaliteit 1.6 % MRI groep versus 8.1 % geen MRI groep

Irradicaliteit

Resultaten

349 vrouwen355 tumoren

MRI

173 vrouwen175 tumoren

No MRI

176 vrouwen180 tumoren

Groter tumorgebied: 19 vrouwen (11.0%)Contralaterale tumor: 3 vrouwen(1.7%)

Ruimere excisie: 4 vrouwen (2.3%)Mastectomie: 16 vrouwen (9.2 %)*

*1 mastectomie wegens contralaterale tumor (wens van patiënte)

157 vrouwen159 tumoren

Geen mastectomieën wegens benigne leasies !!!

1 ruimere excisie: fibroadenoom

Verandering beleid

MRIN= 159

GEEN MRIN= 180

P- waarde

Lokaal recidief 3 (1.9) 10 (5.6) 0.07

Preliminaire Resultaten !

Lokaal recidief na mediane follow-up periode van 5 jaar

Waarden tussen haakjes zijn percentages

Resultaten

Help, een UBO

L.E. ElshofStudent Geneeskunde EURKeuzeonderzoek NKI-AVL

Photo: Purported 1952 shot of UFO, Passoria, New Jersey. Credit: Public Domain/CIA

… Additionele bevindingen

• Incidentie additionele bevindingen op MRI: 8-51%

• Aard van de bevindingen?

Lee et al. Radiology 2003, Deurloo et al. EJC 2005, Liberman et al. AJR 2003

UBO

• Unidentified Breast Object

• Additionele laesie

• Preoperatief geen diagnose

Voorbeeld UBO

♀ 52 jaarMaligniteit

rechter mamma

Mammogram: dens klierweefselgeen afwijkingen zichtbaar

Echo: max 20 mm

MRI: Index tumor: max 22 mmOp 1 cm afstand additionele laesie:

5 mm

Preoperatief: geen diagnose

Voorbeeld UBO

Mammogram: palpable massa, tepelintrekking

Echo: Irregulaire laesie max 17 mm

♀ 55 jaarPalpabele maligniteit

linker mamma

MRI: additionele laesie in ander kwadrantEcho geleide biopt: adenocarcinoom

Verandering therapie: mastectomie

Resultaten UBO’s

690 MST-patiënten

81 patiënten met UBO’s (11,7%)

609 patiënten zonder UBO’s (88,3%)

91 UBO’s

Resultaten UBO’s

UBO: 91

Op afstand index ca.:

51

Dichtbij: 40

Maligne:0

Benigne: 47

Lost to follow-up: 4

Maligne: 31

Benigne: 9

Take home UBO

• UBO’s op afstand: – Geen verandering van chirurgisch beleid– Follow-up d.m.v. MRI mogelijk niet nodig

• UBO’s dichtbij index tumor:– Meenemen in wide-local excision

• MRI-geleide biopsie ? Ach…als een goede wijn, alleen voor speciale gelegenheden

Take home MRI & MST beleid: wanneer en wat• Kliniek, MG en Echo oneens• Twijfel over uitbreiding: wel/geen MST, Neoadj. ChT• Slecht beoordeelbaar MG• Sterk belaste familie/erfelijk• Altijd besluiten in MDO• Gouden regel: geen amputatie zonder bewijs• Additionele afw + target echo = geen afw = UBO =

niets doen

O ja, en de CE MRI moet van optimale kwaliteit zijn, met ervaren beoordeling!

Hebben we hier nou nog een MRI nodig?

Mammogram: massa, max 18 mm

♀ 65 jaar: palpabele maligniteit

linker mamma

Tja………

MRI: additionele laesie in

contralaterale mamma, max 12 mm

The Netherlands Cancer Institute / Antoni van Leeuwenhoek Hospital

Bedankt voor uw aandachtBedankt voor uw aandacht

EindeEinde