MRI: more is less? Emiel Rutgers - Antoni van Leeuwenhoekresearch.nki.nl/amaros/Symposium 2010/7....
Transcript of MRI: more is less? Emiel Rutgers - Antoni van Leeuwenhoekresearch.nki.nl/amaros/Symposium 2010/7....
Het 9e NKI-AVL mammacarcinoom symposiumLess is more?
Minder overbehandeling voormeer borstkankerpatiënten
MRI: more is less?
Emiel Rutgers
• Opsporen van onbekende primaire bij patiënten met positieve okselklier
• Mogelijk recidief na MST• Siliconen verdenking ruptuur of lekkage• Monitoren neo-adjuvante chemotherapie• Screening BRCA1 & BRCA2 gendraagsters
• Preoperatieve stagering (MST)- multifocaliteit / multicentriciteit - afmeting
Indicaties MRI mammae
De controverse
• MRI verhoogt alleen maar de kosten en het aandeel borstamputaties
Of……..• Verstandige toepassing van de MRI verlaagt
juist de kosten door minder ingrepen, beter cosmetisch resultaat, minder lokale recidiven en vertraagde contralaterale behandelingen voor 2e primaire tumoren.
Evidence based level I bewijs van effectiviteit van mamma MRI (minder lokaal recidiven, beter overleving) is heel moeilijk, omdat:
• Lokaal recidief kans en cosmetisch resultaat van heel veel factoren afhangt
• Goede lokale controle nauwelijks invloed heeft op overleving
• Diagnostische interventies heel moeilijk te evalueren zijn in gerandomiseerde studies
Factoren die het re-excisie percentage (mastectomie), cosmetisch resultaat en lokaal recidief kans beinvloeden!
• Biologie: bv. leeftijd, DCIS, ILC• Beeldvorming: kwaliteit en interpretatie• Chirurgische act……• Pathologie bewerking & interpretatie• Radiotherapie• Systemische behandeling
Evidence based level I bewijs van effectiviteit van mamma MRI (minder lokaal recidiven, beter overleving) is heel moeilijk
Voorbeeld: Comice trial (Turnbull L et al. Lancet 2010): MST beleid zonder (807 ptn) & met MRI (816)
- 19% re-excisies in beide armen- Vele verschillende chirurgen (+/- 150)- Path. work up in vele verschillende labs.- MDO beleid niet duidelijk
Meta-analyse Housami: (2009) 16 % extra maligniteiten
Beleidsveranderigenruimere excisieborstamputatieneoadjuvante behandeling
MRI onderzoek
Values between parentheses are percentages
Overview Newstead (2009)
Overview Newstead (2009): hoog percentage onterechtebeleidsveranderingen t.g.v. MRI
MRI onderzoek
Literatuur
• Gebrek standaardisatie MRI techniek
• Studies in verschillende settingen
• Studies met verschillende populaties
Tegenstrijdige resultaten impact MRI
Moeilijk generaliseerbaar
Lastig richtlijnen op te stellen
Richtlijn additionele leasies op MRI NKI
Niet zichtbaar
Zichtbaar
Cyt. punctie
Benigne
follow up met MRI
Maligne
Target Echografie
Laesie < 10mm van indextumor
Verandering behandeling Geen verandering
behandeling
Verandering beleid Geen
verandering beleid
Laesie >10mm van indextumor
The impact of preoperative MRI on breast- conserving surgery of invasive cancer:
a comparative cohort studyK. E. Pengel, C. E. Loo, H. J. Teertstra, S. H. Muller, J. Wesseling, J. L. Peterse,
H. Bartelink, E. J. Rutgers and K. G. A. GilhuijsBreast Cancer Res Treat. 2008.
Maart 2002-Juli 2004
349 vrouwen met invasieve borstkanker; geschikt voor MST
173 vrouwen met 175 tumoren(49.6%) preoperatieve MRI
176 vrouwen met 180 tumoren (51.4 %) geen MRI
Geen CT of HT preoperatief
Patienten en Methode
Patienten en Methode
Geen MRI
Logistieke redenen (wachtlijst)
Weigering deelname
Contraindicaties MRI (b.v. claustrofobie)
Resultaten
Voor IDC significant lager percentage irradicaliteit 1.6 % MRI groep versus 8.1 % geen MRI groep
Irradicaliteit
Resultaten
349 vrouwen355 tumoren
MRI
173 vrouwen175 tumoren
No MRI
176 vrouwen180 tumoren
Groter tumorgebied: 19 vrouwen (11.0%)Contralaterale tumor: 3 vrouwen(1.7%)
Ruimere excisie: 4 vrouwen (2.3%)Mastectomie: 16 vrouwen (9.2 %)*
*1 mastectomie wegens contralaterale tumor (wens van patiënte)
157 vrouwen159 tumoren
Geen mastectomieën wegens benigne leasies !!!
1 ruimere excisie: fibroadenoom
Verandering beleid
MRIN= 159
GEEN MRIN= 180
P- waarde
Lokaal recidief 3 (1.9) 10 (5.6) 0.07
Preliminaire Resultaten !
Lokaal recidief na mediane follow-up periode van 5 jaar
Waarden tussen haakjes zijn percentages
Resultaten
Help, een UBO
L.E. ElshofStudent Geneeskunde EURKeuzeonderzoek NKI-AVL
Photo: Purported 1952 shot of UFO, Passoria, New Jersey. Credit: Public Domain/CIA
… Additionele bevindingen
• Incidentie additionele bevindingen op MRI: 8-51%
• Aard van de bevindingen?
Lee et al. Radiology 2003, Deurloo et al. EJC 2005, Liberman et al. AJR 2003
UBO
• Unidentified Breast Object
• Additionele laesie
• Preoperatief geen diagnose
Voorbeeld UBO
♀ 52 jaarMaligniteit
rechter mamma
Mammogram: dens klierweefselgeen afwijkingen zichtbaar
Echo: max 20 mm
MRI: Index tumor: max 22 mmOp 1 cm afstand additionele laesie:
5 mm
Preoperatief: geen diagnose
Voorbeeld UBO
Mammogram: palpable massa, tepelintrekking
Echo: Irregulaire laesie max 17 mm
♀ 55 jaarPalpabele maligniteit
linker mamma
MRI: additionele laesie in ander kwadrantEcho geleide biopt: adenocarcinoom
Verandering therapie: mastectomie
Resultaten UBO’s
690 MST-patiënten
81 patiënten met UBO’s (11,7%)
609 patiënten zonder UBO’s (88,3%)
91 UBO’s
Resultaten UBO’s
UBO: 91
Op afstand index ca.:
51
Dichtbij: 40
Maligne:0
Benigne: 47
Lost to follow-up: 4
Maligne: 31
Benigne: 9
Take home UBO
• UBO’s op afstand: – Geen verandering van chirurgisch beleid– Follow-up d.m.v. MRI mogelijk niet nodig
• UBO’s dichtbij index tumor:– Meenemen in wide-local excision
• MRI-geleide biopsie ? Ach…als een goede wijn, alleen voor speciale gelegenheden
Take home MRI & MST beleid: wanneer en wat• Kliniek, MG en Echo oneens• Twijfel over uitbreiding: wel/geen MST, Neoadj. ChT• Slecht beoordeelbaar MG• Sterk belaste familie/erfelijk• Altijd besluiten in MDO• Gouden regel: geen amputatie zonder bewijs• Additionele afw + target echo = geen afw = UBO =
niets doen
O ja, en de CE MRI moet van optimale kwaliteit zijn, met ervaren beoordeling!
Hebben we hier nou nog een MRI nodig?
Mammogram: massa, max 18 mm
♀ 65 jaar: palpabele maligniteit
linker mamma
Tja………
MRI: additionele laesie in
contralaterale mamma, max 12 mm
The Netherlands Cancer Institute / Antoni van Leeuwenhoek Hospital
Bedankt voor uw aandachtBedankt voor uw aandacht
EindeEinde