MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg

Els Suys

Hoofdverpleegkundige geriatrie-OLV campus Asse

Trainer “Ethiek in de praktijk”- Vlaamse Verpleegunie

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg • Aanvang:

• Casus binnen WZC:

• Ondervoede bewoner in WZC:

• Curatieve maagoperatie na maagCA

• => ingestelde behandeling:palliatief ipv curatief /onvoldoende!!

• => opstart parenterale nutritie

• => bracht proces van verandering en vernieuwing op gang

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg • Symposium

• "Malnutritie in de ouderenzorg, een samenwerkingsinitiatief Groot-Dilbeek en Ternat : Thuis en in het Tehuis"

• => op vraag van huisartsen

• => nood aan info

• => besef dat er iets moet veranderen!

• => vanuit de casus wordt er een richtlijn opgezet, die toepasbaar is in analoge situaties, volgens de methodiek Heracleitos.

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg • Er wordt een studie opgezet om deze

richtlijn om te zetten in een evidenced based richtlijn:

• Studie in WZC in 2010-2011 bij 56 bewoners, die aantoont dat er een hoge mortaliteit en morbiditeit is ten gevolge van malnutritie

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg

• Waarom project rond malnutritie? • DOEL:malnutritie gaan bestrijden vanaf de

basis, te beginnen thuis via de huisarts! • Er lopen wel een aantal projecten, maar de

meeste in het ziekenhuis! • De bedoeling is om een betere samenwerking te

bekomen tussen thuiszorg-WZC- ZH... waarbij de patiënt centraal staat.

• nu loopt men vaak achter op de feiten!!! cfr studie in WZC in 2010: hoge mortaliteit en morbiditeit

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg • Studie binnen WZC & thuiszorg: • gebaseerd op MNA = Mini Nutritional Assessment

Scale • gevalideerde screeningsmethode • Vooral voor geriatrische patiënten- cfr Espen guidelines for nutrition

screening • - De Mini Voeding Assessment ®-Short Form (MNA-SF ®) is een

verkorte vorm van de MNA ® ,die op een gemakkelijke manier oudere patiënten (65 jaar en ouder) voor ondervoeding screent in minder dan vijf minuten De MNA-SF ® werd ontwikkeld en gevalideerd om een efficiëntere screening proces te leveren. De MNA-SF ® behoudt de geldigheid en juistheid van de volledige MNA ®.

• - de MNA is een geregistreerd handelsmerk van Societe des Produits Nestle SA

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg • =>punten: • verminderde eetlust, gewichtsverlies,

mobiliteit,ged laatste 3 maanden psych stress of ziekte,neurologische problemen, BMI

• => 0-7p:ondervoed /8-11p:risico op ondervoed/ 12-14p: normaal

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg

In WZC:MNA:

=> 33,5 % is ondervoed

=> 40,3% heeft risico op ondervoeding

Slechts 1 op 4: normale voedingstoestand!!!

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg

In WZC: Overlijdens volgens MNA:

Alle overlijdens hebben MNA tussen 0 en 7

punten = ondervoed!

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg

In WCZ:78,9% MRSA bij ondervoeding en

risico op ondervoeding

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg

In WZC:80% van de valincidenten

bij ondervoeding en risico op

ondervoeding,

met vooral multipele valincidenten

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg

In WZC:

66% Decubitus GRAAD I - 83%

Decubitus GRAAD II - 100% Decubitus

GRAAD III bij ondervoeding of risico

op ondervoeding

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg • 91,6 % Oppervlakkige wonden bij

ondervoeding en risico op ondervoeding

• 100% Diepe wonden bij risico op ondervoeding

• 88,1% Flapwonden bij ondervoeding of risico op ondervoeding

• 83,3% Wondtrauma bij ondervoeding

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg

In WZC: Graad van zorgbehoevendheid:

92,2% Cd-score- 86,6% C-score- 83,3% B-

score met ondervoeding of risico op

ondervoeding

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg

In WZC:=>76,8% : 1 ziekenhuisopname bij

ondervoeding of risico op ondervoeding

=>100% : 2 - 3 – 4 ziekenhuisopnames bij

ondervoeding

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg Besluit: • Alle overleden bewoners waren ondervoed! • Groot risico op decubitus bij ondervoeding, en vooral

ernstige decubitusletsels(100%) • Hoog risico op MRSA • Enorme toename van valincidentie, met hoofdzakelijk

multipele valincidenten • Bijvoeding en sondevoeding werden opgestart

=>voldoende??? => hoge mortaliteit!!! =>TPN??? • Groot risico op verwondingen, vooral skin-tears en

diepe wonden • Hoge mate van zorgbehoevendheid bij ondervoeding • Duidelijke toename van aantal ziekenhuisopnames,

en vaak meerdere ziekenhuisopnames

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg • ondervoeding heeft multipele negatieve

gevolgen voor de bewoner/patiënt zowel qua mortaliteit als morbiditeit

• al deze complicaties hebben enorme financiële gevolgen , alsook een hogere werkbelasting

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg • Het probleem deint nog steeds verder uit! • 100% van de nieuwe opnames in WZC zijn

ondervoed! • Rol van de huisarts is cruciaal voor

preventie én een snelle detectie én behandeling!!!

• Bij opname in ZH met multipele complicaties is situatie nog moeilijk recht te trekken!!

• Meeste projecten lopen in ZH maar niet in thuiszorg of WZC, de basis

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg • De nood aan een degelijk,handig werkinstrument

blijkt nodig om de verschillende actoren, zijnde huisartsen- WZC-thuiszorg, te helpen in de preventie, behandeling, opvolging van deze problematiek.

• EENVOUDIG en SNEL softwareprogramma: hoe minder men zelf nog dient in te vullen hoe meer het zal gebruikt worden (artsen en verpleegkundigen, zeker in thuiszorg en WZC hebben er amper ruimte voor!)

• Slechts enkele items invullen- rest automatische berekening van bvb BMI- lengte...en resultaat MNA

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg • Berekening Lengte adhv van de LLL: • de meest gebruikte en nauwkeurigste formules om uit kniehoogte L te

berekenen: • Hoe meten? • De kniehoogte (lower leg length: LLL) wordt gemeten vanaf de

bovenkant van de patella (knieschijf) tot de onderkant van de voet. De proefpersoon zit met de knie in een hoek van 90 graden. Er wordt een rechte lat gebruikt om zo de kuitspieren niet mee te meten. De meting op deze manier zal bij bedlegerige patiënten moeilijker zijn, maar niet onmogelijk.

• Chumlea WC 1998: • Blanke man: L= 78,31 + (1,94 * kniehoogte) -(0,14 * leeftijd) • Blanke vrouw: L= 82,21 + (1,85 * kniehoogte) - (0,21 * leeftijd)

• BMI=Body Mass Index • - Formule: Gewicht in kilogram/(lengte in meter)X(lengte in meter) • =>automatische berekening van lengte adhv LLL en BMI en resultaat

MNA!!!

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg • Gratis ter beschikking gesteld • => via internet - ook leesbaar en

bruikbaar op smartphone • => Handig werkinstrument! • www.ondervoeding.be • www.sousnutrition.be

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg • Malnutritieprogramma: • -malnutritie opsporen via MNA • -afhankelijk van resultaat stappenplan doorlopen: • -oorzaken uitsluiten en behandelen => • 1/normale voeding nastreven=> • 2/ bijvoeding- vervangvoeding opstarten=> • 3/ enterale voeding=> • 4/ parenterale voeding (of combinatie 3 & 4)

• In het programma worden kort de verschillende

stappen uitgelegd, waarbij de arts uiteraard beslist welke behandeling wordt opgestart.

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg • OORZAKEN :Meals on Wheals

• Medication effects .Wandering(dementia)

• Emotional problems .Hyper/hypothyroidism

• Anorexia, alcoholism .Enteric malabsortion

• Late life paranoia . Eating problems

• Swallowing disorders . Low salt, low cholesterol diets

• Oral factors . Social problems

• No Money

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg • Mogelijke oorzaken:

• - Fysisch:

• $ Vlugger verzadigingsgevoel : • * afname in dorstperceptie - MAAR vochtbehoefte verminderd

niet • * eetlustremmende/eetluststimulerende hormonen

• $ Orale problemen: • * slechte mondhygiëne • * slecht passend gebit • * gebit wordt niet gebruikt • * moeilijkheden bij kauwen • * slikproblemen • * pijn bij het eten • * veranderde smaak en geur

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg • $ Beperkte mobiliteit: • Niet alleen kunnen eten (fysiek afhankelijk): dementie, artritis,

fysieke handicap, tremor, parese, plegie

• $ Visusstoornissen: • Problemen met voedselbereiding/ aankoop

• $ Verminderde reuk en smaak

• $ Verminderde reserves

• $ Failure to thrive: • Verslechtering van de functionele toestand die buiten

verhouding staat tot de onderliggende aandoening. • Oorzaak: eiwitmalnutritie, sarcopenie (geleidelijke afname van

spier en kracht bij het verouderen), cognitieve achteruitgang, depressie

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg • $ Geen of minder besef van evenwichtige,

volwaardige voeding

• $ Verminderde opname: • Veroorzaakt door slechte eetlust, smaakstoornissen,

niet in staat zijn om te eten of het niet in staat zijn om zichzelf te voorzien van voldoende voeding

• - Psychisch: • $ Depressie • $ Rouw: • - ervaringen • - Rouwprocessen • $ Veranderingen in levenssituatie

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg • - Sociaal:

• $ Eenzaamheid, sociaal isolement

• $ Beperkt budget, armoede

• $ Omgeving waarin voeding wordt aangeboden is belangrijk

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg • - Ziektegerelateerd: • $ Dysfagie: • * CVA, Ziekte van Parkinson • * Oesophagitis • * Gebitsproblemen • * Slechte mondhygiëne • * Xerostomie (hyposalivitatie of

drogemondsyndroom) • * Pharynx/ slokdarmcarcinoom • $ Verminderde vertering en/of opname: • Tgv medische of chrirurgische interventies,

neurologische afwijkingen • $ Verhoogde behoefte door verhoogd

metabolisme: • Zoals sepsis, trauma, endocrinologische ziekten

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg • $ Atrofische gastritis, maagzweren, galstenen

• $ Chronische ziekte: COPD, Reumatoïde Artritis, maligniteiten

• $ Malabsorptie

• $ Hyper-hypothyroïdie

• $ Monotoon of zinloos dieet

• $ Alcoholverslaving

• $ Dementie

• $ Medicatie (met negatief effect op eetlust)

• $ Anorexie: (verminderde eetlust, veranderde smaak- en geur), nausea, malabsorptie

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg • 1/ Normale voeding • => inschakelen van mantelzorgers, of andere

zorgverstrekkers om een normale, volwaardige voeding te kunnen aanbieden en opname van nodige voedingsstoffen te garanderen.

• Aandacht voor:

• - aangepast materiaal

• - voldoende drinken!!

• - eventueel indikken van vloeistoffen bij slikproblemen

• - goede mondhygiëne

• - HULP: belang van SOCIALE CONTACTEN

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg • 2/ Bijvoeding - vervangvoeding: • $ Voordelen: • - evenwichtige verhouding van de voedingsstoffen • - geen bereidingstijd • - Klein volume • - smaakvarianten • - toevoeging hoogwaardige eiwitbronnen ed om

kwaliteit en smaak te verbeteren

• $ Nadelen: • - geen terugbetaling • - „snel beu zijn‟ • - aversie smaak

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg • $ Hoe aanbieden: • => variatie brengen in soort en manier van serveren! Bvb: • - drankjes: best koel = fris in de mond, niet plakkerig • - soep bvb ter vervanging van gewone soep

• * Verdeling tussen de maaltijden

• * MOTIVATIE van patiënt- mantelzorgers!

• * calorie- en/of eiwitrijke supplementen, aansluitend op de

maaltijd

• * uitzonderlijk en kortstondig als vervangmaaltijd

• * eiwitrijke bijvoeding: bij onvoldoende inname van eiwitten onder de vorm van vlees, vis...of bij verhoogde eiwitbehoefte bvb. bij decubitus

• * energierijke bijvoeding: bij verminderde eetlust en/of verhoogd energieverbruik zoals infecties

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg

Ja

Score ≥ 1**

Score = 0*

Eet meer dan

50% van de

maaltijd

Neen

Neen

Slikstoornissen ?

2 à 3 bijvoedingen

uit de lijst hiernaast

Fortimel EXTRA

Fortimel CREME

Fortimel FRUIT

Fortimel SOUP

JaNutilis Complete

(Stadium 1)

Fortimel FRUIT

(Stadium 3)

2 à 3 bijvoedingen

uit de lijst hiernaast

Ja 2 à 3 Diasip / dag als bijvoedingDiabetes ?

Vetrestrictie Fortimel JUCY

Eet minder dan

1/3 van de

maaltijd

Diabetes ?

Neen

Slikstoornissen ?

Vervang elke

ontbrekende

maaltijd door 2

producten uit de

lijst hiernaast

Fortimel COMPACT

Nutridrink Multi Fibre

Nutridrink

Nutridrink Yoghurt Style

Vervang elke ontbrekende maaltijd door 2

Nutilis Complete (Stadium 1)

Ja Vervang elke ontbrekende maaltijd door 2

Diasip

Ja

Neen

Doorligwonde ?

Slikstoornissen ?

Ja

Neen

Ja

Neen Geen bijkomende behandeling nodig

Voor het verdikken van

voeding & drankenNutilis Powder

Voor het verdikken van

heldere drankenNutilis Clear

Vochtaanbreng

Onbeperkte innameNutilis Aqua

(Stadium 2)

Stadium 1

1 Cubitan / dag

Stadium 2

2 Cubitan / dag

Stadium 3

3 Cubitan / dag

MUST Score

* Score = 0 Laag risico

** Score ≥ 1 Matig of hoog risico

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg • 3/ Enteraal : • Enterale Nutritie:

• $ krijgt de voorkeur indien geen contra-indicaties

• $ “If the gut works, use it!”

• $ Berekening energiebehoefte: • 25 à 35 kcal/kg/24u

• $ Contra- indicaties: • - Intestinale obstructie/ileus • - Ernstig acuut inflammatoir darmlijden • - Hoog debiet enterocutane fistel • - Malabsorptie (short bowel) • - Intestinale dysmotiliteit • - Ernstige diarree • - Braken

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg • $ Toegangswegen:

• - Korte termijn:

• & Nasogastrisch: feeding tube of maagsonde

• & Nasoduodenaal/jejunaal

• - Lange termijn:

• & Gastrostomie

• & Jejunostomie

• - Voorkeur:

• & PEG

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg • 4/ Parenteraal : • $ Wat? • Intraveneuse infusie van nutriënten via een veneuse

catheter • Soorten: • -Glucose, aminozuren en vetten in

compartimentsysteem • Ternaire mengsels: verbreken van zegels levert ready to

use product op • - TPN gemaakt in apotheek (eigen voorschrift)

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg • $ Doel: • Voedingstoestand vrijwaren, op peil houden of

verbeteren • Aanvulling bij enterale voeding om snel, grote tekorten

aan te vullen • Ondersteuning door TPN bij geselecteerde patiënten bvb

onder chemotherapie • Betere tolerantie van behandeling • Ook in palliatieve setting om levenskwaliteit te

verbeteren (cfr wensen van de patiënt- CAVE therapeutische

hardnekkigheid)

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg • tijdelijk : • als aanvulling van enterale voeding om bvb snel tekorten aan

te vullen. • Labo-resultaten geven bvb steeds tekorten aan in foliumzuur,

Vit D... • vitaminen-supplementen enteraal toedienen zullen maar

gedeeltelijk kunnen worden opgenomen en het zal dus lang duren om tekorten aangevuld te krijgen (in een normale gezondheidstoestand)

• => aanvulling parenteraal is dus mogelijke oplossing!! • Mede zal door ondervoeding: • - verstoorde vocht- en elektrolytenbalans/vitaminen- en andere

deficiënties- anemie/ Verminderd renaal concentratievermogen/ Gastro-intestinale functie: T.g.v. Langdurig vasten verliest darm de capaciteit om water en electrolyten te re-absorberen

• => enterale voeding zal niet volstaan/ supplementair parenteraal!

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg • $ Hoe?

• Via externe centrale katheter of veneuze poort

=>daghospitalisatie voor plaatsing

• PICC is optie (Peripherally inserted central venous catheter)

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg

Parenterale nutritie => kan ook in WZC of thuiszorg!

Home Care Service:

Voordeel:

Continuïteit van de zorg:

Patiënt kan in vertrouwde thuissituatie blijven!

=> grote tevredenheid!

=> vermindering ZH-opnames!!! *hoge ZH-bezetting-vergrijzing*

80% nachtelijke toediening: minimale vrijheidsbeperking

Beperkt aantal complicaties Kostprijs: bijdrage patiënt: 0,62 Euro/dag(veel misvatting!) Firma zorgt voor opleiding vpk in thuiszorg of WZC: =>duidelijke info =>procedures =>aanlevering nodige materiaal(vooraf samengestelde setjes waarin al het nodige zit-in logische volgorde-zeer gebruiksvriendelijk!) =>overleg tussen ZH(specialist- voedingsdeskundige) en huisarts voor opvolging verloop TPN en evolutie voedingstoestand, labo’s ed

Centrale katheter

TPN indicatie

Perifere katheter

Ja Nee

Vb.: IZ, zware chirurgie, kankercachexie, obese

patiënt

Kathetertype?

Elektrolyten toegestaan

> 65kg

< 65 kg

Gewicht patiënt

Olimel N4E 1,5 L

Olimel N9 1 L

Olimel

N7E 2 L

Supplement Totale TPN

Olimel N9 2 L

Olimel N9E 2

L

Verhoogde eiwitbehoefte?

Nee JA

900 NP kcal 6 gN

840 NP kcal 9 gN

1920NP kcal 14 gN

1680 NP kcal 18 gN

1680 NP kcal 18 gN

Olimel N7E 1.5

L 1440 NP kcal

10.5 gN

Volledige voeding of bijvoeding?

Kan de patiënt enteraal gevoed worden?

Ja Nee

Raadpleeg diëetiste

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg • Link voor wat betreft attesten tot

terugbetaling voor enterale en parenterale nutritie

• Link naar kennisgeving:Informatie voor patiënt en mantelzorgers ivm toestand van malnutritie en nood tot ingrijpen

• Link naar firma‟s voor meer specifieke productinfo =>via beslissingsboom juiste keuze van producten

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg • Tip:

• beweging stimuleren tot behoud spiermassa (zowel gladde als skeletspieren)

• => beter behoud algemene toestand:

• - sarcopenie

• - hartspier:verminderde cardiale functie

• - AH-spieren: verminderde ademhalingsfunctie

• - inactiviteit: verminderde spiersterkte

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg • Streven naar uitgebouwd opvolgingsprogramma in ZH • => specifiek gericht voor patiënten met malnutritie • => met bvb vaste consultatiedagen: • - voor bijkomende onderzoeken • - opstarten enterale voeding na bvb plaatsen PEG-

sonde of parenterale voeding na bvb plaatsing veneuze

poort verblijfsduur in ZH zo kort mogelijk houden snelle terugkeer naar huis continuïteit van de zorg garanderen Op deze manier ontwikkelt er zich een goede samenwerking

tussen alle actoren die met de patiënt te maken hebben, waarbij de patiënt centraal staat!

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg • Implicaties voor de praktijk:

• De patiënt moet keuzevrijheid hebben over het zorgaanbod. Op die manier kan hij immers een persoonlijk afgestemd zorgpakket samenstellen en maakt hij zijn wensen en behoeften kenbaar. In de chronische zorg blijkt er bovendien grote behoefte aan het kunnen invullen van het eigen leven en zelfbeschikking.

• De patiënt moet steeds kunnen kiezen om wel of juist géén gebruik te maken van de zorg, om de voor hem belangrijke dingen te kunnen doen.

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg • Doel is om op langere termijn,

• => vooral preventief te werken

• => een vroegtijdige opsporing van malnutritie

• => de morbiditeit te verlagen

• => hierdoor de patiënt langer in zijn thuissituatie te houden

• => de ziekenhuisbezetting te verlagen (wat zeker noodzakelijk zal worden, gezien de nu al zeer hoge bezettingsgraad in het ziekenhuis en de steeds toenemende vergrijzing).

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg BEWUSTWORDING! Nutritiescreening op REGELMATIGE basis! MULTIDISCIPLINAIR: Continuïteit van zorg garanderen • Iedereen moet ALERT zijn op tekens van

ondervoeding • * sensibiliseren • * informeren • * motiveren • => Onze plicht als hulpverleners om mensen

te helpen!

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg • HET

• BELANG

• VAN

• DE

• PATIËNT

• PRIMEERT!!

• =>VRAAGGESTUURDE

• KWALITEITSVOLLE

ZORG

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg • Door bewustwording

• =>ondersteuning bekomen => Subsidiëring?

• =>terugbetaling bijvoeding zoals in Nederland?

• Verdere evolutie blijven opvolgen:

• =>verdere opvolging van resultaten via website :concrete cijfers

• =>opvolgprogramma ZH-WZC-thuiszorg

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg • 26/04/2012: studienamiddag:

“Gebruik van indicatoren en hun impact op malnutritie”

• Opvolgen van verschillende indicatoren:

• Wat doet men er concreet mee?

• Wat hebben ze gemeen?

• Kan men op basis van deze concrete gegevens iets veranderen?

MALNUTRITIE binnen de ouderenzorg • DANK U VOOR UW AANDACHT

• VRAGEN?