Post on 02-Jun-2018
8/11/2019 LP PROFESI-CVA SAH.docx
1/16
DEFINISI
Cva (cerebrovascular accident) adalah keadaan dimana terjadi gangguan
pada suplai darah di otak baik karena pecahnya pembuluh darah maupun
sumbatan.SAH (subarachnoid hemorrhage) merupakan suatu kondisi dimana terjadi
perdarahan pada lapisan subarachnoide di otak. Hal ini terjadi karena rupturnya
pembuluh darah arteri sehingga darah memenuhi lapisan subarachnoid di sekeliling
otak (strokecenter.org)
ETIOLOGI
Kebanyakan keadaan SAH disebabkan karena ketidaknormalan arteri di
dasar otak, yang sering disebut cerebral aneurysm. Sedangkan penyebab dari
cerebral aneurysm sendiri masih kurang diketahui. Ada area kecil yang
menggembung bulat, atau bengkak yang tidak rata pada arteri. Jika bengkak
menjadi sangat parah, dinding pembuluh darah menjadi lemah dan mudah rupture.
Gambar 1. Aneurysm pada pembuluh darah arteri di otak yang mengarah pada
ruptur.
8/11/2019 LP PROFESI-CVA SAH.docx
2/16
FAKTOR RISIKO
Factor risiko terjadinya stroke yaitu :
- Riwayat keluarga dengan stroke atau hipertensi
- Riwayat hipertensi yang kurang terkontrol dengan baik
- Gaya hidup : makanan tinggi kalori dan lemak, kurang olahraga.
- Obesitas
- Cedera pada area cranial/ kepala.
- Adanya aneurisme.
MANIFESTASI KL INIS
Pasien dengan CVA-SAH akan mengalami tanda dan gejala :
a. Sakit kepala yang tiba-tiba dan sering terjadi, terkadang dirasakan sangat
sakit.
b. Nyeri pada leher
c. Mual atau muntah.
d. Kesadaran dapat menurun.
Tanda dan gejala yang perlu diwaspadai :
a. Mati rasa pada sebagian anggota badan, di salah satu sisi (kanan atau kiri).
b. Masalah penglihatan.
c. Masalah perubahan kesadaran.
d. Gangguan berjalan atau gangguan kordinasi tubuh.
PENATALAKSANAAN
a. Penanganan segera harus dilakukan. Datang ke rumah sakit terdekat
untuk diberikan tindakan yang sesuai dengan kondisi pasien saat itu.
b. Pemberiak bantuan tambahan oksigen diberikan jika pasien mengalami
penurunan kesadaran dan peningkatan kebutuhan ventilasi.
c. Penggunaan obat analgesic diberikan untuk rasa nyeri hebat yang
dirasakan.d. Antikoanvulsan, untuk mencegah kejang.
8/11/2019 LP PROFESI-CVA SAH.docx
3/16
e. Bedrest total diindikasikan pada klien dengan SAH untuk mengurangi
risiko cedera.
f. Antiemetic digunakan untuk mengurangi mual dan muntah pada klien.
g. Alpha betha bloker digunakan untuk mempertahankan tekanan darah
yang diijinkan untuk pemenuhan kebutuhan perfusi serebral sebelum
terjadi keterbatasan dan perdarahan kembali.
PEMERIKSAAN
a. Pemeriksaan fisik : pemeriksaan kemampuan neurologis, gerak tubuh, dan
kekuatan otot ekstremitas, rasa kebas/ mati rasa, gangguan penglihatan,gangguan koordinasi, gangguan bicaram dan sebagainya .
NEUROLOGIS FUNGSI
Nervus I persepsi penciuman, inpuls saraf menjalar
ke lobus temporalis untuk di interpretasikan.
Nervus II penglihatan (vision)
Nervus III pergerakan otot bola mata dan sebagai
pembuka kelopak mata serta konstraksipupil.
Nervus IV gerakan sadar bola mata.
Nervus V mengunyah. Somatosensory information
(touch, pain) dari muka dan kepala; muscles
for chewing.
Nervus VI memutar mata kearah luar.
Nervus VII memproduksi kelenjar lakrimalis, sub
mandibularis, Memberi informasi untuk rasa
manis, asam dan asin pada 2/3 anterior
lidah, Mempersarafi otot-otot wajah.
Nervus VIII penerjemahan suara (Hearing; balance).
Nervus IX Menelan, Respon sensoris terhadap rasa
pahit pada 1/3 bagian lidah posterior.
Nervus X Inpuls motor sensorik dibawah faring dan
laring, Serat saraf parasimpatis luas
8/11/2019 LP PROFESI-CVA SAH.docx
4/16
mempersarafi, faring, laring dan trakea
meluas ke torax dan abdomen, Cabang
toraks dan abdomen mempengaruhi fungsi
esofagus, paru-paru, aorta, lambung,kandung empedu, limfa, usus halus, ginjal,
dan 2/3 bagian atas usus besar.
Nervus XI Bekerja sama dengan saraf vagus untuk
memberi informasi kepada otot faring dan
laring, Mempersarafi muskulus travesius
(otot dilengan tempat menyuntik) dan otot
sternokleidomastoid.
Nervus XII Control otot pergerakan lidah
REFLEK FUNGSI
b. Pemeriksaan CT Scan diperlukan untuk mengetahui struktur di kepala
terutama lapisan subarachnoid atau perdarahan di otak.
c. Pemeriksaan lumbal pungsi (LP): untuk mengevaluasi adanya cairan
serebrospinal pada sel darah merah can xantochromia. LP dapat menjadi
negative bila dilakukan kurang dari 2 jam setelah munculnya SAH. LP sangat
sensitive jika dilakukan 12 jam setelah timbulnya gejala SAH. Sample cairan
serebrospinal (CSF) diambil
8/11/2019 LP PROFESI-CVA SAH.docx
5/16
Gambar 2. CT Scan pada kondisi SAH
Gambar 3. MRI pada kondisi SAH
Gambar 4. Gambaran normal CT Scan kepala dan yang ada pada kondisi SAH
8/11/2019 LP PROFESI-CVA SAH.docx
6/16
Gambar 5. Perdarahan pada bagian subarachnoid
8/11/2019 LP PROFESI-CVA SAH.docx
7/16
Gangguan pada pembuluh
darah arteri di otak
Pembuluh darah arteri lemah
Terjadi penekanan di dinding arteri
Penekanan terjadi terus
menerus di tempat yang sama
aneurisme
Tekanan pada area aneurisme
Rupture pada area aneurisme
Darah mengelilingi area sub arachnoid
Vaskularisasi otak terganggu
PATHWAY
Cerebrovaskular accident
8/11/2019 LP PROFESI-CVA SAH.docx
8/16
Cerebrovaskular accident
Gangguan pada
aliran darah otak
hiponatremia
Otak tidak mendapat
suplai nutrisi dan oksigen
Ketidakseimbangan
elektrolit
Potensial aksi
membrane meKejang
Fungsi otak
terganggu
Prognosis
penyakit
Kecemasan(keluarga)
Penerimaan kondisi,kurang
Koping
maladaptif
Inefektif
koping
Gangguan perfusi
jaringan serebral
Penurunan
kesadaran
Risiko jatuh Intoleransi
aktivitas
hipoksia
Gangguan pola
nafas
Risiko
cederaGangguan
pada cardiac
8/11/2019 LP PROFESI-CVA SAH.docx
9/16
ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian
a. Pengkajian Primer
Airwaymengusahakan agar jalan napas bebas dari segala hambatan, baik akibat
hambatan yang terjadi akibat benda asing maupun sebagai akibat strokenya sendiri.
Breathing fungsi bernapas yang mungkin terjadi akibat gangguan di pusat napas
(akibat stroke) atau oleh karena komplikasi infeksi di saluran napas.
Circulation fungsi jantung dan pembuluh darah. Seringkali terdapat gangguan
irama, adanya trombus, atau gangguan tekanan darah yang harus ditangani secara
cepat. Gangguan jantung seringkali merupakan penyebab stroke, akan tetapi juga
bisa merupakan komplikasi dari stroke tersebut
b. Pengkajian Sekunder
- Identitas klien: nama, umur , jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama,
suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosa medis.
- Keluhan utama: Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan,
tidak dapat berkomunikasi dengan baik, bicara pelo, atau dapat juga terjadi
penurunan kesadaran.
- Riwayat penyakit sekarang: Identifikasi faktor penyebab, Kaji saat mulai timbul;
bagaimana gejalanya.
- Riwayat penyakit keluarga: kemungkinan ada riwayat keluarga yang menderita
hipertensi, diabetes mellitus, atau stroke sendiri.
- Riwayat psikososial: bagaimana kondisi psikososial klien saat mengalami stroke.
- Pola-pola fungsi kesehatan: Pola kebiasaan, pola nutrisi dan metabolism (makan
dan minum) , eliminasi (BAB dan BAK; konstipasi atau gangguan berkemih);
aktivitas dan latihan,
c) Pemeriksaan fisik
8/11/2019 LP PROFESI-CVA SAH.docx
10/16
- Keadaan umum: kesadaran, bicara
- Tanda-tanda vital: TD meningkat, nadi bervariasi, pernapasan meningkat,
suhu dapat bervariasi.
- Pemeriksaan leher dan kepala:
Rambut : umumnya tidak ada kelainan.
Kepala: bentuk normocephalik
Wajah: umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi.
Leher: kaku kuduk jarang terjadi.
- Pemeriksaan integument: kekurangan O2 kulit akan membuat kulit tampak
pucat dan kekurangan cairan akan membuat turgor kulit jelek. Perlu dikaji
tanda-tanda dekubitus utamanya pada daerah yang menonjol karena
biasanya harus bed rest 2-3 minggu.
Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis.
- Pemeriksaan dada: pernafasan terkadang didapatkan suara nafas tambahan,
ronchi, wheezing, pernafasan tidak teratur.
- Pemeriksaan abdomen: Didapatkan penurunan peristaltik usus karena bed
rest.
- Pemeriksaan ekstremitas: Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu
sisi tubuh.
- Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus: Kadang terdapat incontinensia atau
retensio urine.
- Pemeriksaan neurologi:
Pemeriksaan nervus cranialis: dapat terjadi gangguan nervus cranialis VII dan
XII central.
Pemeriksaan motorik: Hampir selalu terjadi kelumpuhan/ kelemahan pada
salah satu sisi tubuh.
Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi.
Pemeriksaan refleks: Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan
menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali
didahuli dengan refleks patologis.
d) Diagnosa Keperawatan
8/11/2019 LP PROFESI-CVA SAH.docx
11/16
- Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan
perdarahan intraserebri, oklusi otak, vasospasme, dan edema otak.
- Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia,
gangguan neuromuskular ekstermitas.
- Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan neuromuskular,
menurunnya kekuatan, kesadaran, kehilangan kontrol/koordinasi otot.
- Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan efek dari kerusakan pada
area bicara pada hemisfer, otak, kehilangan kontrol tonus otot fasial atau oral.
- intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan bed rest total.
e) Rencana Intervensi
Dx
Keperawatan
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral yang berhubungan
dengan perdarahan intraserebri, oklusi otak, vasospasme, dan
edema otak.
Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam,Kriteria Hasil NOC
Indikator 1 2 3 4 5
Respiratory rate
Kereaktifan pupil
Aktivitas psikomotor
Gangguan level kesadaran
Keterangan :1 = berat
2 = agak berat
3 = cukup berat
4 = ringan
5 = tidak ada
Intervensi NIC
1) Terapi oksigen
Membuka jalan nafas
8/11/2019 LP PROFESI-CVA SAH.docx
12/16
Memberikan tambahan bantuan oksigen sesuai kebutuhan
Monitoring aliran oksigen dan alat tambahan pernafasan
Monitoring pernafasan dan kebutuhan ventilasi
Evaluasi keefektifan terapi
2) Promosi perfusi serebral
Konsultasi penentuan hemodinamik, dan mempertahankan
parameter hemodinamik pada rentang normal/ aman,
Monitoring PTT dan APTT
Mempertahankan serum glukosa pada rentang normal
Mnghindari fleksi leher atau lutut
Menjaga tekanan CO2 pada level 25 mmHg atau lebih tinggi
Monitoring status neurologis
Dx
Keperawatan
Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan
hemiparese/hemiplagia, gangguan neuromuskular ekstermitas.
Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam,
Kriteria Hasil NOC
Indikator 1 2 3 4 5
Bergerak dengan mudah
Menunjukkan perpindahan
Menunjukkan perposisian tubuh
Stabilitas sendi
Keterangan :
1 = berpengaruh berat
2 = agak berpengaruh3 = cukup berpengaruh
4 = ringan berpengaruh
5 = tidak berpengaruh
Intervensi NIC
1) Bantuan perawatan diri : berpindah
Menilik kembali kemampuan aktivitas
Menentukan kemampuan klien berpindah saat ini
8/11/2019 LP PROFESI-CVA SAH.docx
13/16
Memilih teknik berpindah yang aman dan sesuai
Menyediakan alat bantu berpindah
Menggunakan mekanisme tubuh yang sesuai pada saat
perpindahan
Mendemonstrasikan teknik berpindah
Menentukan jumlah dan kebutuhan berpindah klien
Evaluasi kemampuan berpindah klien
2) Perawatan bed rest
Menjelaskan alasan dilakukan bed rest
Menempatkan pasien pada tempat tidur yang nyaman
Memposisikan tubuh pada posisi yang sesuai
Menjaga kebersihan tempat tidur dan menjaga tetap kering
Menambah bantalan kaki pada tempat tidur
Meninggikan siderail
Menempatkan lampu panggilan dan meja di sisi tempat tidur
Monitor kondisi kulit
Berputar sesuai dengan kondisi kulit
Melakukan ROM pasif atau aktif
Dx
Keperawatan
Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan
neuromuskular, menurunnya kekuatan, kesadaran, kehilangan
kontrol/koordinasi otot.
Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam,
Kriteria Hasil NOC
Indikator 1 2 3 4 5Membasuh wajah
Membasahi tubuh
Menjangkau kamar mandi
Keseimbangan
Kordinasi
Pergerakan otot
Pergerakan sendi
8/11/2019 LP PROFESI-CVA SAH.docx
14/16
Keterangan :
1 = berpengaruh berat
2 = agak berpengaruh
3 = cukup berpengaruh
4 = ringan berpengaruh
5 = tidak berpengaruh
Intervensi NIC
1) Bantuan perawatan diri : mandi/ kebersihan
Menyesuaikan dengan budaya pasien ketika promosi aktivitas
Menyesuaikan dengan usia klien ketika promosi aktivitas
mandi
Menentukan kebutuhan bantuan sesuai dengan kondisi klien
Menempatkan peralatan mandi di dekat tempat tidur
Menyedikan lingkungan yang nyaman untuk pasien
Memfasilitasi pasien untuk mandi sendiri dan menggosok gigi
Monitoring integrita kulit klien
Mempertahankan kebiasaan kebersihan
2) Perawatan perineal
Membantu kebersihan
Menjaga perineum tetap kering
Menyediakan kebutuhan sabun untukperineal care
Membantu membersihkan area perineum dengan sabun yang
sesuai
Mempertahankan posisi kenyamanan pasien
Menambahkan lapisan mudah serap untuk area perineum
Mencatat keluaran jika ada
Dx
Keperawatan
Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan efek dari
kerusakan pada area bicara pada hemisfer, otak, kehilangan kontrol
tonus otot fasial atau oral.
Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam,
Kriteria Hasil NOC
Indikator 1 2 3 4 5
8/11/2019 LP PROFESI-CVA SAH.docx
15/16
Penggunaan bahasa isyarat
Penggunaan bahasa bicara
Pengguanaan bahasa tulisan
KesadaranKeterangan :
1 = berpengaruh berat
2 = agak berpengaruh
3 = cukup berpengaruh
4 = ringan berpengaruh
5 = tidak berpengaruh
Intervensi NIC
1) Promosi perfusi serebral
Konsultasi penentuan hemodinamik, dan mempertahankan
parameter hemodinamik pada rentang normal/ aman,
Monitoring PTT dan APTT
Mempertahankan serum glukosa pada rentang normal
Mnghindari fleksi leher atau lutut
Menjaga tekanan CO2 pada level 25 mmHg atau lebih tinggi
Monitoring status neurologis
2) Monitoring status neurologis
Monitoring ukuran, bentuk, reaksi, dan kesamaan pupil
Monitor level kesadaran dan GCS
Monitor level orientasi
Monitoring tanda-tanda vital
Monitoring reflek batuk dan gag
Monitoring karakteristik bicara
Monitoring respon medikasi
Menghindari aktivitas yang meningkatkan tekanan intracranial
8/11/2019 LP PROFESI-CVA SAH.docx
16/16
DAFTAR PUSTAKA
Herdman,T.H. 2012. NANDA International Nursing Diagnoses : Definitions andClassification, 2012-2014. Oxford: Wiley-Blackwell.
Moorhead, Sue; Johnson, Marion; Maas, Meridean L.; Swanson, Elizabeth (Ed).
2008. Nursing Outcomes Classification (NOC) (4thEd). USA: Elsevier.
Bulechek, Gloria M.; Butcher, Howard K.; Dochterman, Joanne McCloskey (Ed).
2008. Nursing Interventions Classification (NIC) (5thEd). USA: Elsevier.
Becske, Tibor. 2013. Subarachnoid Hemorrhage Treatment & Management. (online)
(http://emedicine.medscape.com/article/1164341-treatment#aw2aab6b6b6,
diakses 24 Agutus 2013)
Subarachnoid hemorrhage. (online) (http://www.strokecenter.org/patients/about-
stroke/subarachnoid-hemorrhage/,diakses 24 Agustus 2013)
WHO. Stroke, Cerebrovascular Accident. (online)
(http://www.who.int/topics/cerebrovascular_accident/en/,diakses 24 Agustus
2013)
Ghodke,Basavaraj V.;Hallam,Danial K.; Kim,Louis J.; Sekhar; Natarajan,Laligam.
2012. Subarachnoid Hemorrhage (SAH). (online)
(http://www.uwmedicine.org/patient-care/our-services/medical-
services/stroke-center/pages/articleview.aspx?subId=83,diakses 24 Agustus
2013)
http://emedicine.medscape.com/article/1164341-treatment#aw2aab6b6b6http://www.strokecenter.org/patients/about-stroke/subarachnoid-hemorrhage/http://www.strokecenter.org/patients/about-stroke/subarachnoid-hemorrhage/http://www.who.int/topics/cerebrovascular_accident/en/http://www.uwmedicine.org/bios/view.aspx?CentralId=31895http://www.uwmedicine.org/bios/view.aspx?CentralId=11122http://www.uwmedicine.org/bios/view.aspx?CentralId=168374http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_6/Laligam.http://www.uwmedicine.org/patient-care/our-services/medical-services/stroke-center/pages/articleview.aspx?subId=83http://www.uwmedicine.org/patient-care/our-services/medical-services/stroke-center/pages/articleview.aspx?subId=83http://www.uwmedicine.org/patient-care/our-services/medical-services/stroke-center/pages/articleview.aspx?subId=83http://www.uwmedicine.org/patient-care/our-services/medical-services/stroke-center/pages/articleview.aspx?subId=83http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_6/Laligam.http://www.uwmedicine.org/bios/view.aspx?CentralId=168374http://www.uwmedicine.org/bios/view.aspx?CentralId=11122http://www.uwmedicine.org/bios/view.aspx?CentralId=31895http://www.who.int/topics/cerebrovascular_accident/en/http://www.strokecenter.org/patients/about-stroke/subarachnoid-hemorrhage/http://www.strokecenter.org/patients/about-stroke/subarachnoid-hemorrhage/http://emedicine.medscape.com/article/1164341-treatment#aw2aab6b6b6