•1

Klinische Elektrocardiografie

Les 2 IschemieProf. Dr. J. Saenen

Cardiologie – Elektrofysiologie - Cardiogenetica

Email: Johan.Saenen@uza.be

1. Ischemische wijzigingen begrijpen

2. Lesie

3. Ischemie

4. Necrose

5. Bruikbaar protocol

Doelstelling

•2

ECG ProtocolStap 1: Interpreteerbaar – volledig – ijking ?Stap 2: Artefacten ?Stap 3: Ritme: – sinus – regelmaat – hartfrequentie?Stap 4: P-topStap 5: PR-intervalStap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezoneStap 8: ST segmentStap 9: T-topStap10: QT/QTc

Het pathologische ECG

1. Voorkamer lijden2. Geleidingsstoornissen3. Hypertrofie4. Ischemisch hartlijden5. Brady aritmie6. Wolff Parkinson White7. Tachy aritmie8. LQTS, SQTS, Brugada9. Elektrolytstoornissen

•3

Ischemie

R L

=

IschemieZuurstof aanbod Zuurstof verbruik

•4

Ischemie

Vernauwing kroonslagader � minder aanvoerUitgesproken ventrikel hypertrofie � meer verbruik

<Zuurstof aanbod Zuurstof verbruik

Asymptomatic Angina at exercise Angina at rest

Myocardial infarctionSudden Cardiac DeathPump failureDyspnoea, edema

Ischemie

•5

R L

<Zuurstof aanbod Zuurstof verbruik

Ischemie

<Zuurstof aanbod Zuurstof verbruik

Ischemie

HypertrofieNormaal

•6

Normaal:Endocard zuurstofarm in vgl. tot epicard maar voldoende oxygenatie voor normale functie

O2 rijk

epicardendocard

Coronaire arterie

Hartwand

Caviteit van

ventrikel

Coronairen lopen epicardiaalFijnste haarvaten dus endocardiaal

O2 arm

Ischemie

O2 rijk

O2 arm

epicardendocard

Coronaire arterie

Caviteit van

ventrikel

Coronairen lopen epicardiaalFijnste haarvaten dus endocardiaal

Hartwand

1

Ischemie

Coronaire stenose:1. Eerst ischemie in O2arm gebied dus eerst subendocardiaal

•7

Coronaire stenose:1. Eerst ischemie in O2arm gebied dus eerst subendocardiaal

2. Langer of ernstiger O2tekort geeft ook ischemie subepicardiaal

3. Subepicardiale ischemie is de voorbode van transmurale ischemie

O2 arm

epicardendocard

Coronaire arterie

Caviteit van

ventrikel

Coronairen lopen epicardiaalFijnste haarvaten dus endocardiaal

1

2

Hartwand

O2 rijk

Ischemie

epicardendocard

Coronaire arterie

Caviteit van

ventrikel

Coronairen lopen epicardiaalFijnste haarvaten dus endocardiaal

Hartwand

Coronaire occlusie:doorbloeding stopt zodat ischemie over ganse wand optreedt = transmurale ischemie

O2 rijk

Ischemie

O2 arm

•8

�Ischemie vector van ischemisch naar gezond gebied

Ischemie:1. Membraanpotentiaal minder

negatief in ischemische zone

2. Buitenzijde van cel minder positief

3. We meten aan de buitenzijdevan de cel

4. Vector wijst van negatief naarpositief (conventie)

Ischemische lesie stroom Principe tijdens diasystole

Ischemie:1. Plateaufase minder positief

(in vgl tot gezonde zone)

2. Buitenzijde van cel meerpositief

3. We meten aan de buitenzijdevan de cel

4. Vector wijst van negatief naarpositief (conventie)

� Ischemie vector van gezond naar ischemisch gebied

Ischemische lesie stroomPrincipe tijdens systole

•9

Ischemische lesie stroomAlgemeen principe

SYSTOLISCHE ISCHEMIE VECTOR

= ST SEGMENT

Wijst NAAR ischemisch gebied

DIASTOLISCHE ISCHEMIE VECTOR

= PR SEGMENT

Wijst WEG VAN ischemisch naar gezond gebied

Ischemische veranderingen in het ST-segment

•10

Subendocardiale ischemie:1. Systolische vector wijst naar zone van ischemie

2. Wijst naar subendocardiaal = weg van meetelectrode

� ST depressie

Ischemische veranderingen in het ST-segment

Subepicardiale ischemie:1. Systolische vector wijst naar zone van ischemie

2. Wijst naar subepicardiaal = naar meetelectrode toe

� ST elevatie

Ischemische veranderingen in het ST-segment

•11

subendocardiale vs. transmurale ischemie

Ischemische veranderingen in het ST-segment

Ischemische veranderingen van de T-golf

•12

Ischemische veranderingen van de T-golf

Ischemische veranderingen van de T-golf

•13

Ischemische veranderingen van de T-golf

Ischemische veranderingen van de T-golf

•14

Hyperacuut transmurale ischemie:

Ischemische veranderingen van de T-golf

Transmurale ischemie (later):

Ischemische veranderingen van de T-golf

•15

Normale Q en R-golf

Normaal:1.Vroege septale depolarisatie

2.Depolarisatie RV en LV (spiermassa LV >> RV)

Resultante: 1. vroege kleine Q

2. late grote R

Gedeeltelijke spieruitval:1.Vroege septale depolarisatie

2.Depolarisatie RV en LV met gedeeltelijk spieruitval � vector minder sterk

Resultante: pathologisch diepe brede Q, gevolgd door residuele kleine R

Pathologisch R-verlies= handteken van necrose

•16

Pathologische Q-golf= handteken van necrose

Transmurale spieruitval:1.Vroege septale depolarisatie

2.Depolarisatie RV en LV maar spieruitval � geen LV elektrisch signaal

Resultante: pathologisch diepe en brede Q

Q ≥ 40msQ ≥ 25% van R-golfQ in V6

R

QSpieruitval geneest niet !

Pathologische Q golven gaan nooit meer weg !

Pathologische Q-golf= handteken van necrose

•17

Pathologische R-golf in V1= posterior necrose

Posterior spieruitval:1.Wegvallen van de posterior depolarisatievector van het LV

2.De RV vector wordt elektrisch minder gecompenseerd dan normaal

Resultante: pathologisch grote R in V1-V2

RV LV RV LV

R ≥ 40msR ≥ 0.60mVR/S ≥ 1

S

V1

R

Spieruitval geneest niet ! Pathologische R golven gaan nooit meer weg !

Pathologische R-golf in V1= posterior necrose

•18

ST Elevatie Myocard Infarct (STEMI)

= Totale occlusie van een of meer kroonslagaders

Transmurale ischemieST elevatie op ECGSpiersterfte – Time is muscle

=URGENTIE, MAG NIET GEMIST WORDEN

Evolutie STEMI

•19

Evolutie STEMI

Coronaire stroomgebieden en ECG afwijkingen bij STEMI

•20

Coronaire stroomgebieden en ECG afwijkingen bij STEMI

Coronaire stroomgebieden en ECG afwijkingen bij STEMI

•21

Coronaire stroomgebieden en ECG afwijkingen bij STEMI

Acuut voorwandinfarct

Systolische vector wijst naar zone van ischemieSubepicardiale/transmurale ischemie: ST elevatie V1-V4, I en aVL

Reciprook: ST depressie in II,III,aVF

•22

Acuut voorwandinfarct met occlusie van mid LAD

Acuut VW-infarct met occlusie LAD distaal van S1 & proximaal van D1

•23

Acuut VW-infarct met occlusie LAD distaal van D1 & proximaal van S1

Acuut voorwand STEMILAD occlusie

•24

Acuut onderwand STEMI

Systolische vector wijst naar zone van ischemieSubepicardiale/transmurale ischemie: ST elevatie II, III, aVF

RCA occlusie

Systolische vector wijst naar zone van ischemie: II,III,aVF

Subendocardial ischemie � ST depressie

Subepicardiale/transmurale ischemie � ST elevatie (III>II)

•25

Inferior STEMIRCA occlusie

Inferoposterolateraal STEMIRCA occlusie

•26

RCx occlusie

Systolische vector wijst naar zone van ischemie: II,III,aVF

Subendocardial ischemie � ST depressie

Subepicardiale/transmurale ischemie � ST elevatie (II > III)

Inferior STEMIRCx occlusie

•27

Afleiding aVR en culprit arterie bij inferior infarct

Acuut onderwand en RV infarct

Re precordialen

V4R

•28

Hoofdstamstenose

Diffuse en uitgesproken ST-dalingen in alle afleidingen

en/of

ST-elevatie in aVR

occlusie

Hoofdstamstenose

•29

Hoofdstamstenose

Hoofdstamstenose

•30

Inferior

• RCA: ST-elevatie II,III,aVF en elevatie III>II

ST-elevatie in V4R

• RCx: ST-elevatie II,III,aVF en elevatie II>III

True Posterior

• RCx: reciproke ST depressie in V1-V2, soms ook ST elevatie V5-V6,

Hoofdstam

• ST-depressie in alle afleidingen

• ST elevatie >0.1mV in aVR

Lokatie van het infarct

volgens kransslagader

Anterior

• LAD: ST-elevatie V1-V4

Anteroseptaal

• LAD: ST-elevatie V1-V2

Anterolateraal

• LAD: ST-elevatie V1-V6

Hooglateraal

• LAD: ST-elevatie I,aVL

Lokatie van het infarct

volgens kransslagader

•31

= Subtotale occlusie van een of meer kroonslagaders

Subendocardiale ischemieST depressie op ECGSpiersterfte – Time is muscle

=URGENTIE, MAG NIET GEMIST WORDEN

Non ST Elevatie Myocard Infarct (NSTEMI)

Angina pectoris

= Significante stenose van een of meer kroonslagaders

Subendocardiale ischemieST depressie op ECGGeen spiersterfte

MAG NIET GEMIST WORDEN

•32

Voor angineuse aanval

Angineuze pijn…

•33

Tussen angor aanvallen Tijdens angor

Dynamische ECG wijzigingen = pathologisch

Wanneer pijnvrij Tijdens angor

Pseudonormalisatie= pathologisch

•34

In rust, geen angor

78 jarige man, instabiele angor

Angor tijdens fysieke stress test

78 jarige man, instabiele angor

•35

Ischemie ~ ST-segment veranderingen

• Subendocardiaal: depressie >0.5mV, horizontaal of downsloping

• Transmuraal: elevatie >1mV alle afleidingen en >2mV in V1-V2

Lesie ~ T-golf veranderingen

• Subendocardiaal: negatief

• Transmuraal hyperacuut: hoog, spits, vroeg, positief

• Transmuraal later: negatief

Spieruitval/necrose ~ Q-golf, R-progressie, pathologische R

• Pathologische Q (>0.04s, ≥25% R-top die volgt)

• Abnormale r progressie, uitgestelde afwezige transitie

• Abnormale R in V1-V2 bij posterior spieruitval (>0.04s, >0.6mV, R/S>1)

Wat moet je onthouden ?

Evolutie van infarct

1. Hyperacuut infarct: spits hoge T toppen

2. Acuut infarct ST elevatie in zone van infarct (transmurale ischemie)

3. Ontwikkeling Q-golf

4. Afname ST elevatie, begin T-golf negativatie (transmurale lesie)

5. Dieper wordende Q-golf, R verlies, ST opnieuw isoelektrisch, negatieve T-top

6. Pathologische Q, isoelektrisch ST segment, positieve T-top

Wat moet je onthouden ?

•36

1. ST-segment veranderingen aanwezig ?

A. Is er ischemie ?

• Pathologische ST elevatie � transmurale ischemie = acuut myocardinfarct

• Pathologische ST depressie � subendocardiale ischemie mogelijk

B. Hierarchie ?

• ST-elevatie primeert, dit zoek je eerst want = STEMI

• Zijn er enkel ST depressies = NSTEMI of ischemie of aspecifiek

C. Lokatie ?

• Groepeer en beschrijf de afleidingen volgens ST elevatie/depressie

• Benoem de lokatie: inferior, anterior, lateraal, posterior

STAPPEN PLAN ISCHEMIE

2. T-golf veranderingen aanwezig ?

A. Is er lesie ?

• Positief hoog, spits en vroeg � hyperacuut transmurale lesie

� kan ook tgv. hyperK+

• Negatief � subendocardiale lesie of transmurale lesie latere fase (vb. na transmurale ischemie)

B. Lokatie ?

• Groepeer en beschrijf de afleidingen met lesie

• Benoem de lokatie: inferior, anterior, lateraal, posterior

STAPPEN PLAN ISCHEMIE

•37

3. Q-golf, R-progressie en pathologische R ?

A. Is er spieruitval ?

• Pathologische Q � spieruitval aanwezig

B. Lokatie ?

• Groepeer en beschrijf de afleidingen met pathologische Q-golven

• Benoem de lokatie: inferior, anterior, lateraal, posterior

C. Abnormale R progressie � anterior spieruitval

D. Uitgestelde afwezige transitie � anterior spieruitval

E. Abnormale R in V1-V2 � posterior spieruitval

STAPPEN PLAN ISCHEMIE

4. Van observaties tot conclusie

- Herbekijk de bevindingen van QRS, ST en T-golf

Is er een totaalbeeld van ischemie/infarct ?

- Waar is de ischemie/infarct gesitueerd ?

Plaats van ST elevatie primeert boven ST depressie

ST depressie bepaalt de plaats als geen ST elevatie aanwezig

STAPPEN PLAN ISCHEMIE

•38

4. Van observaties tot conclusie

- Hoe oud is het infarct ?

QRS:

Pardee � acuut

ST depressie � uren, dagen

T-golf:

Spits � hyperacuut

Pardee � acuut

Isoëlektrisch/negatief � uren, dagen

Q-golven: >6 uren, dagen, eerder infarct

R verlies: uren, dagen, eerder infarct

vertraagde R progressie: >6u, dagen, eerder infarct

STAPPEN PLAN ISCHEMIE

4. Van observaties tot conclusie

- Hoe oud is het infarct ?

Opgelet: combinaties zijn mogelijk

want oude necrose geneest niet zodat Q golven permanent zijn

vb1. Zo kan een patient een nieuw hyperacuut infarct

hebben (hoge spitse T toppen) inferior terwijl er elders vb. Anterior

nog Q golven te zien zijn van een infarct enkele jaren eerder.

vb2. Zo kan een patient met pardee complexen in dezelfde afleidingen Q

golven vertonen op basis van het huidige infarct of op basis van een

eerder oud infarct. Het ECG kan het onderscheid niet maken.

Het ECG vertoont in dit geval een acuut myocardinfarct met tekens

van spieruitval.

STAPPEN PLAN ISCHEMIE

•39

Normaal ECG sluit ischemie, myocard infarct niet uit

Ischemie op het ECG is geen bewijs voor ischemie in het hart

Pseudonormalisatie is pathologisch !

Vergelijk steeds met oudere ECG’s als beschikbaar

Wat moet je nog onthouden ?

LBTB: Repolarisatiestoornissen en tekens van ischemie vervallen

Uitzondering q in I, V6 � suggestief voor anteroseptaal infarct

Nieuw VLBTB + thoracale pijn = STEMI equivalent cfr. kliniek

Uitgesproken infarct blijft beoordeelbaar, te correleren met kliniek

en eerdere ECG’s

RBTB: Secundaire repolarisatiestoornissen in V1-V3

Uitgesproken ischemie blijft beoordeelbaar, te correleren met kliniek

en eerdere ECG’s

LVH strain: Fysiologische tekens van ischemie

Onderscheid met ischemie door coronaire ziekte niet altijd

eenvoudig te maken

Wat moet je nog onthouden ?

•40

ECG ProtocolStap 1: Interpreteerbaar – volledig – ijking ?Stap 2: Artefacten ?Stap 3: Ritme: – sinus – regelmaat – hartfrequentie?Stap 4: P-topStap 5: PR-intervalStap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezoneStap 8: ST segmentStap 9: T-topStap10: QT/QTc

OefeningenECG 2.1

•41

ECG ProtocolStap 1: Interpreteerbaar – volledig – ijking ?Stap 2: Artefacten ?Stap 3: Ritme: – sinus – regelmaat – hartfrequentie?Stap 4: P-topStap 5: PR-intervalStap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezoneStap 8: ST segmentStap 9: T-topStap10: QT/QTc

OefeningenECG 2.2

•42

ECG ProtocolStap 1: Interpreteerbaar – volledig – ijking ?Stap 2: Artefacten ?Stap 3: Ritme: – sinus – regelmaat – hartfrequentie?Stap 4: P-topStap 5: PR-intervalStap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezoneStap 8: ST segmentStap 9: T-topStap10: QT/QTc

OefeningenECG 2.3

•43

ECG ProtocolStap 1: Interpreteerbaar – volledig – ijking ?Stap 2: Artefacten ?Stap 3: Ritme: – sinus – regelmaat – hartfrequentie?Stap 4: P-topStap 5: PR-intervalStap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezoneStap 8: ST segmentStap 9: T-topStap10: QT/QTc

OefeningenECG 2.4 Patient met angor

•44

ECG ProtocolStap 1: Interpreteerbaar – volledig – ijking ?Stap 2: Artefacten ?Stap 3: Ritme: – sinus – regelmaat – hartfrequentie?Stap 4: P-topStap 5: PR-intervalStap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezoneStap 8: ST segmentStap 9: T-topStap10: QT/QTc

OefeningenECG 2.5

•45

ECG ProtocolStap 1: Interpreteerbaar – volledig – ijking ?Stap 2: Artefacten ?Stap 3: Ritme: – sinus – regelmaat – hartfrequentie?Stap 4: P-topStap 5: PR-intervalStap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezoneStap 8: ST segmentStap 9: T-topStap10: QT/QTc

OefeningenECG 2.6

•46

ECG ProtocolStap 1: Interpreteerbaar – volledig – ijking ?Stap 2: Artefacten ?Stap 3: Ritme: – sinus – regelmaat – hartfrequentie?Stap 4: P-topStap 5: PR-intervalStap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezoneStap 8: ST segmentStap 9: T-topStap10: QT/QTc

OefeningenECG 2.7

•47

ECG ProtocolStap 1: Interpreteerbaar – volledig – ijking ?Stap 2: Artefacten ?Stap 3: Ritme: – sinus – regelmaat – hartfrequentie?Stap 4: P-topStap 5: PR-intervalStap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezoneStap 8: ST segmentStap 9: T-topStap10: QT/QTc

OefeningenECG 2.8

•48

ECG ProtocolStap 1: Interpreteerbaar – volledig – ijking ?Stap 2: Artefacten ?Stap 3: Ritme: – sinus – regelmaat – hartfrequentie?Stap 4: P-topStap 5: PR-intervalStap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezoneStap 8: ST segmentStap 9: T-topStap10: QT/QTc

OefeningenECG 2.9

•49

ECG ProtocolStap 1: Interpreteerbaar – volledig – ijking ?Stap 2: Artefacten ?Stap 3: Ritme: – sinus – regelmaat – hartfrequentie?Stap 4: P-topStap 5: PR-intervalStap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezoneStap 8: ST segmentStap 9: T-topStap10: QT/QTc

OefeningenECG 2.10

•50

ECG ProtocolStap 1: Interpreteerbaar – volledig – ijking ?Stap 2: Artefacten ?Stap 3: Ritme: – sinus – regelmaat – hartfrequentie?Stap 4: P-topStap 5: PR-intervalStap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezoneStap 8: ST segmentStap 9: T-topStap10: QT/QTc

OefeningenECG 2.11

•51

ECG ProtocolStap 1: Interpreteerbaar – volledig – ijking ?Stap 2: Artefacten ?Stap 3: Ritme: – sinus – regelmaat – hartfrequentie?Stap 4: P-topStap 5: PR-intervalStap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezoneStap 8: ST segmentStap 9: T-topStap10: QT/QTc

OefeningenECG 2.12

•52

ECG ProtocolStap 1: Interpreteerbaar – volledig – ijking ?Stap 2: Artefacten ?Stap 3: Ritme: – sinus – regelmaat – hartfrequentie?Stap 4: P-topStap 5: PR-intervalStap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezoneStap 8: ST segmentStap 9: T-topStap10: QT/QTc

OefeningenECG 2.13

•53

ECG ProtocolStap 1: Interpreteerbaar – volledig – ijking ?Stap 2: Artefacten ?Stap 3: Ritme: – sinus – regelmaat – hartfrequentie?Stap 4: P-topStap 5: PR-intervalStap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezoneStap 8: ST segmentStap 9: T-topStap10: QT/QTc

OefeningenECG 2.14

•54

ECG ProtocolStap 1: Interpreteerbaar – volledig – ijking ?Stap 2: Artefacten ?Stap 3: Ritme: – sinus – regelmaat – hartfrequentie?Stap 4: P-topStap 5: PR-intervalStap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezoneStap 8: ST segmentStap 9: T-topStap10: QT/QTc

OefeningenECG 2.15

•55

ECG ProtocolStap 1: Interpreteerbaar – volledig – ijking ?Stap 2: Artefacten ?Stap 3: Ritme: – sinus – regelmaat – hartfrequentie?Stap 4: P-topStap 5: PR-intervalStap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezoneStap 8: ST segmentStap 9: T-topStap10: QT/QTc