Intubatie en moeilijke intubatie

J P Mulier az Brugge

Overzicht1 Normale Intubatie

Indicatie voor intubatie vs LMA mask Juiste positie hoofd: sniffingJuiste positie thorax: thorax elevatieJuiste laryngoscoop blad: blad niet voorbij epiglottis, tong naar linksAtraumatische laryngoscopie: opheffen onderkaakWelke ETT gebruiken: different models always needed? Always cuffed ETT; size; cuff model Cuff pressure: monitoring of automatic control Silent aspiration prevention: gel, taperguard, microcuf

Is steriele, propere intubatie mogelijk?Waarom en hoe correct bevestigen ETTOTT, NTT, trachea canule

Overzicht2 Intubatie niet nuchtere patient

Wanneer nuchter6 uur geen vaste voeding 4 uur niet heldere drank1 uur heldere drank

Crush inductie: Cricoid druk zinvol?Sfincter functie: drukverschil maag slokdarm

Andere protectieve maatregelenMaagzuur remmersMaagsonde drainage vooraf

Overzicht3 Moeilijke intubatie en bronchoscopische intubatie

Niet altijd voorspelbaar: mallampattiNek omtrekSterno mandibullaire afstand

Verschil moeilijke mask ventilatie / intubatieIntubatie hulpmiddelen van stylet tot retrograde intubatieVideo laryngoscopy / bronchoscopy

Intubatie is nodig om Om een veilige, steeds verzekerde luchtweg te hebben Bij hoge beademingsdrukken

Obesitas Longstijfheid COPD astma Grote beademingsvolumen

Bij risico op aspiratie niet nuchtere pat Bloeding in mond mogelijk Om lekverlies te beperken, niet passen LM Indien geen toegang tot hoofd om masker of laryngeaal

masker te positioneren

Dikwijls is intubatie niet noodzakelijk maar wordt toch uitgevoerd uit veiligheid, bewaking.

Intubatie is mogelijk wanneerPatient volledig wakker is Nasaal > oraal Geen tanden, oudere personen, shock Keel verdoving, stembanden verdoving, transcraniele xyloc injectie

Patient met inhalatie voldoende diep is zonder curarisatie Kinderen veel gebruikt

Typische oogstand volgen om diepte te bepalen Volwassen idem mogelijk Liefst spontaan ademend tot voldoende diep, daarna pas geassisteerd

ventileren

Patient voldoende hypnotica en spierrelaxantie kreeg Meestal ook analgetica om stress reacties tijdens intubatie te onderdrukken Meting spierrelaxatie met zenuwstimulator T4 Tijdens intubatie: bewegen stembanden ? wachten

Verschillende soorten ET tuben

Orale OTTNasale NTTTrachea tubeTrachea canuleGewapende tubeLow pressure high volume cuffBrand tubeMicrocuffTaperguard cuffSubglottis aspiration

Wat vooraf vragen ?

Mond openen (tandknarsen, tandabces)Vals gebit, brug verwijderbaar, kroon, stifttanden ?Tandverzorging laatste tandarts bezoek Losstaande tanden Peridontitis Caries

Nuchter: laatste maaltijd, drankVroegere anesthesie met intubatie probleem?Mond spoelen ( gorgelen) met Hextril ontsmetting en uitspuwen voor inductie (op kamer?)

Werkwijze masker ventilatie 1

Zolang patient wakker is masker los boven mond en neus houdenZodra patient slaapt masker beter aansluiten terwijl patient spontaan verder ademtZodra ademhalings-diepte, -frequentie onvoldoende is -> snel en oppervlakkig assisteren. Zie werkwijze 2

Met één hand masker en onderkaak vasthouden (duim en wijsvinger op masker terwijl 3 4 5 vinger op onderkaak)andere hand compressie ballon of vrij voor bediening ventilatorAansluiten en craniale tractie op onderkaak bij insufflatieMasker lossen en onderkaak naar distaal bewegen tijdens expiratieControleer thoracale en abdominale beweging tijdens in en uit ademenSnelle oppervlakkige beademing Voorkom hoge luchtwegdrukken Voorkom opblazen maag Voorkom diafragma prikkeling met hik

Bij obstructie Mayocanule Wachten op spierrelaxatie Verdiepen anesthesie

Werkwijze masker ventilatie 2

Wat is goede positie ?

Sniffing positie; kussen onder hoofd Elevatie hoofd ipv rotatie hoofd -> direct zicht op

stembanden mogelijk

Gebruik safety bird kussen Mulier Alignatie hypopharynx en larynx Zeker bij morbied obese patient

Hoofdkussen wegnemen is meestal slechte keuze

Safety birdEffect hoofdkussen en safety bird kussen onder thorax.

Flexie pharynx tot in lijn met trachea.

Zonder kussen Met safety bird kussen

Safety bird opgeblazenSafety bird kussen ontwikkeld door J P Mulier AZ st Jan av Brugge

Gebruik intubatie support kussen Mulier

Opblaasbaar kussen onder thorax

Elevatie van thorax doet trachea kantelen

Flexie trachea tot in lijn met pharynx

Significante verlenging SM afstand

SM zonder support SM met support

effect van support kussen

02468

101214161820

20 30 40 50 60 70

BMI

SM

afs

tan

d in

cm

SM toenamemet support

SM zondersupport

Wanneer is intubatie mogelijk ?Patient die volledig wakker is Nasaal > oraal Geen tanden, oudere personen, shock Keel verdoving, stembanden verdoving, transcraniele xyloc injectie

Patient die met inhalatie voldoende diep is zonder curarisatie Kinderen veel gebruikt

Typische oogstand volgen om diepte te bepalen Volwassen idem mogelijk Liefst spontaan ademend tot vodoende diep, daarna pas

geassisteerd ventileren

Patient die hypnotica en spierrelaxantie krijgt Meestal ook analgetica om stress reacties tijdens intubatie te

onderdrukken Meting spierrelaxatie met zenuwstimulator T4

Tijdens intubatie: bewegen stembanden ? wachten

Hoe laryngoscoop inbrengen ?

Tong naar links houden, inbrengen in rechter mondhoekIndraaien zonder tanden aan te rakenBladtip inschuiven tot epiglottis basisTractie in de richting van heftNooit kantelen op tanden, geen hefboom gebruiken Tand beschadiging en zicht niet beter

Gebogen Macintosch bladen maten 3 4 5 Rechte bladen zeldzaam: pasgeborene of moeilijke intubatieTandprotectie gebruiken doch plaatsverlies !Tube opschuiven zonder mondstructuren te raken indien mogelijk.

Welke tube kiezen ?

Maat en diepte tot tandenrij

Soort tube Orale – nasale Pvc – silcone – latex Gewapend Met of zonder cuff Low pressure cuff ( profile cuf)

Controle bij zicht op trachea en poging tot opschuiven tube

Verschillende soorten tuben

Orale OTT

Nasale NTT

Trachea tube

Trachea canule

Gewapende

Low pressure

Plaatsen en verifieren positie

Onder direct zicht, cuff net voorbij stembandenBlind op gevoel of externe palpatieDiepte volgens leeftijdAuscultatie links-rechts tot verschil afwezig Meestal rechts doorgeschoven Vooral kinderen noodzakelijk

Tube fixeren thv mond Geen spray op plaats tape Tape niet dubbel plooien Beter één keer goed ronddraaien dan tweemaal half Gebruik stabilisatiester voor aansluitslangen

CO2 curve

Problemen bij te diepe OTT

Te diepe OTT zit steeds in rechter stambronchus

Geen ventilatie R long, wel perfusie Ventilatie perfusie mismatch

Hypoxie maar normale CO2

Hypoxische pulmonaire vasoconstrictie geeft herstel oxygenatie Lanfdurig normale saturatie Tenzij meer anesthetica en vasodilatantia

Welke druk of vol in cuff ?

Juist zoveel tot geen lek meer bij beademing!

Nooit een bepaald volume!

Voorkomen van aspiratie en lekverlies

Druk moet lager dan 30 cmH20 zijn

Dit is zeker belangrijk bij langdurige ingreep Gecontroleerde hypotensie, shock Kinderen COPD

Hoe en wanneer extuberen ?

1. Onder diepe sedatie (te vermijden)

Nooit tijdens excitatiefase wegens risico op larynxspasme

2. Volledig wakker (veiligste) zeker bij Kinderen Niet nuchtere patienten

Plaats bijtblok of mayo canule om dichtbijten OTT te voorkomen

Mond en tube aspireren met verschillende slang

Ofwel onder positieve druk extuberen

Ofwel met aspiratieslang in trachea al zuigend extuberen

Intubatie complicaties

Tandletsels breuk of loskomen tand: meest frequent

Lipletsels: bloeding

Orale, nasale, pharyngeale bloeding

Stemband dislokatie

Heesheid post op

Trachea fibrose door mucosa ischemie

Pneumonie

Tracheale inflammatie en infectie

Speciale tube fixatie

Terug naar vorige dia

Normale tape toegang mond houden

Neustube op voorhoofd

Alleen onderlip

Alleen bovenlip

Rechter of linker mondhoek

Met koordje door neus

Is een moeilijke intubatie te voorspellen?Neen ondanks,

Mallampatti score Vroegere moeilijke intubatie Korte hals, halsomtrek, sterno mandibulaire afstand Retrognatie onderkaak Congenitale afwijkingen (Goldman syndroom,.) Keel en tongtumoren

Ja indien, Tracheale as niet te aligneren is met pharyngeale as…Besluit: nooit zekerheid dat het gemakkelijk is Dus altijd voorbereid zijn!

Mallampatti score

Daarom vooraf weten of

Intubatie noodzakelijk is en waarom

Patient nuchter is

Bij vermoedenSagitale CT of MRI hals

Intubatie complicaties

Tandletsels breuk of loskomen tand: meest frequent

Lipletsels: bloeding, hematoom

Orale, nasale, pharyngeale bloeding

Stemband dislokatie

Heesheid post op

Trachea fibrose

Aspiratie pneumonie

Lucht inflatie maag

Heb voor jezelf een intubatie algorithme:

welke opeenvolgende stappen toepassen bij falen intubatie ?

Wanneer overschakelen tot volgende techniek ?

Wanneer patient terug laten wakker worden en ingreep uitstellen ?

Silent aspiration prevention

Bronchoscopic visualized methylene blue leak

0

2

4

6

8

10

12

Hi contour Mallinckrodt Hi contour Mallinckrodtwith KY gel

TaperGuard Mallinckrodt

nu

mb

er

of

pa

tie

nts

leakno leak

Aspiratie risk tijdens intubation

Wie? Niet nuchter:

< 6 u gegeten < 4 u niet heldere drank <1 u heldere drank

Maatregelen Geen masker ventilatie Rapid sequence inductie Cridoid druk zinloos en nog gevaarlijker

Moeilijke Intubatie 1: probeer normale intubatie door

Gebruik styletGebruik speciale laryngoscopenRecht blad, groter blad

Speciale positie: geen kussen onder hoofdVanuit laterale hoekCricoid druk naar beneden of verplaatsing

naar lateraal door assistentie

Stylet gebruik

Dikwijls bij blinde intubatie, gewapende tube of om tube speciale vorm te gevenMeestal sterke kromming tip alleen nodig

Stylet uitsteken(trauma risico) of niet

Spray op stylet en binnenzijde tube

Zachte zijde in tube

Stylet gebruik

Intubatie met stylet

Stylet met licht

Laat externe visualisatie toe, kamer donker maken

Sniffing positie

Elevatie van hoofd doet pharynx kantelen

Speciale laryngoscopen

Langer blad

Recht blad

Sterkere kromming Vroeger belangrijk

geacht, thans minder gebruikt

Speciale laryngoscopen

Moeilijke Intubatie 2: probeer andere techniek

Laryngeaal masker alleenIntubatie door laryngeaal masker “Fast-trach”Intubeer met kleine tube en verwissel met exchange tubeVideo laryngoscoopRetrograde intubatieMini tracheostomieBronchoscopische intubatieRetrograde bronchoscopische intubatie

LM masker als alternatief voor intubatie

Beademing mogelijkAltijd nuchter, geen hoge drukken mogelijkHerbruikbare of éénmalig gebruik

AMD, mayo canule met cuff als alternatief voor larynxmasker

Indien LM niet goed te positioneren

Zelfde problemen als LM

Intubatie laryngeal masker fast-trach

Voordeel beademing reeds mogelijk zodra LM zitSpeciale rigiede LM maskers en speciale soepele OTT waabij tip door masker gericht wordt naar tracheaVerwijderen LM door gebruik verlengingsbuis op OTT om positie te behoudenKoppelstuk verwijderen om LM over tube te trekken

Intubatie LM: fasttrach

Exchange tubenZeer lange geleidingstuben waarover OTT uitgetrokken en andere ingeschoven kan worden.Beperkte beademing via deze dunne geleidingstube mogelijk (koppelstuk met snelkoppeling)Intubatie met kleine tube die haalbaar is via mond, en daarna uitgewisseld voor gewenste tubeOrale kan voor nasale uitgewisseld worden mits gebruik tweede dunne nasale excahnge tube

Exchange catheter

Exchange catheter1

Catheter door tube schuiven

Tube verwijderen en catheter fixeren

Exchange catheter2

Indien nodig beperkte O2 toediening

Nieuwe tube overschuiven

Catheter verwijderen

Video laryngoscopen

Met video camera

Met fiber optische geleidinggemonteerd op tip laryngoscoop, kijken onder een hoek naar de stembanden

Gebruik van OTT met gekromde stylet

Zien betekent nog niet vlot opschuiven

Video laryngoscopen

Retrograde intubatie

Gebruiken wanneer patient reeds slaapt en gecurariseerd is

InvasiefMet naald transcricoidaal onder stembanden aanprikken tot luchtaspiratieOpschuiven wire tot in de mondOpvangen wire met magill in mondOver wire geleidingstube schuiven tot tegen trachea binnenwandOTT over geleidingstube doorschuiven in trachea terwijl wire meegegeven wordt

Retrograde intubatie

Retrograde intubatie procedure 1Punctie door trachea onder stembanden tot

luchtaspiratie in trachea

Wire opschuiven tot deze in mond (OTT) of neus (NTT) opgevangen kan worden

Naald verwijderen

Retrograde intubatie procedure 2Schuif 11 F zwarte catheter over wire via mond of

neus tot in de trachea

Schuif OTT over catheter in trachea tot voorbij stembanden

Retrograde intubatie procedure 3: moeilijksteVerwijder wireVerwijder wire

Schuif tube samen met catheter tot beide volledig Schuif tube samen met catheter tot beide volledig voorbij stembandenvoorbij stembanden

Inschuiven kan reeds zodra soepele deel wire in huid Inschuiven kan reeds zodra soepele deel wire in huid teruggetrokken werd: voordeel tube blijft beter ter teruggetrokken werd: voordeel tube blijft beter ter plaatseplaatse

Verwijder catheter en blaas cuff opVerwijder catheter en blaas cuff op

Mini tracheotomie

Terug naar vorige dia

Mini tracheo door dilatatieAanprikken met naald tot luchtaspiratie

Wire opschuiven en naald verwijderen

Dilatator(en) gebruiken om opening te vergroten en canule samen met dilatotor in trachea schuiven

Insnede huid

Aanprikken met naald tot lucht

Wire in trachea opschuiven

Naald verwijderen

Dilatator door canule samen opschuiven

Dilatator verwijderen, canule aansluiten

bronchoscopische vs videolaryngoscopische.

Prijs toestel

Onderhouds kost

Mogelijke schade

Wat is minst traumatische?

Wat is gemakkelijkste?

Bronchoscopische IntubatieAlleen bij geplande bronchoscopische intub.

Eénmaal curarisatie is bronchoscopische intubatie onmogelijk ( spont ademen noodzaak)

Mond, suprahyoideus en transcricoidaal trachea verdoving ingekorte tube monteren over bronchoscoop

Zonder narcose bronchoscoop via neus inbrengen tot doorheen stembanden terwijl patient spontaan ademt. Eventueel beperkte sedatie met hypnotica zonder ademhalingsdepressie

Patient in slaap brengen (hypnotica) en tube over bronchoscoop schuiven voorbij stembanden met continu zicht op carina. bronchoscoop terug trekken, ventilatie starten.

Verificatie positie, curarisatie en morfinomimetica

uitz combinatie retrograde-bronchoscopie

Bronchoscopische Intubatie

Nasaal gemakkelijker dan oraalSpontaan ademen noodzakelijk om trachea te vindenBloeding vermijden Uitwendige positie volgen via lichtTongtumoren soms extra moeilijkLaryngoscoop of mayo canule gebruiken om tong naar voor te brengen

Bronchoscopische intub

Terug naar vorige dia

Bronchoscopische intub

Terug naar vorige diaTube zo kort mogelijk knippen

Bronchoscopische intub

Terug naar vorige diaTube zo kort mogelijk knippen

Verdoving bronchoscopie

Terug naar vorige dia

Bronchoscopie nasaal

Terug naar vorige dia

Opschuiven tube over bronchoscoop

Terug naar vorige dia

Gecombineerde retrograde – bronchoscopische intubatie

Procedure retrograde wire plaatsen en opvangen in mond of neusBronchoscoop met tube gemonteerd over wire schuiven tot voorbij stembanden onder bronchoscopisch zichtWire verwijderen en bronchoscoop samen met tube dieper schuivenVoordeel zekerheid dat tube door stembanden geschoven wordt, geleider is hulp om bronschoscoop te leiden naar trachea bij niet spont ademend patient

Besluit

Nooit zeker dat het gemakkelijk isSteeds voorbereid op moeilijke intubatieMateriaal in urgentie kar klaar

Indien vooraf zekerheid van moeilijkhedenNiet curariseren tot intubatieExchange bij wisselBronchoscopische procedure

Moeilijke intubatie kan zonder stress indien alternatieven