Intubatie en moeilijke intubatie J P Mulier az Brugge.
82
Intubatie en moeilijke intubatie J P Mulier az Brugge
Transcript of Intubatie en moeilijke intubatie J P Mulier az Brugge.
Intubatie en moeilijke intubatie
J P Mulier az Brugge
Overzicht1 Normale Intubatie
Indicatie voor intubatie vs LMA mask Juiste positie hoofd: sniffingJuiste positie thorax: thorax elevatieJuiste laryngoscoop blad: blad niet voorbij epiglottis, tong naar linksAtraumatische laryngoscopie: opheffen onderkaakWelke ETT gebruiken: different models always needed? Always cuffed ETT; size; cuff model Cuff pressure: monitoring of automatic control Silent aspiration prevention: gel, taperguard, microcuf
Is steriele, propere intubatie mogelijk?Waarom en hoe correct bevestigen ETTOTT, NTT, trachea canule
Overzicht2 Intubatie niet nuchtere patient
Wanneer nuchter6 uur geen vaste voeding 4 uur niet heldere drank1 uur heldere drank
Crush inductie: Cricoid druk zinvol?Sfincter functie: drukverschil maag slokdarm
Andere protectieve maatregelenMaagzuur remmersMaagsonde drainage vooraf
Overzicht3 Moeilijke intubatie en bronchoscopische intubatie
Niet altijd voorspelbaar: mallampattiNek omtrekSterno mandibullaire afstand
Verschil moeilijke mask ventilatie / intubatieIntubatie hulpmiddelen van stylet tot retrograde intubatieVideo laryngoscopy / bronchoscopy
Intubatie is nodig om Om een veilige, steeds verzekerde luchtweg te hebben Bij hoge beademingsdrukken
Obesitas Longstijfheid COPD astma Grote beademingsvolumen
Bij risico op aspiratie niet nuchtere pat Bloeding in mond mogelijk Om lekverlies te beperken, niet passen LM Indien geen toegang tot hoofd om masker of laryngeaal
masker te positioneren
Dikwijls is intubatie niet noodzakelijk maar wordt toch uitgevoerd uit veiligheid, bewaking.
Intubatie is mogelijk wanneerPatient volledig wakker is Nasaal > oraal Geen tanden, oudere personen, shock Keel verdoving, stembanden verdoving, transcraniele xyloc injectie
Patient met inhalatie voldoende diep is zonder curarisatie Kinderen veel gebruikt
Typische oogstand volgen om diepte te bepalen Volwassen idem mogelijk Liefst spontaan ademend tot voldoende diep, daarna pas geassisteerd
ventileren
Patient voldoende hypnotica en spierrelaxantie kreeg Meestal ook analgetica om stress reacties tijdens intubatie te onderdrukken Meting spierrelaxatie met zenuwstimulator T4 Tijdens intubatie: bewegen stembanden ? wachten
Verschillende soorten ET tuben
Orale OTTNasale NTTTrachea tubeTrachea canuleGewapende tubeLow pressure high volume cuffBrand tubeMicrocuffTaperguard cuffSubglottis aspiration
Wat vooraf vragen ?
Mond openen (tandknarsen, tandabces)Vals gebit, brug verwijderbaar, kroon, stifttanden ?Tandverzorging laatste tandarts bezoek Losstaande tanden Peridontitis Caries
Nuchter: laatste maaltijd, drankVroegere anesthesie met intubatie probleem?Mond spoelen ( gorgelen) met Hextril ontsmetting en uitspuwen voor inductie (op kamer?)
Werkwijze masker ventilatie 1
Zolang patient wakker is masker los boven mond en neus houdenZodra patient slaapt masker beter aansluiten terwijl patient spontaan verder ademtZodra ademhalings-diepte, -frequentie onvoldoende is -> snel en oppervlakkig assisteren. Zie werkwijze 2
Met één hand masker en onderkaak vasthouden (duim en wijsvinger op masker terwijl 3 4 5 vinger op onderkaak)andere hand compressie ballon of vrij voor bediening ventilatorAansluiten en craniale tractie op onderkaak bij insufflatieMasker lossen en onderkaak naar distaal bewegen tijdens expiratieControleer thoracale en abdominale beweging tijdens in en uit ademenSnelle oppervlakkige beademing Voorkom hoge luchtwegdrukken Voorkom opblazen maag Voorkom diafragma prikkeling met hik
Bij obstructie Mayocanule Wachten op spierrelaxatie Verdiepen anesthesie
Werkwijze masker ventilatie 2
Wat is goede positie ?
Sniffing positie; kussen onder hoofd Elevatie hoofd ipv rotatie hoofd -> direct zicht op
stembanden mogelijk
Gebruik safety bird kussen Mulier Alignatie hypopharynx en larynx Zeker bij morbied obese patient
Hoofdkussen wegnemen is meestal slechte keuze
Safety birdEffect hoofdkussen en safety bird kussen onder thorax.
Flexie pharynx tot in lijn met trachea.
Zonder kussen Met safety bird kussen
Safety bird opgeblazenSafety bird kussen ontwikkeld door J P Mulier AZ st Jan av Brugge
Gebruik intubatie support kussen Mulier
Opblaasbaar kussen onder thorax
Elevatie van thorax doet trachea kantelen
Flexie trachea tot in lijn met pharynx
Significante verlenging SM afstand
SM zonder support SM met support
effect van support kussen
02468
101214161820
20 30 40 50 60 70
BMI
SM
afs
tan
d in
cm
SM toenamemet support
SM zondersupport
Wanneer is intubatie mogelijk ?Patient die volledig wakker is Nasaal > oraal Geen tanden, oudere personen, shock Keel verdoving, stembanden verdoving, transcraniele xyloc injectie
Patient die met inhalatie voldoende diep is zonder curarisatie Kinderen veel gebruikt
Typische oogstand volgen om diepte te bepalen Volwassen idem mogelijk Liefst spontaan ademend tot vodoende diep, daarna pas
geassisteerd ventileren
Patient die hypnotica en spierrelaxantie krijgt Meestal ook analgetica om stress reacties tijdens intubatie te
onderdrukken Meting spierrelaxatie met zenuwstimulator T4
Tijdens intubatie: bewegen stembanden ? wachten
Hoe laryngoscoop inbrengen ?
Tong naar links houden, inbrengen in rechter mondhoekIndraaien zonder tanden aan te rakenBladtip inschuiven tot epiglottis basisTractie in de richting van heftNooit kantelen op tanden, geen hefboom gebruiken Tand beschadiging en zicht niet beter
Gebogen Macintosch bladen maten 3 4 5 Rechte bladen zeldzaam: pasgeborene of moeilijke intubatieTandprotectie gebruiken doch plaatsverlies !Tube opschuiven zonder mondstructuren te raken indien mogelijk.
Welke tube kiezen ?
Maat en diepte tot tandenrij
Soort tube Orale – nasale Pvc – silcone – latex Gewapend Met of zonder cuff Low pressure cuff ( profile cuf)
Controle bij zicht op trachea en poging tot opschuiven tube
Verschillende soorten tuben
Orale OTT
Nasale NTT
Trachea tube
Trachea canule
Gewapende
Low pressure
Plaatsen en verifieren positie
Onder direct zicht, cuff net voorbij stembandenBlind op gevoel of externe palpatieDiepte volgens leeftijdAuscultatie links-rechts tot verschil afwezig Meestal rechts doorgeschoven Vooral kinderen noodzakelijk
Tube fixeren thv mond Geen spray op plaats tape Tape niet dubbel plooien Beter één keer goed ronddraaien dan tweemaal half Gebruik stabilisatiester voor aansluitslangen
CO2 curve
Problemen bij te diepe OTT
Te diepe OTT zit steeds in rechter stambronchus
Geen ventilatie R long, wel perfusie Ventilatie perfusie mismatch
Hypoxie maar normale CO2
Hypoxische pulmonaire vasoconstrictie geeft herstel oxygenatie Lanfdurig normale saturatie Tenzij meer anesthetica en vasodilatantia
Welke druk of vol in cuff ?
Juist zoveel tot geen lek meer bij beademing!
Nooit een bepaald volume!
Voorkomen van aspiratie en lekverlies
Druk moet lager dan 30 cmH20 zijn
Dit is zeker belangrijk bij langdurige ingreep Gecontroleerde hypotensie, shock Kinderen COPD
Hoe en wanneer extuberen ?
1. Onder diepe sedatie (te vermijden)
Nooit tijdens excitatiefase wegens risico op larynxspasme
2. Volledig wakker (veiligste) zeker bij Kinderen Niet nuchtere patienten
Plaats bijtblok of mayo canule om dichtbijten OTT te voorkomen
Mond en tube aspireren met verschillende slang
Ofwel onder positieve druk extuberen
Ofwel met aspiratieslang in trachea al zuigend extuberen
Intubatie complicaties
Tandletsels breuk of loskomen tand: meest frequent
Lipletsels: bloeding
Orale, nasale, pharyngeale bloeding
Stemband dislokatie
Heesheid post op
Trachea fibrose door mucosa ischemie
Pneumonie
Tracheale inflammatie en infectie
Speciale tube fixatie
Terug naar vorige dia
Normale tape toegang mond houden
Neustube op voorhoofd
Alleen onderlip
Alleen bovenlip
Rechter of linker mondhoek
Met koordje door neus
Is een moeilijke intubatie te voorspellen?Neen ondanks,
Mallampatti score Vroegere moeilijke intubatie Korte hals, halsomtrek, sterno mandibulaire afstand Retrognatie onderkaak Congenitale afwijkingen (Goldman syndroom,.) Keel en tongtumoren
Ja indien, Tracheale as niet te aligneren is met pharyngeale as…Besluit: nooit zekerheid dat het gemakkelijk is Dus altijd voorbereid zijn!
Mallampatti score
Daarom vooraf weten of
Intubatie noodzakelijk is en waarom
Patient nuchter is
Bij vermoedenSagitale CT of MRI hals
Intubatie complicaties
Tandletsels breuk of loskomen tand: meest frequent
Lipletsels: bloeding, hematoom
Orale, nasale, pharyngeale bloeding
Stemband dislokatie
Heesheid post op
Trachea fibrose
Aspiratie pneumonie
Lucht inflatie maag
Heb voor jezelf een intubatie algorithme:
welke opeenvolgende stappen toepassen bij falen intubatie ?
Wanneer overschakelen tot volgende techniek ?
Wanneer patient terug laten wakker worden en ingreep uitstellen ?
Silent aspiration prevention
Bronchoscopic visualized methylene blue leak
0
2
4
6
8
10
12
Hi contour Mallinckrodt Hi contour Mallinckrodtwith KY gel
TaperGuard Mallinckrodt
nu
mb
er
of
pa
tie
nts
leakno leak
Aspiratie risk tijdens intubation
Wie? Niet nuchter:
< 6 u gegeten < 4 u niet heldere drank <1 u heldere drank
Maatregelen Geen masker ventilatie Rapid sequence inductie Cridoid druk zinloos en nog gevaarlijker
Moeilijke Intubatie 1: probeer normale intubatie door
Gebruik styletGebruik speciale laryngoscopenRecht blad, groter blad
Speciale positie: geen kussen onder hoofdVanuit laterale hoekCricoid druk naar beneden of verplaatsing
naar lateraal door assistentie
Stylet gebruik
Dikwijls bij blinde intubatie, gewapende tube of om tube speciale vorm te gevenMeestal sterke kromming tip alleen nodig
Stylet uitsteken(trauma risico) of niet
Spray op stylet en binnenzijde tube
Zachte zijde in tube
Stylet gebruik
Intubatie met stylet
Stylet met licht
Laat externe visualisatie toe, kamer donker maken
Sniffing positie
Elevatie van hoofd doet pharynx kantelen
Speciale laryngoscopen
Langer blad
Recht blad
Sterkere kromming Vroeger belangrijk
geacht, thans minder gebruikt
Speciale laryngoscopen
Moeilijke Intubatie 2: probeer andere techniek
Laryngeaal masker alleenIntubatie door laryngeaal masker “Fast-trach”Intubeer met kleine tube en verwissel met exchange tubeVideo laryngoscoopRetrograde intubatieMini tracheostomieBronchoscopische intubatieRetrograde bronchoscopische intubatie
LM masker als alternatief voor intubatie
Beademing mogelijkAltijd nuchter, geen hoge drukken mogelijkHerbruikbare of éénmalig gebruik
AMD, mayo canule met cuff als alternatief voor larynxmasker
Indien LM niet goed te positioneren
Zelfde problemen als LM
Intubatie laryngeal masker fast-trach
Voordeel beademing reeds mogelijk zodra LM zitSpeciale rigiede LM maskers en speciale soepele OTT waabij tip door masker gericht wordt naar tracheaVerwijderen LM door gebruik verlengingsbuis op OTT om positie te behoudenKoppelstuk verwijderen om LM over tube te trekken
Intubatie LM: fasttrach
Exchange tubenZeer lange geleidingstuben waarover OTT uitgetrokken en andere ingeschoven kan worden.Beperkte beademing via deze dunne geleidingstube mogelijk (koppelstuk met snelkoppeling)Intubatie met kleine tube die haalbaar is via mond, en daarna uitgewisseld voor gewenste tubeOrale kan voor nasale uitgewisseld worden mits gebruik tweede dunne nasale excahnge tube
Exchange catheter
Exchange catheter1
Catheter door tube schuiven
Tube verwijderen en catheter fixeren
Exchange catheter2
Indien nodig beperkte O2 toediening
Nieuwe tube overschuiven
Catheter verwijderen
Video laryngoscopen
Met video camera
Met fiber optische geleidinggemonteerd op tip laryngoscoop, kijken onder een hoek naar de stembanden
Gebruik van OTT met gekromde stylet
Zien betekent nog niet vlot opschuiven
Video laryngoscopen
Retrograde intubatie
Gebruiken wanneer patient reeds slaapt en gecurariseerd is
InvasiefMet naald transcricoidaal onder stembanden aanprikken tot luchtaspiratieOpschuiven wire tot in de mondOpvangen wire met magill in mondOver wire geleidingstube schuiven tot tegen trachea binnenwandOTT over geleidingstube doorschuiven in trachea terwijl wire meegegeven wordt
Retrograde intubatie
Retrograde intubatie procedure 1Punctie door trachea onder stembanden tot
luchtaspiratie in trachea
Wire opschuiven tot deze in mond (OTT) of neus (NTT) opgevangen kan worden
Naald verwijderen
Retrograde intubatie procedure 2Schuif 11 F zwarte catheter over wire via mond of
neus tot in de trachea
Schuif OTT over catheter in trachea tot voorbij stembanden
Retrograde intubatie procedure 3: moeilijksteVerwijder wireVerwijder wire
Schuif tube samen met catheter tot beide volledig Schuif tube samen met catheter tot beide volledig voorbij stembandenvoorbij stembanden
Inschuiven kan reeds zodra soepele deel wire in huid Inschuiven kan reeds zodra soepele deel wire in huid teruggetrokken werd: voordeel tube blijft beter ter teruggetrokken werd: voordeel tube blijft beter ter plaatseplaatse
Verwijder catheter en blaas cuff opVerwijder catheter en blaas cuff op
Mini tracheotomie
Terug naar vorige dia
Mini tracheo door dilatatieAanprikken met naald tot luchtaspiratie
Wire opschuiven en naald verwijderen
Dilatator(en) gebruiken om opening te vergroten en canule samen met dilatotor in trachea schuiven
Insnede huid
Aanprikken met naald tot lucht
Wire in trachea opschuiven
Naald verwijderen
Dilatator door canule samen opschuiven
Dilatator verwijderen, canule aansluiten
bronchoscopische vs videolaryngoscopische.
Prijs toestel
Onderhouds kost
Mogelijke schade
Wat is minst traumatische?
Wat is gemakkelijkste?
Bronchoscopische IntubatieAlleen bij geplande bronchoscopische intub.
Eénmaal curarisatie is bronchoscopische intubatie onmogelijk ( spont ademen noodzaak)
Mond, suprahyoideus en transcricoidaal trachea verdoving ingekorte tube monteren over bronchoscoop
Zonder narcose bronchoscoop via neus inbrengen tot doorheen stembanden terwijl patient spontaan ademt. Eventueel beperkte sedatie met hypnotica zonder ademhalingsdepressie
Patient in slaap brengen (hypnotica) en tube over bronchoscoop schuiven voorbij stembanden met continu zicht op carina. bronchoscoop terug trekken, ventilatie starten.
Verificatie positie, curarisatie en morfinomimetica
uitz combinatie retrograde-bronchoscopie
Bronchoscopische Intubatie
Nasaal gemakkelijker dan oraalSpontaan ademen noodzakelijk om trachea te vindenBloeding vermijden Uitwendige positie volgen via lichtTongtumoren soms extra moeilijkLaryngoscoop of mayo canule gebruiken om tong naar voor te brengen
Bronchoscopische intub
Terug naar vorige dia
Bronchoscopische intub
Terug naar vorige diaTube zo kort mogelijk knippen
Bronchoscopische intub
Terug naar vorige diaTube zo kort mogelijk knippen
Verdoving bronchoscopie
Terug naar vorige dia
Bronchoscopie nasaal
Terug naar vorige dia
Opschuiven tube over bronchoscoop
Terug naar vorige dia
Gecombineerde retrograde – bronchoscopische intubatie
Procedure retrograde wire plaatsen en opvangen in mond of neusBronchoscoop met tube gemonteerd over wire schuiven tot voorbij stembanden onder bronchoscopisch zichtWire verwijderen en bronchoscoop samen met tube dieper schuivenVoordeel zekerheid dat tube door stembanden geschoven wordt, geleider is hulp om bronschoscoop te leiden naar trachea bij niet spont ademend patient
Besluit
Nooit zeker dat het gemakkelijk isSteeds voorbereid op moeilijke intubatieMateriaal in urgentie kar klaar
Indien vooraf zekerheid van moeilijkhedenNiet curariseren tot intubatieExchange bij wisselBronchoscopische procedure
Moeilijke intubatie kan zonder stress indien alternatieven
