Prof Erik M. van Raaij

eraaij@rsm.nl

www.inkoopindez.org

@erikvanraaij

Inkopenvan waarde

Hoogleraar “Inkoopmanagement in de zorg”aan:

Supported by

Een algemeen inkoopprocesmodel: Het inkoopwiel

Sourcinganalyses

OntwikkelingcategoriestrategieSpecificatie

van behoefte

Betalen

Factuur-verwerking

Levering

CreërenVan PO

Signalereninkoop-behoefte

Contrac-teren

Leverancier-selectie

Supplier relationship

management

Supplier development

Performanceevaluation

Strategisch

Operationeel

Tactisch

ContractenFacturen

© Erik M. van Raaij

Inkoop in de zorg =inkoop van zorg + inkoop voor de zorg

Zorggebruikers

Zorgaanbieders

ZorginkopersInkoop VAN zorg

Leveranciers van medische inputs

Leveranciers van niet-medische

inputs

Inkoop VOOR de zorg

Overheid

© Erik M. van Raaij

Health care spending as % of GDP, 1980–2013

© Erik M. van Raaij

Zorgkosten naar domein (NL, 2015)

Source: CBS, in mio Euro.

2617327%

64557%

28583%2755

3%23712%766

1%9761%

53696%

31303%

19372%

23432%

1729818%

1001611%

40884%

19492%

34964%

33654%

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

90000

100000Policy and management

Other care

Youth care

Child care

Disability care

Elderly care

Other cure

Support services

Therapeutic devices

Pharmaceuticals

Occupational health

Public health

Paramedical care

Dental care

General practitioners

Mental care

Hospitals; medicalspecialists

Bekostiging van zorg

© Erik M. van Raaij

Pooling(Overheid, verzekeraars)

Zorgaanbieders

Burgers

Patienten

Zorgaanbieders

Belastingen en/ofpremies

Budgeting and/or Purchasing

Wat is het probleemmet dit model?

Volledig OOP

Voorbeeld: Zorgverzekeringswet (Zvw)

www.rijksbegroting.nl/2017

© Erik M. van Raaij

Voorbeeld: Zvw

Strategische vragen voor zorginkopers

Areas Explanation

Population coverage For whom to buy health care goods, services, and interventions

Benefit package Which health care goods, services, and interventions to buy

Contracting From whom to buy …

Provider payment system How to pay providers

Quality How to ensure that purchased health services are of good quality

Perverse prikkels

Bron: Douven et al. (2016)

Grondslagen voor bekostiging

• Betalen voor capaciteit

• Betalen voor activiteiten

• Betalen voor uitkomsten

• Betalen voor gezondheid

Een algemeen inkoopprocesmodel: Het inkoopwiel

Sourcinganalyses

OntwikkelingcategoriestrategieSpecificatie

van behoefte

Betalen

Factuur-verwerking

Levering

CreërenVan PO

Signalereninkoop-behoefte

Contrac-teren

Leverancier-selectie

Supplier relationship

management

Supplier development

Performanceevaluation

Strategisch

Operationeel

Tactisch

ContractenFacturen

© Erik M. van Raaij

Diagnose(& verwijzing)

Openenvan DOT

Behandeling

Inkoop in de zorg =inkoop van zorg + inkoop voor de zorg

Zorggebruikers

Zorgaanbieders

ZorginkopersInkoop VAN zorg

Leveranciers van medische inputs

Leveranciers van niet-medische

inputs

Inkoop VOOR de zorg

Overheid

© Erik M. van Raaij

Dienstentriade in zorginkoop

Zorggebruiker

Zorgaanbieder

ZorginkoperInkoop VAN zorg

© Erik M. van Raaij

Incongruente doelen

Zorggebruiker

Zorgaanbieder

Zorginkoper

Incongruentedoelen

Best mogelijke zorg ontvangen;Laagst mogelijke premie betalen

Beheersen van risico;Alleen betalen voorzorg die nodig is

Passende zorg leveren;Financieel gezond blijven

© Erik M. van Raaij

Asymmetrische informatie

Zorggebruiker

Zorgaanbieder

Zorginkoper

Asymmetrischeinformatie

Welke zorg is echt nodig?Wie levert de hoogste waarde?Wat zijn de echte kosten?Wat is een eerlijke prijs?

© Erik M. van Raaij

Zes basistypen van bekostiging

Payment method

Definition Payment set Payment made

Payment based on inputs/ outputs

Capitation (per capita)

Providers are paid a fixed amount in advance to provide a defined package of services for each enrolled individual for a fixed period of time.

Prospectively Prospectively Outputs

Case‐based (DRG)

Hospitals are paid a fixed amount per admission or discharge depending on the patient and clinical characteristics, which may include department of admission, diagnosis, and other factors.

Prospectively Retrospectively Outputs

Fee for service

Providers are paid for each individual service delivered. Fees or tariffs are fixed in advance for each service or bundle of services.

Retrospectively Retrospectively Inputs

Line‐item budget

Providers receive a fixed amount for a specified period to cover specific input expenses (e.g., personnel, medicines, utilities). The budget is not flexible, and expenditure must follow line items.

Prospectively Prospectively Inputs

Global budget

Providers receive a fixed amount for a specified period to cover aggregate expenditures to provide an agreed‐upon set of services. The budget can be spent flexibly and is not tied to line items.

Prospectively Prospectively Inputs or outputs

Per diem Hospitals are paid a fixed amount per day for each admitted patient. The per diem rate may vary by department, patient, clinical characteristics, or other factors.

Prospectively Retrospectively Outputs

Prikkels bij de zes basistypen van bekostiging

Payment method Incentives for provider

Capitation (per capita) Attract enrollees, improve the output mix (focus on less expensive health promotion and prevention), improve efficiency of the input mix, decrease inputs, underprovide services, increase referrals to other providers, attempt to select healthier (less costly) enrollees.

Case‐based (DRG) Increase admissions, including to excessive levels; reduce inputs per case, which may improve the efficiency of the input mix or possibly reduce quality; unbundle services (e.g., through preadmission testing); reduce length of hospital stays; shift rehabilitation care to the outpatient setting.

Fee for service Increase the number of services, including above the necessary level; reduce inputs per service, which may improve the efficiency of the input mix or possibly reduce quality.

Line‐item budget Underprovide services, increase referrals to other providers, increase inputs, spend all remaining funds by the end of the budget year. No incentive or mechanism to improve efficiency.

Global budget If global budgets are formed based on inputs: underprovide services, increase referrals to other providers, increase inputs. If global budgets are formed based on volume: increase the number of services, increase referrals to other providers, decrease inputs. Mechanism exists to improveefficiency but may need to be combined with other incentives.

Per diem Increase the number of bed‐days, which may lead to excessive admissions and lengths of hospital stays; reduce inputs per bed‐day, which may improve the efficiency of the input mix or possibly reduce quality.

Bekostigingsmodellen (voorbeelden geboortezorg)

Bron: Struijs et al. (2017)

Pay-for-performance (P4P)

• Geen van voorgaande modellen neemt explicietkwaliteitsverschillen mee in de bekostiging

• Pay-for-performance in de zorg al heel lang voer voor discussie(en let op bij het gebruik van het woord “performance”)

• Hoe wordt “performance” gemeten?• Input, process, output, outcome?• Wie levert de data voor de meting?

• De beloning voor performance kan bestaan uit:• Bonus/malus op de betaling• Voorwaarde voor uitbetalen van shared savings• Kwijtschelden van betalen van overschrijding

Waarde als het kompas

Waarde =Uitkomsten

Kosten

© Erik M. van Raaij

Een paar kernelementen van VBHC

• De zorg moet gericht zijn op het realiseren van patiëntgerichtezorguitkomsten (“outcomes that matter to patients”)

• De zorg moet zich organiseren rond complete zorgtrajecten(“integrated practice units” en “full care cycles”), incl. preventie

• Netwerken van zorgaanbieders moeten beloond worden voor het realiseren van uitkomsten (“risk-adjusted bundled payments, contingent on outcomes”)

• De basisvergoeding wordt bepaald op basis van werkelijke kostenvan een efficiënt zorgtraject (“time-driven activity-based costing”)

© Erik M. van Raaij

Value Based Health Care (VBHC)

Filosofie van VBHC

VBHC Purchasing(VBHCP)

VBHC Delivery(VBHCD)

Selectie van aanbieders obv

waarde

Contracteren enbetalen op

waarde

Relatiebeheertbv waarde

© Erik M. van Raaij

Organiseer zorgnetwerk

rondom de patient

Bereken de “activity-based

cost” van de zorg

Meet enrapporteer de

uitkomsten van zorg

Selecteren op waarde: bijv. met prestatie-inkoop

© Erik M. van Raaij

Een paar kernelementen van prestatie-inkoop

• De verzekeraar definieert alleen haar doelstelling

• De aanbieder definieert zelf haar zorgtraject en haar prestatie-indicatoren

• De aanbieder maakt haar prestaties transparant

• De medisch specialist zelf aan het woord in de inkoopprocedure

• Aanbieders die in het traject (h)erkend worden als expert, krijgeneen 3-jarig contract zonder volume-beperking

• Resultaat: een andere dynamiek in het zorginkoopgesprek; zeergewaardeerd door de medisch specialisten en de zorgaanbieders

© Erik M. van Raaij

© Erik M. van Raaij

Betalen op waarde: het cappuccino-model(of beter: het macchiato model)

Uitkomst-onafhankelijke basis

Uitkomst-afhankelijke laag (max 15%)

(Cattel, Eijkenaar, Schut)

© Erik M. van Raaij

• Relatie

• Dialoog

• Wederzijds vertrouwen

• Focus op waardecreatie

• Contract

• Prikkels / incentives

• Controle / monitoring

• Focus op risicobeheersing

Angst voor opportunisme Stimuleren van stewardship

© Erik M. van Raaij

Relatiebeheer tbv waarde:Twee contrasterende perspectieven

Relatiebeheer tbv waarde

Gebaseerd op: Davis et al. (1997)

Als de leverancierzich gedraagt als…

Als de inkoper de ander ziet als…

Nadruk op minimaliseren

van kostenmiddels contract

Nadruk op maximaliseren

van waardemiddels relatie

Inkoper is boos en voelt zich verraden

Leverancier raaktgefrustreerd en

voelt zich onnodiggecontroleerd

Steward

Opportunist

StewardOpportunist

© Erik M. van Raaij

Value-based relationship management

Source: Supplier management playbook, 2007

Val

ue

Contractsigned

Time

Active contractmanagement

No contractmanagement

Contractual andrelational

governance!

© Erik M. van Raaij

Inkoopvolwassenheid

De bijdragevan inkoop

Volwassen-heidInkoop

coördinatieTransactioneleoriëntatie

Commerciëleoriëntatie

Interneintegratie

Externeintegratie

Value chainintegratie

FUNCTIONELE FOCUS CROSSFUNCTIONELE FOCUS

Prijs

Total Cost of Ownership

Waarde voor de klant

Gebaseerd op Rozemeijer (2009); Van Weele (2010)

© Erik M. van Raaij

Naar Value Based Health Care Purchasing (VBHCP)

Huidige situatie:Focus op prijzen en volumesContracten per aanbieder1-jr contracten met DOT horizon

Contracten voor netwerken van aanbiedersdie een zorgketen vormen

Focus op waarde(uitkomsten/kosten)

Meerjarige contracten methorizon van zorgcyclus

© Erik M. van Raaij

Naar Value Based Health Care Purchasing (VBHCP)

Huidige situatie:Focus op prijzen en volumesContracten per aanbieder1-jr contracten met DOT horizon

Contracten voor netwerken van aanbiedersdie een zorgketen vormen

Focus op waarde(uitkomsten/kosten)

Meerjarige contracten methorizon van zorgcyclus

Focus op populatie

Focus op behandeling

Focus op patiënt

© Erik M. van Raaij

Conclusie: Wat kan de bijdrage van inkoop zijnaan goede en betaalbare zorg?

• Inkoop in de zorg is van grotere waarde wanneer de inkoopactiviteiten gebaseerd zijn op waarde

• Kernelementen zijn uitkomsten en kosten: relevant voor inkoopvan zorg zowel als inkoop voor de zorg

• Een focus op waarde in bepaling van de behoeften, de selectie van leveranciers, in contracteren en betalen, in prestatie-evaluatie, enin relatiebeheer

• Dit vraagt om een hoog niveau van inkoopvolwassenheid.

© Erik M. van Raaij

en leveranciersmanagement:Inkoop

Gebaseerd op Wynstra (2006); Van Weele (2010)

“Het ontwerpen, initiëren, beheren en evaluerenvan activiteiten binnen en tussen organisatiesgericht op het zekerstellen van inputs van leveranciers tegen de best mogelijke condities.”

en leveranciersmanagementInkoopin de zorg:

“Het ontwerpen, initiëren, beheren en evaluerenvan activiteiten binnen en tussen organisatiesgericht op het realiseren van waarde voorpatiënten samen met leveranciers/aanbiederstegen de best mogelijke condities.”

Prof Erik M. van Raaij

eraaij@rsm.nl

www.inkoopindez.org

@erikvanraaij

Inkopenvan waarde