Post on 01-Apr-2018
HOOFDPIJN OP DE SPOEDOPNAME:
ENKELE RICHTLIJNEN VOOR
DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING
Prof Jan Versijpt, MD PhD
Neurologie, UZ Brussel
Hoofdpijn
Primair Secundair (1-10% )
Migraine
Spanningshoofdpijn
‘Cluster hoofdpijn’
Andere
Traumatisch Infectieus
Vasculair Metabool
Niet-vasculair intracranieel Aangezichtspijn
Abusus/onttrekking Psychiatrisch
Aangezichtspijnen
Most patients need reassurance
Some will benefit from treatment
Few require investigations
Richard Davenport. Headache. The Bare Essentials. Neurology in Practice 2008.
Respons op pijnstilling heeft weinig voorspellende waarde
“Wat is de reden van uw komst op dit eigenste moment?”
GIDS VOOR VERWIJZING: TYPE HOOFDPIJN
Nieuwe of onverwachte hoofdpijn
‘Thunderclap’ hoofdpijn – SAB, ...
Atypische aura (> 1h of motoor) / aura zonder hoofdpijn zonder VG van migraine
TIA/CVA
Hoofdpijn ~= manoeuvres die intracraniele druk of
liquor hypo- of hypertensie
“First/worst headache?”
GIDS VOOR VERWIJZING: SPECIFIEKE POPULATIES
Nieuwe hoofdpijn bij patiënt > 50 jaar – arteritis temporalis / RIP
Nieuwe hoofdpijn bij kind vóór puberteit – RIP
Voorgeschiedenis van carcinoom – metastase
Immunodeficiëntie (HIV, …) – infectie
GIDS VOOR VERWIJZING: BEGELEIDENDE SYMPTOMATOLOGIE
Koorts – meningitis / encefalitis
Focale neurologische uitval
TO SCAN OR NOT TO SCAN – CT/MRI (LR+)
Range van het vinden van afwijkingen: chronische (<1%) --> Thunderclap (64%)
Hoofdpijn als geïsoleerd symptoom slechts in 8.2% van patiënten met intracraniële tumoren
Cluster hoofdpijn (10.7)
Focale uitval (5.3)
Niet gedefinieerde hoofdpijn (3.8)
Hoofdpijn met aura (3.2) (> niet-visuele of veranderde aura)
Hoofdpijn die bij inspanning, hoesten of Valsalva manoeuvre (2.3)
Hoofdpijn met braken (1.8)
Nieuwe hoofdpijn > 50 jaar
Gebruik van bloedverdunners
Geruststelling
Hoofdpijn
Primair Secundair (1-10% )
Migraine
Spanningshoofdpijn
‘Cluster hoofdpijn’
Andere
Traumatisch Infectieus
Vasculair Metabool
Niet-vasculair intracranieel Aangezichtspijn
Abusus/onttrekking Psychiatrisch
Aangezichtspijnen
Hoofdpijntype? • Vrouw, 35 jaar
• Drie keer per week hoofdpijn
• Duur hoofdpijn: halve dag tot ganse dag
• Vervelend
• Holocranieel gelokaliseerd
• Drukkend van aard
• Gaat niet gaan liggen, heeft daar ook de tijd/mogelijkheid niet toe
• Hoofdpijn neemt wel toe als ze een fysieke inspanning moet doen
• Misselijk maar nooit braken
• Geen licht- of geluidsschuwheid
• Hoofdpijn voorafgegaan én vergezeld door nekpijn, indruk dat alles ‘vastzit’ daar
Hoofdpijntype?
• Migraine zonder aura
• Spanningshoofdpijn
• Cervicogene hoofdpijn
• Atypische hoofdpijn
Hoofdpijntype?
• Migraine zonder aura
• Spanningshoofdpijn
• Cervicogene hoofdpijn
• Atypische hoofdpijn
Migraine: diagnostiek
Minimum 5 aanvallen
Duur: 4-72 uur (mediaan 16u)
Minimum 2 van de volgende:
Unilateraal (zonder kantwisseling in 6-16% - bilateraal in 40%)
Pulserend (85%)
Matig tot ernstig (invaliderend)
Aggravatie door fysieke inspanning of kinesifobie-inducerend (LR+: 4)
Tijdens hoofdpijn minstens één van de volgende:
Nausea of braken (90/30% - LR+: 20)
Foto- én fonofobie (LR+: 5-6)
Geen overige aandoening
Kliniek
I
Normaal
klachtenvrij
I II
Prodromi (20%; excitatoir/inhibitoir)
vermoeidheid (72%), concentratieproblemen (51%),
neklast (50%), stemmingsveranderingen,
toegenomen eetlust, geeuwen,
foto-, sono en osmofobie, vochtretentie
II III
Aura (+ of -; 37%)
visueel (>15%; 75% zo geen hp)
unilaterale paresthesieën (> hand)
spraakstoornissen
III
2-48u 10-60’
< 1u tussen III&IV
20-60% 15-20%
Visuele Aura
Fortificatiespectrum = teichopsia
Floaters; source ‘Wikipedia’
Kliniek
I II III IV VII
Normaal
klachtenvrij
VII VI
Herstel
braken
diepe slaap
Stemmings-
anorexie
diurese
VI
2-48u 10-60’
< 1u tussen III&IV
4-72u 1-48u
20-60% 15-20%
Guilty by provocation, location, association
Disability* Class by WHO
4
5
6
7Severe migraine
Active psychosis
Dementia
Quadriplegia
Unipolar major depression
Blindness
Paraplegia
Mild mental retardation
Down syndrome
Incr
eas
ing
dis
abili
ty
Below-the-knee amputation
Deafness
Menken M. Arch Neurol. 2000;57:418-420.
Disability Class 4
Disability Class 5
Disability Class 6
Disability Class 7
*Comparison of the disability of 1 day of a debilitating condition
Aanpak van migraine Migraine management
Migraine: aanvalsbehandeling - algemeen
Zo > 2 dagen per week --> preventie!
Gebruik pijnstillers minimum 3 maal
alvorens deze als niet werkend te
beschouwen, > triptanen
Tijdstip van inname
werking tijdens aura onzeker (> triptanen)!
snelle inname bij optreden van hoofdpijn te verkiezen
act when mild (< 30‘ à 1u)
Streven: één inname, hoofdpijnvrij na
maximaal twee uur zonder recidief
--> one and done
Ergotamines: rol?
Triptanen (5-HT1B/1D
receptor agonisten; E 60-80%;
E 60% bij NSAID-nonresponders):
Effect # triptanen niet uitwisselbaar dus
theoretisch elk triptaan te proberen!
30-80% hoofdpijnvrij na 2u
Recidiefhoofdpijn na 24-48u bij 15-50%
Enkel 2de
dosis zo effect met 1ste
Maximaal 8 dagen per maand
Imitrex sc + Suma-, Zolmi-, Almo- en
Naratriptan® terugbetaling categorie b
SE (triptan sensations): pijn op de borst
(<15%), nausea, distale paresthesieën &
moeheid
CI:
Vaatlijden & (ontregelde) hypertensie
< 12 jaar & > 65 jaar
Migraine: aanvalsbehandeling – migrainespecifiek
Migraine - preventie
Migraine: preventie - algemeen
• Vanaf 2-3 aanvallen/maand – ca. 1/3 van migrainepatiënten
• Bij invaliderende of therapie-refractaire aanvallen
• Bij verlengde aura/basilarismigraine/hemiplege migraine
• Succes wordt bereikt in +/- 50-60% van patiënten
(succes = reductie in aanvalsfrequentie van >50%)
• Medicamenteus: principes
– Start low & go slow
– Wacht 2-6 maanden op effect
– Overweeg gradueel stopzetten na 3 maand tot één jaar bij goed
effect
Hoofdpijntype?
• Man, 30 jaar
• Sinds enkele jaren verschillende hoofdpijnaanvallen van ongeveer een halve dag
• Ernstige stekende hoofdpijn, verveelt patiënt uitermate
• Stééds rechts supra-orbitaal gelokaliseerd
• Gaat gepaard met rood en tranend oog, ooglidoedeem en een lopende neus
• Patiënt is misselijk hierbij
• Komt blijkbaar in ‘periodes’ voor
Hoofdpijntype?
• Migraine zonder aura
• Migraine met aura
• Cluster hoofdpijn
• Geen van bovenstaande
Hoofdpijntype?
• Migraine zonder aura
• Migraine met aura
• Cluster hoofdpijn
• Geen van bovenstaande
Cluster hoofdpijn
http://www.youtube.com/watch?v=xR8jGXb3XQ8
Cluster hoofdpijn: diagnostiek
Minimum 5 aanvallen (> ‘s nachts)
Ernstige of zeer ernstige unilaterale (side shift
slechts in 5% in zelfde cluster) (stekende/borende/…)
hoofdpijn, gelokaliseerd (peri- of retro-
)orbitaal of temporaal met een duur van 15-
180 minuten zo onbehandeld (75% < 60’)
Minimaal één van de volgende:
Eén van de volgende, allen ipsilateraal
(meestal zelfde zijde, kan bilateraal):
Conjunctivale injectie of tranen (60-73%)
Verstopte of lopende neus (42-22%)
Ooglidoedeem (zwelling)
Faciaal zweten/flushing
Gevoel van volheid thv het oor
Miosis of ptosis (16-84%)
Rusteloosheid of agitatie (slechts 3% ligt
stil!)
Variërend van één om de andere dag tot 8
per dag voor de helft van de tijd van actieve
ziekte (duur cluster: 2-12 weken; 1-3 keer/jaar,
27% heeft slechts één cluster; 10-15% chronisch)
Geen overige aandoening
Cluster hoofdpijn: behandeling aanval
100% O2 via non-rebreathing masker
(15L/’ gedurende 20’ in zittende houding;
E: 70%, cave bij partieel effect!)
Triptanen
(sumatriptan 6mg sc. of 20 mg nasaal – zolmitriptan)
Cluster hoofdpijn: preventie
Stééds op te starten doch énkel tijdens cluster!
Vermijd alcohol tijdens cluster
Isoptine®:
80 mg 3 pd tot 240 mg 4 pd
CI: instabiele angor, AMI, 2de of 3de graads AV-blok, hartfalen,
patiënten onder β-blokkade, …
--> ECG vooraf én bij elke dosisverhoging
Overige:
Steroïden, topiramate, lithium, …
New daily persistent headache
= dagelijkse and continue hoofdpijn
Persisterende hoofdpijn beantwoordend aan
criterium B & C
Ontstaan ervan wordt duidelijk herinnerd,
continu binnen 24u
Aanwezig gedurende minimaal 3 maand
Geen overige aandoening
Primair
(Chronische) migraine
(Chronische) spanningshoofdpijn
Benigne Thunderclap headache
Secundair
Subarachnoïdale bloeding
Intracraniële hyper- of hypotensie
Post-traumatische hoofdpijn
Chronische meningitis
Carotisdissectie
Sinusthrombose
Reuscelarteriitis
…
Hoofdpijntype?
• Vrouw, 55 jaar
• Sinds één jaar dagelijks hoofdpijn, tot op heden niets veranderd noch qua ernst noch qua aard van de pijnklachten
• Gans het hoofd
• Drukkend van aard
• Anorexia hierbij, niet misselijk
• Verdraagt geluid hierbij minder, licht vormt geen probleem
• Neemt, op een enkele keer na, dagelijks Dafalgan of Brufen
Hoofdpijntype?
• Migraine
• Spanningshoofdpijn
• Medicatie-overgebruikshoofdpijn
• Geen van bovenstaande
Hoofdpijntype?
• Migraine
• Spanningshoofdpijn
• Medicatie-overgebruikshoofdpijn
• Geen van bovenstaande
Medicatie-overgebruikshoofdpijn
Prevalentie: 0.7-1.7% - tot 95%
Medicatie-overgebruikshoofdpijn: diagnostiek
A. Hoofdpijn ≥ 15 dagen per maand,
beantwoordend aan C en D
(> bij wakker worden)
B. ≥ 3 maand gebruiken van:
A. Ergotamine/triptanen/opioiden/
combinatie(preparaten) ≥ 10 dagen per
maand
B. Eenvoudige analgetica ≥ 15 dagen per
maand (> + caffeïne)
C. Hoofdpijn verergerd tijdens overmatige
medicatie-inname
D. Geen overige ICHD-3 diagnose
Gemiddelde tijd tot ontwikkelen van hoofdpijn:
1.7 jaar (triptanen) – 2.7 jaar (ergotamines) – 4.9 jaar (analgetica)
Hoofdpijntype?
• Vrouw, 55 jaar
• Plotse ernstige hoofdpijn
• Ziek en braakt
• Biedt zich aan 3u na onset op SO
Wat is juist?
• CT hersenen geïndiceerd
• CT hersenen geïndiceerd + LP na 12u zo CT
negatief
• Geen indicatie voor verdere investigaties zo
niet meningeaal geprikkeld
• Wil nog enkele vragen stellen over aard en
verloop hoofdpijn
Wat is juist?
• CT hersenen geïndiceerd
• CT hersenen geïndiceerd + LP na 12u zo CT
negatief
• Geen indicatie voor verdere investigaties zo
niet meningeaal geprikkeld
• Wil nog enkele vragen stellen over aard en
verloop hoofdpijn
Thunderclap headache
Descent of optic chiasm
Thunderclap headache
Intracranial hemorrhage (5-10%)
Meningoencephalitis (> pneumococcen)
Sphenoid sinusitis
Plots ontstane ernstige hoofdpijn
SAB: 70% énkel hp! - 75%: < enkele seconden - <2u atypisch First or worst headache – als donderslag bij 50% (10-25% sab)
Sy: misselijk, braken, nekpijn, fotofobie, loc (75%), diplopie, lethargie, … KO: retinale bloedingen (± 15%) & papiloedeem, meningisme (na 3-12h), confusie/agitatie,
insulten (< 10%), aritmie, hypertensie, hypoxemie en focale uitval
CT zonder contrast
SAB (aneurysma in 80-85%)
Geen SAB
Overleg NCH cave:
30-dagen mortaliteit 45%
30% overlevers > matig invalide
2-4% herbloedt in < 24h
15-20% herbloedt in < 2 wkn
LP na 12u zo negatieve CT (>6u na sy) - 4 tubes + drukmeting
Xantochromie (cave licht): < 50% positief na > 3 weken
Cave: zo proteorachie en bilirubine in serum
SAB Geen SAB
Sens >93% zo <24u – 50% na 7d
Cave: zo Hgb < 10 g/dl
MRI – MRA - MRV
Benign thunderclap headache?