HOOFDPIJN: ENKELE RICHTLIJNEN VOOR … hoofdpijn: diagnostiek ...

HOOFDPIJN OP DE SPOEDOPNAME:

ENKELE RICHTLIJNEN VOOR

DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING

Prof Jan Versijpt, MD PhD

Neurologie, UZ Brussel

http://www.i-h-s.org/

Hoofdpijn

Primair Secundair (1-10% )

Migraine

Spanningshoofdpijn

‘Cluster hoofdpijn’

Andere

Traumatisch Infectieus

Vasculair Metabool

Niet-vasculair intracranieel Aangezichtspijn

Abusus/onttrekking Psychiatrisch

Aangezichtspijnen

Most patients need reassurance

Some will benefit from treatment

Few require investigations

Richard Davenport. Headache. The Bare Essentials. Neurology in Practice 2008.

Respons op pijnstilling heeft weinig voorspellende waarde

“Wat is de reden van uw komst op dit eigenste moment?”

GIDS VOOR VERWIJZING: TYPE HOOFDPIJN

Nieuwe of onverwachte hoofdpijn

‘Thunderclap’ hoofdpijn – SAB, ...

Atypische aura (> 1h of motoor) / aura zonder hoofdpijn zonder VG van migraine

TIA/CVA

Hoofdpijn ~= manoeuvres die intracraniele druk of

liquor hypo- of hypertensie

“First/worst headache?”

GIDS VOOR VERWIJZING: SPECIFIEKE POPULATIES

Nieuwe hoofdpijn bij patiënt > 50 jaar – arteritis temporalis / RIP

Nieuwe hoofdpijn bij kind vóór puberteit – RIP

Voorgeschiedenis van carcinoom – metastase

Immunodeficiëntie (HIV, …) – infectie

GIDS VOOR VERWIJZING: BEGELEIDENDE SYMPTOMATOLOGIE

Koorts – meningitis / encefalitis

Focale neurologische uitval

TO SCAN OR NOT TO SCAN – CT/MRI (LR+)

Range van het vinden van afwijkingen: chronische (<1%) --> Thunderclap (64%)

Hoofdpijn als geïsoleerd symptoom slechts in 8.2% van patiënten met intracraniële tumoren

Cluster hoofdpijn (10.7)

Focale uitval (5.3)

Niet gedefinieerde hoofdpijn (3.8)

Hoofdpijn met aura (3.2) (> niet-visuele of veranderde aura)

Hoofdpijn die bij inspanning, hoesten of Valsalva manoeuvre (2.3)

Hoofdpijn met braken (1.8)

Nieuwe hoofdpijn > 50 jaar

Gebruik van bloedverdunners

Geruststelling

Hoofdpijn

Primair Secundair (1-10% )

Migraine

Spanningshoofdpijn

‘Cluster hoofdpijn’

Andere

Traumatisch Infectieus

Vasculair Metabool

Niet-vasculair intracranieel Aangezichtspijn

Abusus/onttrekking Psychiatrisch

Aangezichtspijnen

Hoofdpijntype? • Vrouw, 35 jaar

• Drie keer per week hoofdpijn

• Duur hoofdpijn: halve dag tot ganse dag

• Vervelend

• Holocranieel gelokaliseerd

• Drukkend van aard

• Gaat niet gaan liggen, heeft daar ook de tijd/mogelijkheid niet toe

• Hoofdpijn neemt wel toe als ze een fysieke inspanning moet doen

• Misselijk maar nooit braken

• Geen licht- of geluidsschuwheid

• Hoofdpijn voorafgegaan én vergezeld door nekpijn, indruk dat alles ‘vastzit’ daar

Hoofdpijntype?

• Migraine zonder aura

• Spanningshoofdpijn

• Cervicogene hoofdpijn

• Atypische hoofdpijn

Migraine: diagnostiek

Minimum 5 aanvallen

Duur: 4-72 uur (mediaan 16u)

Minimum 2 van de volgende:

Unilateraal (zonder kantwisseling in 6-16% - bilateraal in 40%)

Pulserend (85%)

Matig tot ernstig (invaliderend)

Aggravatie door fysieke inspanning of kinesifobie-inducerend (LR+: 4)

Tijdens hoofdpijn minstens één van de volgende:

Nausea of braken (90/30% - LR+: 20)

Foto- én fonofobie (LR+: 5-6)

Geen overige aandoening

Kliniek

I

Normaal

klachtenvrij

I II

Prodromi (20%; excitatoir/inhibitoir)

vermoeidheid (72%), concentratieproblemen (51%),

neklast (50%), stemmingsveranderingen,

toegenomen eetlust, geeuwen,

foto-, sono en osmofobie, vochtretentie

II III

Aura (+ of -; 37%)

visueel (>15%; 75% zo geen hp)

unilaterale paresthesieën (> hand)

spraakstoornissen

III

2-48u 10-60’

< 1u tussen III&IV

20-60% 15-20%

Visuele Aura

Fortificatiespectrum = teichopsia

Floaters; source ‘Wikipedia’

Kliniek

I II III IV VII

Normaal

klachtenvrij

VII VI

Herstel

braken

diepe slaap

Stemmings-

anorexie

diurese

VI

2-48u 10-60’

< 1u tussen III&IV

4-72u 1-48u

20-60% 15-20%

Guilty by provocation, location, association

Disability* Class by WHO

4

5

6

7Severe migraine

Active psychosis

Dementia

Quadriplegia

Unipolar major depression

Blindness

Paraplegia

Mild mental retardation

Down syndrome

Incr

eas

ing

dis

abili

ty

Below-the-knee amputation

Deafness

Menken M. Arch Neurol. 2000;57:418-420.

Disability Class 4

Disability Class 5

Disability Class 6

Disability Class 7

*Comparison of the disability of 1 day of a debilitating condition

Aanpak van migraine Migraine management

Migraine: aanvalsbehandeling - algemeen

Zo > 2 dagen per week --> preventie!

Gebruik pijnstillers minimum 3 maal

alvorens deze als niet werkend te

beschouwen, > triptanen

Tijdstip van inname

werking tijdens aura onzeker (> triptanen)!

snelle inname bij optreden van hoofdpijn te verkiezen

act when mild (< 30‘ à 1u)

Streven: één inname, hoofdpijnvrij na

maximaal twee uur zonder recidief

--> one and done

Ergotamines: rol?

Triptanen (5-HT1B/1D

receptor agonisten; E 60-80%;

E 60% bij NSAID-nonresponders):

Effect # triptanen niet uitwisselbaar dus

theoretisch elk triptaan te proberen!

30-80% hoofdpijnvrij na 2u

Recidiefhoofdpijn na 24-48u bij 15-50%

Enkel 2de

dosis zo effect met 1ste

Maximaal 8 dagen per maand

Imitrex sc + Suma-, Zolmi-, Almo- en

Naratriptan® terugbetaling categorie b

SE (triptan sensations): pijn op de borst

(<15%), nausea, distale paresthesieën &

moeheid

CI:

Vaatlijden & (ontregelde) hypertensie

< 12 jaar & > 65 jaar

Migraine: aanvalsbehandeling – migrainespecifiek

Migraine - preventie

Migraine: preventie - algemeen

• Vanaf 2-3 aanvallen/maand – ca. 1/3 van migrainepatiënten

• Bij invaliderende of therapie-refractaire aanvallen

• Bij verlengde aura/basilarismigraine/hemiplege migraine

• Succes wordt bereikt in +/- 50-60% van patiënten

(succes = reductie in aanvalsfrequentie van >50%)

• Medicamenteus: principes

– Start low & go slow

– Wacht 2-6 maanden op effect

– Overweeg gradueel stopzetten na 3 maand tot één jaar bij goed

effect

Hoofdpijntype?

• Man, 30 jaar

• Sinds enkele jaren verschillende hoofdpijnaanvallen van ongeveer een halve dag

• Ernstige stekende hoofdpijn, verveelt patiënt uitermate

• Stééds rechts supra-orbitaal gelokaliseerd

• Gaat gepaard met rood en tranend oog, ooglidoedeem en een lopende neus

• Patiënt is misselijk hierbij

• Komt blijkbaar in ‘periodes’ voor

Hoofdpijntype?

• Migraine zonder aura

• Migraine met aura

• Cluster hoofdpijn

• Geen van bovenstaande

Cluster hoofdpijn

http://www.youtube.com/watch?v=xR8jGXb3XQ8

Cluster hoofdpijn: diagnostiek

Minimum 5 aanvallen (> ‘s nachts)

Ernstige of zeer ernstige unilaterale (side shift

slechts in 5% in zelfde cluster) (stekende/borende/…)

hoofdpijn, gelokaliseerd (peri- of retro-

)orbitaal of temporaal met een duur van 15-

180 minuten zo onbehandeld (75% < 60’)

Minimaal één van de volgende:

Eén van de volgende, allen ipsilateraal

(meestal zelfde zijde, kan bilateraal):

Conjunctivale injectie of tranen (60-73%)

Verstopte of lopende neus (42-22%)

Ooglidoedeem (zwelling)

Faciaal zweten/flushing

Gevoel van volheid thv het oor

Miosis of ptosis (16-84%)

Rusteloosheid of agitatie (slechts 3% ligt

stil!)

Variërend van één om de andere dag tot 8

per dag voor de helft van de tijd van actieve

ziekte (duur cluster: 2-12 weken; 1-3 keer/jaar,

27% heeft slechts één cluster; 10-15% chronisch)


Cluster hoofdpijn: behandeling aanval

100% O2 via non-rebreathing masker

(15L/’ gedurende 20’ in zittende houding;

E: 70%, cave bij partieel effect!)

Triptanen

(sumatriptan 6mg sc. of 20 mg nasaal – zolmitriptan)

Cluster hoofdpijn: preventie

Stééds op te starten doch énkel tijdens cluster!

Vermijd alcohol tijdens cluster

Isoptine®:

80 mg 3 pd tot 240 mg 4 pd

CI: instabiele angor, AMI, 2de of 3de graads AV-blok, hartfalen,

patiënten onder β-blokkade, …

--> ECG vooraf én bij elke dosisverhoging

Overige:

Steroïden, topiramate, lithium, …

New daily persistent headache

= dagelijkse and continue hoofdpijn

Persisterende hoofdpijn beantwoordend aan

criterium B & C

Ontstaan ervan wordt duidelijk herinnerd,

continu binnen 24u

Aanwezig gedurende minimaal 3 maand


Primair

(Chronische) migraine

(Chronische) spanningshoofdpijn

Benigne Thunderclap headache

Secundair

Subarachnoïdale bloeding

Intracraniële hyper- of hypotensie

Post-traumatische hoofdpijn

Chronische meningitis

Carotisdissectie

Sinusthrombose

Reuscelarteriitis

…

Hoofdpijntype?

• Vrouw, 55 jaar

• Sinds één jaar dagelijks hoofdpijn, tot op heden niets veranderd noch qua ernst noch qua aard van de pijnklachten

• Gans het hoofd

• Drukkend van aard

• Anorexia hierbij, niet misselijk

• Verdraagt geluid hierbij minder, licht vormt geen probleem

• Neemt, op een enkele keer na, dagelijks Dafalgan of Brufen

Hoofdpijntype?

• Migraine

• Spanningshoofdpijn

• Medicatie-overgebruikshoofdpijn

• Geen van bovenstaande

Medicatie-overgebruikshoofdpijn

Prevalentie: 0.7-1.7% - tot 95%

Medicatie-overgebruikshoofdpijn: diagnostiek

A. Hoofdpijn ≥ 15 dagen per maand,

beantwoordend aan C en D

(> bij wakker worden)

B. ≥ 3 maand gebruiken van:

A. Ergotamine/triptanen/opioiden/

combinatie(preparaten) ≥ 10 dagen per

maand

B. Eenvoudige analgetica ≥ 15 dagen per

maand (> + caffeïne)

C. Hoofdpijn verergerd tijdens overmatige

medicatie-inname

D. Geen overige ICHD-3 diagnose

Gemiddelde tijd tot ontwikkelen van hoofdpijn:

1.7 jaar (triptanen) – 2.7 jaar (ergotamines) – 4.9 jaar (analgetica)

Hoofdpijntype?

• Vrouw, 55 jaar

• Plotse ernstige hoofdpijn

• Ziek en braakt

• Biedt zich aan 3u na onset op SO

Wat is juist?

• CT hersenen geïndiceerd

• CT hersenen geïndiceerd + LP na 12u zo CT

negatief

• Geen indicatie voor verdere investigaties zo

niet meningeaal geprikkeld

• Wil nog enkele vragen stellen over aard en

verloop hoofdpijn

Thunderclap headache

Descent of optic chiasm

Thunderclap headache

Intracranial hemorrhage (5-10%)

Meningoencephalitis (> pneumococcen)

Sphenoid sinusitis

Plots ontstane ernstige hoofdpijn

SAB: 70% énkel hp! - 75%: < enkele seconden - <2u atypisch First or worst headache – als donderslag bij 50% (10-25% sab)

Sy: misselijk, braken, nekpijn, fotofobie, loc (75%), diplopie, lethargie, … KO: retinale bloedingen (± 15%) & papiloedeem, meningisme (na 3-12h), confusie/agitatie,

insulten (< 10%), aritmie, hypertensie, hypoxemie en focale uitval

CT zonder contrast

SAB (aneurysma in 80-85%)

Geen SAB

Overleg NCH cave:

30-dagen mortaliteit 45%

30% overlevers > matig invalide

2-4% herbloedt in < 24h

15-20% herbloedt in < 2 wkn

LP na 12u zo negatieve CT (>6u na sy) - 4 tubes + drukmeting

Xantochromie (cave licht): < 50% positief na > 3 weken

Cave: zo proteorachie en bilirubine in serum

SAB Geen SAB

Sens >93% zo <24u – 50% na 7d

Cave: zo Hgb < 10 g/dl

MRI – MRA - MRV

Benign thunderclap headache?

HOOFDPIJN: ENKELE RICHTLIJNEN VOOR … hoofdpijn: diagnostiek ...

Documents

Transcript of HOOFDPIJN: ENKELE RICHTLIJNEN VOOR … hoofdpijn: diagnostiek ...