Hoofdpijn bij kindereneen overzicht

Rianne Wennekesneuroloog-kinderneuroloog

Inleiding

• Epidemiologie• Classificatie systemen• Diagnostiek: hoe stellen we de diagnose?• Primaire hoofdpijnen• Secundaire hoofdpijnen, red flags• Behandeling

Epidemiologie• Prevalentie van hoofdpijn in kinderen varieert van 5,9 tot

82% afhankelijk van de hoofdpijn criteria. Studie uit 2010 noemt een prevalentie rond 58% (Abu-Arafeh et al). Meest voorkomend zijn migraine en tension type headache (TTH)

• Incidentie van migraine hoofdpijnen rond 3-10% toenemende tegen de puberteit en na de puberteit verdwijnt het bij de helft. Echter indien 1ste aanval in adolescentie dan vaker persisteren van migraine tot in volwassenheid.

• In jongere kinderen hebben jongens meer migraine dan meisjes, vanaf de puberteit meer meisjes dan jongens

• Een op de 3 kinderen met hoofdpijn heeft een Chronic Daily Headache (CDH)

• Prevalentie van hoofdpijn neemt toe bij het vorderen van de leeftijd:

- Bij 0-3 jarigen hoofdpijn in 3-8%- Bij 5 jarigen in 19,5%- Bij 7 jarigen 37-51,5%- Bij 7-15 jarigen prevalentie van 26-82%

• J Headache Pain (2010) 11:289–299

• REVIEW ARTICLE

• Prevalence of headache in Europe: a review for the Eurolight project

• Abstract The main aim of the present study was to do an update on

studies on headache epidemiology as a prepara- tion for the multinational

European study on the prevalence and burden of headache and

investigate the impact of dif- ferent methodological issues on the results.

The study was based on a previous study, and a systematic literature

search was performed to identify the newest studies. Most headaches are

more prevalent in women, and somewhat less prevalent in children and

youth. Some studies indicate that the headache prevalence is increasing

during the last dec- ades in Europe.

• Lars Jacob Stovner, Colette Andree

Prevalence of headache in Europe (2010) Review

• Prevalentie hoofdpijn in kinderen in 12 studies was 53%

• Prevalentie migraine in kinderen 9,2% met 5,2% in jongens en 9,1% in meisjes

• Prevalentie episodische TTH 15,9% en chronische TTH 0,9%

• Voor kinderen werd bij alle hoofdpijnen een toename in prevalentie beschreven bij het ouder worden

Classificatie

ICHD II classificatie ( vooral bij research) onderscheid

- Primaire hoofdpijnen- Secundaire hoofdpijnenVoor dagelijkse praktijk indeling Rothner- Acute hoofdpijn- Acute recurrent hoofdpijn- Chronisch niet-progressief - Chronisch progressief

• ICHD criteria aangepast voor migraine bij kinderen

• Duur van migraine is korter• Afwezigheid van unilaterale hoofdpijn bij de

meeste kinderen• Velal geven de kinderen geen kloppende

hoofdpijn aan

Primaire hoofdpijnen

Acute recurrente hoofdpijn:- Migraine - Episodische tension- type headache (TTH)- Cluster hoofdpijn en andere trigeminale

autonome hoofdpijnen (zeldzaam bij kinderen)

Primaire hoofdpijnen

Chronische hoofdpijn niet progressief:- Chronische tension-type headache (TTH)- Chronische daily headache (NDPH)- Andere primaire hoofdpijnen(zeldzaam op

kinderleeftijd)

Secundaire hoofdpijnen

Acute hoofdpijn:- infecties, arachnoidale bloedingen, trauma etcChronisch progressief:- hersentumoren, benigne intracraniele

hypertensie, hydrocephalus etc

Hoe stellen we de diagnose?

• Algemeen patroon herkenning is belangrijker dan lokalisatie van de pijn.

• Hoe jonger het kind hoe atypischer de symptomen

• Op jonge leeftijd veelal migraine varianten(childhood periodic syndromes), bij het ouder worden meer herkenbaar migraine hoofdpijn (klassiek)

Anamnese• Hoofdpijn anamnese: evt met gebruik van vragenlijst klacht

uitdiepen, gegevens verzamelen van kind (evt tekening), ouders, leerkracht. Kenmerken hoofdpijn, ernst, frequentie, duur,lokatie, patroon, provocerende factoren, verlichtende factoren, begeleidende verschijnselen,vooraf gaande verschijnselen,sinds wanneer, progressie, schoolverzuim

• Gegevens voorgeschiedenis oa zwangerschap/geboorte/psychomotore ontwikkeling/ medische voorgeschiedenis

• Medicijnen, intoxicaties, roken, drugs, alcohol• Slapen• Fam anamnese, erf ziekten, gezins situatie• School prestaties, motivatie, gedrag• Sociale contacten, gedrag, hobbies

Klinisch lichamelijk onderzoek

• Alg pediatrisch onderzoek: biometrie,fontanel, koorts, RR, cor, pulmones,sinussen, huidafwijkingen, fysionomie

• Kinderneurologisch onderzoek: bewustzijn, orientatie, spraak,actief,begrip, meningisme, motoriek, coord, reflexen, in fundo, visus, oogbewegingen. Ontwikkelingsnivo conform lft? Tic’s? Contact? Stemming, gedrag?

Aanvullende diagnostiek

• Indien focale neurologische uitval,stuwing in fundo, progressieve klachten, houdingsafhankelijke hoofdpijn,wakker worden van de hoofdpijn, ochtendhoofdpijn met braken (RED FLAGS): beeldvorming bij voorkeur MRI scan

• 96% van de kinderen die beeldvorming (MRI) ondergingen bleken geen of goedaardige aandoening te hebben

• Een enkele maal is bloedonderzoek zinvol danwel liquoronderzoek (infecties, verhoogde intracraniale druk)

• EEG kan zinvol zijn bij aanvalsgewijze hoofdpijnen gelijkende op migraine met vegetatieve verschijnselen (dd occipitale epilepsie)

• Zeer zinvol is het laten bijhouden van een hoofdpijndagboek

• Ernst van de pijn laten aangeven middels gebruik van een pijnschaal bv VAS score

RED FLAGS!!

• Lft jonger dan 4 jaar• Progressieve schedelgroei• Nachtelijke hoofdpijn, ochtendbraken,

houdingsafhankelijke hoofdpijn• Verandering in hoofdpijnpatroon• Indien aurasymptomen altijd aan dezelfde

kant optreden, begin aura na de hoofdpijn,persisteren aura tot na de hoofdpijn

RED FLAGS!!

• Occipitaal gelokaliseerde hoofdpijn• Verwardheid, persoonlijkheidsveranderingen• Epileptische aanvallen• Focale afwijkingen bij neurologisch onderzoek• Stuwing in fundo In al deze situaties beeldvorming cerebrum bij

voorkeur MRI (evt MRA/MRV evt CT scan met contrast)!!

Primaire hoofdpijnen acuut recurrent

Meest voorkomende hoofdpijnen bij kinderen zijn migraine en TTH. Vaak een overlap.

• Migraine. Op de ICHD-II criteria zijn voor kinderen enkele aanpassingen gemaakt. Hoofdpijn bilateraal frontotemporaal, korter 1 – 72 uur. Foto/fonofobie zichtbaar in gedrag.

• Bij kinderen jonger dan 6 jaar betreft het veelal migraine equivalenten

Part I: The Primary HeadachesPart II:The Secondary HeadachesPart III: Cranial Neuralgias, Central and Primary Facial Pain And Other Headaches

1.Migraine 1.1 Migraine zonder aura A. Tenminste 5 aanvallen die voldoen aan B-D B. Hoofdpijnaanvallen die 4-72 uur duren (onbehandeld of zonder succes behandeld) C. De hoofdpijn heeft tenminste twee van de volgende kenmerken:

1. Unilateraal 2. Pulserend 3. Matige tot hevige intensiteit(verhindert dagelijkse activiteit) 4. Toename door traplopen of soortgelijke routine fysieke activiteit.

D. Gedurende de hoofdpijn tenminste een van de volgende: 1. Misselijkheid en/of braken 2. Fotofobie en fonofobie

E. Tenminste een van de volgende: 1. Voorgeschiedenis, algeheel en neurologische onderzoek veronderstellen geen van de aandoeningen zoals in groep 5-11* 2. Voorgeschiedenis en/of algeheel en/of neurologische onderzoek suggeren een dergelijke aandoening, maar deze is uitgesloten door adequate onderzoeksmethode. 3. Een dergelijke aandoening is aanwezig, maar migraine aanvallen komen niet voor de eerste keer voor in nauwe tijdsrelatie met die aandoening.

1.2 Migraine met aura A. Tenminste 2 aanvallen die voldoen aan B. B. Tenminste 3 van de volgende 4 kenmerken:

1. Een of meer volledig reversibele aura symptomen wijzende op cerebrale corticale en/of hersenstam dysfunctie. 2. Tenminste een aura symptoom ontwikkelt zich geleidelijk over een periode van 4 minuten of, 2 of meer symptomen ontstaan achtereenvolgend. 3. Geen van de aura symptomen duurt langer dan 60 minuten. Als meer dan een aura symptoom aanwezig is, wordt de toegestane duur overeenkomstig verlengd. 4. De hoofdpijn volgt op de aura na een vrij interval van minder dan 60 minuten. (Het kan ook beginnen voor of tegelijk met de aura).

C. Zie 1.1 E. Onderclassificatie van 1.2:

1. Migraine met typische aura 2. Migraine met verlengde aura 3. Familiaire hemiplegische migraine 4. Basilaris migraine 5. Migraine aura zonder hoofdpijn 6. Migraine met acuut beginnende aura(< 5 minuten)

Behalve migraine zonder aura en migraine met aura kent de IHS nog de volgende types: 3. Ophthalmoplegische migraine 4. Retinale migraine 5. Periodieke syndromen die beschouwt kunnen worden als precursors of geassocieerd met migraine, bij kinderen 6. Complicaties van migraine 7. Migraineuze aandoening die niet aan bovenstaande criteria voldoet.

Migraine equivalenten

• Childhood periodic syndromes that are commonly precursors of migraine (hoofdpijn ontbreekt):

• Cyclisch braken• Abdominale migraine• Benigne paroxysmale vertigo of childhood• Benigne paroxysmale torticollis of childhood• Alternerende hemiplegie (AHC) op kinderlft

Alternerende hemiplegie

• AHC is zeldzaam, debuut voor de leeftijd van 8 maanden. Naast alternerende hemiplegieen ook tonische aanvallen, dystone bewegingen,paroxysmale oogbewegingen en autonome verschijnselen, epileptische aanvallen en ook wel hoofdpijn. Uiteindelijk achterstand in ontwikkeling met ataxie.

• Men veronderstelt een aan migraine vergelijkbaar pathogenetisch mechanisme, veel kinderen krijgen later migraine

Migraine varianten

• Familiare hemiplegische migraine (FHM). Komt familair en sporadisch voor). Er zijn 3 bekende genen CACNA1A gen op chromosoom 19; ATP1A2 op chromosoom 1;SCN1A gen op chromosoom 2. Goede respons op flunarizine of diamox

• Basilaris migraine• Opthalmologische migraine (zeldzaam)

• Retinale migraine (niet in kinderen)• ‘Alice in Wonderland’ syndroom (bizarre

levendige visuele illusies voorafgaande aan de hoofdpijn)

• Acute confusionele migraine (ACM)

Episodic Tension type headache. De ICDH II criteria zijn gelijk aan die voor volwassenen

• bij jonge kinderen weinig itt adolescenten, neemt toe met stijgen van de lft ( meest frequente hoofdpijn bij kinderen tussen 8-15 jaar)

• Onderscheid met migraine kan moeilijk zijn

3. Spanningshoofdpijn (tension-type headache): 3.1 Episodische spanningshoofdpijn A. Tenminste 10 voorafgaande hoofdpijnepisodes die voldoen aan B-D. Aantal dagen met dergelijke hoofdpijn is minder dan 180/jaar (<15/maand). B. Hoofdpijn duurt van 30 minuten tot 7 dagen. C. Tenminste 2 van de volgende pijn karakteristieken:

1. Drukkende/knellende (niet-pulserende) kwaliteit 2. Licht of matige intensiteit (kan activiteiten storen doch niet verhinderen. 3. Bilaterale localisatie. 4. Geen toename bij traplopen of dergelijke routine fysieke activiteiten.

D. Beide van de volgende: 1. Geen misselijkheid of braken (anorexie mag aanwezig zijn). 2. Fotofobie en fonofobie zijn afwezig, of alleen één van beide

E. zie 1.1 E

• Cluster headache en andere trigeminale autonome cephalgias

• Prevalentie op kinderleeftijd 0.1-0.9%, veelal 2 de decade doch kan vanaf 3 jaar

• Criteria vgl ICHD II zijn gelijk aan die van volwassenen

• Paroxysmale hemicrania (goed respons op indomethacine) en SUNCT zijn zeldzaam bij kinderen

Primaire hoofdpijnchronisch niet progressief

• Chronische tension type headache• Criteria vgl ICHD II zijn gelijk aan die voor

volwassenen• Komt minder voor dan de episodische vorm,

neemt toe bij stijgen van de lft, vooral adolescenten

• Onderliggende psychologische factoren spelen vaak een rol. Vaak overlap met migraine of andere hoofdpijnen

3.2 Chronische spanningshoofdpijn A. Minimale hoofdpijnfrequentie 15 dagen/maand (180/jaar) gedurende 6 maanden; voldoend aan de criteria B - D. B. Tenminste 2 van de volgende pijn karakteristieken:

1. Drukkend/knellend 2. Lichte of matige ernst (kan acitiviteiten storen doch niet verhinderen. 3. Bilaterale localisatie 4. Geen toename door traplopen of gelijkwaardige fysieke activiteit.

C. Beide van de volgende: 1. Geen braken 2. Niet meer dan een van de volgende: misselijkheid, fotofobie, fonofobie.

D. zie 1.1 E Bij beide typen spanningshoofdpijn kan eventueel nog worden aangegeven of verhoogde spierspanning aantoonbaar is.

• New daily persistent headache (NDPH)• Chronische hoofdpijnen worden veel gezien

bij kinderen. De term chronic daily headache (CDH) wordt veel gebruikt (niet in ICHD II) en omvat chronische TTH, chronische migraine (CM),medicatie afhankelijke hoofdpijn en NDPH maar mogelijk ook secundaire hoofdpijn! Een op de 3 kinderen met hoofdpijn heeft CDH!

Chronic daily headache

• Dagelijkse hoofdpijn, minstens meer dan 15 dagen per maand gedurende 3 aaneensluitende maanden.

• Veelal combinatie van TTH met migraine, ontstaan vanuit een getransformeerde episodische TTH

• Komt voor bij kinderen jonger dan 6 jaar, doch vooral bij schoolkinderen en adolescenten

• Erfelijkheid speelt een rol

• CDH kan ook secundaire hoofdpijn zijn bv na trauma capitis, tand/kaak problemen, visusstoornissen maar ook idiopathische intracraniale hypertensie

• Associatie met psychosociale stressoren, psychiatrische aandoeningen (angst en stemming) is groot

• Tekort aan slaap, slaapstoornissen, caffeine houdende dranken

Diagnostiek en Behandeling

• Multidisciplinaire benadering met aandacht voor juiste hoofdpijn diagnostiek cq behandeling, psychische stressoren (gezin, school), psychiatrische comorbiditeit, slaapstoornissen, kwaliteit van leven etc.

Secundaire hoofdpijn

• Veelal acuut of soms geleidelijk progressief• Red flags in anamnese en onderzoek moeten

leiden tot juiste diagnostiek en diagnose

Behandeling algemeen

• Psycho-educatie:• Goede uitleg over de diagnose werkt

geruststellend• Regelmaat in eten(ontbijt!), voldoende en

goede slaap, voldoende drinken, lichaamsbeweging

• Beperk caffeine houdende dranken, cola,koffie, thee, sportdrank

• Hoofdpijn dagboek laten bijhouden om ook provocerende factoren op te sporen

• Praten over realistische verwachtingen (verbeteringen over maanden soms en niet over dagen)

• Hoe omgaan met stress• Indien haalbaar naar school gaan• Bij evaluatie van behandeling naar KvL kijken!

Behandeling migraineaanvalsbehandeling

1. Anti-emetica bv domperidon (oraal 0,25-0,5mg/kg of rectaal 10mg bij 5-15kg lichaamsgewicht, 30mg boven 15kg en 60mg rectaal indien ouder dan 12 jaar of metoclopramide

2. Analgetica bv acetaminophen oraal 15 min na anti-emeticum (10-15mg/kg max 4 dd) of rectaal (20mg/kg max 3 dd) of ibuprofen

3. Sumatriptan neusspray bij kinderen ouder dan 12 jaar 10mg max 2dd met 2 uur tussen de giften

4. Rizatriptan smelttablet bij kinderen ouder dan 6 jaar 5mg (gewicht 20-40kg) en 10mg (bij gewicht > 40kg)

MigraineProfylaxe

• Bij kinderen veelal niet nodig! • Indien nodig dan maximaal 6 maanden geven,

daarna medicatie uitsluipen• Geen goede effectstudies bij kinderen, weinig

studies met propranolol, in een studie geen effect! Mogelijk zelfs toename van de duur vd hoofdpijn en in een andere studie bij 66% verbetering.

• Studie met flunarizine (5mg/dag) (pacebo controlled) duidelijk positief effect op hoofdpijn doch slaperigheid en gewichtstoename!

• Studie randomized double-blind, placebo-controlled met topiramaat (100mg dd) in kinderen 12 – 17 jaar oud toonde effect.

Behandeling spanningshoofdpijn (TTH)

• Psycho-educatie met geruststelling• Aanvalsbehandeling met medicatie

paracetamol of NSAID doch niet teveel!! Soms is amitryptiline 10-25mg s’avonds zinvol voor een korte periode

• Ontspanningsoefeningen leren (Jacobson)• Relaxatie oefeningen, hypnose, meditatie,

acupunctuur, voeding (vit) ???

Take home messages

• Hoofdpijn bij kinderen komt frequent voor• Bij het vorderen van de lft neemt de

prevalentie toe• Herken de RED FLAGS!• De kwaliteit van leven van kinderen met

primaire hoofdpijnen is op alle levensgebieden verminderd vergeleken met KvL van gezonde kinderen

Vragen?