Het Rode Gezicht

Menno Gaastra

Differentiaal diagnoses • RvK: het rode aangezicht

• DD:

– Atopisch Eczeem – Contact-allergisch eczeem – Angio-oedeem – Rosacea – Seborrhoisch eczeem – Tinea barbae – Dermatitis peri-oralis – Systemische Lupus Erythematosus (SLE) – Fotodermatitis – Erysipelas – Herpes Zoster – …

Casus 1 • Mw. Janssen (44jr)

• A/ Sinds enkele jaren last van rode wangen/neus.

Soms droog, met schilfers en bultjes. Niet altijd even veel last van.

• VG: blanco • Medicatie: -

Casus 1

Rosacea

• Chronische recidiverende inflammatoire huidaandoening

• Locatie: centraal in het gezicht

Rosacea

• Epidemiologie:

– Veel voorkomend

– Licht huidtype (Fitzpatrick type I en II)

– Geschat op 1 – 10% in een populatie met “licht-huidtype”1-3

¹Elewski BE et al. Rosacea – global diversity and optimized outcome: proposed international consensus from the Rosacea International Expert Group. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25: 188. ²Berg M. Epidemiological studies of the influence of sunlight on the skin. Photodermatol 1989; 6:80 ³McAleer MA et al. Papulopustular rosacea: prevalence and relationship to photodamage. J Am Acad Dermatol 2010; 63:33.

Rosacea

• Epidemiologie:

– 30-50jaar

– Vrouwen > Mannen

• Uitgezonderd Rhinophyma

Rosacea

4 Subtypes:

Erythemateuze teleangiëctatische rosacea (ETR) Persisterende centrofaciale roodheid

Papulopustuleuze rosacea (PPR) Acne-achtige inflammatoire papels en pustels

Fibromateuze rosacea (Rhinophyma)

Verdikking en verstoring van de contouren van het gezicht (m.n. de neus)

Oculaire rosacea Rood oog, pruritus, irritatie, hordeola

Rosacea

Rosacea

Rosacea

Rosacea

Geschilderd door Domenico Ghirlandaio. 15e Eeuws. Louvre, Parijs.

Rosacea - Pathogenese • Onbekend

– Innate immuunsysteem

• Verhoogde levels van Cathelicidine en Kallikrein 5⁴

• Cathelicidine Peptide met vasoactieve + inflammatoire eigenschappen

• Kallikrein 5 Verwerkingsenzym van Cathelicidine

⁴Yamasaki K et al. Increased serine protease activity and cathelicidin promotes skin inflammation in rosacea. Nat Med 2007; 13:975

Rosacea - Pathogenese

– Micro-organismen

• Demodex Folliculorum mijt – Leeft in talgklierfollikels

– Verhoogde dichtheid van de Demodex mijt bij rosacea5-8

• Bacillus olenorium9 – Veelvoorkomende kolonisator van de Demodex mijt

5Zhao YE et al. Retrospective analysis of the association between Demodex infestation and rosacea. Arch Dermatol. 2010;146(8):896 6Bonnar E et al. The Demodex mite population in rosacea. J Am Acad Dermatol. 1993;28(3):443. 7Forton F et al. Density of Demodex folliculorum in rosacea: a case-controle study using standardized skin-surface biopsy. Br J Dermatol. 1993;128(6):650. 8Erbagci Z et al. The significance of Demodex folliculorum density in rosacea. Int J Dermatol. 1998;37(6):421. 9Lacey N et al. Mite-related bacterial antigens stimulate inflammatory cells in rosacea. Br J Dermatol 2007; 157:474

Rosacea - Pathogenese

– UV-schade

• Gebaseerd op: – Distributiepatroon

– Tekenen van solaire elastose gevonden in huidbiopten

– Hogere incidentie bij lichte huidtypen

• Echter, studies welke de associatie tussen alle subtypen en UV-straling bevestigen, ontbreken10

10Crawford GH et al. Rosacea: I. Etiology, pathogenesis, and subtype clasification. J Am Acad Dermatol 2004; 51:327.

Rosacea - Pathogenese

– Vasculaire dysfunctie

• Onbekend

– Genetisch

• Geassocieerd met familiaire belasting11

11Abram K et al. Risk factors associated with rosacea. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010; 24:565

Rosacea - Classificatie

4 Subtypes:

Erythemateuze teleangiëctatische rosacea (ETR) Persisterende centrofaciale roodheid

Papulopustuleuze rosacea (PPR) Acne-achtige inflammatoire papels en pustels

Fibromateuze rosacea (Rhinophyma)

Verdikking en verstoring van de contouren van de neus

Oculaire rosacea Rood oog, pruritus, irritatie, hordeola

Rosacea

Erythemateuze teleangiëctatische rosacea

1. Persisterend centrofaciaal erytheem:

Rosacea

Erythemateuze teleangiëctatische rosacea

2. Teleangiëctasieën:

Rosacea

Erythemateuze teleangiëctatische rosacea

3. Flushing:

– Met/zonder zweten

– Met/zonder subtiele voorbijgaande zwelling

Rosacea

Erythemateuze teleangiëctatische rosacea

4. Droogheid:

– Ruw

– Vervelling

Rosacea

Erythemateuze teleangiëctatische rosacea

5. Gevoeligheid:

– Stekende pijn

– Branderigheid

Rosacea

Papulopustuleuze rosacea

1. Papels + Pustels

Rosacea

Papulopustuleuze rosacea

1. Papels + Pustels

– In tegen stelling tot Acne vulgaris:

• Geen comedonen

• Inflammatie overstijgt folliculaire unit confluerend tot plaques

Rosacea Fibromateuze rosacea 1. Weefsel hypertrofie

– Zwelling + verstoorde contouren – Meest voorkomend van de neus

(Rhinophyma) • Geen associatie met alcohol

– Zeldzamer:

• Kin (Gnathophyma) • Voorhoofd (Glabellophyma) • Wangen

Rosacea Gnathophyma

Bron: Norma Cameli et al. Two cases of Gnatophyma, an unusual form of rosacea. Skin Appendage Disorder. 2017 jan; 2(3-4): 180-182.

Rosacea

Oculaire rosacea

• Bij >50% v.d. rosacea patiënten⁸

⁸Ghanem VC et al. The prevalence of ocular signs in acne rosacea: comparing patients from ophthalmology and dermatology clinics. Cornea 2003; 22:230.

Rosacea

Oculaire rosacea

Klachten: Klinische manifestaties:

• Droge ogen • Corpus alienum sensatie • Stekende pijn • Branderigheid • Jeuk • Lichtgevoeligheid • Wazige visus

• Conjunctiva hyperaemie • Anterieure blepharitis • Keratitis • Tele’s op het ooglid • Tranen • Cicatriciële conjunctivitis • Chalazion / Hordeolum

Rosacea

Uitlokkende factoren:

• Extreme temperaturen • Zonexpositie • Hete dranken • Pikante voeding • Alcohol • Irritatie door topicale

middelen

• Lichamelijke inspanning • Emoties: m.n. boosheid en

schaamte • Drugs: m.n. nicotinezuur,

vasodilatoren • Verstoring van de

huidbarrière

Rosacea Behandeling • Vermijden van ‘flushing’ • SPF 30 • Cosmetische camouflage • Huidverzorging

– Hydrateren – Zachte huidreiniging – Vermijden irritatieve topicale producten

Triggers van ‘flushing’:

• Extreme temperaturen • Zonlicht • Pikante voeding • Alcohol • Lichamelijke inspanning • Acute psychische stress • Medicatie • Menopauzale opvliegers

Rosacea

Behandeling

• Erythemateuze teleangiëctatische rosacea

– Laser behandeling

• Geel- en groenlicht lasers: o.a. Pulsed dye laser (PDL) of Potassium titanyl phosphate [KTP] laser

– Intense pulsed light (IPL)

Photothermolyse

De methode waarbij Lasers of Intense Pulsed Light (IPL) selectief specifieke targets in de huid vernietigen, waarbij het risico op

schade van omliggende structuren wordt geminimaliseerd.

Photothermolyse • Licht-energie wordt afgegeven aan de juiste

moleculen: – De licht-absorberende moleculen ‘chromoforen’

gelokaliseerd in de target-laesie.

• Het absorberen van licht-energie door de chromoforen leidt tot verhitting en coagulatie van de target-laesie.

Photothermolyse

• Chromofoor in vasculaire laesies: – Oxyhemoglobine

• Significante licht-absorptie door Oxyhemoglobine: – Spectrum: geel en groen licht

– Piekabsorptie: 418, 542 en 577nm12

12Anderson RR et al. Selective photothermolysis: precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science. 1983;220(4596):524.

Photothermolyse • Favorieten laesies bij vasculaire laesies:

– Lasers die werken met golflengtes van licht in de buurt v.d. primaire absorptie pieken van Oxyhemoglobine

• Bijvoorbeeld: – 585 of 595nm Pulse Dye Laser (PDL) – 532nm Frequency-doubled neodymium:yttrium aluminum

garnet (Nd: YAG) laser

Pulse Dye Laser (PDL) Frequency-doubled neodymium:yttrium aluminum garnet (Nd:YAG) laser

Photothermolyse

• Let op!

• De lichtabsorptie van melanine stijgt bij het afnemen van de golflengte hoe lager de golflengte des te meer pigmentafbraak

Photothermolyse

• Lichttherapie geneest rosacea niet

• Periodieke behandelingen vaak noodzakelijk

• Risico’s: depigmentatie, blaarvorming, ulceratie, verlittekening

Rosacea

Lokale behandeling:

• Metronidazol crème/gel 1-2dd

• Azelaïnezuur crème 1-2dd

• Brimonidine gel 1dd

• Ivermectine crème 1dd

Rosacea

Systemische behandeling: • Doxycycline 40-100mg 1dd

• Minocycline 100mg 1dd

• Tetracycline 250-500mg 4dd

– Allen gedurende minstens 6 weken

– Allen niet in de zwangerschap!

Rosacea Systemische behandeling stap 2: • Metronidazol 250mg 3-4dd

gedurende 14dgn, max. 1 maand of uitsluipen naar 250mg om de dag max. 4 maanden.

• Azitromycine – Optimale dosering onduidelijk

• Isotretinoïne 0,5-1mg/kg/dag

– Niet in de zwangerschap!

Rosacea Rhinophyma • Isotretinoïne 0,5-1mg/kg/dag

– Niet in de zwangerschap!

• Ablatieve lasertherapie – CO2-laser, infrarood diode laser

• Chirurgische excisie – Dermabrasie, excisie met scalp, electrochirurgie, cryochirurgie

Rosacea Oculaire rosacea • Ooglidhygiëne • Kunsttranen

• Visusdaling/corneapathologie verwijzing oogarts

• Cyclosporine 0,05% oogdruppels 2dd

– Niet als specialité of generiek verkrijgbaar

• Oxytetracycline 250mg 2dd

Rosacea Behandeling Stap 1 Stap 2 Stap 3 Stap 4

Erythemateuze teleangiëctatische rosacea (ETR)

R/ Metronidazol crème/gel 1-2dd gedurende 6 weken tot 6 maanden. R/ Azelaïnezuur crème 1-2dd gedurende 3 tot 12 maanden.

R/ Brimonidine gel 1dd Lichttherapie (IPL, KTP-laser, YAG-laser)

Papulopustuleuze rosacea (PPR) R/ Metronidazol crème/gel 1-2dd gedurende 6 weken tot 6 maanden. R/ Azelaïnezuur crème 1-2dd gedurende 3 tot 12 maanden.

R/ Ivermectine crème 1dd gedurende 4 maanden.

R/ Doxycycline 40mg-100mg 1dd R/ Minocycline 100mg 1dd R/ Tetracycline 250-500mg 4dd Gedurende minstens 6 weken,

op geleide van het beeld enkele maanden

! Niet in de zwangerschap In combinatie met lokale middelen

R/ Metronidazol 250mg 3-4dd gedurende 14 dagen, max. 1 maand of uitsluipen naar 250mg 1-2dd daarna om de dag 250mg max. 4 maanden. R/ Azitromycine, exacte dosering onbekend R/ Isotretinoïne 0,5-1mg/kg/dag ! Niet in de zwangerschap

Fibromateuze rosacea (Rhinophyma)

R/ Isotretinoïne 0,5-1mg/kg/dag ! Niet in de zwangerschap

Ablatieve lasertherapie (CO2 laser, Infrarood diode laser) Chirurgische excisie (Dermabrasie, excisie met scalp, electrochirurgie, cryochirurgie)

Oculaire rosacea Ooglidhygiëne Kunsttranen Visusdaling/Corneapathologie/Onvoldoende resultaat stap 1. Verwijzing oogarts

Cyclosporine 0,05% oogdruppels 2dd (Niet als specialité of generiek verkrijgbaar)

Oxytetracycline 250mg 2dd

Bijwerkingen Ivermectine crème:

Vaak (1-10%): branderig gevoel van de huid. Soms (0,1-1%): huidirritatie, jeuk, droge huid.

Complicatie oculaire rosacea:

Blijvend visusverlies

Samenvatting Rosacea

+ Ivermectine crème 1dd + Brimonidine gel 1dd

+ Isotretinoïne 0,5 - 1mg/kg/dag

Casus 2 • Dhr. Janssen (46jr)

• A/ Sinds enkele jaren last van rode wangen/neus.

Soms droog, met schilfers en bultjes. Niet altijd even veel last van.

• VG: blanco • Medicatie: -

Casus 2

Casus 2

Eczema Seborrhoïcum

• Chronische recidiverende inflammatoire huidaandoening

• Epidemiologie: – Bifasisch:

• 2 weken – 12 maanden

• 30-50 jaar

Eczema Seborrhoïcum

• Epidemiologie: – Prevalentie van 3-5%13,14

– M > V

– Verhoogde prevalentie bij:15 • 35% bij beginnende HIV-infectie

• Tot 85% bij aids patiënten

• M. Parkinson

13Folder Seborrhoïsch eczeem, NVDV versie 29-07-2011 14Johnson MLT. Skin conditions and related need for medical care among persons 1-74 years, United states, 1971-1974. Series 11, Data from the National Health Survey November, No. 212, DHEW Pub No. (PHS) 79-1660. U.S. Department of Health, Education, and Welfare, Public Health Service, National Center for Health, Hyattsville, MD 1978. 15Sasseville D. Seborrheic dermatitis in adolescents and adults. UpToDate, 11-2017

Eczema Seborrhoïcum – Pathogenese

• Oorzaak onbekend

• Geen ziekte van de talgklieren • Geen verhoogde talgproductie

• Al lijken talgklieren wel een essentiële rol te spelen:

– Voorkeuslocaties hebben verhoogd aantal + grotere talgklieren

Eczema Seborrhoïcum – Pathogenese

• Rol Malassezia (Pityrosporum ovale, gist) onduidelijk

Eczema Seborrhoïcum • Klinisch beeld:

– Scherp afgrensbare erythemateuze plaque met een vettige/gelige schilfering

– Voorkeurslocaties: • Scalp • Centraal in het gezicht • Externe gehoorgang • Bovenste gedeelte romp • Huidplooien

Eczema Seborrhoïcum

• Scalp:

Eczema Seborrhoïcum

• Scalp:

Eczema Seborrhoïcum

• Scalp/retro-auriculair:

Eczema Seborrhoïcum • Scalp:

– Mild: Pityriasis sicca • Fijne witte schilfering, diffuus, zonder erytheem • Asymptomatisch / pruritus •

– Ernstiger: Pityriasis steatoides • Onregelmatige oranje- tot zalmkleurige plaques met

gelige/vettige schilfering • M.n. tempoparietaal

Eczema Seborrhoïcum

• Gezicht

Eczema Seborrhoïcum

• Gezicht

Eczema Seborrhoïcum

• Gezicht

Eczema Seborrhoïcum

• Gezicht

Eczema Seborrhoïcum

• Romp

Oksel

Eczema Seborrhoïcum

• Romp

Eczema Seborrhoïcum Romp: 5 Verschillende distributiepatronen.

Locatie:

1. Nattend erythemateuze intertrigo

Oksels, borstplooien, navel, liezen

2. Petaloïd patroon: polycyclische fijn schilferende dunne plaques

Sternaal, interscapulair

3. Annulaire/boogvormige ronde tot ovale licht schilferende plaques, soms met centrale hypopigmentatie

Romp

4. Pityriasiform patroon: 5-15mm ovale schilferende laesies Gedistribueerd langs de huidspanningslijnen

5. Psoriasiform patroon: grote ronde erythemateuze plaques met dikke schilfering

Romp

Bij HIV/aids kan het zeer uitgebreid zijn en op ongewone locaties zoals de extremiteiten zitten

Eczema Seborrhoïcum Behandeling behaarde hoofdhuid

– Zinkpyrithion shampoo (Head&Shoulders, Resdan e.a.) – Ketoconazol shampoo 2x/week – Seleensulfide shampoo 2x/week (Selsun) – Denorex Rx shampoo 2-3x/week

– Triamcinolon lotion 1dd

• Evt. combinatiepreparaat met Salicylzuur 5% of 10%

– Topicorte lotion 1dd • Evt. combinatiepreparaat met Salicylzuur 5% of 10%

Eczema Seborrhoïcum Behandeling behaarde hoofdhuid

– Zinkpyrithion shampoo (Head&Shoulders, Resdan e.a.) – Ketoconazol shampoo 2x/week – Seleensulfide shampoo 2x/week (Selsun) – Denorex Rx shampoo 2-3x/week

– Triamcinolon lotion 1dd

• Evt. combinatiepreparaat met Salicylzuur 5% of 10%

– Topicorte lotion 1dd • Evt. combinatiepreparaat met Salicylzuur 5% of 10%

Werking antimycotica:

• Verminderen Malassezia populatie

• Anti-inflammatoire functie

Eczema Seborrhoïcum Behandeling gelaat/romp

– Zinkpyrithon of Ketoconazol shampoo evt. voor baardstreek, borst, rug. • Nadeel: basis kan irriteren!

– Antimycotica: • Ketoconazol cr, Loprox cr, Myk cr, Lamisil cr

– Corticosteroïd klasse I of II • Hydrocortison 1% cr, Triamcinolon 0,1% cr • Terughoudend met sterker corticosteroïd i.v.m. rebound effect

– Calcineurineremmers • Elidel crème, Protopic zalf