De biomicroscoop

Onderzoek met spleetlamp

Contactlenzen kunnen probleemloos gedragen worden wanneer aan de volgende voorwaarden voldaan

wordt:

1. optimale gezichtsscherpte

2. optimaal draagcomfort

3. gezonde ogen

Door de recente ontwikkelingen op het gebied van de vormgeving en materialen van contactlenzen,

verzorgingssystemen en productiemethoden is het voor steeds meer mensen mogelijk contactlenzen te

dragen. Om te zorgen dat de lensdrager geen problemen krijgt, moet de contactlensspecialist zorgen

voor een goede nazorg en regelmatige controles. Veranderingen gaan niet altijd gepaard met klachten

en daarom is het noodzakelijk dat de specialist de ogen regelmatig objectief beoordeelt. Eén van de

belangrijkste instrumenten hierbij is de biomicroscopische spleetlamp.

De spleetlamp

De spleetlamp is een van de belangrijkste hulpmiddelen voor het onderzoeken van de ogen van zowel

mensen die met lenzen beginnen als van mensen die al lenzen hebben. Contactlensspecialisten en

oogartsen moeten de weefsels onderzoeken die zouden kunnen lijden onder het dragen van lenzen, zoals

cornea, conjunctiva, limbus, oogleden en traanvocht.

Het spleetlamponderzoek bij beginnende lensdragers dient twee doelen.

Ten eerste moet onderzocht worden of de ogen geschikt zijn voor contactlenzen.

Ten tweede kunnen daarmee bepaalde uitgangskenmerken van de ogen worden vastgelegd, waardoor

eventuele veranderingen tijdens het dragen van de lens kunnen worden gemeten.

Bovendien kan bij het aanmeten door middel van de spleetlamp worden vastgesteld of de harde en zachte

lenzen wel goed zitten. Bij de nazorg wordt de spleetlamp gebruikt om objectief vast te kunnen stellen hoe

de wisselwerking verloopt tussen de lens en het oog, en geeft de lamp een ruwe indicatie of en in hoeverre

de lens beschadigd is.

Kalibreren

Voor goed onderzoek is het noodzakelijk dat de spleetlamp goed ingesteld staat.

Het belichtings- en oculairsystemen moeten worden gekoppeld en goed zijn afgesteld op de gebruiker.

De lensdrager moet gemakkelijk zitten, waarbij de kin op de steun rust en het hoofd goed tegen de

hoofdsteun aan zit met het oog precies in het midden van de verticale baan die het instrument aflegt.

Scherp stellen van toestel

Stel de spleetlamp m.b.v. de instelstang zodanig in dat er in allebei de oogstukken afzonderlijk een scherpe,

smalle spleetlichtbundel is te zien. Stel vervolgens de afstand tussen de twee pupillen in zodat de

spleetlichtbundel met beide ogen tegelijk duidelijk te zien is. Als het instrument maar door één persoon wordt

gebruikt, hoeft deze procedure slechts eens in de zoveel tijd te worden herhaald (afb. 1)

Positie lensdrager

Het is belangrijk dat u de lensdrager goed uitlegt wat er bij het onderzoek gebeurt en ervoor zorgt dat

hij of zij gemakkelijk zit (zie de beschrijving hierboven).

Dit is van cruciaal belang want als de gene die onderzocht wordt niet goed zit,wordt het onderzoek

aanmerkelijk bemoeilijkt.

Ook als het oog zich niet in het midden van de verticale baan van het instrument bevindt,wordt het

moeilijk de onderste en bovenste delen van het oog te bekijken. De meeste spleetlampen hebben een

inkeping in de hoofdsteun, die voor een optimale positie op één lijn moet liggen met de buitenste

ooghoek.

Controleren van de scherpstelling

De specialist moet nu het licht scherp stellen door het op de (gesloten) oogleden van de lensdrager te richten en

het belichtingssysteem van de ene kant naar de andere te draaien. Bij het ronddraaien moet het licht op het ooglid

stationair blijven; als het licht relatief beweegt, is het instrument niet goed scherp gesteld. Als de spleetlamp op

deze manier is scherp gesteld en gekoppeld, zullen het belichtingssyteem en het scherpstellingssysteem er

samen voor zorgen dat er een scherp beeld ontstaat van het hele hoornvlies (afb. 2).

Net zoals bij veel andere soorten contactlens- en oogonderzoek moet de specialist een bepaalde routine

ontwikkelen om de hele beoordeling op een logische en consequente manier uit te voeren.

Spleetlampprocedure

Algemeen overzicht:geringe vergroting, brede diffuse lichtbundel (afb. 3).

De specialist moet het instrument een aantal maal met een brede lichtbundel en kleine vergroting over

het voorsegment en de adnexa (= de oogspieren, oogleden en traanklieren) laten glijden, waarbij de

ogen eerst gesloten zijn om de randen van het ooglid en de wimpers te onderzoeken op mogelijke

tekenen van lichte ooglidontsteking of hordeolum. Vervolgens wordt de lensdrager gevraagd de ogen te

openen en wordt de rand van het ooglid onderzocht op doorgankelijkheid van de traanvloed en de

klieren van Meibom. Als de onderste en bovenste randen zijn onderzocht,moet er gekeken worden naar

de conjunctiva bulbi om te beoordelen of er sprake is van hyperemie, pingueculae of pterygium.

Deze belichting moet aan het einde van de procedure ook worden gebruikt om de conjunctiva

palpebralis superior en inferior te onderzoeken op hyperemie, follikels en papillae, zodat de

traanvochtlaag zo min mogelijk wordt verstoord.

Hordeolum

Hyperemie

Pingueculae of pterygium

Follikels Papillae

Onderzoek van het hoornvlies en de limbus: gemiddelde vergroting, 2 mm brede lichtbundel.

Bij het onderzoek van het hoornvlies richt men de spleetlichtbundel meestal eerst op de limbus en wordt het hoornvlies onderzocht op duidelijke troebelingen of centrale hoornvliestroebeling (Central Corneal Clouding CCC) als gevolg van het dragen van harde lenzen (deze controle vindt plaats met het licht uit Afb.4).

Het oculairsysteem moet worden ontkoppeld van het belichtingssysteem als het hoorn vlies op deze manier bij deze vergroting onderzocht wordt. In veel gevallen zal observatie met het blote oog echter al voldoende zijn.

Als het hoornvlies eenmaal is gecontroleerd met behulp van een sclerotisch spreidingsdiagram, moeten het belichtings- en oculairsysteem weer worden gekoppeld,waarna men het instrument een aantal maal over het hoornvlies heen en weer laat bewegen.

Hierbij laat de specialist de lichtbundel eerst over de limbus glijden en kijkt daarbij naar het limbale bloedvatenstelsel om de mate van fysiologische vascularisatie van het hoornvlies te bepalen (i.e. de bloedvaten die over de heldere cornea liggen) en deze te onderscheiden van neo-vascularisatie (nieuwe bloedvaten die in de heldere cornea groeien).

bij indirecte retro- belichting (afb. 6), waarbij naast het belichte hoornvlies wordt gekeken.

De bloedvaten worden bekeken bij directe retro-belichting (afb. 5), waarbij het belichte deel van het hoornvlies direct wordt bekeken,

Met een roodvrij (groen) filter is de vascularisatie beter zichtbaar. De specialist moet niet alleen de bloedvaten onderzoeken, maar tijdens dit deel van het onderzoek ook bedacht zijn op perifere infiltraten of dellen.

Nadat de limbus is onderzocht, laat de specialist de lichtbundel over het hoornvlies glijden op zoek naar

eventuele ernstige afwijkingen.

Daarna wordt de bundel versmald en een sterkere vergroting gekozen om het hoornvlies nauwkeuriger te

onderzoeken.

Onderzoek van het hoornvlies: sterke vergroting, smalle lichtbundel.

In dit stadium van het onderzoek wordt de lichtstraal zo smal mogelijk gemaakt, waardoor de specialist de doorsnede van het hoornvlies kan bekijken (afb. 7). De lichtbundel wordt bij een sterke vergroting systematisch over het hoornvlies geleid. In dit stadium van het onderzoek is het zeer belangrijk dat er geen enkel stukje van het hoornvlies wordt overgeslagen.

Niet alleen moet gezocht worden naar troebelingen, waarbij de diepte en plaats worden geregistreerd, maar ook moet via retro-belichting naast de directe lichtbundel gecontroleerd worden of er sprake is van microcysten (afb.8), stroma striae of vouwen in het endotheel. Tijdens de nazorg bij mensen met zachte lenzen wordt dit onderdeel van de spleetlampprocedure eerst uitgevoerd wanneer oedeem verschijnselen verdwijnen kort na het uitdoen van de lens.

Het hoornvliesonderzoek bij wit licht en bij een sterke vergroting wordt afgesloten met het bekijken van het

endotheel. Volgens veel specialisten is dit een van de moeilijkste onderdelen van het hoornvliesonderzoek. Wij

willen benadrukken dat zelfs bij een 40 maal vergroting er slechts een oppervlakkig klinisch oordeel kan worden

geveld, aangezien de afzonderlijke cellen niet te zien zijn. Bovendien is er telkens slechts een klein gedeelte van

het endotheel te zien. Bij het endothelium onderzoek wordt gebruik gemaakt van een enigszins verbrede

spleetlichtbundel, waarbij het belichtingssysteem en de microscoop zodanig zijn opgesteld dat de hoek van het

invallende licht gelijk is aan die van het gereflecteerde licht (afb. 9).Het gebied van het reflecterende licht kan

slechts met één oog worden waargenomen. Wanneer de specialist focust op de achterkant van het hoornvlies,

wordt het endotheel zichtbaar als een vlek met een dofgouden glans.

Fluoresceïne-onderzoek

Het is uitermate belangrijk dat zowel vóór het aanmeten van lenzen als bij controle bezoeken het hoornvlies altijd

met behulp van fluorescerende druppels wordt onderzocht. Natriumfluoresceïne geeft vitale kleuring van

beschadigd epitheelweefsel. Het is de beste manier om aan te tonen of het hoornvlies beschadigd is. Specialisten

zouden absoluut niet moeten afzien van het gebruik van fluoresceïne bij dragers van zachte contactlenzen

aangezien daarmee onzichtbare veranderingen in het hoornvlies zichtbaar kunnen worden gemaakt. Hoewel

fluoresceïne ook hydrogellenzen kleurt, is een minimale hoeveelheid in het traanvochtlaagje al genoeg om

verstoringen van het hoornvlies zichtbaar te maken. Er wordt al voldoende fluoresceïne in de fornix gebracht door

een met fluoresceïne geïmpregneerde strip met een steriele fysiologische zoutoplossing te bevochtigen, het

overtollige vocht eraf te slaan en de fluoresceïne in het onderste ooglid in te brengen. Tijdens het onderzoek zal de

stof snel verdwijnen zodat zachte lenzen al binnen tien minuten weer kunnen worden ingebracht zonder dat het

gevaar bestaat van vlekken op de lens. Door een geelfilter voor het oog te plaatsen, wordt de fluorescerende

werking van de stof nog versterkt omdat het blauwe licht wordt uitgefilterd

•en het fluorescerende groen nog duidelijker zichtbaar wordt. De fluoresceïnekleuring vormt een zeer wezenlijk

onderdeel van het contactlensonderzoek en moet bij elke controle-afspraak worden uitgevoerd.

Registreren van de bevindingen

Minstens even belangrijk als het eigenlijke onderzoek is de vastlegging van de resultaten. Juridisch gezien heeft

een actie niet plaatsgevonden als deze niet is vastgelegd. Het is niet voldoende om te zeggen "hoornvlies

transparant" of “G.A." (geen afwijkingen vastgesteld); de specialist moet zo goed mogelijk registreren en

specificeren wat hij of zij heeft waargenomen. Sommige afwijkingen kunnen worden gemeten met behulp van

een raster, andere zullen moeten worden geclassificeerd. De plaats op het hoornvlies kan worden vastgelegd

door middel van een zone-indeling (afb. 10). Verder worden de belangrijkste structuren met het daarvoor

aanbevolen gradatiesysteem op een rijtje gezet.

Oogleden en wimpers

OOGLIDONTSTEKING (BLEPHARITIS)

Spleetlamponderzoek: Diffuse lichtbundel, geringe vergroting, direct (10x).

Incidentie: Niet gerelateerd aan het dragen van contactlenzen.

Etiologie: De stafylococ is de meest voorkomende ziekteverwekker, die zowel geïsoleerd kan voorkomen als in

combinatie met seborrhoea, maar die zich ook kan manifesteren als een plaatselijke immuunreactie.

Symptomen: Het gevoel dat er iets zit dat er niet hoort plus een jeukend, brandend gevoel en bij het ontwaken

blijven de oogleden aan elkaar vastplakken. Het brandende gevoel is 's ochtends meestal het ergste en neemt

in de loop van de dag af.

Gradatie:

0 geen schilfers

1 zeer lichte schilfervorming en zeer lichte slijmvorming

2 lichte schilfervorming en opgehoopt slijm, enige mate van roodheid

3 duidelijke schilfervorming, pus, roodheid en oedeem

4 duidelijke schilfervorming, pus, roodheid en oedeem van het ooglid

Randen van het ooglid

Verstoorde werking van de klieren van Meibom

Spleetlamponderzoek: Diffuse lichtbundel, gemiddelde/sterke vergroting (10-16), directe belichting.

Incidentie: 20-40%, niet afhankelijk van het type lens. Naarmate men ouder wordt,blijkt de kans op een

verstoorde werking van de kliertjes van Meibom toe te nemen.

Etiologie: Verstopping van de kliertjes van Meibom kan verband houden met een ooglidontsteking, een

mechanisch trauma, een verlaging van de ooglidtemperatuur, oogmake-up of contaminatie met micro-

organismen.

Symptomen: Droge,jeukende ogen en lensintolerantie.

Gradatie:

0. Goede werking van alle klieren (er komt helder vocht vrij bij lichte druk van de

vingers)

1. Een of twee klieren gedeeltelijk verstopt (er komt helder vocht vrij bij lichte druk

van de vingers)

2. Drie of meer klieren gedeeltelijk verstopt (klieren produceren vaak ondoorzichtig

vocht bij druk van de vingers)

3. Een of twee klieren geheel verstopt en een groot aantal klieren gedeeltelijk

verstopt (neiging tot schuimvorming in het traanvocht)

4. Bij elk oog drie of meer klieren geheel verstopt en de rest van de klieren voor het

grootste deel gedeeltelijk verstopt