Dieetrichtlijn chronische nierinsufficiëntie stadium 3 en 4 bij ......2020/07/06 · Van de...

Dieetrichtlijn chronische nierinsufficiëntie

stadium 3 en 4 bij volwassenen Herwerking richtlijn UCLL na opmerkingen validatiecommissie, versie 8 mei 2020

Gevalideerd op 19 juni 2020

Auteurs: Laura Verbeyst & Erika Vanhauwaert

Met dank aan de expertgroep: prof. dr. Bammens Bert, mevr. Bangels Nele, mevr. Dierickx

Katrien, mevr. Resseler Veerle, mevr. Van Branteghem Sarah, dr. Van Pottelbergh Gijs, mevr. Verstraeten Ilse en mevr. Vignioble Mercedes

Colofon

Deze richtlijn is ontwikkeld door het expertisecentrum Health Innovation van de Hogeschool UC

Leuven-Limburg (UCLL), en becommentarieerd door een multidisciplinaire expertgroep.

Verantwoordelijke uitgever: Hogeschool UC Leuven-Limburg (UCLL), Expertisecentrum Health

Innovation, Campus Gasthuisberg, Herestraat 49, 3000 Leuven

http://www.ucll.be; voeding.ucll.be

Auteurs: Laura Verbeyst en Erika Vanhauwaert

Contactpersoon: Laura Verbeyst ([email protected])

Laatste update: 8 mei 2020

Een gedetailleerde toelichting van de totstandkoming van deze richtlijn kan opgevraagd worden bij de

auteurs.

http://www.ucll.be/

mailto:[email protected]

Inhoudsopgave

1. Beschrijving van het onderwerp .................................................................................................. 1

2. Doel en onderzoeksvragen .......................................................................................................... 1

3. Doelgroep en doelpopulatie ........................................................................................................ 1

4. Classificatie .................................................................................................................................. 1

5. Prevalentie ................................................................................................................................... 2

6. Zorgtraject chronische nierinsufficiëntie ..................................................................................... 2

7. Rol van de diëtist ......................................................................................................................... 3

8. Doel dieetbehandeling ................................................................................................................. 3

9. Dieetbehandeling ......................................................................................................................... 4

9.1. Inleiding .................................................................................................................................... 4

9.2. Overzicht kernboodschappen .................................................................................................. 4

9.3. Belang dieetbehandeling .......................................................................................................... 5

9.4. Screening .................................................................................................................................. 6

9.5. Inschatting lichaamssamenstelling ........................................................................................... 7

9.6. Inschatting voedingsinname .................................................................................................... 8

9.7. Gewicht .................................................................................................................................... 9

9.8. Energie ..................................................................................................................................... 9

9.9. Eiwitten .................................................................................................................................. 10

9.10. Cardiovasculaire preventie ..................................................................................................... 11

9.11. Micronutriënten ..................................................................................................................... 12

9.12. Natrium .................................................................................................................................. 13

9.13. Fosfaat .................................................................................................................................... 14

9.14. Kalium .................................................................................................................................... 15

9.15. Fysieke activiteit ..................................................................................................................... 16

9.16. Roken ..................................................................................................................................... 17

9.17. Zelfmanagement .................................................................................................................... 17

10. Totstandkoming ......................................................................................................................... 20

10.1. Inleiding .................................................................................................................................. 20

10.2. Zoekstrategie .......................................................................................................................... 20

10.3. Screening van richtlijnen ........................................................................................................ 21

10.4. Selecteren van kernboodschappen uit geselecteerde richtlijnen .......................................... 24

10.5. Expertronde ........................................................................................................................... 24

10.6. Validatie ................................................................................................................................. 25

10.7. Update ................................................................................................................................... 25

10.8. Financiering ............................................................................................................................ 25

10.9. Belangenverstrengeling .......................................................................................................... 25

10.10. Implementatie van de richtlijn ............................................................................................... 25

11. Lijst met afkortingen .................................................................................................................. 27

12. Referenties ................................................................................................................................. 28

1

1. Beschrijving van het onderwerp

Chronische nierinsufficiëntie (CNI) wordt gedefinieerd als structurele of functionele nierschade sinds

drie of meer maanden aanwezig, ongeacht de oorzaak (WOREL, 2016). CNI heeft implicaties voor de

gezondheid (KDIGO, 2012). De nier speelt een cruciale rol in het verwijderen van afvalstoffen van het

metabolisme uit ons lichaam. Wanneer de nierfunctie achteruitgaat, kan dit leiden tot het opstapelen

van bepaalde stoffen. Afhankelijk van het stadium van CNI is voedings- en levensstijladvies aangewezen.

De dieetbehandeling speelt voornamelijk een rol in het tegengaan van de achteruitgang van de

nierfunctie, het behandelen van complicaties en het cardiovasculair risicomanagement van de patiënt

(NHG, 2018). In deze richtlijn worden de aanbevelingen voor het dieet verder uitgediept. Alle aspecten

(o.a. energie, eiwitten, zout, kalium, fosfor) die mogelijk van toepassing kunnen zijn, worden besproken.

Verder worden andere levensstijlfactoren die een rol spelen in de behandeling van CNI benoemd.

2. Doel en onderzoeksvragen

Het doel van deze richtlijn is Belgische diëtisten voorzien van evidence-based adviezen over de

dieetbehandeling bij chronische nierinsufficiëntie stadium 3 en 4. Deze richtlijn is een verdiepende

voedingsrichtlijn bij de reeds bestaande multidisciplinaire richtlijn rond CNI van de Werkgroep

Ontwikkeling Richtlijnen Eerstelijn (WOREL, 2016).

In deze richtlijn wordt getracht een antwoord te geven op de vraag ‘Welke voedingsadviezen zijn

specifiek voor de behandeling van chronische nierinsufficiëntie stadium 3 en 4 bij volwassenen?’

3. Doelgroep en doelpopulatie

Deze richtlijn is primair ontwikkeld voor diëtisten. Daarnaast biedt deze richtlijn achtergrondinformatie

omtrent voeding voor de behandeling van CNI voor andere betrokken hulpverleners (bv. nefroloog,

huisarts, verpleegkundige, apotheker, sociaal werker).

De doelpopulatie van deze richtlijn zijn volwassenen1 met CNI stadium 3 en 4 (predialyse).

4. Classificatie

Chronische nierinsufficiëntie kan geclassificeerd worden op basis van (KDIGO, 2012):

- De oorzaak van CNI;

- De eGFR categorie;

- De albuminuriecategorie.

Er kan een risicoprognose gemaakt worden op basis van deze classificatiemethoden en andere

risicofactoren/comorbiditeiten (KDIGO, 2012). De risico-inschatting kan gebruikt worden om de mate

van opvolging van patiënten met CNI te bepalen (WOREL, 2016).

1 De richtlijn is ook gericht op ouderen

2

Tabel 1: Risicoprognose op basis van eGFR-categorie en albuminuriecategorie (WOREL, 2016 o.b.v. KDIGO, 2012)

(groen = laag risico, geel = matig risico, oranje = hoog risico, rood = zeer hoog risico)

5. Prevalentie

Van Pottelbergh e.a. (2012) onderzochten de prevalentie van chronische nierinsufficiëntie aan de hand

van gegevens uit de INTEGO2-databank. De data van patiënten met een leeftijd van 50 jaar of ouder

waarvan minstens 2 metingen van het serumcreatinine beschikbaar waren, werden geanalyseerd. De

auteurs concludeerden dat de prevalentie van chronische nierinsufficiëntie toeneemt met de leeftijd.

Van de studiepopulatie had 77% een eGFR3 > 60 ml/min/1,73 m2, 15% CNI stadium 3a, 5,6% CNI stadium

3b en 2,3% CNI stadium 4 of 5.

6. Zorgtraject chronische nierinsufficiëntie

Een zorgtraject organiseert en coördineert zowel de aanpak, de behandeling als de opvolging van een

patiënt met een chronische ziekte, met als doel het optimaliseren van de kwaliteit van zorg. Via een

zorgtraject wordt de samenwerking tussen de patiënt, de huisarts en de specialist bevorderd. Een

zorgtraject loopt gedurende 4 jaar. Patiënten in een zorgtraject chronische nierinsufficiëntie krijgen,

afhankelijk van het stadium van de ziekte, 2, 3 of 4 sessies van minstens 30 minuten bij een diëtist

gedeeltelijk terugbetaald (INAMI-RIZIV, 2009).

2 In de INTEGO-databank worden anonieme routinegegevens van patiëntengegevens van huisartsen opgeslagen. De INTEGO-databank wordt gebruikt voor het berekenen van prevalentie- en incidentiecijfers (KU Leuven, 2018). 3 Estimated glomerular filtration rate

3

Patiënten met chronische nierinsufficiëntie komen in aanmerking voor een zorgtraject vanaf stadium

3b (eGFR < 45) (2 keer bepaald door middel van een bloedtest) en/of wanneer zij een proteïnurie van

minstens 1 g per dag hebben (2 keer bepaald door middel van urineonderzoek). Patiënten moeten

bovendien ouder zijn dan 18 jaar en in staat zijn om op raadpleging te gaan. Dialysepatiënten of

patiënten die een niertransplantatie ondergaan hebben, komen niet in aanmerking voor een zorgtraject

(INAMI-RIZIV, 2009).

Voor meer informatie en de voorwaarden van een chronisch zorgtraject wordt er doorverwezen naar:

https://www.riziv.fgov.be/nl/themas/zorgkwaliteit/Paginas/Zorgtrajecten.aspx

7. Rol van de diëtist

Patiënten met progressieve CNI worden bij voorkeur opgevolgd door een multidisciplinair team, dat

onder meer kan bestaan uit een nefroloog, huisarts, diëtist, verpleegkundige, sociaal werker,

psycholoog, apotheker, cardioloog, endocrinoloog, uroloog en vasculair chirurg (WOREL 2016). Tot het

takenpakket van de diëtist behoort:

- het geven van dieetadvies op voorschrift van de huisarts/nefroloog,

- het opvolgen en ondersteunen van zelfmanagement van de patiënt,

- het opvolgen van het gewicht en

- het geven van advies voor het komen tot of behoud van een gezond gewicht (WOREL 2016).

8. Doel dieetbehandeling

Het dieet heeft als doel de achteruitgang van de nierfunctie, alsook de opstapeling van afvalstoffen,

zoveel mogelijk te vertragen, zodat nierfunctievervangende therapie zolang mogelijk

uitgesteld/vermeden kan worden. Dit kan worden gerealiseerd door elke patiënt individueel te bekijken

en het voedingsadvies aan te passen volgens de noden van de patiënt.

Het doel van de dieetbehandeling is drieledig (NHG, 2018):

1) Behandelen van progressiefactoren (onder andere bloeddrukcontrole en vermindering van

proteïnurie);

2) Behandelen van complicaties (onder andere preventie van energie-eiwitmalnutritie en

ondervoeding, regulatie kaliumbalans en fosfaat- en calciumhuishouding, uitstellen uremische

klachten door normalisatie van de eiwitinname, vermindering van eventuele vochtretentie);

3) Het cardiovasculair risico van de patiënt verlagen.

https://www.riziv.fgov.be/nl/themas/zorgkwaliteit/Paginas/Zorgtrajecten.aspx

4

9. Dieetbehandeling

9.1. Inleiding

Deze richtlijn is richtinggevend en geeft weer wat voor de gemiddelde patiënt met CNI stadium 3 of 4

wetenschappelijk gezien het beste voedingsadvies is. De patiënt is een gelijkwaardige partner bij het

nemen van beslissingen. Het is bijgevolg belangrijk dat de diëtist de patiënt educatie geeft over het

belang en de opties van het dieet. Mogelijk maken de diëtist en de patiënt samen een verantwoorde en

beredeneerde andere beste keuze.

Het voedingsadvies dat de patiënt krijgt is afhankelijk van het stadium van CNI, de bloedwaarden op dat

moment en medicatie (bv. fosfaatbinders). Aanpassingen in het dieet worden steeds voorgeschreven

door een arts. Bij de dieetbehandeling dient rekening gehouden te worden met eventuele

comorbiditeiten.

Het opvolgen van de voorgeschreven dieetadviezen kan een uitdaging zijn voor de patiënt. De betrokken

zorgverleners dienen de patiënt te wijzen op het belang van therapietrouw. Hierbij ondersteunt de

diëtist het zelfmanagement van de patiënt (WOREL, 2016).

9.2. Overzicht kernboodschappen

De belangrijkste kernboodschappen met betrekking tot het dieetadvies bij CNI stadium 3 of 4 zijn:

De dieetbehandeling dient aangepast te worden aan de noden, voedingstoestand en comorbiditeiten van de patiënt (GPP, NKF 2019). Bij patiënten met CNI stadium 3-4 kan er overwogen worden om regelmatig een voedingsscreening uit te voeren (minstens tweejaarlijks), om (een risico op) eiwit-energie ondervoeding op te sporen (GPP, NKF 2019). Bij patiënten met CNI stadium 3-4 kan er overwogen worden om de lichaamssamenstelling in te

schatten in combinatie met lichaamsgewicht/BMI tijdens de eerste consultatie, en de

voedingstoestand regelmatig op te volgen (GPP, NKF 2019).

Een 3-daagse voedingsregistratie is de voorkeursmethode voor inschatting van de voedingsinname

(2C, NKF 2019).

Patiënten met chronische nierinsufficiëntie moeten aangemoedigd worden om een gezond gewicht

te bekomen/behouden (BMI 18,5 tot en met 24,9 kg/m2) (GRADE 1B, WOREL 2016; GRADE 1B, FMS

2018).

Bij chronische nierinsufficiëntie wordt een adequate energie-inname (30-35 kcal/kg/dag) aangeraden

(GRADE 2B, WOREL 2016; GRADE 2C, MaHTAS 2018).

5

Er wordt een eiwitinname van 0,8 g/kg/dag aanbevolen (GRADE 2B, WOREL 2016; GRADE 2B, NfN

2014).

Een gezonde voeding is aanbevolen ter preventie van cardiovasculaire aandoeningen, zoals ook geldt

voor de algemene bevolking (GPP, WOREL 2016).

De diëtist moedigt de patiënt aan om een dieet te volgen dat de dagelijkse aanbevelingen voor

vitaminen en mineralen bevat (GPP, NKF 2019).

Er wordt een zoutinname van maximum 5 gram zout (= 2000 mg natrium) per dag aangeraden

(GRADE 1C, WOREL 2016; GRADE 1C, NfN 2014).

Een fosfaatbeperking in het dieet wordt aangeraden indien het serumfosfaat te hoog is (GRADE 2C,

KDIGO 2017; GRADE 1B, NKF 2019). Het is aanbevolen om rekening te houden met de biologische

beschikbaarheid van de fosfaatbron (dierlijk, plantaardig, additieven) bij het geven van

voedingsadvies (GPP, KDIGO 2017; GPP, NKF 2019).

Er wordt aangeraden om de inname van kalium via de voeding aan te passen om het serumkalium

binnen normale waarden te houden (GPP, NKF 2019).

De belangrijkste kernboodschappen met betrekking tot een gezonde levensstijl, naast voeding en

educatie, zijn:

Patiënten met chronische nierinsufficiëntie moeten aangemoedigd worden om te bewegen (GRADE

1B, WOREL 2016; GRADE 1B, FMS 2018).

Patiënten met chronische nierinsufficiëntie moeten aangemoedigd worden om niet te roken (GRADE

1B, WOREL 2016; GRADE 1C, FMS 2018).

De diëtist ondersteunt het zelfmanagement van de patiënt (GPP, WOREL 2016).

9.3. Belang dieetbehandeling

9.3.1. Kernboodschappen

De dieetbehandeling wordt begeleid door een diëtist, in nauwe samenwerking met een arts of andere zorgverstrekker. Het doel van het voedingsadvies is het verbeteren van de voedingsstatus en het verminderen van risico’s veroorzaakt door comorbiditeiten, veranderingen van het metabolisme (1C, NKF 2019) en ongunstige klinische uitkomsten (GPP, NKF 2019).

6

De dieetbehandeling dient aangepast te worden aan de noden, voedingstoestand en comorbiditeiten van de patiënt (GPP, NKF 2019). De diëtist zou de eetlust, voedingsinname, biochemische data en antropometrie van de patiënt moeten opvolgen en evalueren, om de effectiviteit van de dieetbehandeling in te schatten (GPP, NKF 2019).

9.3.2. Toelichting

Een individuele benadering is een cruciaal onderdeel van de behandeling van patiënten met CNI stadium

3-4. Deze patiënten zijn vatbaar voor voedingsafwijkingen, die geassocieerd zijn met een hoger risico

op morbiditeit, mortaliteit en een langere verblijfsduur in het ziekenhuis. De voedingsnoden veranderen

doorheen het ziekteverloop van chronische nierinsufficiëntie. Metabole afwijkingen en comorbiditeiten

die vaak gepaard gaan met CNI, benadrukken het belang van een dieetbehandeling afgestemd op het

individu. De dieetbehandeling wordt steeds voorgeschreven door een arts (medische expertise) en

geïmplementeerd door een diëtist (NKF, 2019).

9.4. Screening


Bij patiënten met CNI stadium 3-4 kan er overwogen worden om regelmatig een voedingsscreening uit te voeren (minstens tweejaarlijks), om (een risico op) eiwit-energie ondervoeding op te sporen (GPP, NKF 2019). Er is beperkte evidentie over het gebruik van een bepaalde tool boven een andere om (het risico op)

eiwit-energie ondervoeding op te sporen (2C, NKF 2019).

9.4.2. Toelichting

Het risico op of de aanwezigheid van eiwit-energie malnutritie wordt bij voorkeur regelmatig gescreend

(WOREL, 2016; NKF, 2019). Parameters die hiervoor gehanteerd kunnen worden zijn: actueel ‘droog’

gewicht (zonder oedemen), gewichtsverloop, BMI, SGA (Subjective Global Assessment)4 en de voedings-

en eiwitinname bepaald aan de hand van een voedingsanamnese. Wanneer een 24-uurs urinecollectie

beschikbaar is, kan de volgende formule gebruikt worden om de eiwitinname te berekenen (NfN, 2014):

Eiwitinname (g/dag) = 6,25 x [(0,0276 x Uureum) + (0,031 x gewicht)] + Ueiwit

Hierbij staan Uureum en Ueiwit respectievelijk voor de ureum- en eiwituitscheiding in de urine per 24 uur.

Een alternatieve snellere, maar minder correcte formule die gebruikt kan worden is:

4 Nederlands- en Franstalige versie beschikbaar via https://www.health.belgium.be/nl/subjective-global-assessment

https://www.health.belgium.be/nl/subjective-global-assessment

7

Eiwitinname (g/dag) = (0,18 x Uureum) + 15 + Ueiwit

9.5. Inschatting lichaamssamenstelling


Bij patiënten met CNI stadium 3-4 kan er overwogen worden om de lichaamssamenstelling in te schatten in combinatie met lichaamsgewicht/BMI tijdens de eerste consultatie, en de voedingstoestand regelmatig op te volgen (GPP, NKF 2019).

De diëtist kan de methode om het lichaamsgewicht te meten (bv. huidig gemeten gewicht, geschiedenis van gewichtsveranderingen, meerdere gewichtsmetingen, correcties voor oedemen) bepalen op basis van klinisch oordeel, gezien er geen standaardreferentie is (GPP, NKF 2019).

Bij patiënten die klinisch stabiel zijn, kan er overwogen worden om het lichaamsgewicht en de BMI te meten, en om veranderingen in lichaamsgewicht en BMI op te volgen, minstens om de drie maanden bij patiënten met CNI stadium 4 en minstens om de zes maanden bij patiënten met CNI stadium 3 (GPP, NKF 2019).

De BMI is onvoldoende om de diagnose van energie-eiwitmalnutritie te stellen, tenzij deze zeer laag (<18 kg/m²) is (GPP, NKF 2019).

Bij patiënten met CNI stadium 3-4 kan overwogen worden om, indien haalbaar, de lichaamssamenstelling te bepalen aan de hand van Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA), omdat dit de gouden standaard is voor het bepalen van de lichaamssamenstelling (GPP, NKF 2019).

Er is onvoldoende bewijs voor het gebruik van bio-elektrische impedantie om een inschatting te maken van de lichaamssamenstelling (2C, NKF 2019).

Wanneer de patiënt geen oedemen heeft, kan de huidplooimeting gebruikt worden om een inschatting te maken van het lichaamsvet (1B, NKF 2019).

9.5.2. Toelichting

DEXA is de gouden standaard voor het bepalen van de lichaamssamenstelling. Deze directe

meetmethode is echter arbeidsintensief, invasief (zeer kleine dosis straling) en duur. Om die redenen

wordt DEXA weinig toegepast in de praktijk om de lichaamssamenstelling van patiënten met CNI

stadium 3-4 te bepalen. Antropometrische metingen (bv. lengte, gewicht, huidplooimeting, bio-

elektrische impedantie) zijn meer praktische, betaalbare en niet-invasieve manieren om een inschatting

te maken van de lichaamssamenstelling (NKF, 2019).

8

De standaard BMI-categorieën voor volwassenen (volgens WHO), kunnen gebruikt worden bij CNI-

patiënten: <18,5 kg/m² voor ondergewicht; 18,5 tot en met 24,9 kg/m² voor een normaal gewicht; 25

tot en met 29,9 kg/m² voor overgewicht en ≥ 30 kg/m² voor obesitas. De BMI is niet de ideale ‘marker’

van obesitas, omdat deze geen onderscheid maakt tussen een hoog lichaamsgewicht door adipositas of

door spiermassa. Daarnaast kan de mate van viscerale adipositas niet bepaald worden aan de hand van

de BMI (NKF, 2019).

Om een accurate meting te garanderen, zijn huidplooimeters van goede kwaliteit nodig. Voor een

bruikbare meting, dienen er meerdere huidplooimetingen op verschillende tijdstippen uitgevoerd te

worden om betekenisvolle informatie over veranderingen in lichaamsvet van de patiënt te kunnen

voorzien. Huidplooimetingen zijn mogelijk niet accuraat bij patiënten met obesitas, omdat

huidplooimeters beperkingen kunnen hebben die niet geschikt zijn voor hoge niveaus van adipositas

(NKF, 2019).

9.6. Inschatting voedingsinname


Een 3-daagse voedingsregistratie is de voorkeursmethode voor inschatting van de voedingsinname

(2C, NKF 2019).

Alternatieve methoden voor de inschatting van de energie- en eiwitinname uit de voeding zijn 24-uurs dieetherinneringen, voedselfrequentievragenlijsten en nPCR (normalized protein catabolic rate) (GPP, NKF 2019). Om voedingsinterventies doeltreffend te kunnen uitwerken, kunnen factoren naast voedingsinname ingeschat worden (bv. medicatiegebruik, kennis, overtuigingen, attitudes, gedrag, toegang tot voeding, depressie, cognitief functioneren) (GPP, NKF 2019).

9.6.2. Toelichting

Een slechte voedingstoestand komt vaak voor bij patiënten met CNI. Daarom is het belangrijk dat de

voedingsinname opgevolgd wordt en er informatie verkregen wordt over het voedingspatroon en de

totale inname van energie, macro- en micronutriënten. De voedingsinname dient ingeschat te worden

tijdens de eerste consultatie en moet minstens opnieuw bepaald worden wanneer er een verandering

in de gezondheidsstatus van de patiënt is. Op basis hiervan kan een individuele dieetbehandeling

voorgeschreven worden (NKF, 2019).

Voedingsregistratie/dagboek is de meest betrouwbare en valide methode om de voedingsinname in te

schatten. De voedingsinschatting is echter sterk afhankelijk van de accuraatheid van de rapportering en

weergave van portiegroottes. Er is een risico op over- en onderrapportering. Het kan nuttig zijn om de

voedingsinname in te schatten door gebruik te maken van meerdere aanvullende methoden, zoals een

voedselfrequentievragenlijst en 24-uurs urinecollectie (NKF, 2019).

9

9.7. Gewicht


Patiënten met chronische nierinsufficiëntie moeten aangemoedigd worden om een gezond gewicht

te bekomen/behouden (BMI 18,5 tot en met 24,9 kg/m2) 5 (GRADE 1B, WOREL 2016; GRADE 1B, FMS

2018).

Een verminderde nierfunctie vormt geen contra-indicatie voor het uitvoeren van bariatrische chirurgie (GRADE 1C, FMS 2018).

9.7.2. Toelichting

Een gezond gewicht verkleint het risico op eindstadium falen. Terminaal nierfalen komt frequenter voor

bij patiënten met een hogere BMI (WOREL, 2016). Het is echter onvoldoende bewezen dat specifiek het

verliezen van gewicht (door dieet of fysieke inspanning) de progressie van chronische nierinsufficiëntie

beïnvloedt. Desondanks wordt het bekomen en behouden van een gezond gewicht aangemoedigd

omdat dit een positieve invloed kan hebben op het algeheel welbevinden en cardiovasculaire en

pulmonale effecten (FMS, 2018). Het is van belang dat patiënten die gewicht verliezen, voornamelijk

vetmassa verliezen en niet ondervoed geraken door een mogelijke energiebeperking. Er wordt een

strikte opvolging door een diëtist aangeraden.

Chronische nierinsufficiëntie vormt geen contra-indicatie voor een bariatrische ingreep. Er is

onvoldoende evidentie dat patiënten met CNI en morbide obesitas baat hebben bij bariatrische

chirurgie. Bariatrische chirurgie houdt echter ook geen extra risico in (FMS, 2018). Een goede

begeleiding (zowel pre-, peri-, als postoperatief) door een diëtist is noodzakelijk, omwille van het risico

op ondervoeding en tekorten aan micronutriënten. Voor aanbevelingen rond bariatrische chirurgie

wordt doorverwezen naar de richtlijn van Duodecim (2018)

(https://www.ebpnet.be/nl/pages/display.aspx?ebmid=ebm01025).

9.8. Energie


Bij chronische nierinsufficiëntie wordt een adequate energie-inname (30-35 kcal/kg/dag) aangeraden

(GRADE 2B, WOREL 2016; GRADE 2C, MaHTAS 2018).

Indirecte calorimetrie is ook bij patiënten met CNI stadium 3-4 de gouden standaard voor het

bepalen van het energieverbruik en kan gebruikt worden wanneer dat haalbaar en aangewezen is

(GPP, NKF 2019).

5 Bij ouderen > 65 jaar (onafhankelijk van CNI) gaat een BMI < 23 kg/m2 in combinatie met onvrijwillig gewichtsverlies gepaard met een toegenomen sterfterisico. Dit is ook het geval bij een BMI > 33 kg/m2. Overgewicht gaat bij 65-plussers niet meer gepaard met een toegenomen risico (HGR, 2016).

https://www.ebpnet.be/nl/pages/display.aspx?ebmid=ebm01025

10

9.8.2. Toelichting

Het behouden van een goede energiebalans is belangrijk voor patiënten met CNI, zodat energie-eiwit

ondervoeding voorkomen of behandeld kan worden. Het is dan ook van cruciaal belang om een goed

zicht te hebben op de energie-inname via de voeding en het energieverbruik. Indirecte calorimetrie

wordt beschouwd als gouden standaard voor het bepalen van het energieverbruik in rust. Er zijn tal van

formules om het energieverbruik in rust van patiënten met CNI te berekenen. Velen daarvan over- of

onderschatten het energieverbruik (NKF, 2019).

Het energieverbruik van predialyse patiënten is gelijkaardig aan dat van gezonde individuen. Er wordt

aangeraden aan patiënten met CNI om 30 tot 35 kcal/kg ideaal lichaamsgewicht/dag in te nemen

(WOREL, 2016; MaHTAS, 2018).

Bij het inschatten van de energiebehoefte van de patiënt, dient de diëtist rekening te houden met

volgende factoren: de algemene gezondheidstoestand van de patiënt, de CNI diagnose en bijhorende

behandeling, het niveau van fysieke activiteit, leeftijd, geslacht, gewicht, metabole stressoren en

behandelingsdoelstellingen. Er dient opgevolgd te worden of de energiebehoefte van patiënten met

CNI behaald wordt. Veranderingen in de voedingstoestand dienen behandeld te worden (NKF, 2019).

9.9. Eiwitten


Er wordt een eiwitinname van 0,8 g/kg/dag aanbevolen (GRADE 2B, WOREL 2016; GRADE 2B, NfN

2014). Een eiwitinname lager dan 0,6 g/kg ideaal LG/dag is af te raden vanwege het risico op energie-

eiwit ondervoeding (GRADE 2B, WOREL 2016; GRADE 2A, NICE 2014). Een te hoge eiwitinname (> 1,3

g/kg ideaal LG/dag) wordt eveneens best vermeden (GRADE 2C, NfN 2014).

Er is onvoldoende bewijs om een bepaald type eiwit (plantaardig vs. dierlijk) aan te raden (1B, NKF

2019).

9.9.2. Toelichting

Eiwit is belangrijk voor het behoud van spiermassa. Bij het eiwitmetabolisme in het lichaam ontstaan er

afbraakproducten (o.a. ureum). In normale omstandigheden worden deze geklaard door de nieren en

uitgescheiden via de urine. Wanneer de nierfunctie achteruitgaat, kunnen de afbraakproducten

opstapelen in het bloed, wat kan leiden tot aantasting van orgaanfuncties. Een normalisatie van

eiwitinname via de voeding kan klinische symptomen verminderen en nierfunctievervangende therapie

uitstellen (NKF, 2019).

Mogelijk heeft een lage tot matige eiwitinname (0,6 tot 0,8 g/kg/dag) een positieve invloed op

cardiovasculaire en renale eindpunten en vertraagt het de progressie van CNI. Daarnaast kan een

eiwitarm dieet leiden tot een verminderde inname van fosfaat en natrium (zie verder). Er is echter

11

onvoldoende overtuigende evidentie omtrent deze voordelen (WOREL, 2016; MaHTAS, 2018; FMS,

2018).

Een te lage eiwitinname wordt afgeraden omwille van het verhoogde risico op het verlies van vetvrije

massa, eiwit-energie ondervoeding en een slechte voedingstoestand (voornamelijk bij oudere

patiënten). Bovendien kan de beperking van eiwitten in de voeding een invloed hebben op de

levenskwaliteit van de patiënt, aangezien een eiwitrestrictie aanpassingen in het dagelijkse leven van

de patiënt impliceert (FMS, 2018). Een te hoge eiwitinname wordt eveneens afgeraden (NfN, 2014).

De mogelijkheid tot een beperkt voordeel van een eiwitbeperkt dieet op de progressie van CNI moet

worden afgewogen tegen het verhoogde risico op eiwit-energie malnutritie. Er wordt een eiwitinname

geadviseerd die overeenkomt met de aanbevelingen binnen een evenwichtige voeding bij gezonde

individuen (0,8 g/kg/dag)6, zeker vanaf stadium 4 (FMS, 2018; NfN, 2014). Extra aandacht voor een

matige eiwitinname is nodig, aangezien de Belgische bevolking gemiddeld 1,2 g/kg/dag eiwitten

consumeert (De Ridder, 2016).

Noot: Er is toenemende evidentie over de meerwaarde van een dieet zeer laag aan eiwitten (0,3 tot 0,4

kg/dag), met aanvullende supplementatie van ketozuur-analogen om een voldoende inname van

essentiële aminozuren te garanderen. Het dieet is nutritioneel veilig (geen verhoogd risico op

malnutritie), maar mag enkel overwogen worden wanneer de therapietrouw verzekerd kan worden en

wanneer de patiënt nauwgezet begeleid wordt door een diëtist (NKF, 2019; MaHTAS, 2018). Voorlopig

is er echter nog te weinig eenduidige en sterke evidentie om concrete aanbevelingen rond keto-analogen

te vermelden in deze richtlijn.

Indien er nood is aan een eiwitvermindering in de voeding, is het belangrijk dat deze geleidelijk wordt

ingevoerd, om de therapietrouw te verhogen. Er dient eveneens aandacht besteed te worden aan een

adequate energie-inname (NKF, 2019).

Een dieet met plantaardige eiwitten kent mogelijk enkele voordelen voor CNI-patiënten, waaronder een

verminderde fosforinname (zie verder) en een gezonder vetprofiel. Voorlopig werden er echter

onvoldoende studies uitgevoerd naar de voordelen van een dieet met plantaardige eiwitten in

vergelijking met een dieet dat dierlijke eiwitten bevat, om een duidelijke aanbeveling te formuleren

(NKF, 2019).

9.10. Cardiovasculaire preventie


Een gezonde voeding is aanbevolen ter preventie van cardiovasculaire aandoeningen, zoals ook geldt

voor de algemene bevolking (GPP, WOREL 2016).

6 Het actueel gewicht wordt bij ernstig overgewicht (BMI > 27) gecorrigeerd tot het gewicht dat bij een BMI van 27 hoort (NfN, 2014).

12

Een mediterraan dieet wordt aanbevolen om het lipidenprofiel te verbeteren, zowel bij patiënten

met als zonder dyslipidemie (2C, NKF 2019).

9.10.2. Toelichting

Patiënten met chronische nierinsufficiëntie in de gele zone van de CNI stadiërings- en risicotabel (zie

H.4 Classificatie) hebben een matig verhoogd cardiovasculair risico. Om het risico niet verder te

verhogen, worden levensstijladviezen aanbevolen. Patiënten in de rode en oranje zone van de CNI

stadiërings- en risicotabel hebben een (zeer) hoog cardiovasculair risico. Deze groep patiënten komt in

aanmerking voor levensstijladviezen in combinatie met een medicamenteuze behandeling (GRADE 1C,

FMS 2018).

NKF (2019) raadt een mediterraan dieet aan om het lipidenprofiel van zowel patiënten met als zonder

dyslipidemie te verbeteren. De veiligheid van het mediterraan dieet (hoge inname van groenten en fruit)

dient individueel afgewogen te worden, voornamelijk met betrekking tot serumkalium en een adequate

eiwitinname (NKF, 2019).

Voor voedingsrichtlijnen met betrekking tot (preventie van) cardiovasculaire aandoeningen wordt

verwezen naar onder andere: 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical

practice (https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/CVD-Prevention-in-clinical-

practice-European-Guidelines-on).

9.11. Micronutriënten


De diëtist moedigt de patiënt aan om een dieet te volgen dat de dagelijkse aanbevelingen voor

vitaminen en mineralen bevat (GPP, NKF 2019).

9.11.2. Toelichting

Micronutriënten zijn noodzakelijk voor het metabool functioneren. Daarom is het belangrijk om een

adequate inname van micronutriënten te garanderen. Extra aandacht hiervoor is nodig aangezien het

dieet voorgeschreven voor CNI-patiënten de consumptie van micronutriëntrijke voedingsmiddelen kan

beperken (NKF, 2019).

Er kan vanuit gegaan worden dat de behoefte aan micronutriënten bij patiënten met CNI overeenkomt

met die van de algemene bevolking. Het is belangrijk om een inschatting te maken van het

voedingspatroon van de patiënt en daarbij ook verrijkte voedingsmiddelen mee in rekening te brengen.

In het geval van een tekort aan micronutriënten, kunnen supplementen voorgeschreven worden door

een arts (NKF, 2019).

Sommige patiënten met CNI hebben een extra verhoogd risico op tekorten aan micronutriënten: onder

andere zwangere vrouwen, patiënten die een bariatrische ingreep ondergingen, patiënten met

https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/CVD-Prevention-in-clinical-practice-European-Guidelines-on

https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/CVD-Prevention-in-clinical-practice-European-Guidelines-on

13

anorexia, patiënten met malabsorptie aandoeningen, vegetariërs en patiënten die bepaalde medicatie

innemen. (NKF, 2019)

9.12. Natrium


Er wordt een zoutinname van maximum 5 gram zout (= 2000 mg natrium) per dag aangeraden

(GRADE 1C, WOREL 2016; GRADE 1C, NfN 2014).

9.12.2. Toelichting

Natrium is verantwoordelijk voor de vochthomeostase in het lichaam. Dit systeem kan aangetast

worden door een inadequate excretie van natrium in het geval van CNI (NKF, 2019).

Er is onvoldoende evidentie over de langetermijneffecten van een zoutbeperking op de progressie van

CNI en mortaliteit. De review van McMahon et al. (2015) kon wel aantonen dat een zoutbeperking leidt

tot een daling van de bloeddruk en een mindere mate van proteïnurie. Een recente meta-analyse

(Garofalo et al., 2018) concludeert eveneens dat een matige zoutrestrictie de bloeddruk en proteïnurie

van patiënten met CNI stadium 1-4 significant doet dalen.

De Nederlandse richtlijn (FMS, 2018) beveelt een zoutbeperking van 6 gram per dag aan, terwijl de

Belgische richtlijn (WOREL, 2016) een restrictie van 5 gram per dag aanraadt. Aangezien de Hoge

Gezondheidsraad (2016) een zoutinname van max. 5 gram per dag adviseert aan de algemene Belgische

populatie in het kader van de preventie van hypertensie en de meeste patiënten met CNI aan

hypertensie lijden, werd de aanbeveling van 5 gram per dag (WOREL, 2016) overgenomen.

In de praktijk wordt de ingenomen hoeveelheid zout vaak beoordeeld op basis van een 24-uurs

urinecollectie. Een zoutinname van 5 gram komt overeen met 85 mmol Na+ in de urine. Daarnaast kan

de zoutinname ingeschat worden via zelfrapportage van de patiënt (voedingsherinnering) (NKF, 2019).

In het kader van zoutbeperking, raadt de HGR (2016) aan om:

- de toevoeging van zout aan tafel en bij bereiden te beperken en

- de inname van zoutrijke producten te beperken.

De voornaamste zoutbronnen in de Belgische voeding zijn vlees- en vleesproducten, brood en

ontbijtgranen, kaas, sauzen, zoutrijke kruiden en specerijen, gebakjes en zoete koeken. Andere

producten die rijk zijn aan zout zijn snacks (chips, omhulde pindanoten, gezouten koekjes,

aperitiefkoekjes), gezouten smaakmakers, fond, bouillonblokjes, augurken, uien in pekelnat/azijn en

kappertjes. Kruiden en specerijen zijn goede alternatieve smaakmakers (HGR, 2019).

14

Een voedingspatroon arm aan zout vereist educatie en vaardigheden (o.a. koken en voedingsetiketten

lezen) (NKF, 2019). Voor praktisch advies rond zoutbeperking wordt doorverwezen naar de brochure

‘Dieet in beeld bij CNI’ en de Kaaswijzer van de Vlaamse Nefrologische Diëtisten:

https://www.vlaamsenefrologischedietisten.be/wp-content/uploads/2019/11/DIEET-IN-BEELD-BIJ-

CNI.pdf

https://www.vlaamsenefrologischedietisten.be/wp-content/uploads/2018/11/Digitale-versie-

kaaswijzer.pdf

9.13. Fosfaat


Geef personen met chronische nierinsufficiëntie dieetadvies (door een erkende diëtist) omtrent

fosfaatinname op maat van het stadium van nierfalen (GRADE 1B, WOREL 2016). Een

fosfaatbeperking in het dieet wordt aangeraden indien het serumfosfaat te hoog is (GRADE 2C, KDIGO

2017; GRADE 1B, NKF 2019). Het is aanbevolen om rekening te houden met de biologische

beschikbaarheid van de fosfaatbron (dierlijk, plantaardig, additieven) bij het geven van

voedingsadvies (GPP, KDIGO 2017; GPP, NKF 2019).

9.13.2. Toelichting

Fosfor is een essentieel nutriënt, en is noodzakelijk voor onder andere botgroei en -mineralisatie en de

instandhouding van het zuur-base evenwicht. Patiënten met CNI ondervinden moeilijkheden met de

klaring van overmatige fosfor, wat hyperfosfatemie tot gevolg kan hebben (NKF, 2019). Hyperfosfatemie

is geassocieerd met een hogere mortaliteit (FMS, 2018). In vroege stadia van chronische

nierinsufficiëntie wordt overmatige fosforopstapeling voorkomen door fysiologische aanpassingen.

Naarmate de eGFR daalt, komt hyperfosfatemie vaker voor. Gespecialiseerd dieetadvies wordt

aangeraden in functie van de gestegen bloedparameters (WOREL, 2016).

Wanneer het serumfosfaat te hoog is, wordt als eerste behandelmethode een aanpassing in het dieet

aangeraden. In geen enkele richtlijn werden concrete aanbevelingen over de aanbevolen dagelijkse

inname van fosfor voor patiënten met CNI stadium 3-4 vermeld. Diverse andere bronnen stellen een

verlaging van de dagelijkse fosforinname tussen 800 tot 1000 mg (26 tot 32 mmol) voor. Over de

effectiviteit van deze aanbeveling is voorlopig nog onvoldoende evidentie (NKF, 2019). Bovendien komt

deze aanbeveling overeen met of is zelfs hoger dan de dagelijkse aanbevolen hoeveelheid voor de

algemene bevolking (800 mg/dag) (Hoge Gezondheidsraad, 2016). Daarnaast wordt het serumfosfaat

mede bepaald door andere factoren die de intestinale absorptie van fosfor/fosfaat beïnvloeden.

Daarom beveelt de NKF (2019) aan om geen specifieke dieetwaarden voor te stellen, maar de

dieetbehandeling te individualiseren volgens de noden van de patiënt en klinische beoordeling.

https://www.vlaamsenefrologischedietisten.be/wp-content/uploads/2019/11/DIEET-IN-BEELD-BIJ-CNI.pdf


https://www.vlaamsenefrologischedietisten.be/wp-content/uploads/2018/11/Digitale-versie-kaaswijzer.pdf

https://www.vlaamsenefrologischedietisten.be/wp-content/uploads/2018/11/Digitale-versie-kaaswijzer.pdf

15

Er kunnen drie belangrijke bronnen van fosfaat onderscheiden worden (KDIGO, 2017):

Fosfaat van nature aanwezig in voedingsmiddelen (voornamelijk in eiwitrijke bronnen zoals

vlees, vis, melkproducten, chocolade, granen en noten (FMS, 2018))

Fosfaatadditieven (toegevoegd aan bewerkt vlees, bewerkte en smeerbare kazen, ‘instant’

producten (pudding, sauzen), gepaneerde diepvriesproducten, frisdranken, fastfood, kant-en-

klare maaltijden)

Fosfaat in voedingssupplementen/medicatie

KDIGO (2017) en NKF (2019) benadrukken het belang van de biologische beschikbaarheid van fosfor,

welke afhankelijk is van de vorm waaronder fosfaat voorkomt in een voedingsmiddel. In dierlijke en

plantaardige voedingsmiddelen komt fosfaat voor in zijn biologische vorm. Fosfaat afkomstig uit dierlijke

bronnen wordt voor 40% tot 60% opgenomen door het maagdarmstelsel. De gastro-intestinale

absorptie van fosfaat afkomstig uit plantaardige voedingsmiddelen is lager (20% tot 50%) omwille van

de aanwezige fytaten. Voedingsadditieven bevatten de niet-biologische vorm van fosfaat. Fosfaat in zijn

niet-biologische vorm wordt gemakkelijk en bijna volledig geabsorbeerd door het maagdarmstelsel.

Concreet betekent dit dat patiënten met CNI aangemoedigd dienen te worden tot de consumptie van

vers bereid voedsel in plaats van bewerkt voedsel, om additieven te vermijden.

Fosfaatrijke voedingsmiddelen zijn vaak eiwitbevattende voedingsmiddelen. Bij een fosfaatbeperking in

het dieet is het belangrijk om een adequate eiwitinname niet te verhinderen. Voedingsmiddelen met

een hoog fosfaatgehalte kunnen aanvaardbaar zijn als bron van eiwit, indien zij een lage biologische

absorptie hebben (indien ze niet te hoog zijn in andere nutriënten, zoals bv. kalium) (KDIGO, 2017; NKF,

2019).

Wanneer dieetaanpassingen onvoldoende effect hebben, kunnen fosfaatbinders overwogen worden bij

fosforbevattende maaltijden (FMS, 2018; KDIGO, 2017).

Voor praktisch advies rond een kaliumbeperking in het dieet wordt doorverwezen naar de brochure van

de Vlaamse Nefrologische Diëtisten:


CNI.pdf

9.14. Kalium


Geef personen met chronische nierinsufficiëntie dieetadvies (door een erkende diëtist) omtrent

kaliuminname op maat van het stadium van CNI (GRADE 1B, WOREL 2016; GRADE 1B, NfN 2014). Er

wordt aangeraden om de inname van kalium via de voeding aan te passen om het serumkalium

binnen normale waarden te houden (GPP, NKF 2019).



16

9.14.2. Toelichting

Kalium speelt een belangrijke rol in het lichaam (onder andere cellulaire elektrofysiologie, vasculaire

functie, bloeddruk, neuromusculaire functies). Zowel een hoog als een laag serumkalium zijn

geassocieerd met spierzwakte, hypertensie, ritmestoornissen en mortaliteit (NKF, 2019). Bij een

dalende nierfunctie ontstaat er een risico op hyperkaliëmie. Een te hoog serumkalium geeft aanleiding

tot hartritmestoornissen, met mogelijk sterfte en cardiovasculaire events tot gevolg. Aanpassing van

het dieet, in functie van de gestegen bloedparameters, behoort tot de te nemen maatregelen bij

hyperkaliëmie. FMS (2018) raadt aan om de kaliuminname in het dieet te verlagen tot 2000 à 3000 mg

of 50 à 70 mmol per dag.

NKF (2019) benadrukt dat andere factoren, naast de kaliuminname via de voeding, het serumkalium

beïnvloeden: medicatie, nierfunctie, vochtstatus, zuur-base evenwicht en gastro-intestinale problemen

(overgeven, diarree, constipatie). Al deze factoren dienen mee in rekening gebracht te worden bij het

bepalen van een strategie om het serumkalium te verlagen.

De belangrijkste kaliumbronnen in de voeding zijn fruit, groenten, peulvruchten en noten. Aangezien dit

de belangrijkste leveranciers zijn van vezels, vitaminen, mineralen en andere belangrijke

voedingsstoffen, is een kaliumbeperking in de voeding een uitdaging. Een verminderde vezelinname kan

bijvoorbeeld leiden tot constipatie, wat op zijn beurt de kaliumexcretie kan verhinderen. Het

kaliumgehalte in voedingsmiddelen (bv. groenten) kan verminderd worden door de voedingsmiddelen

te koken. Vermindering van smaak als gevolg hiervan, kan gedeeltelijk opgevangen worden door het

gebruiken van aromatische kruiden (NKF, 2019).

Kaliumbinders binden met kalium in de darmen, en voorkomen op die manier hyperkaliëmie. In theorie

zouden deze kunnen leiden tot een evenwichtiger voedingspatroon (i.e. fruit en groenten) bij patiënten

met CNI. Hier werden tot op heden nog onvoldoende studies naar gedaan (NKF, 2019). Kaliumbinders

worden in de praktijk zeer weinig gebruikt omdat ze darmproblemen veroorzaken.

Voor praktisch advies rond beperking in het dieet wordt doorverwezen naar de brochure van de

Vlaamse Nefrologische Diëtisten.


CNI-KALIUM.pdf

9.15. Fysieke activiteit


Patiënten met chronische nierinsufficiëntie moeten aangemoedigd worden om te bewegen (GRADE

1B, WOREL 2016; GRADE 1B, FMS 2018).

https://www.vlaamsenefrologischedietisten.be/wp-content/uploads/2019/11/DIEET-IN-BEELD-BIJ-CNI-KALIUM.pdf

https://www.vlaamsenefrologischedietisten.be/wp-content/uploads/2019/11/DIEET-IN-BEELD-BIJ-CNI-KALIUM.pdf

17

9.15.2. Toelichting

De systematische review en meta-analyse van Heiwe en Jacobson (2014) toont aan dat regelmatig

bewegen geassocieerd is met verbeterde gezondheidsuitkomsten bij patiënten met chronische

nierinsufficiëntie. FMS (2018) raadt bovendien aan om fysieke activiteit te stimuleren omwille van het

verhoogde cardiovasculaire risico bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie.

Voor praktische aanbevelingen omtrent fysieke activiteit wordt verwezen naar de Bewegingsdriehoek,

ontwikkeld door het Vlaams Instituut Gezond Leven (https://www.gezondleven.be/themas/beweging-

sedentair-gedrag/bewegingsdriehoek).

9.16. Roken


Patiënten met chronisch nierinsufficiëntie moeten aangemoedigd worden om niet te roken (GRADE

1B, WOREL 2016; GRADE 1C, FMS 2018).

9.16.2. Toelichting

Elihimas Jr. e.a. (2014) en Xia e.a. (2017) concludeerden uit hun systematische reviews dat roken een

risicofactor is voor de progressie van CNI, vooral wanneer de patiënten jaarlijks minstens 15 pakken

sigaretten roken (Elihimas et al. 2014). Stoppen met roken is geassocieerd met een verbetering van de

nierfunctie (Xia et al. 2017). FMS (2018) raadt bovendien aan om patiënten te stimuleren om niet te

roken omwille van hun verhoogde cardiovasculaire risico.

Patiënten die roken worden best doorverwezen naar een huisarts/tabakoloog. Voor gevalideerde

richtlijnen omtrent stoppen met roken wordt doorverwezen naar Domus Medica (2006)

(https://www.ebpnet.be/nl/pages/display.aspx?ebmid=ebm0035b) en Duodecim (2017)

(https://www.ebpnet.be/nl/pages/display.aspx?ebmid=ebm00897).

9.17. Zelfmanagement


De diëtist ondersteunt het zelfmanagement van de patiënt (GPP, WOREL 2016).

9.17.2. Toelichting

Zelfmanagement is het betrekken van patiënten met CNI, hun familie en zorgverleners bij de zorg, met

als doel de zelfredzaamheid van de patiënt te vergroten (empowerment). Op deze manier wordt de

patiënt in staat gesteld om zijn eigen gezondheidstoestand te managen en te leren leven met CNI

(WOREL, 2016; NICE, 2014).

https://www.ebpnet.be/nl/pages/display.aspx?ebmid=ebm0035b

https://www.ebpnet.be/nl/pages/display.aspx?ebmid=ebm00897

18

Een belangrijk uitgangspunt van zelfmanagement is gedeelde besluitvorming. Patiënten moeten

beschikken over voldoende kennis betreffende hun aandoening en de verschillende behandelopties.

Samen met de zorgverlener wordt er bekeken welke behandeling het best bij de patiënt past en hoe de

benodigde ondersteuning georganiseerd kan worden. Daarnaast leert de patiënt omgaan met de

onzekerheden van zijn ziekte en de gevolgen op zijn sociaal en maatschappelijk leven. Wanneer

patiënten actief betrokken worden in hun zorg, kan dit leiden tot het behouden van de

gezondheidstoestand, het vertragen van de progressie van CNI en de preventie van complicaties (FMS,

2018; WOREL, 2016; NICE, 2014).

De zorgprofessional dient informatie te geven over de bloeddruk, rookstop, fysieke activiteit, het

aangepast dieet en medicatie (NICE, 2014), en de patiënt te wijzen op het belang van therapietrouw.

Het is onvoldoende dat de patiënt enkel informatie krijgt over CNI en de dieetbehandeling. De diëtist

dient naast kennis ook vaardigheden bij te brengen aan de patiënt. Hierbij is het belangrijk dat de diëtist

zelf over voldoende kennis beschikt om de vragen van de patiënt te kunnen beantwoorden (WOREL,

2016). De UMHS (2014) voegt hieraan toe dat het belangrijk is om het bewustzijn van de patiënt te

vergroten en educatie met bijkomend informatiemateriaal te voorzien.

In tabel 2 wordt een overzicht gegeven van de aanbevolen levensstijleducatie per CNI stadium, om tot

zelfmanagement te komen.

Tabel 2: Levensstijleducatie per CNI-stadium (WOREL 2016, op basis van Mason et al. 2008)

Stadium Kennis verhogen Gedragsverandering en ‘empowerment’ (zelfmanagement)

1 - 3 Algemene bewustwording verhogen in functie van de kans op CNI, op maat van de patiënt en rekening houdend met de comorbiditeiten.

Gezonde levensstijl en opvolging van de adviezen:

- controle bloeddruk, - gezond gewicht, - voeding, - lichaamsbeweging, - stoppen met roken, - medicatieschema.

4 - 5 Informatie en bewustwording omtrent nierfalen, dialyse en hoe hiermee om te gaan (met inbegrip van behandeling, levensstijlfactoren en medicatie).

Geïnformeerde beslissing, zelfmanagement en leven met CNI.

Dialyse Bewust omgaan en leven met voedings- en vochtrestricties. De voordelen van bewegen bij nierlijden. Omgaan en leven met dialyse.

Ondersteuning en opvolging van de behandeling, voedings- en vochtrestricties, levensstijladviezen (bv. bewegen) en medicatie. Geïnformeerde beslissing, zelfmanagement en leven met CNI.

19

De mate van zelfmanagement is afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt en andere factoren die

betrekking hebben tot de patiënt, waaronder taalbarrières, leeftijd, geslacht en opleidingsniveau.

Daarnaast kunnen comorbiditeiten en cognitieve en functionele beperkingen het komen tot een

succesvol zelfmanagement verhinderen (NICE, 2014). Patiënten dienen ook over enkele vaardigheden

te beschikken om zelfmanagement te kunnen realiseren: probleemoplossend vermogen,

besluitvaardigheid, inzetten van hulpbronnen, vormgeven aan de relatie met zorgverleners,

actievaardigheid en het kunnen aanpassen van het gedrag en flexibel inzetten van vaardigheden (FMS,

2018).

Om het zelfmanagement van de patiënt te bevorderen, is het belangrijk dat alle professionals dezelfde,

eenduidige boodschap communiceren naar de patiënt toe (WOREL, 2016). Daarnaast dienen patiënten

toegang te hebben tot hun medische data (diagnose, comorbiditeiten, testresultaten, behandeling etc.)

(NICE, 2014).

De FMS (2018) adviseert om het zelfmanagement van de patiënt te ondersteunen op basis van de 5A’s:

1. Achterhalen: Vragen aan de patiënt om ervaringen en behoeften te benoemen

2. Adviseren: Deze ervaringen en behoeften verklaren en informatie op maat geven

3. Afspreken: Helpen bij het stellen van haalbare doelen en het nemen van gezamenlijke besluiten

4. Assisteren: Hulp bieden bij persoonlijke barrières en nagaan of er behoefte is aan extra

ondersteuning

5. Arrangeren: Samen een specifiek plan voor (vervolg)ondersteuning opstellen

20

10. Totstandkoming

10.1. Inleiding

Deze richtlijn is een verdiepende voedingsrichtlijn bij de reeds bestaande multidisciplinaire richtlijn rond

chronische nierinsufficiëntie van de Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerstelijn (WOREL) (2016).

De richtlijn werd ontwikkeld volgens de ADAPTE procedure (The ADAPTE Collaboration, 2009). Eerst

werd er gezocht naar reeds bestaande richtlijnen. Na een grondige screening van de richtlijnen (zowel

inhoudelijk als methodologisch), werden de kernboodschappen uit de geselecteerde richtlijnen

aangepast aan de Belgische context.

De bewijskracht en het niveau van evidentie werden weergegeven volgens het GRADE-systeem.

Wanneer er geen GRADE vermeld werd bij een kernboodschap, werd er zelf een GRADE toegekend door

de ontwikkelaars van deze richtlijn. De toegekende GRADES werden afgestemd met een

multidisciplinaire groep van professionals.

10.2. Zoekstrategie

Er werd gezocht naar richtlijnen die aanbevelingen bevatten voor de niet-medicamenteuze behandeling

van CNI stadium 3 en/of 4. De volgende exclusiecriteria werden toegepast: richtlijnen ouder dan vijf

jaar, richtlijnen die enkel aanbevelingen over de medicamenteuze behandeling van CNI bevatten,

richtlijnen gericht op dialysepatiënten, richtlijnen met enkel aanbevelingen over diabetische

nefropathie en richtlijnen gericht op kinderen.

Er werd gezocht via de website van AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) en via de

volgende databanken van (internationale) richtlijnproducenten:

AWMF (Arbeidsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften)

CMA (Canadian Medical Association Infobase Clinical Practice Guidelines)

Ebpracticenet

G.I.N.

GuidelineCentral

HAS (Haute Autorité de Santé)

KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes)

NHMRC (National Health and Medical Research Council

NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)

NKF (National Kidney Foundation)

NZGG (New Zealand Guidelines Group)

SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)

WHO guidelines

Zorgwijzer, kwaliteit in de gezondheidszorg

21

Bij het zoeken naar richtlijnen werden de volgende (combinaties van) zoektermen gehanteerd:

(chronic) kidney disease (stage 3/4) OR (chronic) renal failure (stage 3/4) OR predialysis

AND

diet OR nutrition OR self management OR lifestyle OR (non-medicinal) treatment OR management

De toelichting bij iedere kernboodschap werd geformuleerd op basis van de geselecteerde richtlijnen.

10.3. Screening van richtlijnen

Via deze zoekstrategie werden in totaal 41 richtlijnen gevonden. Richtlijnen ouder dan vijf jaar werden

verwijderd. De overgebleven 16 richtlijnen werden gescreend op relevantie. Onder andere richtlijnen

die gericht waren op dialysepatiënten, diabetische nefropathie en kinderen werden geëxcludeerd. De

kwaliteit van de relevante richtlijnen werd vervolgens door twee personen onafhankelijk gescreend op

basis van het AGREE II-screeningsinstrument. Uiteindelijk werden er 8 richtlijnen geselecteerd. In figuur

1 en tabel 3 worden respectievelijk een flowchart van de geselecteerde richtlijnen en een

overzichtstabel van de richtlijnen van de afgelopen 5 jaar weergegeven, met vermelding van de reden

indien de richtlijn niet werd geselecteerd.

22

Figuur 1: Flowchart geselecteerde richtlijnen

Tabel 3: Overzicht richtlijnen vanaf 2014

RICHTLIJN GESELECTEERD?

Academy of Nutrition and dietetics (2019) Clinical

practice guideline for nutrition in chronic kidney disease:

2019 update (National Kidney Foundation)

JA

National Department of Health Directorate South Africa:

Nutrition. (2018). National Renal Nutrition Practice

Guidelines for Adults.

NEE (Methodologische kwaliteit

onvoldoende o.b.v. AGREE II)

Malaysian Health Technology Assessment Section

(MaHTAS). (2018). Management of Chronic Kidney

Disease in Adults (Second edition).

JA

23

Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert

Committee. (2018). Chronic Kidney Disease in Diabetes.

NEE (Niet relevant: richtlijn handelt

uitsluitend over diabetische

nefropathie)

NHG-Werkgroep Chronische nierschade. (2018). NHG-

Standaard Chronische nierschade

JA (Deze richtlijn heeft aanbevelingen

omtrent voedings- en levensstijladvies

overgenomen van de richtlijn van de

Federatie Medisch Specialisten (2018).)

Federatie Medisch Specialisten (FMS). (2018).

Chronische nierschade (CNS).

JA

Duodecim. (2017). Diabetische nefropathie.



nefropathie)

Wheeler, D. C., & Winkelmayer, W. C. (2017). KDIGO

2017 clinical practice guideline update for the diagnosis,

evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney

disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney

international supplements, 7(1), 1-59.

JA

Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn. (2016).

Multidisciplinaire richtlijn Chronisch nierlijden (CNI).

JA

Ministry of Public Health Qatar. (2016). The assessment

and management of chronic kidney disease in

Adults.

NEE (Niet relevant: richtlijn bevat geen

informatie omtrent voeding/levensstijl

en is niet gericht op patiënten met CNI

stadium 3 en 4)

Diëtisten Nierziekten Nederland. (2016). Dieet bij

chronische nierschade.

NEE (Methodologische kwaliteit

onvoldoende o.b.v. AGREE II)

Guideline Development Group, Bilo, H., Coentrão, L.,

Couchoud, C., Covic, A., De Sutter, J., ... & Heimburger,

O. (2015). Clinical Practice Guideline on management of

patients with diabetes and chronic kidney disease stage

3b or higher (eGFR< 45 mL/min). Nephrology Dialysis

Transplantation, 30(suppl_2), ii1-ii142.



nefropathie)

Ministry of Health. (2015.) Managing Chronic Kidney

Disease in Primary Care: National Consensus Statement.

Wellington: Ministry of Health.

NEE (Niet relevant: richtlijn bevat geen

informatie omtrent voeding/levensstijl)

24

Chronic Kidney Disease Guideline Team (University of

Michigan: Michigan Medicine) (2016). Management of

Chronic Kidney Disease.

NEE (AGREE II, de richtlijn bevat geen

informatie over de gevolgde

methodologie)

National Institute for Health and Care Excellence (NICE).

(2014). Chronic kidney disease in adults: assessment and

management. Clinical Guideline 182.

JA

Nederlandse federatie voor Nefrologie (NfN). (2014).

Richtlijnen Voeding bij chronische nierinsufficiëntie;

inclusief richtlijn Vitaminesuppletie.

JA

10.4. Selecteren van kernboodschappen uit geselecteerde richtlijnen

In overleg tussen de 2 auteurs werd gekeken naar de overeenkomsten of verschillen tussen de

kernboodschappen uit de geselecteerde richtlijnen, en de bewijskracht (GRADE) van de

kernboodschappen. Tussen de meeste kernboodschappen was er overeenkomst. Indien er toch een

verschil was, werd gekeken naar de toepasbaarheid binnen de Belgische context en het niveau van

bewijskracht (GRADE) van de richtlijn.

De richtlijnen MAHTAS (2018), FMS (2018), NfN (2014) en NICE (2014) hadden geen/niet steeds een

GRADE vermelding in de tekst. Indien er geen GRADE vermelding in de richtlijn werd opgenomen, werd

zelf een GRADE toegekend op basis van de tabel ‘graden van aanbeveling’ uit het artikel Van Royen P.

(2008) Grade: een systeem om niveau van bewijskracht en graad van aanbeveling te geven. Huisarts Nu,

37 (9): 505-509. De GRADES werden steeds door overleg tussen beide richtlijnontwikkelaars ingeschat.

De toegekende GRADES werden eveneens voorgelegd aan de expertgroep. Alle experten gingen

akkoord met de toegekende GRADES.

Per kernboodschap werd aangegeven uit welke bronrichtlijnen deze afkomstig zijn. Er werden geen

inhoudelijke aanpassingen uitgevoerd. De aanbevelingen uit Engelstalige richtlijnen werden vertaald

naar het Nederlands. Deze vertaling werd steeds door beide auteurs nagekeken.

10.5. Expertronde

De richtlijn werd ontwikkeld door Laura Verbeyst (onderzoeker UCLL) en Erika Vanhauwaert

(onderzoeker UCLL en zelfstandige diëtiste). Er werden diverse professionals betrokken bij de

ontwikkeling van de richtlijn tijdens twee expertrondes.

De eerste expertronde vond plaats in augustus 2019. De richtlijn werd voorgelegd aan een

multidisciplinaire groep van professionals (diëtisten, artsen, apotheker, verpleegkundige). De richtlijn

werd becommentarieerd door:

- Mevr. Resseler Veerle (diëtiste werkzaam op de nefrologische afdeling van UZ Leuven)

- Mevr. Van Branteghem Sarah (diëtiste werkzaam op de nefrologische afdeling van AZ Klina)

25

- Dr. Van Pottelbergh Gijs (huisarts, KU Leuven, Zorgzaam Leuven en methodologisch expert)

- Mevr. Verstraeten Ilse (diëtiste werkzaam op de nefrologische afdeling van ZNA Middelheim

Antwerpen)

Er werd een tweede expertronde georganiseerd tussen februari 2020 en maart 2020. Hierbij werd de

herwerkte richtlijn voorgelegd aan een multidisciplinaire groep van professionals (nefrologen, geriaters,

diëtisten, artsen, apothekers, verpleegkundigen). De volgende professionals gaven feedback:

- Prof. Bammens Bert (nefroloog UZ Leuven)

- Mevr. Bangels Nele (diëtiste werkzaam bij het Wit-Gele Kruis Limburg, in de eerstelijn)

- Mevr. Dierckx Katrien (predialyse verpleegkundige UZ Leuven)

- Mevr. Resseler Veerle (diëtiste werkzaam op de nefrologische afdeling van UZ Leuven)

- Mevr. Van Branteghem Sarah (diëtiste werkzaam op de nefrologische afdeling van AZ Klina)

- Mevr. Vignioble Mercedes (diëtiste werkzaam op de nefrologsiche afdeling Cliniques

Universitaires St Luc en voorzitster van de Franstalige Nefrologische diëtisten)

De feedback werd grondig overlopen en besproken met de zorgverleners tijdens een individueel of

groepsinterview. Waar nodig werd de richtlijn aangepast.

10.6. Validatie

Deze richtlijn werd in juni 2020 gevalideerd door CEBAM.

10.7. Update

De richtlijn zal herzien worden binnen 5 jaar, of wanneer er nieuwe evidentie verschijnt. Hierbij zal de

procedure zoals beschreven in het Handboek richtlijnontwikkeling van WOREL gevolgd worden. Eén

auteur zal jaarlijks nagaan of er nieuwe evidentie beschikbaar is en dit optekenen in een opvolgrapport.

Nieuwe evidentie zal tevens voorgelegd worden aan de auteursgroep van de multidisciplinaire richtlijn

CNI van WOREL.

10.8. Financiering

De totstandkoming van deze richtlijn is gefinancierd door interne middelen van de University College

Leuven-Limburg (UCLL).

10.9. Belangenverstrengeling

Er zijn geen belangenconflicten.

10.10. Implementatie van de richtlijn

De richtlijn is beschikbaar via de website van Ebpracticenet, www.ebpnet.be. Alle Belgische zorgactoren

hebben gratis toegang tot dit online platform. De richtlijn is beschikbaar in het Nederlands en in het

Frans.

26

Vanaf het najaar 2020 zal er een e-learning ter beschikking gesteld worden en in maart-april 2021 zullen

groepsreflectiesessies rond de praktijkvoering van CNI georganiseerd worden. Meer informatie via

http://voeding.ucll.be en bij de auteurs van de richtlijn.

http://voeding.ucll.be/

27

11. Lijst met afkortingen

AHS: Alberta Health Services

ANZRGT: Australia and New Zealand Renal Guidelines Taskforce

BMI: Body Mass Index

CKD-MBD: Chronic Kidney Disease - Mineral Bone Disorder

CNI: Chronische nierinsufficiëntie

DAA: Dietitians Association of Australia

DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension

eGFR: estimated Glomerular Filtration Rate

FMS: Federatie Medisch Specialisten

GPP: Good Practice Point

INAMI-RIZIV: Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité - Rijksinstituut voor ziekte- en

invaliditeitsverzekering

KHA-CARI: Kidney Health Australia – Caring for Australians with Renal Impairment

MaHTAS: Malaysian Health Technology Assessment Section

NfN: Nederlandse federatie voor Nefrologie

NHG: Nederlands Huisartsen Genootschap

NICE: National Institute for Health and Care Excellence

KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes

LG: Lichaamsgewicht

SGA: Subjective Global Assessment

WOREL: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerstelijn

28

12. Referenties

Academy of Nutrition and dietetics (2019) Clinical practice guideline for nutrition in chronic kidney

disease: 2019 update (National Kidney Foundation).

Ash, S., Campbell, K., MacLaughlin, H., McCoy, E., Chan, M., Anderson, K., ... & Montgomery‐Johnson, R.

(2006). Evidence based practice guidelines for the nutritional management of chronic kidney disease.

Nutrition & Dietetics, 63, S33-S45.

Australia and New Zealand Renal Guidelines Taskforce (ANZRGT) (2005). Evidence Based Practice

Guidelines for Nutritional Management of Chronic Kidney Disease.

Chronic Kidney Disease Guideline Team (University of Michigan: Michigan Medicine). (2014).

Management of Chronic Kidney Disease.

De Grauw W, De Leest K, Schenk P, Scherpbier-De Haan N, Tjin-A-Ton J, Tuut M, Van Balen J. (2018).

NHG-Standaard Chronische nierschade.

De Ridder K. Eiwitten. In: Bel S, Tafforeau J (ed.). Voedselconsumptiepeiling 2014-2015. Rapport 4. WIV-

ISP, Brussel, 2016.

Elihimas Júnior, U. F., Elihimas, H. C., Lemos, V. M., Leão, M. D. A., Sá, M. P., França, E. E., Lemos, A.,

Valente, L. M., & Markman Filho, B. (2014). Smoking as risk factor for chronic kidney disease: systematic

review. Brazilian Journal of Nephrology, 36(4), 519-528.

Federatie Medisch Specialisten (FMS). (2018). Chronische nierschade (CNS).

Garneata, L., Stancu, A., Dragomir, D., Stefan, G., & Mircescu, G. (2016). Ketoanalogue-supplemented

vegetarian very low–protein diet and CKD progression. Journal of the American Society of Nephrology,

27(7), 2164-2176.

Garofalo, C., Borrelli, S., Provenzano, M., De Stefano, T., Vita, C., Chiodini, P., ... & Conte, G. (2018).

Dietary Salt Restriction in Chronic Kidney Disease: A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials.

Nutrients, 10(6), 732.

Hoge Gezondheidsraad. Voedingsaanbevelingen voor België - 2016. Brussel: HGR; 2016. Advies nr.

9285.

Hoge Gezondheidsraad. Voedingsaanbevelingen voor de Belgische volwassen bevolking met een focus

op voedingsmiddelen - 2019. Brussel: HGR; 2019. Advies nr. 9284.

Heiwe, S., & Jacobson, S. H. (2014). Exercise training in adults with CKD: a systematic review and meta-

analysis. American Journal of Kidney Diseases, 64(3), 383-393.

29

INAMI-RIZIV. (2009). Zorgtrajecten. Geraadpleegd op 14/07/2019 via

https://www.zorgtraject.be/NL/Professioneel/

Johnson, D. W., Atai, E., Chan, M., Phoon, R. K., Scott, C., Toussaint, N. D., ... & Wiggins, K. J. (2013). KHA‐

CARI Guideline: early chronic kidney disease: detection, prevention and management. Nephrology,

18(5), 340-350.

KU Leuven. (2018). INTEGO. Resultaten. Geraadpleegd op 14/07/2019 via

https://intego.be/nl/Resultaten.

Lambert, K. (2017). Hyperkalemia management. Good Practice, (9), 26.

Levin, A., Stevens, P. E., Bilous, R. W., Coresh, J., De Francisco, A. L., De Jong, P. E., ... & Levey, A. S.

(2013). Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical

practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney International

Supplements, 3(1), 1-150.

Malaysian Health Technology Assessment Section (MaHTAS). (2018). Management of Chronic Kidney

Disease in Adults (Second edition).

McMahon, E. J., Campbell, K. L., Bauer, J. D., & Mudge, D. W. (2015). Altered dietary salt intake for

people with chronic kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, (2).

National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2014). Chronic kidney disease in adults:

assessment and management. Clinical Guideline 182.

Nederlandse federatie voor Nefrologie (NfN). (2014). Richtlijnen Voeding bij chronische

nierinsufficiëntie; inclusief richtlijn Vitaminesuppletie.

Piepoli, M. F., Hoes, A. W., Agewall, S., Albus, C., Brotons, C., Catapano, A. L., ... & Graham, I. (2016).

2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task

Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention

in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed

with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation

(EACPR). European heart journal, 37(29), 2315-2381.

The ADAPTE Collaboration. (2009). The ADAPTE Process: Resource Toolkit for Guideline Adaptation.

Version 2.0. Available from: http://www.g-i-n.net.

Van Pottelbergh, G., Bartholomeeusen, S., Buntinx, F., & Degryse, J. (2012). The prevalence of chronic

kidney disease in a Flemish primary care morbidity register. Age and ageing, 41(2), 231.

Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn. (2016). Multidisciplinaire richtlijn Chronisch nierlijden

(CNI).

30

Wheeler, D. C., & Winkelmayer, W. C. (2017). KDIGO 2017 clinical practice guideline update for the

diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder

(CKD-MBD). Kidney international supplements, 7(1), 1-59.

Xia, J., Wang, L., Ma, Z., Zhong, L., Wang, Y., Gao, Y., ... & Su, X. (2017). Cigarette smoking and chronic

kidney disease in the general population: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort

studies. Nephrology Dialysis Transplantation, 32(3), 475-487.

Dieetrichtlijn chronische nierinsufficiëntie stadium 3 en 4 bij ......2020/07/06 · Van de...

Documents

Transcript of Dieetrichtlijn chronische nierinsufficiëntie stadium 3 en 4 bij ......2020/07/06 · Van de...