Post on 26-Feb-2019
Intoxicaties op spoed
• Meest frequente oorzaak van coma op spoedgevallen
• Oorzaken afhankelijk van demografie
Intoxicaties op spoed
• Meest frequente oorzaak van coma op spoedgevallen
• Oorzaken afhankelijk van demografie
ABC• Theorie
• Resuscitatie
• Risico-inschatting
• Investigaties
• Decontaminatie
• Eliminatie
• Antidota
• Toxidromen
• Praktijk
Airway
• Detecteer obstructie• Snurken
• Behandel obstructie• Luchtweg manoeuver
• hulpmiddelen
• Geef zuurstof
C- alarmsymptomen
• Hypotensie
• Hypertensie
• Bradycardie < 40/min
• Tachycardie gecompliceerd door hypotensie
• Perifere cyanose
• Verlengd QTc
• Breed QRS
• Angor
Disability
• Glasgow Coma Schaal
• AVPU• Alert
• Verbal
• Pain
• Unresponsive
• Pupillen
• Onrust/agitatie
D - alarmsymptomen
• Snelle daling GCS
• Lage GCS
• Lage GCS in combinatie met ABC – probleem
• Drempel voor intubatie?
Exposure
• Volledig klinisch onderzoek • Temperatuur
• Injectieplaatsen
• (auto-)mutilatie
• Keelinspectie
• Mogelijke toxines
Risico-inschatting: bron
• Patiënt
• Naasten (en hun medicatie)
• Omgeving
• Medisch dossier
• Apotheek
• Ga uit van ‘worst case scenario’ en co-ingestie van bijvoorbeeld alcohol of andere medicatie
Patiëntenfactoren
• Gewicht
• Comorbiditeiten• Leverlijden
• Nierlijden
• Respiratoire problematiek
• Cardiale reserve
• Voedingstoestand
• …
Basis
• Zie ABCD: • ECG en glycemie
• Routine labo
• Paracetamolspiegel• Tot 10% patiënten
• Ethanol
ECG
• Frequentie• Traag: betablokkers, calciumantagonisten,digitalis
verhoogde intracraniële druk
• Snel: amfetamines, antipsychotica
• Ritme• Onregelmatig: digoxine, amfetamines, TCA,
calciumantagonisten, …
• Intervallen• QRS-verlenging: TCA
• QT-verlenging: antipsychotica
Routine labo
• Cytologie
• Stolling
• Nierfunctie
• Leverfunctie
• Inflammatie
• (Hartenzymes)
• HCG
Aanvullend
• Bloedgas
• Specifieke spiegels:• Digoxine, ethanol, lithium, …
• Salicylaten
• Screening• Urine: snel en goedkoop - kwalitatief
• Kan vals + of negatief zijn
• Kan positief zijn na ingestie veel eerder
Decontaminatie
• Doel: verminderen van de gastro-intestinale absorptie• Evacuatie: maagspoeling, braken
• Versnellen transit: irrigatie, laxativa
• Intragastrisch binden: actieve kool
1. Evacuatie
• Lavage:• Via maagsonde spoelen
• Nadeel: invasief, hoog risico op aspiratie bij niet-beschermde luchtweg
• Complicaties: perforatie, aspiratie, larynxspasme, elektrolytafwijkingen
• NOOIT na ingestie caustische produkten
• Braken:• Risico op aspiratie
• Minder effectief dan geactiveerde kool
2. Versnellen transit
• Irrigatie: • Mechanisch spoelen gastro-intestinale tractus
• Mogelijk rol bij sustained release preparaten
• Laxativa• Versnellen van rectale evacuatie complex van actieve kool en toxine
Actieve kool
• Poreus poeder dat overblijft na verbranden organische stof
• Hoog oppervlak
• Werkt binnen enkele minuten
• Vermindert absorptie met 25 tot 50%
Actieve kool
• Dosis:• 1g/Kg, maximaal 50g
• Hoe eerder hoe liever
• Werkt niet:• Alcoholen, metalen (lithium), corrosieven
• Complicaties:• Aspiratie, troep
Alkalinisatie
• Voorkomt reabsorbtie vanuit de renale tubuli
• Enkel voor zwakke zuren die met name renaal geklaard worden• salicylaten
Voorbeelden
• Naloxone
• Glucose
• Calciumgluconaat
• Natriumbicarbonaat
• Atropine
• Ethanol
• (Flumazenil)
1. Opiaten
• Morfine, heroïne, ..
• Receptoren in CZS en gastro-intestinaal
• Naloxone• Competitieve antagonist
2. Anticholinerg syndroom• Ach-R: muscarine
• M1: CZS en gi• Geagiteerd delirium
• epilepsie
• M2: hart
• M3: gladde spiercellenAtropine, carbamazepine, haloperidol, oxybutinine, SSRI’s, TCA
R/ supportief (cholinesterase-inhibitor)
3.Cholinerg syndroom
• Cholinesterase-inhibitoren• Organofosfaten, zenuwgas• Salivatie, lacrimatie, urineverslies,
diarree, braken, miose, bradycardie
• Zweten, tachycardie
• Agitatie, lethargie, epilepsie, coma
• Fasciculaties, spierzwakte
• R/ atropine, supportief
5. Sympaticomimetisch toxidroom
• Catecholamine-effect:• Hypertensie
• Tahycardie
• Hyperthermie
• Hyperreflexie
• Mydriase
• Diaforese
• Amfetamines, cocaïne
• R/ supportief
6. Serotonerg toxidroom• Toename release
• Amfetamines, cocaïne, MDMA,Levodopa
• Verminderde uptake• Cocaïne, MDMA, tramadol, SSRI’s, SNRI’s,
trazodon, TCA, ondansetron, metoclopramiden, carbamazpeine
• Verminderd metabolisme• MAO-inhibitoren
• Agonist• Buspiron, ergotamine, LSD, Fentanyl
• Toename sensitiviteit postsynaptisch• lithium
• R/ supportief
7. Maligne neuroleptica syndroom
• CZS
• Autonome instabiliteit
• Neuromusculair:• Rigiditeit
• Mutisme
• mydriase
• R/ supportief, dantroleen
*paracetamol
• Stadium I: 0-24u• Nausea, braken, malaise, lethargie
• TA kunnen al beginnen stijgen na 8u
• Stadium II: 24-72u• Initieel iets beter, dan pijn abdominaal, oligurie
• TA stijgen binnen 24-36u
• INR stijgt, bilirubine, creatinine
*paracetamol
• Stadium III: 72-96u• Icterus, encefalopathie, bloeding
• Piek TA, ontregelde INR, hypoglycemie, lactaat, bilirubine
• Stadium IV: 4d-2 weken• Herstel, meestal compleet rond dag 7
• Nierfalen• 10-25% in geval van significatie toxiciteit
• > 50% in geval van manifest leverfalen
** quetiapine
• Wanneer• Niet geweten
• Gevonden door vriend die langskwam
• Wat• Ter plaatse: lege strips, lege fles whiskey
• Hoeveel• Afgaande op de lege strips:
• 30 x Seroquel 200 mg XR
• 12x alprazolam 0.25 mg
** quetiapine
• A: snurkende ademhaling
• B: 10x/minuut, SpO2 90% met 6L02
• C: bloeddruk 120/75 mmHg, HF 120/min
• D: E2M3V2, isocoor en lichtreactief
• E: T 35.2°C, geen bijkomende aanknopingspunten
** quetiapine
• Tweede generatie atypisch antipsychoticum
• Effect via antagonisme dopamine, serotoine, histamine, muscarine en perifere alpha-receptoren
centraal zenuwstelseldepressie
tachycardie
verlengd QTc
anticholinerg delirium (M1 muscarine)
***ethyleenglycol
• Wanneer?
• Wat?
• Hoeveel?• In geval van ethyleenglycol:
Potentieel dodelijk vanaf > 1mL/Kg
***ethyleenglycol
• A: patent
• B: AHF 30/min, SpO2 99% bij 2LO2, bilateraal ademgeruis
• C: bloeddruk 132/72mmHg, HF 82/min, perifeer goed gecirculeerd
• D: E3M5V3, isocoor en lichtreactief
• E: normotherm
*** ethyleenglycol
• Centraal zenuwstelsel depressie• Door de ethyleenglycol
• Metabole acidose• Door de metabolieten
*** ethyleenglycolHAGMA tachypneeNefrotoxisch
Kristallen slaan neer in hersenen, myocard, nieren, spieren
*** ethyleenglycolHAGMA tachypneeNefrotoxisch
Kristallen slaan neer in hersenen, myocard, nieren, spieren
***ethyleenglycol
• Bloedgas• pH 7.26
• pCO2 16 mmHg
• HCO3 7.1 mmol/L
• Osmolar gap• Gemeten osmolaliteit
• 310 mosm/Kg
• Berekende osmolaliteit• 2x (Na) + ureum/2.8 + glucose/18 +
ethanol/46
• = 290
*****??
• A: patent
• B: eupnee, SpO2 94% bij kamerlucht
• C: HF 50/min, BD 100/60 mmHg, perifeer koud
• D: E3M5V3, isocoor en lichtreactief
*****??
• Epileptisch insult
A: bedreigd intubatie
B: ett
C: dalende bloeddruk en hartfrequentie
D: gesedeerd, CT hersenen normaal
*****??
• Epileptisch insult
A bedreigd intubatie
B: ett
C: dalende bloeddruk en hartfrequentie
D: gesedeerd, CT hersenen normaal
*****??
• Duidelijk QRS-probleem • bicarbonaat
• TCA? Hyperkaliëmie? Digoxine?
• Vanwaar dan de bradycardie?
*****??
• Propanolol• Betablokkade
• Bradycardie
• Hartblok
• Hypotensie
• hyperkaliëmie
• Blokkade Na-kanaal (TCA-like)• Breed QRS
• Czs symptomatologie
*****??
• Behandeling:• ABCDEF
• Bicarbonaat
• Respiratoire alkalose
• Inotropie
• Atropine
• Hoge dosis insuline