Post on 25-Jan-2016
Hemorragia Digestiva por Sangrado Variceal
Terlipresina: < 50 Kg: 1 mg/en bolo 1 mg/4-6h.
Entre 50 y 70: 1,5 mg 1 mg/4-6h.
> 70 Kg: 2 mg 1 mg/4-6h.
Eficaz en el control del sangrado (80%) (1-a) Mayor beneficio al administrar precozmente (1-b) Potencial beneficio en la función renal Beneficio demostrado en la sobrevida Controlar posibilidad de complicaciones isquemicas
Tratamiento farmacológico: Terlipresina
Duración: 5 días Levacher, Lancet 02
Child C
Child C
0
100
80
60
40
20
% o
f pa
tient
s
7 14 21 28 35 42
p=0.03
Days
Terlipressin + Nitrates
Placebo
La administración precoz de Terlipresina mejora la sobrevida en pacientes con sangrado variceal
Levacher, Lancet 95
TerlipresinaContraindicaciones
Absolutas: Shock séptico, embarazo y lactancia.
Relativas: Insuficiencia coronaria. Antecedentes de infarto de miocardio. Arritmias cardiacas severas. HTA no controlada. Insuficiencia vascular cerebral y periférica. Asma, insuficiencia respiratoria. IRC Mayores de 70 años
Hemorragia Digestiva por Sangrado Variceal
Octreotide 50 (100) mcg bolus + perfusión 50 mcg/h Eficacia discutida en el control del sangrado Resultados asociando a tratamiento endoscópico Sin beneficio en sobrevida Buena tolerancia
Tratamiento farmacológico: Octreotide
Duración: 5 días
Efectos de la Terlipresina y el Octreotide sobre la presión portal
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Baseline 1 min 5 min 25 min
mmHg
Terlipresina(2 mg)
Octreotide(100 mcg + 250 mcg/h)
**
* p<0.05 vs basal
Gradiente de Presión Portal
* *
Baik, Am J Gastroenterol 2005
Tratamiento Farmacológico
2. Antibióticos
PREVENCION DE INFECCIONESprofilaxis antibiótica
Los cirróticos presentan alto índice de infección en el transcurso de una HD (22% a las 48hs. 35-66% entre 7-14 días)
La profilaxis antiobiótica
METAANALISIS Aumenta significativa el
% medio libre de infecciones
Aumenta significativamente la sobrevida a corto plazo
Bernard et al. Hepatology 1999;29:165
LIBRE DE INFECCION
IC bilateral, 95% para ensayos, 95% para MA
Diferencia de riesgo
Resangrado precoz: ATB profilacticos vs tratamiento “a demanda”
05
1015202530354045
Hou2004 Jun.2006 Hou2004 Jun.2006
on demand prophylaxis
6 weeks7 days
Frecuencia de sangrado
Ceftriaxone EV es más eficaz que Norfloxacina oral en la profilaxis de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis y sangrado variceal
30
20
10
0
Infe
ccio
nes
(%)
Norfloxacina(N=55)
Ceftriaxone(N=53)
Fernández, Gastroenterology 2006
Ascitis Encefalopatía Ictericia
11%
27%
P=0.02
Profilaxis antiobiótica
En pacientes cirróticos con hemorragia digestiva variceal o no variceal, iniciar siempre ATB profiláctico antes de la endoscopia.
• Ceftrixone 1 g IV/día.• Ciprofloxacina 400 mg: 1 fco IV/día
Durante 7 días.
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
Control del sangrado 80%
Escleroterapia no demostró diferencias significativas
(control de sangrado, resangrado y mortalidad) al
compararla con Terlipresina.
Similar efectividad de ligadura comparando con
Terlipresina pero con más efectos adversos.
Ginés. Hepatology 1997
Sangrado activo por várices.
Presencia de estigmas de sangrado reciente. (tapón de fibrina ó coágulo adherido)
Presencia de sangre fresca en el estómago en un paciente con várices y sin otra lesión potencialmente sangrante.
¿Cuándo realizamos tratamiento endoscópico en pacientes con várices esofago-gástricas ?
Sangrado variceal Inyección Post-Inyección
Esclerosis
Varices gástricas
Adhesivos: Cianoacrilato
Esclerosis con Cianoacrilato
Escleroterapia• 70-80% de eficacia en control de sangrado• Sin beneficio en sobrevida• Mayor incidencia de complicaciones: estenosis esofágica,
perforaciones, mediastinitis) 10-20%, mortalidad 2-5%
Ligadura
• Mayor eficacia en control del sangrado• Sin beneficio en sobrevida• Mas dificultosa en sangrado activo
Obliteración con adhesivos• Sin beneficios sobre los dos tratamientos previos en VE• La mejor opción en varices gástricas.
Cochrane metanalisis, 2002
Hemorragia Digestiva por Sangrado Variceal
sin diferencias en control del sangrado, resangrado y mortalidad.efectos adversos mas frecuentes con tto endoscopico. tratamiento endoscopico en monoterapia no recomendado,
Tratamiento farmacologico vs tratamiento endoscopico
Cochrane metanalisis, 2002
La asociación de ambos tratamientos
(farmacologico y endoscopico), mejora
el control del sangrado y reduce la mortalidad.
TRATAMIENTO COMBINADO
Mejora control inicial
del sangrado Mejora hemostasia al
5to día No mejora mortalidad
R.Bañares et al. Hepatology 2002;35:609
Mejor tratamientocombinado
Mejor tratamientoendoscopico
RR combinado
RIESGO RELATIVO
El tratamiento endoscópico (ligadura preferentemente) o
escleroterapia, aunque puede dificultarse si hay sangrado
activo, debe ser utilizado en asociación con el tratamiento
farmacológico que debe iniciarse previamente a la
endoscopía (1-a).
Incluso en ausencia de sangrado activo en la
endoscopia, el tratamiento endoscópico esta recomendado
especialmente en pacientes de alto riesgo.
Baveno III, IV
Hemorragia Digestiva por Sangrado Variceal
Cochrane Metanalisis, 2002
HEMORRAGIA DIGESTIVA
Puertogástrico
Clinical Procedures en Emergency Medicine Roberts-Hedges 2014:809
HEMORRAGIA DIGESTIVA
Sonda-Balón de Sengstaken Blackemore
Muy efectivoAlto índice de resangradoPuente para otros tratamientos
¿ Cuándo Taponamiento esofágico ?
Solamente si no se puede realizar un tratamiento endoscópico.
TIPS o DPPI
• Transvenous• Intrahepatic• Portalsystemic• Stent-shunt
Efectivo disminuyendo la presión portalMenor morbilidad y mortalidad que los shunts quirúrgicos(aplicable en pacientes con pobre score quirúrgico - Child-
Pugh’s C)
DPPI• Derivación• Portosistémica• Percutánea• Intrahepática
TIPS
TIPS. Concepto
• Conecta una rama portal con una de las venas suprahepáticas
Funcionalmente es un shunt portocava latero-lateral con la peculiaridad de ser intrahepático
A.D.
TIPS
Portografía Stent
TIPSINDICACIONES:
Control de sangrado cuando falla tratamiento endoscópico-farmacológico
Várices ectópicas. Várices gástricas difíciles de esclerosar y ligar.
CARACTERISTICAS: Controla el sangrado y evita resangrado mejor que
endoscopía. Mayor encefalopatía: 50%. Se ocluyen en 6 meses
CIRUGIA
Shunt: Porto Cava (termino lateral, latero lateral, calibrados) Meso Cava Espleno Renal (Warren)
Devascularización: Transección esofágica Sugiura
Preguntas?
Muchas gracias por la atención!!!
Hemorragia Digestiva Alta
de origen no Variceal
H.D.A. - COMPORTAMIENTO
Continua sagrando o recidiva
10-15 %
H.D.A. NO VARICOSA
Se autolimita
85-90%
ETIOLOGIA HDA NO VARICOSA
ANGIODISPLASIAS,DIEULAFOY,ESOFAGITIS
3%
CAUSAS RARAS2%
EROSIONES GASTRODUODENALES
25%
ULCERA GASTRODUODENAL55%
MALLORY WEISS15%
¿ En qué pacientes realizamos tratamiento endoscópico ?
Pronóstico (sangrado no variceal)
Clasificación de Forrest (riesgo de resangrado)
Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa
Forrest IIb Forrest IIc Forrest III
Laine L New England Journal of Medicine 1994
67 a 95 % 25 a 55 %
15 a 30 % 4 a 7 % 0 a 5 %
67 a 95 %
Terapéutica Endoscópica
Indicada en las lesiones de alto riesgo de resangrado
Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa Forrest IIb
Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003
Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003
Terapéutica Endoscópica
No indicada en las lesiones de bajo riesgo de resangrado
Forrest IIc Forrest III
MÉTODOS DE TERAPIA ENDOSCÓPICA
• TERAPIA DE INYECCIÓN
• TERAPIA TÉRMICA
• TERAPIA MECANICA