GGZ-Vernieuwing Midden-West-Vlaanderen:

Mobiele Teams

De 5 functies 1: activiteiten inzake preventie, promotie van de ggz,

vroegdetectie, screening en diagnosestelling 2: ambulante intensieve behandelteams voor

zowel acute als chronische psychische problemen 3: rehabilitatieteams die werken rond herstel en sociale

inclusie 4: intensieve residentiële behandelunits voor zowel

acute als chronische psychische problemen wanneer een opname noodzakelijk is

5: specifieke woonvormen waarin zorg kan worden aangeboden indien het thuismilieu of het thuisvervangend milieu hiertoe niet in staat is

Ambulante intensieve behandelteams voormensen met acute of subacute

psychiatrischeProblemen.

Nieuwe vorm van GGZ Behandelteams in de thuisomgeving Aangepaste zorg bieden Snel toegankelijk

Functie 2

Functie 2Regio Midden – West - Vlaanderen

Functie 2A

Mobiel Team Acute Zorg(MTA)

Functie 2B

Mobiel Team Langdurige Zorg

(MTL)

Deze functie introduceert een nieuwe vorm van geestelijke gezondheidszorg. Die zal sneller toegankelijk zijn en een aangepaste zorg aanbieden aan mensen in hun thuisomgeving.

Mobiele Team voor Acute zorg: Kan in crisissituaties, binnen de 24u, en intensief optreden.

Mobiele Team voor Langdurige zorg: Intensiteit en duur van interventie wordt aangepast voor de client met zorgvragen op verschillende levensgebieden

Functie 2

In opstartfase is er één team voor de subregio Roeselare – Izegem – Hooglede

(= Roeselare, Rumbeke, Oekene, Beveren, Izegem, Emelgem, Kachtem, Hooglede, Gits)

De rest van de regio wordt nog steedsopgevangen door PZT

Opmerking:

Iedere professional kan aanmelden opvoorwaarde dat:De cliënt binnen RIHO woont.De cliënt tussen de 16 en de 65 jaar is.

Dat er een psychische problematiek aanwezigis waarvoor de cliënt ambulante begeleidingnodig heeft.

Aanmelden

Een professionele hulpverlener meldt aan op het nummer 051/434 107De aanmeldingsgegevens worden overlopen(identificatiegegevens client, aanmeldingsklachten (problemathiek),medicatie, netwerk en risicotaxatie worden bevraagd)

Binnen de 24u wordt er contact opgenomen met de cliënt en indien mogelijk langs gegaan. Eerste huisbezoek bij de cliënt: Een eerste inschatting

◦ Aanmelding (formulier) wordt besproken◦ Korte voorstelling werking◦ Toestemming vragen om info op te vragen en netwerk te

contacteren

De aanmeldingsprocedure

De dag na het aanmeldingsgesprek bij de cliënt wordt die besproken op de teamvergadering, Hetzij een aanmelding in het weekend, deze worden besproken op maandag morgen,In het aanmeldingsteam wordt beslist of we al dan niet includeren en voor welke team,De cliënt, de verwijzer en de huisarts worden steeds op de hoogte gebracht van deze beslissing en van de verder stappen die kunnen gezet worden,

Aanmeldingsteam

Telefonische aanmelding

Eerste huisbezoek + Aanmelding gesprek

Inclusie MTA:Opstart traject (4 tot

6 weken)Cliënt + verwijzer +

HA contacteren

Geen Inclusie MTA:Doorverwijzing MTL,

partner binnen netwerk ..Client + verwijzer + HA

contacteren

De mobiele teams zijn iedere dag te bereiken van 8u tem 21u30.

051/434 107

Het acute team werkt alleen met het algemeen nummer,Het langdurige team werkt met gsm-nummer.

Contactgegevens

Mobiel Team Acute Zorg

MTA

Welke situaties komen in aanmerking?

Met acute / subacute psychiatrische problemen thuis of elders waarvoor met een thuisinterventie een ziekenhuisopname kan vermeden worden

Met directe nood aan een intensieve thuisbehandeling op aangeven van een professionele verwijzer

Mobiel Team Acute Zorg

Doelstellingen:

◦ Het beheersen van een psychiatrische crisis en het inschatten van de nood aan behandeling dit adhv risicotaxatie en crisisinterventie

◦ Het opsporen van eventueel achterliggende psychiatrische problematiek adhv assessment

◦ Het behandelen van de psychiatrische problematiek (de eerste bewustwording en symptoomreductie gekoppeld aan een intensieve kortdurende interventie

◦ Het ondersteunen van mantelzorgers en zorg- en hulpverleners uit de eerste lijn

◦ Het voorkomen of verkorten van een (her) opname, hervalpreventie is hierbij zeer balangrijk,

◦ Indien nodig doorverwijzen naar aangewezen instanties

Mobiel Team Acute Zorg

Begeleiding van 4-6 weken

Intensieve begeleiding (Meerdere contacten per dag mogelijk)

Kostenloze begeleiding

Voorlopig huisbezoeken per 2 begeleiders

Shared caseload: Verschillende hulpverleners komen aan huis. De dossiers zijn een gedeelde verantwoordelijkkheid wat maakt dat alle teamleden alle dossiers kennen,

Werking

Aanmeldingsfase: <24u

Intakefase: dag 2-7

Interventiefase: week 2 tot 4

Afrondingsfase: laatste 2 weken

Traject Cliënt

Intake fase:

◦ Dag 2 – 7◦ Consult plannen bij psychiater◦ Crisisinterventie / hantering◦ Globaal beeld vormen van de cliënt◦ Betrokken netwerk contacteren◦ Hulpvraag exploreren◦ Komen tot gedeelde doelstellingen◦ Intake team

Traject Cliënt

Interventiefase:

◦ Week 2 – 4◦ Concreet maken van doelstellingen◦ Uitvoeren interventies

Herstelplan Psycho educatie Medicamenteuse opvolging Signaleringsplan…

◦ Overleg met netwerk◦ Nazorg bespreken

Traject Cliënt

Afrondingsfase:

◦ Afrondingsteam◦ Afspraken omtrent zorgcontinuïteit◦ Begeleiding evalueren◦ (eventueel) netwerk overleg

Traject Cliënt

Psychiaters◦ Dr Muylaert / Dr Everaert

Team coordinator Psycholoog Maatschappelijk werkende Psychiatrisch verpleegkundigen

◦ 9.5 FTe

Teamsamenstelling

Korte termijn:◦ Pilootproject: kinderziektes en groeipijnen◦ Criteria bepalen◦ Verdere visie ontwikkeling◦ Optimaliseren van de samenwerking binnen het

netwerk (verschillende functies)

Verwachtingen naar de toekomst

Mobiel Team Langdurige Zorg

MTL

Wie komt in aanmerking?

◦ (jong) Volwassenen van 16 t/m 65 jaar◦ Langer durende psychiatrische problematiek◦ Zorgvragen op meerdere levensgebieden◦ Meerwaarde van psychiatrische expertise in de

thuiscontext◦ Wonen binnen de regio

Mobiel Team Langdurige Zorg

Wie komt niet in aanmerking?

◦ Geen eigen woonst hebben◦ Nog een te intensief behandeltraject nodig◦ Reeds ‘voldoende’ omkadering aanwezig

Mobiel Team Langdurige Zorg

Caseload

◦ Inclusie: ◦ Fact: ◦ In intakefase:

Mobiel Team Langdurige Zorg

Eerste ervaring:

◦ Zandlopermodel als rode draad◦ Regie in handen van de cliënt (persoonlijk

herstelplan)◦ Partners in het opnemen van gedeelde zorg en

gedeelde behandeling (netwerkoverleg)

Mobiel Team Langdurige Zorg

Mobiel Team Langdurige Zorg

Zandlopermodel

Herstel

Behandeling

OntregelingVeiligheidTeamzorgRegie via FACT bordGericht op actieProbleemoplossend

Voorlichten, motiverenRegie bij behandelaarsGericht op symptoom verminderingen/ of coping

Herstel methodiekRegie bij cliëntGericht op relatie en herstel

Schakelen tussen verschillende rollen

◦ Rol in herstelfase: coach, adviseur Instrument: herstelplan

◦ Rol in behandelfase: motivator, behandelaar, contactpersoon, voorlichter Instrument: signaleringsplan

◦ Rol bij ontregeling: crisisinterventie Instrument: crisisplan

Mobiel Team Langdurige Zorg

Dagelijkse werking:

Eigen case - load:Iedere medewerker heeft zijn eigen agenda en zijn eigen cliënten

Teamgebeuren:Fact bord overleg, intake en

herstelplanbespreking

Shared case – load:Teambeslissing tijdens Fact bord overleg: op- en neerschalen van zorgintensiteit. Indien

nodig bijkomende interventies door collega.

Mobiel Team Langdurige Zorg

Teamsamenstelling:

◦ Psychiaters Dr Muylaert / Dr Vancompernolle

◦ Team coordinator◦ Psychologen◦ Maatschappelijk werkende◦ Psychiatrisch verpleegkundigen◦ Ergotherapeut◦ Ervaringsdeskundige

Mobiel Team Langdurige Zorg