Dokterattest medicijnen

Vlamingenstraat 172 • 8930 Menen • Tel: 056/51.30.74 • Fax: 056/53.23.25 E-mail: basisschoolvlam@telenet.be

Naam van de leerling : ……………………………………………….. Klas : ……………………

Naam, adres en telefoon van de geneesheer (eventueel stempel) :

………………………………………………………………

………………………………………………………………

………………………………………………………………

………………………………………………………………

Naam medicijn : ………………………………………………………………

Vorm : …………………………………………………………………………

Dosering : ……………………………………………………………………

Tijdstip en frequentie : ………………………………………………………

Laatste inname op ……………………………………………………………

Vervaldatum : …………………………………………………………………

Hoe bewaren ? ………………………………………………………………

Voorzorgen :

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

Handtekening ouders Handtekening geneesheer