Doelstelling van de standaard ‘Gehoor’ voor het CLB

Cécile GUERIN

Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg

28 februari 2013

Inhoud van de presentatie

• Begrippen

• Neonatale gehoorscreening in Vlaanderen

• Rationale voor gehoorscreening op schoolleeftijd

• Doelstellingen van gehooronderzoek in het CLB

• Het nieuwe CLB-programma voor opsporing van gehoorstoornissen bij jonge kinderen

BEGRIPPEN

1.Het uitwendige oor

2.Het middenoor

3.Het binnenoor

4.Het auditief zenuwstelsel a. perifeer deel b. centraal deel

Perceptief / neurosensorieel gehoorverlies

Conductief gehoorverlies (GV)

• Naar de oorzaak:

→ CONDUCTIEF vs PERCEPTIEF / NEUROSENSORIEEL

• Naar de aanvang:

→ CONGENITAAL vs PROGRESSIEF (+ VERWORVEN)

Verschillende types van gehoorstoornis

Syndromen, IU CMV-infectie,

ernstige perinatale complicaties

Bacteriële meningitis, ernstig hoofdtrauma,

lawaaischade (acuut/chronisch)

Syndromen, geen cochlea, IU-infecties

Oorstop, otitis media, afwijking/geen trommelvlies

Ototoxische medicatie, prematuriteit, syndromen

• Naar de graad van ernst:

→ Unilateraal vs bilateraal

→ / Mild / Matig / Ernstig / Diepe doofheid / Totale doofheid

Verschillende types van gehoorstoornis

dB: 26………40………70…………90 …………………………120

Verschillende types van gehoorstoornis

Audiogrammen type ‘Normaal’

• Naar de graad van ernst:

• Naar de aangetaste frequenties:

→ Alle / Hoge / Lage / Midden frequenties

Verschillende types van gehoorstoornis

Audiogram type ‘Flat loss’

Audiogram type ‘Ski-slope loss’

Audiogram type ‘Reverse-slope loss’

Audiogram type ‘Notch (noise) loss’

Meest frequente vormen van GV bij kinderen

(conductief GV)

Zeldzaam (begin OME)

Blootstelling aan lawaai

Audiogram type ‘Cookie-bite loss’

Genetisch GV

NEONATALE GEHOORSCREENING IN VLAANDEREN

Neonatale gehoorscreening in Vlaanderen

• 1997: introductie van Algo®-test door Kind & Gezin

• Programma volledig operationeel sinds 1999:

→ GRATIS VOOR ALLE PASGEBORENEN (mits toestemming ouders)

→ Volledig geautomatiseerde afname

→ CONGENITAAL GV ≥ 35dB (vooral PERCEPTIEF)

→ Diagnose vóór de leeftijd van 3m

→Verwijzing naar 1 van de 23 referentiecentra in Vlaanderen

Neonatale gehoorscreening in Vlaanderen

• Uitstekende evaluatieresultaten!

→Doelgroepbereik ~ 98%

→ Sensitiviteit ~ 94-98%

→ Specificiteit ~ 99%

• Prevalentiecijfers GV bij geboorte

→ Bilat GV ≥ 35dB: 0.8/1000

→ GV ≥ 35dB: 2-2.7/1000

→ Permanent GV: 1-5/1000

Is systematische gehoorscreening op schoolleeftijd nog nodig? Doelstellingen van gehooronderzoek in de CLB?

RATIONALE VOOR GEHOORSCREENING OP SCHOOLLEEFTIJD

Algo-screening

Kinderen die niet zijn bereikt GEEN Algo

Kinderen met een congenitaal

gehoorverlies > 35 dB met vals NEG Algo

Kinderen met een congenitaal

gehoorverlies > 35 dB Correct POS Algo

Kinderen met een congenitaal letsel < 35dB dat PROGRESSIEF naar permanent NS GV zal evolueren Correct NEG Algo maar (nog) niet opgespoord GV

Kinderen met een normaal gehoor

Correct NEG Algo

~ 2%

~ 0.01% ~ 0.2%

Prevalentie van permanent GV

Prevalentie van permanent GV naargelang de leeftijd *

* Bron: Davis A, Bamford J, Wilson I. A critical review of the role of neonatal hearing screening in the detection of congenital hearing impairment. Health Technology Assessment 1997;1:1-190.

Algo-screening

Kinderen die niet zijn bereikt GEEN Algo

Kinderen met een congenitaal

gehoorverlies > 35 dB met vals NEG Algo

Kinderen met een congenitaal

gehoorverlies > 35 dB Correct POS Algo

Kinderen met een congenitaal letsel < 35dB dat PROGRESSIEF naar permanent NS GV zal evolueren Correct NEG Algo maar (nog) niet opgespoord GV

Kinderen met een normaal gehoor

Correct NEG Algo

~ 2%

~ 0.01%

Voor elke 10 neonataal opgespoorde kinderen met permanent GV,

5 à 9 bijkomende gevallen vóór de leeftijd van 9j

~ 0.2%

~ 0.2%

CMV = Meest frequente oorzaak van progressief GV in geïndustrialiseerde landen

Congenitale CMV-infectie

1 à 2% van de levend geborenen

10% symptomatisch 90% asymptomatisch

30% mortaliteit

70% overlevenden

90% sequelen 10% late sequelen

~ 0.1-0.2% ~ 0.1-0.2%

~ 0.2-0.4%

Rationale voor gehoorscreening op schoolleeftijd

• Argumenten Pro: →Vroege detectie van GV maakt vroege behandeling en/of

remediëring mogelijk

→Tijdige behandeling van GV heeft gunstig effect o.v.v. taal- en spraakontwikkeling, alg. ontwikkeling en schoolloopbaan

→Bij mild, matig, unilateraal GV: • Vroegtijdige signalen zijn subtiel en moeilijk herkenbaar

• Laattijdige signalen = secundaire ontwikkelingsproblemen!

→Naast neonatale gehoorscreening is een algemene gehoorscreening tussen de leeftijd van 4 en 7 jaar aanbevolen, voornamelijk om progressief permanent GV op te sporen

(European Consensus Statement on hearing screening for pre-school and school-age children, 2012)

Rationale voor gehoorscreening op schoolleeftijd

• Overwegingen:

→Duur en moeilijkheidsgraad van klassieke toonaudiometrie bij kleuters wegens beperkte aandachtspanne & begripsvermogen

→Andere screeningsmethodieken (OAE, tympanometrie…) niet haalbaar

→Algemene gehoorscreening: zo jong mogelijk vs niet te jong • Hoe jonger, hoe meer onbetrouwbare resultaten op audiometrie

• Zeer hoge prevalentie van OME t.o.v. van permanent GV (cf. piek OME tot de leeftijd van 4 jaar)

• Prevalentie van permanent GV stijgt met de leeftijd: toename tot 5 à 6j om dan stabiel te blijven

→Ten laatste in 1e leerjaar wegens impact op leren & studeren

Otitis Media met Effusie

• Prevalentie: → Bij 0- tot 5-jarigen: varieert tussen 15 en 40% !

→ Hoogste incidentie tussen de leeftijd van 6 maanden en 4 jaar

• Gevolgen voor het kind:

→Bij 40-50% van de kinderen: spontane genezing zonder klacht

→In 25% van de gevallen: GV ≥ 25dB

→ Kortdurend GV: geen gevolgen voor taalspraakontwikkeling (na eventuele vertraging treedt een inhaalbeweging op)

Uitzondering hierop = kinderen met ontwikkelingsrisico!

→Langdurige OME (> 6maanden) kan negatieve invloed op taalspraakontwikkeling hebben

• Argumenten voor een selectief verwijsbeleid bij OME:

→OME (al dan niet met GV) bij een gezond, zich normaal ontwikkelend kind behoeft geen bijzonder beleid door CLB

→OME dat langer dan 3 à 6 maanden duurt en geassocieerd is met gehoorverlies, vraagt bijzonder toezicht door de curatieve sector

→OME met GV bij een kind met een ontwikkelingsrisico vraagt meteen de nodige aandacht, opvolging en behandeling door de curatieve sector

Otitis Media met Effusie

Rationale voor gehoorscreening op schoolleeftijd

• Gevolgen voor CLB-gehoorscreeningsprogramma:

→Bij jonge kleuters: gerichte screening bij kinderen at risk voor permanent GV beter dan algemene screening

(cf. lijst risicofactoren)

Rationale voor gehoorscreening op schoolleeftijd

• Risicofactoren voor permanent GV bij kleuters:

→ Geen neonatale gehoorscreening gehad (1ste screening)

→CMV-infectie tijdens de zwangerschap (progressief GV)

→Prematuriteit (zwangerschapsduur ≤ 32 weken) (progr. GV)

→Familiaal erfelijk voorkomen van gehoorverlies (progr. GV)

→Bacteriële meningitis in de voorgeschiedenis (verworven GV)

→Ernstig hoofdtrauma in de voorgeschiedenis (verworven GV)

Bij deze kinderen: gerichte gehoorscreening bij de start van de schoolloopbaan

Rationale voor gehoorscreening op schoolleeftijd

• Gevolgen voor CLB-gehoorscreeningsprogramma:

→Bij jonge kleuters: gerichte screening bij kinderen at risk voor permanent GV beter dan algemene screening

(cf. lijst risicofactoren)

→Algemene screening buiten leeftijd van hoge incidentie OME (> 4 jaar) 3de KK of 1ste LJ

→Bij OME met GV: selectief verwijsbeleid ngl risicofactoren voor ontwikkelingsvertraging of –verstoring

(cf. lijst risicofactoren) • Kinderen met ontwikkelingsrisico: snelle verwijzing

• Kinderen zonder ontwikkelingsrisico: ‘watchful waiting’ (controle) en verwijzing enkel bij langdurige OME (> 6maanden)

Rationale voor gehoorscreening op schoolleeftijd

• Risicofactoren voor ontwikkelingsvertraging /-verstoring

→Permanent gehoorverlies onafhankelijk van OME

→Vermoeden of diagnose van vertraagde/verstoorde taal- en spraakontwikkeling

→ASS of andere pervasieve ontwikkelingsstoornis

→Syndromen (vb. Down) of craniofaciale aandoeningen van invloed op de cognitieve, taal en spraakontwikkeling

→Blindheid of oncorrigeerbare visuele stoornis

→Schisis, al dan niet in het kader van syndromen

→Ontwikkelingsachterstand

Bij deze kinderen: meteen verwijzing bij OME

Rationale voor gehoorscreening op schoolleeftijd

• Gehoorschade door overmatige blootstelling aan lawaai:

→T.g.v. acute en/of chronische blootstelling aan lawaai

→Zeer gevoelige trilhaarcellen in binnenoor worden beschadigd • Selectief gehoorverlies op bepaalde frequenties

→Van tijdelijke gehoordaling naar irreversibele gehoorschade

→Gehoorverlies • in gesprek met meerdere personen: verstaanbaarheid daalt • Vervroegde intrede slechthorendheid door ouderdom

→Oorsuizen (tinnitus) • Vaak permanent • Daling van levenskwaliteit / depressie

→Hyperacusis • Overgevoelig aan geluid / sociale isolatie

Rationale voor gehoorscreening op schoolleeftijd

• Gehoorschade door overmatige blootstelling aan lawaai: →Wat telt is de totale geluidsblootstelling

• Vrije tijd + Werk • Zowel geluidsintensiteit als duur van de blootstelling

– Logaritmische schaal: + 3dB = 2x intenser geluid duur halveren! – ‘Veilige’ duur: 85dB ~ 8u/d 95dB ~ 30mn/d 100dB ~ enkele minuten!

→Hoogrisico groep: algemene verschuiving merkbaar • van volwassenen door industriële geluidsbelasting • naar jongeren door vrijetijdsgeluidsbelasting

– Mp3, IPod: 80 à 115dB! - Oortjes: + 7 à 9dB – Reeds op zeer jonge leeftijd (peuters/ kleuters): hogere gevoeligheid

Grote impact op volksgezondheid bij volgende volwassene generatie!

• Advies Hoge Gezondheidsraad (HGR nr. 8187; 2007): →Nood aan dringende preventieve maatregelen!

• Draagbare muziekspelers begrenzen: – 90dB ipv 100dB ! Nog niet verplicht – Lagere grens voor kindermateriaal hanteren

• Wettelijke normen voor muziekevenementen – In Vlaanderen, vanaf 1 januari 2013: nieuwe regelgeving

rond geluidsnormen voor muziekactiviteiten

• Preventiecampagnes om bevolking te sensibiliseren – 2012:

• Vroegtijdige opsporing van lawaaischade bij jongeren

Gehoorverlies door lawaaischade

• Hoe lawaaischade vroegtijdig opsporen bij jongeren ?

→Audiometrie • Laat geen vroegtijdige detectie toe

• Reeds aanzienlijke schade aan trilhaarcellen eer detecteerbaar

Besluit: audiometrie is niet geschikt voor vroegdetectie

→OAE (oto-acoustische emissies) • Detecteert schade vanaf verlies 30-35 dB

• Onderzoekt functie van slakkenhuis en trilhaarcellen

• Detecteert schade vroeger in het beschadigingsproces dan audiometrie

• Maar dure en omslachtige procedure

Besluit: OAE is niet geschikt voor CLB

Rationale voor gehoorscreening op schoolleeftijd

• Hoe lawaaischade vroegtijdig opsporen bij jongeren ?

→Spraak-in-ruis-test (SPIN = SPeech In Noise)

• Test het spraakverstaan in achtergrondgeluid: herkennen van woorden in zachte en harde ruis

• Bij volwassenen: detecteert beginnende lawaaischade (en NS GV) met goede sensitiviteit (90%) en specificiteit (93%)

(onderzoek ExpORL Kuleuven in bedrijfsgeneeskunde)

• Automatische screeningsversie via computer

• vereist minder logistiek dan audiometrie: geen geluidsarme cabine, afname in een gewoon lokaal mits goede koptelefoon, eenvoudige en zelfstandige (computergestuurde) afname

Besluit: SPIN is veelbelovend voor CLB-context MAAR…

… validatiestudie bij adolescentenpopulatie vereist

Rationale voor gehoorscreening op schoolleeftijd

• Hoe lawaaischade vroegtijdig opsporen bij jongeren ? →Spraak-in-ruis-test (SPIN = SPeech In Noise)

• Piloot- en validatiestudie bij adolescentenpopulatie in het CLB – Opgezet door VWVJ ism ExpORL Kuleuven KU Leuven (Prof Wouters)

– In 2 centra: VCLB St Antonius-Zoersel en CLB GO! Leuven-Landen-Tienen (september 2012 tem januari 2013)

– bij 200 leerlingen: 5e leerjaar (100) en 1e SO (100)

– Gouden standaard audiometrie door audioloog bij alle ‘fails’ en subgroep met ‘Pass’

– Data-analyse loopt:

» Interne betrouwbaarheid van de test

» Specificiteit

» Sensitiviteit

» Adequate verwijscriteria voor het CLB

Rationale voor gehoorscreening op schoolleeftijd

Beleid: in afwachting van resultaten van validatiestudie SPIN (2013),

voorlopig geen vroegdetectie van lawaaischade door CLB

DOELSTELLINGEN VAN GEHOORONDERZOEK IN HET CLB

Doelstellingen van gehooronderzoek in CLB

Kleuter- en lager onderwijs:

• Doel 1: een vangnet aanbieden voor kinderen die geen Algo®-test hebben gekregen Detectie van aangeboren GV ≥ 35dB

• Doel 2: opsporen van progressief (perceptief) GV dat nog niet kon worden opgespoord werd met de Algo®-test

• Doel 3: opsporen van (conductief) GV t.g.v. OME bij kinderen met een ontwikkelingsrisico

Secundair onderwijs:

• Doel 4: vroegtijdige detectie van gehoorverlies door lawaaischade

Doel 1: vangnet voor ALGO-test

• Te bevragen in de 1e KK: →Status Algo-test

→Bij voorkeur elektronische overdracht van de Algo-resultaten van Kind&Gezin naar CLB

• Geen Algo-test gehad → dan audiometrie in 1e KK →Selectief onderzoek op het centrum

→Bij afwijkend of onbetrouwbaar resultaat → verwijzen

• Doel van de verwijzing: →Bevestiging van gehoordaling

→Oorzaak? Perceptief/Conductief GV, al dan niet congenitaal

→Instellen van behandeling

Doel 2: progressief (perceptief) GV nog niet opgespoord met Algo-test

• Te bevragen in de 1e KK: →Lijst van risicofactoren voor progressief (perceptief) GV

op kleuterleeftijd • CMV-infectie tijdens de zwangerschap

• Prematuriteit (zwangerschapsduur ≤ 32 weken)

• Familiaal erfelijk voorkomen van gehoorverlies

• Bacteriële meningitis in de voorgeschiedenis

• Ernstig hoofdtrauma in de voorgeschiedenis

• Risicofactor(en) aanwezig → dan audiometrie in 1e KK → Selectief onderzoek op het centrum

Doel 2: progressief (perceptief) GV nog niet opgespoord met Algo-test

• In 3e KK of 1ste LJ: audiometrie bij ALLE kinderen

• Bij afwijkend resultaat op audiometrie Otoscopie

→ Doel van de otoscopie is detectie van OME

• OME bij een kind zonder ontwikkelingsrisico

→ Wettigt een afwachtende houding

→ Selectieve controle van het gehoor na 3 maanden want langdurige gehoordaling is wel nefast op de ontwikkeling

• OME bij een kind met ontwikkelingsrisico (cf. doel 3) vraagt extra zorg = verwijzing

Doel 3: (conductief) gehoorverlies door OME bij kinderen met een ontwikkelingsrisico

• Hoort bij het aanbod op maat

• Bij aanmelding voor zorg over:

→ Taal/spraakontwikkeling

→ ASS of een andere pervasieve ontwikkelingsstoornis

→ Signalen van globale of cognitieve ontwikkelingsproblemen

→ Leren & studeren

→ Gedragsproblemen

• Audiometrie & otoscopie

• In geval van OME met gehoorverlies verwijzing

AANBOD IN HET KLEUTER- EN LAGER ONDERWIJS

Het nieuwe CLB-programma voor opsporing van gehoorstoornissen bij jonge kinderen

Aanbod jonge kleuters (1ste KK)

CONSULT EERSTE KLEUTERKLAS

Anamnese: 1. familiaal (erfelijk) voorkomen van gehoorverlies op jonge leeftijd

2. Oorzaken van progressief sensorieel gehoorverlies: congenitale CMV-infectie, prematuriteit (<32w), bacteriële meningitis, ernstig hoofdtrauma

3. ALGO-testresultaat

AUDIOMETRIE

Geen ALGO-test gehad

en/of

risicofactor(en) aanwezig

GEEN AUDIOMETRIE

ALGO-test gehad

én

geen risicofactor aanwezig

Aanbod oudere kinderen (3de KK of 1ste LJ)