Diabetes Project Vlaanderen

module diabetespas

diabetes type 2 vormt een enorm gezondheidsprobleem in België

wordt alsmaar frequenter

blijft veel complicaties veroorzaken

type 2 diabetes

Source: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.

Diabetes and Gestational Diabetes Trends Among

Adults in the U.S., BRFSS 1990

No Data Less than 4% 4% to 6% Above 6%

Diabetes and Gestational Diabetes Trends Among

Adults in the U.S., BRFSS 1991-92

Source: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.

No Data Less than 4% 4% to 6% Above 6%

Diabetes and Gestational Diabetes Trends Among

Adults in the U.S., BRFSS 1993-94

Source: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.

No Data Less than 4% 4% to 6% Above 6%

Source: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.

Diabetes and Gestational Diabetes Trends Among

Adults in the U.S., BRFSS 1995-96

No Data Less than 4% 4% to 6% Above 6%

Diabetes and Gestational Diabetes Trends Among

Adults in the U.S., BRFSS 1995

Source: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.

No Data Less than 4% 4% to 6% Above 6%

Diabetes and Gestational Diabetes Trends Among

Adults in the U.S., BRFSS 1997-98

Source: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.

No Data Less than 4% 4% to 6% Above 6%

Source: Mokdad et al., Diabetes Care 2001;24:412.

Diabetes and Gestational Diabetes Trends Among

Adults in the U.S., BRFSS 1999

No Data Less than 4% 4% to 6% Above 6%

Source: Mokdad et al., J Am Med Assoc 2001;286(10).

Diabetes and Gestational Diabetes Trends Among

Adults in the U.S., BRFSS 2000

No Data Less than 4% 4% to 6% Above 6%

DM 2 veroorzaakt veel complicaties

eigenschappen van deeigenschappen van de gemiddelde patiënt met pas gemiddelde patiënt met pas gediagnostiseerde type 2 DM gediagnostiseerde type 2 DM bij inclusie in de UKPDSbij inclusie in de UKPDS

52 j

BMI 29 kg/m² man vrouw

nuchtere glycemie : 209 230 mg/dl

HbA1c : 9.0 9.3 %

bloeddruk : 134/82 140/84 mmHg

LDL-cholesterol : 139 151 mg/dl

United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)

15 jaar na de diagnose (ondanks vrij goede HbA1c 7-7.9%) : 15 jaar na de diagnose (ondanks vrij goede HbA1c 7-7.9%) :

58 % significante diabetescomplicaties

cardiovasculair : 28% gestorven t.g.v. diabetes

27% myocardinfarct

10% CVA

microvasculair : 23% significante microvasc. complicaties

DM 2 veroorzaakt veel complicaties

United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)

Mevrouw,

u hebt een beetje suiker …

evidence based medicine

nochtans veel mogelijkheden om het risico te reduceren

diabetes mellitus

corrigeer risicofactoren

rem evolutie af

laat stadium

“merkers”

“eindpunten”

vroeg stadium

predispositiegezonde levenswijze

tijdige diagnose

DM 2 behandeling : evidence based

diabetes mellitus

corrigeer risicofactoren

rem evolutie af

laat stadium

“merkers”

“eindpunten”

vroeg stadium

- voeding, lich.bew. (Da Qing, FDP, DPP)

- glycemie (DCCT, Stockholm, Kumamoto, UKPDS)- BD (UKPDS, HOT, CAPPP, SystEur, Euclid, HOPE)- lipiden (HPS)- overgewicht- roken

- retinopathie : laser (DRS, ETDRS)- nefropathie : ACE-I (Lewis, RENAAL, …) - neuropathie : educatie, schoeisel- vaatlijden : correctie risicofactoren (cfr. supra)

+ aspirine (Phys Health, HOT)

- glycemie (Digami)- lipiden (4S, CARE, Lipid, HPS)- aspirine (Phys Health, HOT)

predispositiegezonde levenswijze

tijdige diagnose

DM 2 behandeling : evidence based

waarom nog zo veel complicaties ?

behandeling van type 2 diabetes = zeer complex

ingewikkelde medische zorgen

vraagt grote inzet van patiënt

chronic disease "management"

behandeling van type 2 diabetes = zeer complex

ingewikkelde medische zorgeningewikkelde medische zorgen

vraagt grote inzet van patiënt

chronic disease "management"

bewezen dat met goede glycemiecontrole de complicaties

sterk verminderen

maar ook bewezen dat :

- goede glycemiecontrole alleen niet voldoende is

- goede glycemiecontrole met de klassieke aanpak

niet lukt

United Kingdom Prospective Diabetes StudyUKPDS

0

10

20

30

40

50

60

<6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+

Updated HbA1c (%)

% In

cid

ence

per

100

0 p

atie

nt

year

s

Myocardialinfarction

Microvasculardisease

Type 2 diabetes

UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412.

goede glycemiecontrole complicaties

0

10

20

30

40

50

60

<6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+

Updated HbA1c (%)

% In

cid

ence

per

100

0 p

atie

nt

year

s

Myocardialinfarction

Microvasculardisease

Type 2 diabetes

UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412.

HbA1c 7 %HbA1c 7 %

goede glycemiecontrole alleen niet voldoende

goede glycemiecontrole moeilijk te behouden met klassieke aanpak

UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853.

06

7

8

9

0 3 6 9 12 15

Med

ian

Hb

A1c

(%

)

Years from randomisation

Conventional

Intensive

6.2%=upper limit of normal range

goede glycemiecontrole moeilijk te behouden met klassieke aanpak

UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853.

06

7

8

9

0 3 6 9 12 15

Med

ian

Hb

A1c

(%

)

Years from randomisation

Conventional

6.2%=upper limit of normal range

volgende volgende therapiestap therapiestap wordt te laat wordt te laat gezet !gezet !

Combinatievan Orale

Antidiabetica

Monotherapie(metformine

voorkeur)

Dieet en Lichaams-beweging

Insuline +/- Orale

Antidiabetica

7%7%

treat to target : HbA1c 7%

Combinatievan Orale

Antidiabetica

Monotherapie(metformine

voorkeur)

Dieet en Lichaams-beweging

Insuline +/- Orale

Antidiabetica

7%7%

realiteit : we reageren te laat

Combinatievan Orale

Antidiabetica

Monotherapie(metformine

voorkeur)

Insuline +/- Orale

Antidiabetica7%7%

8%8%

150 mg%8 %

Dieet en Lichaams-beweging

realiteit : we reageren te laat

Combinatievan Orale

Antidiabetica

Insuline +/- Orale

Antidiabetica

7%7%

8%8%

9%9%

170 mg%9 %

Dieet en Lichaams-beweging

Monotherapie(metformine

voorkeur)

150 mg%8 %

realiteit : we reageren te laat

Insuline +/- Orale

Antidiabetica

7%7%

8%8%

9%9%

10%10%

220 mg%10 %

Dieet en Lichaams-beweging

Monotherapie(metformine

voorkeur)

150 mg%8 %

Combinatievan Orale

Antidiabetica

170 mg%9 %

realiteit : we reageren te laat

hoe UKPDS had kunnen verlopen :treat to target

UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853.

06

7

8

9

0 3 6 9 12 15

Med

ian

Hb

A1c

(%

)

Years from randomisation

Conventional

Intensive

hoe UKPDS had kunnen verlopen :treat to target

UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853.

06

7

8

9

0 3 6 9 12 15

Med

ian

Hb

A1c

(%

)

Years from randomisation

Conventional

+Sulphonylurea

+Basal Insulin

Complex Insulin RegimenMetformin

Treat to target

Intensive

glycemieregeling :

- voldoende snel reageren

- doelgericht

- progressief meer medicatie

nodig

moderne aanpak van DM 2

ook andere risicofactoren aanpakken

- voldoende snel reageren

- doelgericht

- progressief meer medicatie

nodig

BD als voorbeeld

lichte daling van bloeddruk met 10/5 mm Hg (van 154/87 144/82 mm Hg) geeft :

mortaliteit door DM 32% p=0.019

CVA 44% p=0.013

hartfalen 56% p=0.0043

microvasculaire complicaties 37% p=0.0092

UKPDS : hypertensiestudie

UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-13.

0

5

10

15

20

25

majorCV

events(/1000 pt-y)

non diabetes diabetes

< 90< 85< 80

HOT studie Lancet,1998, 351:1755-62

striktere diastolische bloeddrukcontrole nodig bij diabetici dan bij niet-diabetici

diast. BP(mm Hg)

UKPDS : Myocardial Infarction

>87-8

6-7

<6

0

2

4

6

8

HbA1C (%) Systolic BP(mm Hg)

8

6

4

2

0

<130

130-140

140-150

>150

glycemieregeling :

- voldoende snel reageren

- doelgericht

- progressief meer medicatie

nodig

moderne aanpak van DM 2

ook andere risicofactoren aanpakken

- voldoende snel reageren

- doelgericht

- progressief meer medicatie

nodig

glycemieregeling :

- voldoende snel reageren

- doelgericht

- progressief meer medicatie

nodig

moderne aanpak van DM 2

ook andere risicofactoren aanpakken

- voldoende snel reageren

- doelgericht

- progressief meer medicatie

nodig

doelstellingen moeten doelstellingen moeten haalbaar zijn !haalbaar zijn !

mortaliteit > 20 %

bloeddruk SBD 10 mm HgDBD 20 mm Hg

glycemie nuchtere glycemie 50 %

lipiden totale CH 10 % LDL-CH 15 %

TG 30 % HDL-CH 8 %

effect van 10 % gewichtsdaling

Goldstein DJ. Int J Obes 92;16:397-415

elke daling is winst vb. roken : - stoppen met roken als het kan

- verminderen met roken geeft ook al veel verbetering

glycemieregeling :

- voldoende snel reageren

- doelgericht

- progressief meer medicatie

nodig

moderne aanpak van DM 2

ook andere risicofactoren aanpakken

- voldoende snel reageren

- doelgericht

- progressief meer medicatie

nodigrealistische, maar toch voldoende strikte therapiedoelen

behandeling van type 2 diabetes = zeer complex

ingewikkelde medische zorgen

vraagt grote inzet van patiëntvraagt grote inzet van patiënt

chronic disease "management"

HET BESTE DAT JE KAN DOEN

IS STOPPEN MET ROKEN, DRINKEN EN VETTIG ETEN !

WAT IS HET TWEEDE BESTE

?

verandering levensstijl : voeding, beweging, regelmaat

sociale druksociale druk

medicatie, controles

kosten

weinig of geen symptomen van hyperglycemieweinig of geen symptomen van hyperglycemie

vraagt grote inzet van patiënt

behandeling van type 2 diabetes = zeer complex

ingewikkelde medische zorgen

vraagt grote inzet van patiënt

chronic disease "management"chronic disease "management"

informatie, educatie, motivatie van patiënt

progressief meer medicatie nodig progressief meer medicatie nodig

complexe follow-upcomplexe follow-up

multidisciplinaire behandeling (shared care)

chronic disease "management"

vraagt veel organisatie - overleg - uitleg (management)

we steken er veel Latijn in

standpunt van de artsstandpunt van de arts

aanpassen van levensstijl : voeding, beweging, roken, …

gebruik van verschillende farmaca

regelmatige opvolging van parameters

jaarlijkse nazicht van vroegtijdige merkers van complicaties

= onpopulaire maatregelen

spanningsveld team patiënt

standpunt van de patiënt standpunt van de patiënt ik leef zoals ik mij goed voel ik wil controle over mijn leven houden ze zeggen allemaal wat anders, ze weten het zelf niet

werken niet steeds naar dezelfde doelstellingen

geven niet steeds dezelfde boodschappen aan patiënt

geven niet steeds alle relevante informatie aan elkaar door

werken vaak niet als een team

spanningsveld tussen zorgverleners

worden huisartsen voldoende ondersteund / omkaderd

voor deze zorgen ?

NEEN

onvoldoende ondersteuning / omkadering

niet duidelijk wie deze zorgen moet coördineren

diëtiste niet terugbetaald

voetzorg (pedicure, podoloog) niet terugbetaald

geen beschikking over een diabetesverpleegkundige

gebrek aan specifiek educatiemateriaal voor eerste lijn

onvoldoende hulpmiddelen om de communicatie met de patiënt te bevorderen

onvoldoende hulpmiddelen om de communicatie binnen het eerste lijnteam te bevorderen

geen specifieke follow-upformulieren

geen extra vergoeding

enz., enz.

onvoldoende ondersteuning / omkadering

niet duidelijk wie deze zorgen moet coördineren

diëtiste niet terugbetaald

voetzorg (pedicure, podoloog) niet terugbetaald

geen beschikking over een diabetesverpleegkundige

gebrek aan specifiek educatiemateriaal voor eerste lijn

onvoldoende hulpmiddelen om de communicatie met de patiënt te bevorderen

onvoldoende hulpmiddelen om de communicatie binnen het eerste lijnteam te bevorderen

geen specifieke follow-upformulieren

geen extra vergoeding

enz., enz.

zorgvernieuwingsprojectzorgvernieuwingsproject

zorgvernieuwingsproject

we kunnen u de hemel

niet beloven

maar …laat u toch niet

ontmoedigen

globaal diabeteszorgpakket volgens actuele diabetes-richtlijnen

- evidence based- brede aanpak (glycemie, cardiovasculaire

risicofactoren, vroege detectie complicaties)- werken met individuele therapiedoelen

huisarts coördinerende rol

betere omkadering : voedingsadvies, voetzorg

betere communicatie

diabetespas = centraal document

zorgvernieuwingsproject

informatie voor diabeet

houvast voor huisarts

communicatiemiddel : - met patiënt - met andere zorgverleners

diabetespas

Vlaamse Diabetes Vereniging

Ottergemsesteenweg 4569000 Gent

tel. 09/2200520 - fax 09/2210082e-mail : vdv@diabetes-vdv.beweb : www.diabetes-vdv.be

zorgvernieuwingsproject

pas verstrekt door mutualiteiten

patiënt krijgt vergoeding voor 1 u (of 2 x ½ u) voedingsadvies door diëtiste per jaar

patiënt met hoog risico voor diabetische voetwonden krijgt vergoeding voor 2 consultaties bij podoloog per jaar

huisarts krijgt € 12.5 per patiënt waarbij hij diabetespas gebruikt

ingebouwde stimuli

VDV heeft een opleidingspakket ontwikkeld voor diëtisten en podologen

wordt gebruikt in Hoge Scholen voor een korte bijkomende opleiding

opleiding paramedici

een stap vooruit !

is dat alles ?

discussie

wat vinden jullie hiervan ?

hoe u verder bekwamen in de diabeteszorg ?

Nederlandse Standaard diabetesstandaard

http://nhg.artsennet.nl/standaarden/M01/start.htm

Consensus type 2 diabetes WVVH, VDV

website VDV - WVVH

lidmaatschap VDV :

- Diabetes Info

- gids : "Weet je voldoende over diabetes"

- brochures over verschillende diabetesonderwerpen

- e-mail nieuwsbrief

opleidingsmodules DPV

u verder bekwamen !

kennis van huisarts over diabetes

reservedia's

8 8

84

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

eens

Een nuchtere glycemie van 130 mg/dl bij iemand van 50 jaar mag als normaal beschouwd worden

Diabetes Project Vlaanderen 1998

oneensneutraal

18

9

72

0

10

20

30

40

50

60

70

80

eens

Diabetes Project Vlaanderen 1998

oneensneutraal

Bij een 65-jarig persoon met type 2 diabetes volstaat het om te streven naar een nuchtere glycemie lager dan 180 mg/dl

67

1320

0

10

20

30

40

50

60

70

eens

Diabetes Project Vlaanderen 1998

oneensneutraal

Bij elke diabeet dient minstens 3 maal per jaar een HbA1c-waarde bepaald te worden

78

139

0

10

20

30

40

50

60

70

80

eens

Diabetes Project Vlaanderen 1998

oneensneutraal

Bij iemand waarbij pas de diagnose van type 2 diabetes werd gesteld moeten onderzoeken naar chronische

diabetescomplicaties gebeuren

125

83

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

eens

Diabetes Project Vlaanderen 1998

oneensneutraal

Bij de meeste type 2 diabeten volstaat een controle van de proteïnurie en hoeft geen microalbuminurie

nagekeken te worden

15 12

73

0

10

20

30

40

50

60

70

80

eens

Diabetes Project Vlaanderen 1998

oneensneutraal

Wanneer de oogfunduscontrole bij een diabetes-persoon normaal is kan enkele jaren gewacht

worden met de volgende controle

pro's, con's van het project

reservedia's

meer garanties voor optimale zorg

beter op de hoogte, meer inspraak (patient empowerment)

doelstellingen therapie individueel aangepast

minder kans dat zaken vergeten worden

betere screening naar voetcomplicaties

behandeld door beter communicerend team

terugbetaling voedingsadvies

terugbetaling podoloog (als hoog risico)

meer administratie

kans dat verloren gaat

(te) grote verwachtingen

pro's en con's : patiënt

pro :pro :

contra :contra :

meer hulpmiddelen om patiënt te motiverenminidossiertje overal beschikbaar (ook bij pat. thuis)bundeling van nuttige formuliereninhoudelijke ondersteuning, protocollair werkenbetere omkadering (vergoeding diëtiste, podoloog)betere communicatie binnen het teamcoördinerende functie vergoeding voor extra werkerkenning centrale rol in chronic disease management

meer administratie (dubbel noteren) kans dat verloren gaattijdsinvesteringbinnenkort pasje voor BD, lipiden, COPD, …?had meer verwacht (vergoeding, omkadering)

pro's en con's : huisarts

pro :pro :

contra :contra :

zal meer systematisch ingeschakeld worden

betere communicatie met andere zorgverleners (meer info)

erkenning essentiële rol in diabeteszorg

krijgt vergoeding

zal meer systematisch ingeschakeld worden

zinvollere interventie in vroeger stadium

betere communicatie met andere zorgverleners (meer info)

erkenning essentiële rol in diabeteszorg

krijgt vergoeding

betere communicatie met andere zorgverleners (meer info)

mogelijkheid om actieve rol te spelen in diabeteszorg

pro's andere zorgverleners

diëtiste :diëtiste :

podoloog :podoloog :

apotheker :apotheker :

betere communicatie met andere zorgverleners (meer info)

betere communicatie met andere zorgverleners (meer info)

ziet juiste soort patiënten

betere tussentijdse opvolging van patiënten in de 1ste lijn

erkenning rol bij opleiding en ondersteuning van 1ste lijn

zal meer systematisch ingeschakeld worden

zinvollere interventie in vroeger stadium

betere communicatie met andere zorgverleners (meer info)

pro's andere zorgverleners

thuisverpl. :thuisverpl. :

diabetoloog :diabetoloog :

oogarts :oogarts :

goede kwalitatieve zorg op het juiste echelon

optimale inzet van middelen

mogelijkheden om extra gegevens te verkrijgen over de epidemiologische evolutie van de aandoening, de kwaliteit van de zorgen, de kostprijs, enz.

zal het opzetten van analoge projecten voor andere chronische aandoeningen stimuleren

reclamecampagne rond diabetespas zal een sensibiliserend effect hebben

pro's andere

overheid :overheid :

alg. bevolking :alg. bevolking :