Doorbreken van pijn- en Doorbreken van pijn- en stresspatronenstresspatronen leren kijken leren kijken met nieuwe ogenmet nieuwe ogen

maart 2014maart 2014

John van der Meij John van der Meij Trilemma: Praktijk voor Training, Coaching en Trilemma: Praktijk voor Training, Coaching en

Therapie (Oegstgeest) Therapie (Oegstgeest) Instituut voor Toegepaste Neurowetenschappen Instituut voor Toegepaste Neurowetenschappen

(Haarlem)(Haarlem)

Waar bent u?Waar bent u?

Waar bent u?Waar bent u?

Hier bevindt u zich.

Resultaat behandelingResultaat behandelingNorcross,J; Psychotherapy relationships that work. Therapist contributions Norcross,J; Psychotherapy relationships that work. Therapist contributions and responsiveness to patients. Oxford University Press ( 2002)and responsiveness to patients. Oxford University Press ( 2002)

Werkrelatiefactoren 85 %- therapeutkenmerken- patiëntkenmerken- therapeutische relatie

Methode/ technieken 15 %

Voor je patronen kunt doorbreken zal je ze eerst moeten leren kennen en aanvaarden.Bij jezelf en je patiënt (Interpersoonlijke Neurobiologie)

DEZE PATIENT KAN IK WEL AAN..

IK VOEL ME WAT ONZEKER

ZE VINDTVAST DAT IK

ME AANSTEL…

HET ISZEKER

PSYCHISCH…

WAT EEN VERVELEND

MENS….WAT KIJKT ZE BOOS..

Reflectieve vaardigheden?Reflectieve vaardigheden?

Kennen van de Kennen van de eigen automatische eigen automatische patronen en de patronen en de reflectie hieropreflectie hierop

Emotionele en reflectieve Emotionele en reflectieve vaardigheden zijn onontbeerlijk in de vaardigheden zijn onontbeerlijk in de zorgzorg

Murison,B, et all; Cognitive expertise, emotional Murison,B, et all; Cognitive expertise, emotional development development and reflective cpacity; The Journal of Pain 9 and reflective cpacity; The Journal of Pain 9 ( 2008)( 2008)• Ruim 30% van de patiënten met Ruim 30% van de patiënten met

pijnklachten zijn ontevreden over de pijnklachten zijn ontevreden over de wijze van communiceren en de mate van wijze van communiceren en de mate van empathieempathie

• De drie competenties: cognitief, De drie competenties: cognitief, emotioneel en reflectief dienen emotioneel en reflectief dienen ontwikkeld te zijn wil men adequaat met ontwikkeld te zijn wil men adequaat met de patiënt en zijn klacht kunnen omgaande patiënt en zijn klacht kunnen omgaan

Somatische Somatische bestempelingshypothesebestempelingshypothese

Damasio, 2011Damasio, 2011

prettig gevoelEerdere ervaring:

onprettig gevoel

Complexe keuze….> pijlsnel gevoel van goed/ niet goed

situatie

Orbito frontaleCortex

Opvattingen over ziekzijn/ pijn of Opvattingen over ziekzijn/ pijn of hulpverlener-patiënt rollen hebben hulpverlener-patiënt rollen hebben sterke invloed.sterke invloed.

Doel synchronisatie

ReflecterenReflecterenBoyatzis,R et all: Coaching can work, but doesn’t always, 2004Boyatzis,R et all: Coaching can work, but doesn’t always, 2004

REFLECTIECIRKEL

Ijsbergmodel van McClellandIjsbergmodel van McClelland

PIJN STRESS

Kenmerken“Brainwise” Kenmerken“Brainwise” therapeutentherapeuten Beïng a brain-wise Beïng a brain-wise therapist, Bonnie Badenoch, 2008therapist, Bonnie Badenoch, 2008

1)1) Doet zijn voordeel met kennis vh breinDoet zijn voordeel met kennis vh brein2)2) Heeft ontvankelijk zenuwst. (Stand 1)Heeft ontvankelijk zenuwst. (Stand 1)3)3) Maakt contact met zichzelf en anderenMaakt contact met zichzelf en anderen4)4) Kan met pijn/stress omgaanKan met pijn/stress omgaan5)5) Kan op zichzelf reflecterenKan op zichzelf reflecteren6)6) Is zich bewust van automatische pilootIs zich bewust van automatische piloot

DE HARDWAREDE HARDWARE

EMPOWERMENTEMPOWERMENTHEB KENNIS VAN HEB KENNIS VAN HET BREIN HET BREIN

KENNIS VAN HET KENNIS VAN HET BREINBREIN

HOE ZET JE HET IN VOOR HOE ZET JE HET IN VOOR JE EIGEN ONTWIKKELING JE EIGEN ONTWIKKELING EN/OF NAAR JE PATIENT?EN/OF NAAR JE PATIENT?

Kennis van werking brein kan Kennis van werking brein kan leerresultaten langdurig leerresultaten langdurig beïnvloedenbeïnvloeden- liggen je basiskwaliteiten vast? ( fixed - liggen je basiskwaliteiten vast? ( fixed mindset)mindset)- kun je leren van tegenslagen? ( growth - kun je leren van tegenslagen? ( growth mindset)mindset)

Carol Dweck, Mindset 2006Carol Dweck, Mindset 2006

In organisaties wordt de heersende ‘mindset’ overgenomen

Waar hebben we het over…..Waar hebben we het over…..

Brein; ongeveer 3 pond..Brein; ongeveer 3 pond..

Brain in the palm of your handBrain in the palm of your hand

De drie lagen van het BreinDe drie lagen van het BreinHet gelaagde brein; Martin Appelo, 2011Het gelaagde brein; Martin Appelo, 2011

“Het is (on)verantwoord”

“Ik vind het gewoon (niet) lekker” “Ik ben het (niet) zo gewend”

Reptielenbrein: doet omdat-ie ‘t Reptielenbrein: doet omdat-ie ‘t zo zo gewend is…gewend is…

ReptielenbreinOverleven

Geen woordenGeen gevoel

Nieuwe reacties:via klassieke conditionering

Het limbische brein; als iets lekker Het limbische brein; als iets lekker voelt voelt gaan we ermee door gaan we ermee door

Limbische BreinReacties aangeboren en

deels aangeleerd

Nieuwe reacties :via operante onditionering

Limbische Brein;Handelt op principe van

beloning en straf

Geen woorden

Emoties spelen altijd rol

Neocortex: verantwoord ?Neocortex: verantwoord ?

Corticale BreinWe denken na en geven

woorden aan dat wat gebeurt

Geen belang bij directe behoeftenbevrediging

We doen dingen passend bij principes en overtuigingen

Nieuwe reacties: via redeneren

The ‘low’ road or ‘high’ road?The ‘low’ road or ‘high’ road?

Hoe bedreigender of bekender; Hoe bedreigender of bekender; hoe korter de routehoe korter de route

Geen goede communicatie tussen Geen goede communicatie tussen rationele brein(vingers) en limbische rationele brein(vingers) en limbische brein (duimbrein (duim))

Silhouet illusieSilhouet illusieWelke kant draait de danseres op?Welke kant draait de danseres op?

Nobuyuki KayaharaNobuyuki Kayahara

CHRONISCHE CHRONISCHE PIJN PIJN

IN HET BREININ HET BREIN

Casus Claire (34 jaar)Casus Claire (34 jaar)pijn in haar nek/ schouder tgv pijn in haar nek/ schouder tgv een aanrijding 3 jaar geledeneen aanrijding 3 jaar geleden

pijncentrum

Noxe

Nociceptie

Bottom-up benadering pijn weefsel-georiënteerd

Gate ControlGate Controlwelke processen in het brein zetten de poort dicht, welke processen in het brein zetten de poort dicht, open of open of wijd open? wijd open?

Voelen:

Open: Klacht-

gerelateerde

angstDicht: Plezier

Denken:

Open: Veel aandacht klachten

CatastroferenDicht: Afleiding

Doen: Open: beweging vermijden

Dicht: actief zijn Melzack and Wall ( 1965)

Nociceptie # PijnNociceptie # Pijn

Geen 1-op-1 relatieGeen 1-op-1 relatieweefselschadeweefselschade

(ongelukkig, maar goedbedoeld diagram)

Pijn in neurowetenschappelijk perspectief

B. van Cranenburgh, 2009

Top-down benadering onbegrepen pijn Top-down benadering onbegrepen pijn BBreingerelateerde factorenreingerelateerde factoren

sensitisatie,cognities, emoties, aandacht, stress, sensitisatie,cognities, emoties, aandacht, stress, contextcontext

Spring in het brein van je patiënt….Kies een “centrale aanpak”

No brain, no pain

Het zenuwstelsel “leert” Het zenuwstelsel “leert” gevoeliger gevoeliger te te wordenwordenGeneralised muscular hyperalgesia in Generalised muscular hyperalgesia in chronic whiplash syndrome. M.Johansen et chronic whiplash syndrome. M.Johansen et al., Pain, 1999,al., Pain, 1999,

PET-scan chronische PET-scan chronische rugklachtenrugklachten “ “neuroplasticiteit en neuroplasticiteit en reorganisatie”reorganisatie”

Sensorische cortex“landkaart”veranderd

Thalamus“landkaart”van rug vergroot Prefrontale

cortexminder grijze stof

Amygdalaactiviteittoegenomen

Uitleg aan patiëntUitleg aan patiënt

Kennis over pijn beïnvloedt de Kennis over pijn beïnvloedt de manier waarop u pijn beleeftmanier waarop u pijn beleeft• Wees gerustgesteld door het feit dat er geen Wees gerustgesteld door het feit dat er geen

beschadiging aan uw lichaam isbeschadiging aan uw lichaam is• Ga voor uzelf na wanneer uw klachten verergerenGa voor uzelf na wanneer uw klachten verergeren• Probeer uw aandacht te verplaatsenProbeer uw aandacht te verplaatsen• Zoek een balans in uw activiteitenZoek een balans in uw activiteiten• Probeer binnen uw eigen mogelijkheden zo veel Probeer binnen uw eigen mogelijkheden zo veel

mogelijk te bewegenmogelijk te bewegen• Negatieve gedachten en stress kunnen de pijn Negatieve gedachten en stress kunnen de pijn

onderhoudenonderhouden• Stress kan verminderen door te leren ontspannenStress kan verminderen door te leren ontspannen

ZIT HET PROBLEEM DAAR ZIT HET PROBLEEM DAAR WAAR JE HET VOELT WAAR JE HET VOELT (LICHAAM)(LICHAAM) OFOF

DAAR WAARMEE JE DAAR WAARMEE JE VOELT VOELT (BREIN) ?(BREIN) ?

Hoopgevende Hoopgevende ontwikkelingenontwikkelingen neurowetenschappenneurowetenschappen

Effectiviteit in communicatie tussen Effectiviteit in communicatie tussen netwerken neemt af bij chronische pijnnetwerken neemt af bij chronische pijn

CJ Star; The Journal of Neuroscience, CJ Star; The Journal of Neuroscience, 20102010 Bilaterale activiteit Insula

Verschuiving weg van Insula

Het emotionele circuit gaat Het emotionele circuit gaat “rondzingen”“rondzingen”

Prefrontale

Cortex

Cingula Cortex

Amygdala-

- +

+

Chronisch neuraal Chronisch neuraal pijnnetwerkpijnnetwerk

falende inhibitiefalende inhibitie

amygdala

cingulaprefrontale schors

Het “rustbrein” Het “rustbrein” (default mode network) (default mode network)

in rust zijn de sociale circuits in het brein heel in rust zijn de sociale circuits in het brein heel actiefactief

People who suffer chronic pain have constant brain activity in areas of the brain that would normally be at rest

Rustbrein actief tijdens “niets doen”

Wat gebeurt er? Wat gebeurt er?

Wat gebeurt er?

Het verleden herinneren en over toekomst denken

Zelf-projektie

Anatomie van het brein bij chronische pijn is Anatomie van het brein bij chronische pijn is abnormaalabnormaalBrain regional gray matter decreases in a number of chronic pain conditions. (A) Bilateral dorsolateral Brain regional gray matter decreases in a number of chronic pain conditions. (A) Bilateral dorsolateral prefrontal cortex and unilateral thalamic gray matter decreasesprefrontal cortex and unilateral thalamic gray matter decreasesin chronic back pain, (B) Insula and cingulate cortex gray matter decreases in irritable bowel syndrome, in chronic back pain, (B) Insula and cingulate cortex gray matter decreases in irritable bowel syndrome, from. Multiple brain regions show decrease gray matterfrom. Multiple brain regions show decrease gray matterdensity in (C) fibromyalgia, and in (D) tension headachedensity in (C) fibromyalgia, and in (D) tension headache

A.V. Apkarian et al. / PAIN" 152 (2011) S49–S64

Altered cerebral response to noxious heat stimulation in patients with somatoform pain disorder

H. Gündel et all; Pain Vol 137, 2008, Pages 413–421

… Patiënten met een somatoforme pijnstoornis verwerken de emotionele dimensie van pijn sterker …

•EN ZO IS PIJN SLECHTS PIJNEN ZO IS PIJN SLECHTS PIJN•TENZIJ JE HAAR WEERSTAATTENZIJ JE HAAR WEERSTAAT

• DAN WORDT HET EEN KWELLINGDAN WORDT HET EEN KWELLINGI CHINGI CHING

Regen is slechts regen,dat is nog geen slecht weer…

En zo is pijn slechts pijntenzij je haar weerstaat dan wordt het lijden…

I Ching

PijnpatronenPijnpatronenMeeus, M. & Nijs, J. (2007). Central sensitization: a biopsychosocial Meeus, M. & Nijs, J. (2007). Central sensitization: a biopsychosocial explanation for chronic widespread pain in patients with fi bromyalgia explanation for chronic widespread pain in patients with fi bromyalgia and chronic fatigue syndrome. and chronic fatigue syndrome. Clinical Rheumatology, 26 , 465-473.Clinical Rheumatology, 26 , 465-473.

• Bij chronische pijn zijn er per definitie al lange tijd pijnklachten; Bij chronische pijn zijn er per definitie al lange tijd pijnklachten; als er sprake was van een beschadiging was deze allang als er sprake was van een beschadiging was deze allang hersteld.hersteld.

• De pijn verandert vaak van plaats.De pijn verandert vaak van plaats.• De mate van pijn kan erg wisselen soms per dag, soms per De mate van pijn kan erg wisselen soms per dag, soms per

uur.uur.• De pijn kan in de loop van de tijd op wisselende plaatsen in het De pijn kan in de loop van de tijd op wisselende plaatsen in het

lichaam aanwezig zijn.lichaam aanwezig zijn.• Al bij hele lichte prikkels, die normaal gesproken niet pijnlijk Al bij hele lichte prikkels, die normaal gesproken niet pijnlijk

zijn, zoals bewegen of aanraken kan pijn ontstaan. Pijn kan zijn, zoals bewegen of aanraken kan pijn ontstaan. Pijn kan zelfs spontaan bestaan, zonder letsel of activiteit.zelfs spontaan bestaan, zonder letsel of activiteit.

En ook…Mentale Patronen

• Negatieve emoties ( neerslachtig, boos, machteloos of verdrietig).

• Angst (om te bewegen, voor pijn of voor een ernstige ziekte).

• In gevecht zijn met de pijn• Stress (niet kunnen voldoen aan diverse eisen)• Overbelasting (teveel tegelijk willen, teveel achter

elkaar plannen, altijd voor anderen klaarstaan of altijd doorgaan tot iets af is).

DANK VOOR UW AANDACHT!DANK VOOR UW AANDACHT!

WWW.TRILEMMA.NL