Faculteit Psychologische en Pedagogische Wetenschappen

Academiejaar 2007-2008

Eerste examenperiode

DE EFFECTEN VAN MINDFULNESS-BASED STRESS REDUCTION BIJ CHRONISCHE PIJN

Scriptie neergelegd tot het behalen van de graad van Licentiaat in de Psychologische

Optie Klinische Psychologie door

Eva Baert

Promotor: Prof. Dr. R. De Raedt Begeleiding: Saskia Baert

2

Ondergetekende, Eva Baert geeft toelating tot het raadplegen van de scriptie door

derden.

3

Dankwoord

Ook al is deze thesis van mijn hand, de professionele en persoonlijke steun en toeverlaat

van enkele bijzondere mensen heeft me in dit schrijfproces geholpen.

Allereerst wil ik Saskia Baert bedanken voor de begeleiding. Zij hield mijn motivatie

gedurende de laatste 2 jaar op peil en slaagde er telkens in me dit werk als een uitdaging

te blijven bekijken. Ook wanneer ik het spreekwoordelijke bos niet meer door de bomen

zag bracht haar kennis me terug op het rechte pad.

Verder wil ik mijn ouders bedanken voor hun eindeloze motivatie en sterk geloof in

mijn mogelijkheden. Een plaats om te ventileren, maar ook telkens opnieuw een

schouderklopje en mooie woorden ter ondersteuning.

Ik neem ook de kans iedereen te bedanken die gedurende het schrijven van deze thesis

mijn weg doorkruist heeft. Op een of andere manier draagt elke ontmoeting bij tot een

nieuwe bron van inspiratie.

4

Inhoudstafel

Abstract............................................................................................................................p5

Inleiding...........................................................................................................................p6

Methoden.......................................................................................................................p20

Resultaten…..................................................................................................................p25

Bespreking en Conclusie...............................................................................................p32

Referenties.....................................................................................................................p45

5

Abstract

Deze studie onderzoekt de effecten van de Mindfulness Based Stress Reduction-

training, een behandeling die voornamelijk de laatste jaren veel ophef maakte maar

reeds dateert uit de jaren ’80 (Kabat-Zinn, 1982). Specifiek richten we ons op

chronische pijn, een aandoening waarvan de symptomen binnen de medische wereld

bekend staan als hardnekkig en moeilijk behandelbaar.

Aan de hand van verschillende zelfrapportagevragenlijsten onderzochten we het effect

van de training op 4 grote peilers, stemming, ruminatie, coping en gezondheid. Een

steekproef van 32 chronische pijnpatiënten werd hiervoor geselecteerd.

Door middel van een ANOVA repeated measures-opzet bekeken we het effect van de

training op de verschillende outcome-variabelen. We vonden significante verbeteringen

in stemming (depressie, angst, hopeloosheid en algemene gemoedstoestand),

copingvaardigheden (actieve coping, passieve coping en expressie van gevoelens),

ruminatie (voornamelijk brooding) en gezondheid (fysieke beperkingen, emotionele

beperkingen, fysiek functioneren, emotioneel welzijn en algemene gezondheid). De

vooraf opgestelde hypothese rond depressie als tegenindicatie voor de training werd op

basis van de resultaten niet weerhouden. Verder onderzochten we meer in detail de

veronderstelde actieve component van de training, mindfulness. Deze component leek

verantwoordelijk voor een deel van de bekomen effecten.

Ondanks beperkingen naar generalisatie en validiteit van gebruikte meetinstrumenten

toont deze studie met een vrij grote overtuiging het nut van MBSR voor chronische pijn.

6

DE EFFECTEN VAN MINDFULNESS-BASED STRESS REDUCTION BIJ

CHRONISCHE PIJN

Inleiding

Wanneer we het woord 'pijn' horen, denken we spontaan aan de medische

betekenis. Een vervelend lichamelijk ongemak, veroorzaakt door iets in het lichaam.

Toch is het niet moeilijk in te beelden dat pijn, en in de context van dit onderzoek

chronische pijn veel meer beïnvloedt in het leven van de patiënt dan enkel zijn of haar

lichaam. Pijn wordt geconceptualiseerd als een complex en subjectief fenomeen

bestaande uit verschillende dimensies waaronder intensiteit, kwaliteit, duur en

persoonlijke betekenis. Van chronische pijn wordt gesproken als de pijn een maand na

de gewoonlijke tijdspanne van een acute ziekte of letsel aanwezig blijft, of steeds

terugkeert in intervallen gedurende maanden of jaren. The International Association for

the Study of Pain heeft gekozen voor een duur van 3 maanden om een onderscheid te

maken tussen acute en chronische pijn (IASP, 1986).

Belang van een Biopsychosociaal Model

De traditionele geneeskunde houdt vandaag de dag nog steeds sterk vast aan het

oeroude biomedische model, waarin symptomen en klachten verklaard worden door een

biologische verstoring. De assumptie hierbij is dat herstel op dit niveau de secundaire

klachten ten gevolge van het letsel, waaronder ook pijn wegneemt. Het model is

gebaseerd op een dualistische visie waarin men veronderstelt dat lichaam en geest

afzonderlijk en onafhankelijk van elkaar functioneren, en oorzaken van ziekte dus enkel

somatisch of psychologisch zijn (Gatchel, Peng, Peters, Fuchs & Turk, 2007). De laatste

3 decennia wordt meer en meer aandacht besteed aan alternatieve modellen, wegens

kritiek op het biomedische model. De geobserveerde biologische schade is vaak niet in

verhouding met de gerapporteerde klachten (Gatchel & Turk, 2002). Dit zien we

duidelijk bij chronische pijn, wat veel meer is dan enkel een fysiek symptoom. Turk en

Gatchel (2002) maken gebruik van een biopsychosociaal perspectief om de complexiteit

van chronische pijn te verklaren. Hiermee willen ze een antwoord formuleren op de

vraag welke factoren verantwoordelijk zijn voor de grote variantie in subjectieve

pijnbeleving (ernst, duur en gevolgen voor de patiënt). Binnen dit model wordt een

7

onderscheid gemaakt tussen ziekte (disease) en zich ziek voelen of ziek zijn (illness)

(Turk & Monarch, 2002). Waar men met ziekte refereert naar de objectieve schade,

veroorzaakt door anatomische of fysiologische veranderingen binnenin het lichaam,

wordt ziek zijn omschreven als de subjectieve beleving van deze schade. Het wordt

gezien als het resultaat van een complexe interactie tussen biologische, psychologische

en sociale factoren. Niet enkel de biologische, maar ook de psychologische en sociale

factoren initiëren, onderhouden en moduleren fysieke ongemakken. De psychologische

factoren hebben dan specifiek betrekking op de perceptie en waarderingen van deze

ongemakken. De sociale factoren vormen het gedrag dat gesteld wordt als reactie op

deze percepties via leermechanismen (bv. in bed blijven bij pijn omdat dit de pijn kan

verminderen). Deze psychosociale factoren kunnen verder opgedeeld worden in

categorieën van gedrag, emotie en cognitie (Andrasik, Flor & Turk, 2005).

Het onderlinge gewicht van deze factoren kan gedurende het ziekteverloop wijzigen. Zo

ziet men in de acute fase de biologie meer overheersen, terwijl in de chronische fase

juist de psychosociale factoren meer van belang zijn. De complexe interactie tussen de 3

factoren houdt in dat ze elkaar wederzijds beïnvloeden. Zo kunnen gedragsmatige

responsen de biologie beïnvloeden, bijvoorbeeld door iets wel of juist niet te doen (in

bed blijven bij pijn kan bijvoorbeeld de spieren in het lichaam nog meer verzwakken).

Omgekeerd kan een ziekte of behandeling een direct effect hebben op cognitieve en

gedragsmatige factoren. Bepaalde medicatie kan vermoeidheid en verminderde

concentratie teweegbrengen.

Het Biopsychosociaal Model aan de hand van 3 Factoren

Om de bespreking van het biopsychosociaal model, specifiek toegepast op

chronische pijn overzichtelijk te houden worden de psychosociale invloeden op de

biologie belicht vanuit 3 factoren: gedrag, emotie en cognitie (Andrasik et al., 2005).

Gedrag. De gedragscomponent verwijst naar de verschillende manieren

waarop mensen omgaan met onaangename ervaringen en hiervoor, bewust of onbewust

oplossingen zoeken. Dit noemt men gedragsmatige copingstrategieën en deze kunnen,

afhankelijk van het effect ervan zowel adaptief als maladaptief zijn. Algemeen verwijst

de term coping naar, zowel gedragsmatige, cognitieve als emotionele strategieën die

mensen gebruiken om met probleemsituaties om te gaan (Lazarus & Folkman, 1984).

De Utrechtse Copinglijst (UCL; Schreurs, Tellegen, van de Willige, 1984) is een

8

instrument dat gebruikt wordt voor de meting van copingstijlen. De 7 subschalen

verwijzen naar de 7 verschillende copingstijlen: actief aanpakken van het probleem

(doelgericht en met vertrouwen te werk gaan om het probleem op te lossen), een

palliatieve reactie (het zoeken van afleiding, ontspannende activiteiten, roken en

drinken), vermijden (afwachten wat er gaat gebeuren), het zoeken van sociale steun

(zoeken van troost of begrip bij anderen), een passieve reactie (zich volledig door de

problemen in beslag laten nemen, piekeren), expressie van emoties (het laten blijken

van ergernis of kwaadheid) en geruststellende en troostende gedachten formuleren

(jezelf moed inspreken). Op basis van de resultaten krijgt men een beeld van de

adaptieve of maladaptieve copingstijl. De wijze waarop iemand omgaat met een

probleem of klacht, zoals chronische pijn is zeer bepalend voor het verloop van deze

klacht. Coping heeft een invloed op het psychische, fysieke en sociale welzijn van de

mens. Toch kan er geen absoluut onderscheid gemaakt worden tussen adaptieve en

maladaptieve copingstijlen, aangezien deze situatieafhankelijk zijn (van duur, context,

persoon, etc.). Ook bij pijnpatiënten zien we een aantal veelvoorkomende manieren om

controle te proberen krijgen over die pijn. Een eerste belangrijke benadering binnen

deze hantering van pijn is de operante visie, waar voornamelijk Fordyce (1976) heeft

toe bijgedragen. In zijn theorie en de daarop gebaseerde behandeling heeft hij

voornamelijk aandacht voor het pijngedrag, eerder dan voor de pijn zelf. De

confrontatie met een onaangename prikkel of situatie zorgt automatisch voor een

spontane ontsnappingsreactie (bv. bij pijn onder de vorm van medicatie of rusten). Al

snel zal de persoon negatieve verwachtingen creëren over die prikkel of situatie, wat

aanleiding geeft tot het vermijden ervan. Iemand die pijn ervaart zal bijvoorbeeld leren

dat fysieke inspanningen de pijn vergroten en zal deze daarom proberen te vermijden.

Dit reactiepatroon is adaptief in tijdelijke situaties van pijn, zoals bijvoorbeeld rusten na

een opgelopen letsel. Als een persoon in de context van chronische pijn daarentegen

leert dat ontsnappen en vermijden van bepaalde situaties of activiteiten de kans op het

herbeleven van de pijn reduceert, zal dit gedrag persisteren op langere termijn. In

termen van operante conditionering spreken we hierbij over negatieve bekrachtiging

van het gedrag. Tegelijkertijd worden 'goede' gedragingen, zoals werken en andere

activiteiten uitvoeren te weinig positief bekrachtigd en hebben zo meer kans tot

uitdoven. Dit gaat vaak gepaard met positieve, verzorgende aandacht van familieleden

en hulpverleners, iets wat patiënten soms liever niet opgeven. Deze positieve

bekrachtiger onder de vorm van aandacht is een derde instandhoudende factor voor

pijngedrag in de operante visie. Binnen deze redenering kan verklaard worden hoe

9

pijngedrag persisteert lang nadat de oorzaak van pijn gevonden en behandeld is. Toch

beperkt dit copinggedrag zich niet tot de pijn zelf, maar breidt zich ook uit naar andere

stimuli via het proces van klassieke conditionering (Gentry & Bernal, 1977). De

beschadiging van het lichaam, de ongeconditioneerde stimulus geeft automatisch

aanleiding tot pijn, wat benoemd wordt als de ongeconditioneerde respons. Bepaalde

gedragingen, gedachten en gevoelens zijn geassocieerd met de pijn en worden zo

geconditioneerde stimuli. De verwachting dat deze stimuli aanleiding geven tot pijn

creëert angst. Binnen deze redenering wordt gesteld dat angst voor pijn, gestuurd door

de verwachting van pijn een sterkere negatieve bekrachtiger is voor het persistente

vermijdingsgedrag dan de sensorische ervaring van pijn zelf.

Waar de operante visie van Fordyce dit vermijdingsgedrag enkel in functie ziet

van bekrachtigers en te weinig aandacht heeft voor de emotionele en cognitieve

aspecten van pijn, werd aangetoond dat verwachtingen rond pijn betere voorspellers zijn

voor pijngedrag (Turk & Okifuji, 1997). McCracken, Gross, Sorg en Edmands (1993)

onderzochten de invloed van angst voor pijn bij patiënten met chronische rugpijn aan de

hand van een prospectief onderzoeksopzet. De resultaten hiervan toonden aan dat deze

angst positief gecorreleerd is met de verwachting en overpredictie van pijn, wat zo

aanleiding geeft tot restrictie of vermijding van bewegingen. Een verwachting van

lijden is voldoende voor het instandhouden van het vermijdingsgedrag op lange termijn

(Gatchel & Turk, 2002).

Cognitie. De relatie tussen fysische sensaties en gedrag als copingmechanisme

is duidelijk niet zo eenvoudig als het lijkt. Mensen reageren niet op een passieve manier

op interne en externe prikkels, maar verwerken informatie actief en reageren in functie

hiervan. Dit werd reeds geïllustreerd met betrekking tot gedrag als resultaat van

verwachtingen. Coping verwijst dus niet enkel naar gedragsmatige, maar ook naar

cognitieve strategieën om met probleem situaties om te gaan. Een belangrijke

cognitieve factor is ruminatie. Nolen-Hoeksema (1991) definieert rumineren als

herhaaldelijk denken en doen, gericht op de symptomen van de depressieve stemming,

op de mogelijke oorzaken van de symptomen als ook op de eventuele gevolgen of

implicaties ervan. In de literatuur wordt dit ruminatieproces vaak verduidelijkt met

behulp van een zelf-regulatiemodel (Carver & Scheier, 1990; Bishop et al., 2004). Wij

zijn constant bezig met het vergelijken van wat er nu is met wat we zouden willen dat er

is. Merken we hierin een discrepantie, dan geeft dit aanleiding tot het ondernemen van

een actie om het doel alsnog te bereiken. Lukt dit niet, dan zal men gepreoccupeerd

10

blijven met deze discrepantie wat aanleiding geeft tot ruminatie. Dit ruminatie-proces

zal ook sterker worden naarmate het bereiken van de vooropgestelde doelen voor de

persoon van meer belang zijn. De 'responses styles theory' (Nolen-Hoeksema, 1991)

geeft aan dat mensen die vaak repetitief denken aan hun depressieve symptomen deze

juist zo in stand houden in plaats van ze te reduceren. Rumineren is een negatieve

spiraal, waarin negatieve gedachten en gevoelens geleidelijk evolueren tot een

depressieve episode. Dit proces gebeurt onbewust en automatisch, waardoor het vaak

oncontroleerbaar en moeilijk tegen te houden is. Volgens Segal, Williams en Teasdale

(2002) ligt hierin het risico op herval. Meer dan de helft van alle genezen personen zou

na de eerste episode minstens één maal hervallen. Na twee of meer depressieve periodes

stijgt het risico op herval tot meer dan 70 procent. In verschillende studies werd

aangetoond dat diegenen die een hogere score behaalden op de ruminatieschaal na 6

maanden meer depressieve symptomen vertoonden (Nolen-Hoeksema & Morrow, 1991;

Nolen-Hoeksema, Parker & Larson, 1994). Eén van de verklaringen die hiervoor

gegeven wordt is dat een te grote occupatie met de eigen gemoedstoestand de tijd en

energie wegneemt om positief gedrag te stellen en dingen te veranderen (Nolen-

Hoeksema & Morrow, 1991; Nolen-Hoeksema & Morrow, 1993).

Binnen de studies rond chronische pijn wordt de algemene term 'catastroferen'

gebruikt om te verwijzen naar een set van negatieve cognities die betrekking hebben op

de pijn die iemand ervaart. Vanuit onderzoek is evidentie gevonden voor een

multidimensionele conceptualisatie van deze term. Catastroferen bestaat uit drie

dimensies: ruminatie, dramatiseren en hulpeloosheid (Osman et al., 2000).

Verschillende studies tonen aan dat catastroferen positief gecorreleerd is met de

ervaring, of ernst van de pijnsymptomen zelf. (Haythornthwaite, Clark, Pappagallo &

Raja, 2003; Jensen et al., 2002). Pijnpatiënten gaan zich vaak sterk focussen op de eigen

lichamelijke sensaties, waardoor ze minder aandacht hebben voor externe stimuli. Deze

hypervigilantie, of verhoogde aandacht voor pijn zorgt ervoor dat ze nog gevoeliger

worden voor hun pijn en de veranderingen daarin (Aldrich, Eccleston & Crombez,

2000). Hoe meer negatieve gedachten gelinkt zijn aan de pijn, hoe groter de ervaring

van deze pijn. Eén van deze studies toont aan dat, van deze drie dimensies

hulpeloosheid uiteindelijk de beste voorspeller is van pijnervaring (Sullivan, Lynch &

Clarck, 2005). Aansluitend hierbij heeft men binnen de cognitieve theorieën, naast

ruminatie ook aandacht voor negatieve overtuigingen over pijn en controle (Gatchel &

Turk, 2002). Een persoon die zijn of haar pijn ervaart als oncontroleerbaar, mysterieus

en met weinig kans op verbetering zal automatisch een meer passieve houding

11

aannemen. Een groot deel van de chronische pijnpatiënten rapporteert een tekort aan

controle over pijn, wat waarschijnlijk het gevolg is van hun onsuccesvolle pogingen

deze pijn te reduceren (Turk & Rudy, 1988).

Affect. 40 tot 50 % van chronische pijnpatiënten heeft te kampen met een

depressie (Ruoff, 1996). Volgens Turk en collega's (Okifuji, Turk & Sherman, 2000)

wordt de relatie tussen pijn en depressie gemedieerd door de verwachtingen van een

persoon over de impact van pijn op zijn of haar leven én de mate waarin controle hierop

mogelijk is. Iemand die overtuigd is dat de pijn zijn of haar functioneren niet zal

belemmeren en hierover ook controle denkt te hebben, heeft minder kans op het

ontwikkelen van een depressie ten gevolge van pijn. Deze relatie tussen pijn en

depressie is niet enkel aangetoond in één richting: depressie zelf kan ook zorgen voor

een verlaging in tolerantie tegenover aversieve stimuli, waaronder pijn. Beiden lijken

elkaar dus telkens te versterken, en de combinatie maakt de diagnose en behandeling

gecompliceerder (Katon, 2003).

Ook angst, en specifiek angst betreffende de gezondheid lijkt een sterke relatie te

hebben met chronische pijn. Zo lijken angststoornissen vaker voor te komen bij

chronische pijn patiënten dan in de normale populatie (Crombez, 2001). Salkovskis,

Rimes, Warwick en Clark (2002) maten, met behulp van de 'Short Health Anxiety

Inventory' (SHAI; Salkovskis et al., 2002) het angstniveau bij patiënten met chronische

pijn. Maar liefst 51% van deze patiënten werd gecategoriseerd als mensen met een

'ernstige gezondheidsangst' (SHAI ≥ 15). De cognitieve theorie van gezondheidsangst

(Salkovskis & Bass, 1997) geeft aan dat mensen die te kampen hebben met een hoge

gezondheidsangst lichaamssignalen en gezondheidsgerelateerde informatie vaker zullen

misinterpreteren. Deze negatieve overtuigingen leiden tot bepaalde maladaptieve

reactiepatronen die deze overtuigingen enkel kunnen versterken.

Psychologische Behandelingen voor Chronische pijn

Het begrijpen van chronische pijn vanuit een ruimer, biopsychosociaal model

heeft uiteraard ook belangrijke klinische implicaties. De zuiver medische aanpak van

chronische ziekten en aandoeningen stuit vaak op het onvermogen hierin verbetering te

brengen. Meer en meer evidentie wordt gevonden voor de psychologische

behandelingen als alternatief voor of aanvulling bij de medische (Flor, Fydrich, & Turk,

12

1992; Morley, Eccleston, & Williams, 1999). Behandelingen die gebaseerd zijn op de

principes van de cognitieve gedragstherapie lijken effectief te zijn voor chronische pijn,

in vergelijking met een controleconditie zonder behandeling. Morley et al. (1999)

vonden significante veranderingen in pijnervaring, stemming, cognitieve coping,

pijngedrag en activiteitsniveau, en sociale rol. In vergelijking met andere behandelingen

als controleconditie (de standaardtherapie in een pijnkliniek, fysiotherapie,

bezigheidstherapie en psychoëducatie) had de cognitieve gedragstherapie nog steeds een

groter effect maar nu beperkt tot veranderingen in pijnervaring, coping en sociale rol.

De nadruk wordt binnen deze behandeling zowel gelegd op verandering van cognities

als gedrag, aangezien deze onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn. Patiënten worden

geleerd negatieve gedachten over zichzelf en de pijn (bv. 'deze pijn zal nooit voorbij

gaan') te identificeren, evalueren en ten slotte ook te corrigeren. Met hulp van de

therapeut zoekt de patiënt zelf naar alternatieven en leert een beter inzicht te krijgen in

hoe gedachten, gevoelens en gedragingen op elkaar inwerken en elkaar wederzijds

beïnvloeden. Men probeert niet enkel maladaptieve denkpatronen te veranderen, maar

ook positieve gedragingen aan te leren, via exposure-technieken en bekrachtiging.

Enkele van de gebruikte technieken zijn herstructerering, problem-solving training en

copingtraining. Een vaak aangeleerde copingtechniek is de distractie, of

aandachtsafleiding. De pijnklachten zijn vaak zo sterk en continu aanwezig dat een

groot deel van de aandacht daar naar uitgaat. De typische preoccupatie met het lichaam

en de klachten bij deze patiënten kunnen leiden tot verhoogde aandacht en overestimatie

van de pijn (Gatchel & Turk, 2002). De aandacht afleiden door de geest te bezetten met

ander materiaal zou de pijn en de daarmee gepaard gaande stress verminderen.

Fernandez en Turk (1989) hebben het over een specifieke vorm van distractie namelijk

'inbeelding' (imagery), waarbij de patiënt zich een aangenaam en vertrouwd beeld voor

de geest haalt. Deze specifieke techniek zou, net als andere copingstrategieën het gevoel

van zelf-controle verhogen en zo voor een vermindering in pijn en stress zorgen. Dit

positief effect van distractie werd reeds aangetoond door enkele studies (Jensen &

Karoly, 1991; Affleck, Urrows, Tennen & Higgins, 1992), maar over het algemeen zijn

de resultaten hieromtrent inconsistent. Een vrij recente studie (Goubert, Crombez,

Eccleston & Devulder, 2004) toont aan dat distractie van pijn een paradoxaal effect

veroorzaakt direct na de distractie. Bij het uitvoeren van een fysieke taak in combinatie

met een distractietaak (op een toon reageren door op een knop te drukken) vond men

geen significante stijging van de pijnrapportage tijdens de fysieke taak, maar wel direct

erna. Distractie zou zorgen voor een tijdelijk onderdrukken van de pijn, maar resulteert

13

uiteindelijk wel in een grotere post-distractie pijn.

Een andere behandeling, die ook reeds z'n effectiviteit bewezen heeft bij

chronische pijn is de biofeedback. Hierbij worden lichaamsresponsen, zoals

bijvoorbeeld spierspanning, lichaamstemperatuur en hartslag gemeten en meegedeeld

aan de patiënt. Door middel van aangeleerde technieken, waaronder relaxatie probeert

de patiënt deze responsen te controleren. Net zoals bij de cognitieve gedragstherapie

wordt veel aandacht besteed aan het creëren van een controlegevoel bij patiënten met

chronische pijn. Iemand met chronische spanningshoofdpijn zal bijvoorbeeld leren met

behulp van deze feedback de spieren in de nek te ontspannen. De feedback die ze

krijgen over hun lichaam geeft hen de mogelijkheid daarin iets te veranderen of juist te

behouden als het goed is. Hassett et al. (2007) kon aantonen dat hartslag biofeedback

voor significante verbeteringen zorgde in depressie, pijn en algemeen functioneren bij

patiënten met fibromyalgie.

Kerns, Thorn en Dixon (2006) besluiten uit hun meta-analyse dat 'het glas

halfvol is'. De resultaten tonen de effectiviteit van psychologische behandelingen voor

chronische pijn aan, met een reductie in de zelfrapportage van pijn, pijn-gerelateerde

problemen, depressie, disfunctioneren en een stijging in de kwaliteit van leven. Toch is

er inconsistentie in die resultaten waardoor er nood is aan meer onderzoek en bijstellen

van deze behandelingen. Verder is het dominante thema in de door hen besproken

artikels de vraag naar vernieuwing, waarbij de nadruk meer komt te liggen op

betrokkenheid, motivatie en actieve participatie van de patiënt. Ook de nood aan

kosteneffectieve behandelingen die toegankelijk zijn voor een groot deel van de

populatie wordt benadrukt. De druk hiervoor zal in de toekomst enkel stijgen wegens

zorgen omtrent de hoge kosten voor de behandeling van chronische pijn.

Mindfulness Based Stress Reduction

Een alternatieve benadering die de laatste jaren veel ophef maakte, maar reeds

dateert uit de jaren '80 is de mindfulness-benadering. In 1979 ontwikkelde Jon Kabat-

Zinn het 'Mindfulness-Based Stress Reduction'-programma, voor de behandeling van

patiënten met chronische pijn en stressgerelateerde stoornissen. Daarin leert hij hen

technieken aan om op een constructieve manier te reageren op de dagelijkse stress die

gepaard gaat met de ziekte en af te stappen van de gebruikelijke nefaste

copingsstrategieën die de stress vaak groter maken. De achterliggende gedachte is dat

door groeiende aandacht voor het hier en nu de patiënten meer inzicht verkrijgen in hun

14

vaak automatische reacties op gedachten, emoties of externe gebeurtenissen. Dit

bewustzijn vergroot de kans dat deze reacties in stressvolle situaties achterwege blijven

en een meer adequate respons gesteld wordt. MBSR maakt hiervoor voornamelijk

gebruik van meditatietechnieken zoals lichaamsscanning en ademhalingsoefeningen.

Het begrip 'mindfulness', alsook de meditatietechnieken zijn ontleend aan het

Boedhisme. Kabat-Zinn (1994) zelf omschrijft mindfulness als een proces waarin de

aandacht op een specifieke manier gericht wordt: op het hier en nu, bewust en zonder

veroordeling. Later werd het concept ook gelinkt aan andere kaders, waardoor enige

theoretische verwarring ontstaan is rond de precieze betekenis van het begrip

'mindfulness'.

In een poging consensus te vinden stellen Bishop et al. (2004), na een

uitgebreide samenkomst van verschillende vooraanstaande clinici betrokken bij de

ontwikkeling en toepassing van mindfulness-therapieën, een twee-componenten model

voor gebaseerd op de originele definitie van Jon Kabat-Zinn. De eerste component,

gecontroleerde aandachtsregulatie verwijst naar het richten van de aandacht op het hier

en nu, of het volledig aanwezig zijn in het moment. In de sessies leert men de patiënten

dit via meditatie, waarin de aandacht op de ademhaling of het lichaam als ankerpunt in

het hier-en-nu gericht wordt. Aangezien er vele vormen van meditatie bestaan is het

belangrijk hierin een onderscheid te maken. Zo is mindfulness-mediatie of

inzichtsmeditatie verschillend van concentratiemeditatie, waarbij men de aandacht

slechts vestigt op één punt om zo bepaalde aangename toestanden op te wekken. Bij

mindfulness-meditatie wil men zich net bewust zijn van alle gedachten, gevoelens of

sensaties die zich voordoen. Op basis hiervan onderscheid deze vorm van meditatie zich

ook van andere vormen, waarbij gestreefd wordt naar een toestand van 'leegte' en men

metaforen gebruikt als 'het hoofd leeg maken', of letterlijk aan niets denken. Binnen de

mindfulness-mediatie wordt de aandacht juist wel gericht op alles wat zich in het hier en

nu voordoet. Zowel vaardigheden als volgehouden aandacht, een staat van vigilantie

over een langere tijd en switching, het terugbrengen van de aandacht wanneer deze

afdwaalt zijn hierbij van belang en worden ontwikkeld. Samengaand met het volledig

ervaren van het moment op zich houdt dit in dat de persoon zich niet vastgrijpt aan

gedachten en oorzaken, gevolgen of associaties binnen deze gedachten maar deze ook

niet uit de weg gaat. Alle gedachten en gebeurtenissen worden gezien als objecten van

observatie, waarna de aandacht opnieuw gericht wordt op de ademhaling. Bishop et al.

(2004) benoemen dit als het inhiberen van de secundaire elaboratieprocessen, waarbij

men zich enkel houdt bij het primaire proces van aandacht en observatie. Met een klare

15

geest, zonder vooronderstellingen die gebaseerd zijn op ervaringen. Hierin zien we het

duidelijkste verschil met de gebruikelijke, maladaptieve manier van coping bij

patiënten. In tegenstelling tot het evalueren of onderdrukken van gedachten, worden de

patiënten geleerd deze enkel te observeren en zo te aanvaarden. Dit zorgt voor een open

kijk, waardoor men een beter zicht verkrijgt op de gedachten, gevoelens en sensaties.

Men leert de patiënten hun gedachten te zien als tijdelijke mentale gebeurtenissen,

eerder dan als accurate representaties van de realiteit (bijvoorbeeld 'deze pijn is

ondraaglijk' versus 'ik heb het gevoel dat deze pijn ondraaglijk is'). De veronderstelling

hierin is dat deze technieken voor een reductie in het ruminatie-proces kunnen zorgen

en zo het vasthaken aan negatieve gedachten en vooropgestelde doelen die dit

veroorzaken doorbreken. Segal, Williams en Teasdale (2002) spreken in dit opzicht van

het uitschakelen van de 'automatische piloot'. Via meditatietechnieken wordt er getracht

de patiënt bewust te laten worden van al die ervaringen die na verloop van tijd aan ons

bewustzijn ontsnappen en we slechts automatisch uitvoeren. Als ons lichaam

bijvoorbeeld een actie uitvoert (autorijden, wandelen, etc.), maar onze geest die ervaring

niet deelt en gevangen zit in gedachten, herinneringen, plannen of gevoelens. Voor

mensen die reeds eerder emotionele problemen doormaakten is deze toestand van

'mindlessness' vaak schadelijk (Segal et al., 2002). In deze toestand is de kans namelijk

kleiner dat negatieve gedachten opgemerkt worden, waardoor ze gemakkelijker

negatieve gevoelens triggeren. Voor hen is het dus heel belangrijk ervoor te zorgen dat

ze niet opnieuw in deze 'automatische piloot'-toestand terechtkomen, om zo herval te

voorkomen. Eén van de voorspellingen van het model van Bishop et al. (2004) is dat de

ontwikkeling van mindfulness geassocieerd is met verbeteringen in zowel volgehouden

aandacht, switching, als inhibitie van secundaire elaboratie. Deze kunnen gemakkelijk

gemeten worden met behulp van verschillende cognitief-neurologische testen, waar aan

de hand daarvan de validiteit van het concept 'mindfulness' zou kunnen getest worden.

De tweede component van het model verwijst meer algemeen naar een

levensattitude, of de manier van oriëntatie op de ervaring waarin een open en

nieuwsgierige kijk op gedachten en gebeurtenissen wordt benadrukt. Alles wat zich in

het bewustzijn bevindt is relevant en wordt geobserveerd en aanvaard zoals het zich

voordoet. Gedachten worden niet langer als de waarheid gezien, maar als tijdelijke en

subjectieve gebeurtenissen. In tegenstelling tot de klassieke cognitieve therapie probeert

men dus niet de inhoud van gedachten te veranderen maar wel de attitude ertegenover.

'Gedachten zijn enkel gedachten, en vallen niet samen met een persoon of de realiteit'

(Kabat Zinn, 1990). Deze nieuwe levenshouding wordt omschreven als mindful of

16

gedecentreerd. De veronderstelling van het model is dat deze zelf-observatie

automatisch zorgt voor een beter begrijpen van de eigen gedachten en gevoelens,

waardoor zowel differentiatie als integratie ervan meer en meer mogelijk wordt. Zo leert

de persoon bijvoorbeeld hoe gedachten gevoelens uitlokken en hoe een onderscheid te

maken tussen sensaties (een emotioneel gevoel versus een lichamelijke sensatie).

Na het bestuderen van deze mindfulness-rationale werd duidelijk waarom en hoe

dit een belangrijk antwoord zou kunnen bieden in de behandeling voor chronische pijn.

Zoals reeds aangehaald veroorzaakt de verwachting en de daarmee gepaard gaande

angst voor pijn het typische vermijdingsgedrag bij deze patiënten. Deze copingstrategie

houdt de angst in stand en geeft aanleiding tot verminderd functioneren, preoccupatie

met het lichaam en dysforisch affect (Asmundson, Norton & Norton, 1999), wat het

vermijdingsgedrag enkel versterkt. Het werd steeds duidelijker dat dit proces enkel

doorbroken kon worden door het aanleren van een copingstrategie, tegengesteld aan

vermijding. Mindfulnesstraining leert de pijnpatiënt een alternatief reactiepatroon,

onder de vorm van observatie en aanvaarding. Tijdens de meditatie-oefeningen wordt

men geconfronteerd met de pijn die men anders uit de weg gaat, waardoor nieuwe

ervaringen tot stand komen. Doel is hierbij de pijn niet te verminderen maar deze op een

andere, meer bewuste manier te observeren en aanvaarden. De verwachting is dat dit de

stress en het lijden dat met de pijn gepaard gaat kan verlichten.

Hoe gaat zo'n mindfulness-training praktisch in z'n werk? Gedurende 8 weken

komen de participanten elke week in groepsverband samen voor een sessie van circa

tweeënhalf uur. Deze groepen kunnen variëren in grootte, maar houden een maximum

in van 30 personen. Deze vorm van groepstherapie beantwoordt hiermee aan de vraag

naar kosteneffectieve behandelingen voor chronische pijn. Gewoonlijk wordt rond de

zesde week een sessie van een volledige dag gepland. De nadruk ligt op het aanleren

van vaardigheden waarmee mindfulness kan ontwikkeld worden, waaronder de body

scan, formele zit-meditatie en een serie yogahoudingen. De body scan is een techniek

waarbij de participant neerligt met de ogen gesloten en zo achtereenvolgens aandacht

geeft aan verschillende delen van zijn of haar lichaam. Doel is contact te maken met het

eigen lichaam door de verschillende sensaties te observeren en te voelen. Ook plaatsen

van het lichaam waar pijn overheerst worden met dezelfde aandacht geobserveerd en

nadien terug losgelaten. In zit-meditatie zit men rustig neer en wordt de aandacht

gericht op een bepaald ankerpunt zoals bijvoorbeeld de ademhaling. Wanneer deze

17

aandacht verzwakt en overgenomen wordt door andere gedachten en gevoelens mag

men deze niet onderdrukken, maar dient men ze enkel te erkennen en aanvaarden.

Hierdoor kan men zich er sneller van losmaken en kan de aandacht opnieuw naar de

ademhaling gebracht worden. In deze meditatieoefening wordt de participant

aangeraden een comfortabele houding aan te nemen. Toch leidt elke houding na langere

tijd tot ongemak en eventueel pijnen. De participant wordt aangemoedigd gedurende de

hele oefening in dezelfde zithouding te blijven, ook als hij of zij daarbij moeilijkheden

ervaart. Kabat-Zinn (1982), die zelf met chronische pijnpatiënten werkt leert zijn

patiënten de aandacht te richten op deze pijnsensaties, zonder te veroordelen of er

verdere conclusies uit te trekken. Pijn leidt altijd tot bepaalde specifieke gedachten,

emoties en gedragingen (bijvoorbeeld 'deze pijn is ondraaglijk', waardoor de persoon

telkens van houding verandert). De pijn leren observeren zonder hierop te reageren zou

de stress en het lijden dat ermee gepaard gaat reduceren, alsook de mogelijkheid bieden

betere copingstrategieën te leren. Zelf-observatie, aangeleerd door mindfulnesstraining

zou de persoon in staat stellen vroege signalen van een probleem te herkennen,

waardoor aangeleerde technieken op dat moment het grootste preventie-effect hebben

(Baer, 2003). Zoals reeds vermeld proberen mensen met chronische pijn deze pijn en de

gedachten eraan te vermijden, wat juist het tegenovergestelde effect geeft. Hen leren die

pijn te observeren geeft hen ook de kans betere manieren te zien om ermee om te gaan.

Binnen de therapie wordt een grote dosis discipline en actieve participatie van de

deelnemers verwacht, wat ook voor het begin van de 1e sessie benadrukt wordt.

Gedurende de 8 weken worden de participanten sterk gemotiveerd om 6 dagen van de

week minstens 45 minuten de aangeleerde meditatietechnieken zelf te oefenen. De

eerste weken wordt hiervoor oefenmateriaal, zoals audicassettes meegegeven als extra

hulp. Doel is de vergeten vorm van bewustzijn dagelijks toe te passen, niet alleen

binnen meditatieoefeningen maar ook in dagelijkse activiteiten die wij vaak automatisch

en onbewust uitvoeren zoals eten, wandelen, strijken, etc. De vaardigheid mindfulness

is niet iets wat men na een aantal meditatiesessies bezit, maar impliceert een nieuwe

denk-en levenshouding. De cursus is slechts het begin hiervan waarin de technieken en

de rationale erachter aangeleerd worden en waarna iedere participant aangemoedigd

wordt deze nieuwe weg verder te zetten.

Voortbouwend op het MBSR-programma, werd in 2002 de Mindfulness Based

Cognitive Therapy (Aandachtsgerichte Cognitieve Therapie), ontwikkeld door Segal et

al. (2002) waarin extra aandacht wordt besteed aan cognitieve processen leidend tot

18

ontstaan en herval van depressie. Aangezien depressie een vaak voorkomend secundair

probleem is bij chronische pijn, is ook het MBCT-programma vermeldenswaardig

binnen deze studie. Werkzame technieken vanuit de klassieke cognitieve therapie

werden behouden binnen de MBCT aangezien men zag dat toepassing ervan, zelfs enkel

in de acute fase reeds voor een vermindering in risico tot herval kon zorgen. Toch

verschilt MBCT van de cognitieve therapie in die zin dat men hier niet het veranderen

van de inhoud van gedachten als doel vooropstelt, maar veeleer een verandering van de

houding tegenover deze gedachten. Het voordeel van inoefening binnen meditatie is dat

patiënten worden voorzien van een soort 'alarmsysteem': hen leren, met behulp van een

open blik op het hier en nu tijdig gewaar worden van veranderingen in hun emotionele

toestand, deze aanvaarden waardoor ze gemakkelijker kunnen worden losgelaten en

voorkomen dat automatische negatieve gedachten getriggerd worden. Segal et al. (2002)

beschrijven dit perspectief, waarbij men zich bewust is van de eigen gedachten als een

metacognitief perspectief. Dit vermogen te denken over het eigen denken kan het

rumineren reduceren. Wat vanuit de cognitieve therapie aan de meditatie wordt

toegevoegd is de cognitieve psychoëducatie, waarin een gedecentreerd perspectief

benadrukt wordt. 'Gedachten zijn geen feiten' en 'ik ben niet mijn gedachten' illustreren

deze afstandname eerder dan verandering van de gedachten zelf. 'Ik denk dat ik

waardeloos ben' versus 'ik ben waardeloos' is hierbij een duidelijk voorbeeld.

Is MBSR Effectief in de Behandeling voor Chronische Pijn?

De populariteit van het begrip 'mindfulness' en de daarop gebaseerde therapieën

(oa. MBSR, MBCT, dialectische gedragstherapie en aanvaardingstherapie) is de laatste

jaren enorm toegenomen. Tal van studies onderzochten reeds de effecten van deze

mindfulnessinterventies, waarbij evidentie gevonden werd voor reducties in

verschillende problematieken, waaronder pijn, stress, angst, depressie en eetstoornissen

(Kabat-Zinn, 1982; Kristeller & Hallett, 1999; Shapiro, Schwartz & Bonner, 1998).

Deze resultaten werden bevestigd in een overkoepelende meta-analyse, uitgevoerd door

de 'Melbourne Acadamic Mindfulness Interest Group' (Allen, Blashki, & Gullone,

2006) met positieve effecten voor algemeen welbevinden en

persoonlijkheidsstoornissen. Een andere meta-analyse (Grossman, Niemann, Schmidt,

& Walach, 2004), waarin 20 studies werden opgenomen toont het effect van de

'mindfulness-based stress reduction'-therapie op tal van medische en psychische

problemen. De resultaten tonen duidelijke verbeteringen voor kwaliteit van leven,

19

depressie, angst, coping, medische symptomen, pijn en lichamelijk functioneren.

Specifiek voor chronische pijn komen de meeste studies van Kabat Zinn zelf

(Kabat-Zinn, 1982; Kabat-Zinn, Lipworth & Burney, 1985; Kabat-Zinn, Lipworth,

Burney & Sellers, 1987), maar ook van Randolph, Caldera, Tacone en Greak (1999).

Over de verschillende studies heen werden statistisch significante verbeteringen

gevonden in de zelfrapportage van pijn, activiteiten gehinderd door pijn, angst,

depressie en andere medische symptomen. Even belangrijk is dat dezelfde resultaten

behouden bleven na 4 jaar follow-up. Ook voor fibromyalgie, een specifieke groep

binnen de diagnose van chronische pijn toonde MBSR positieve resultaten.

Fibromyalgie is een ziektetoestand die zich manifesteert in de spieren en pezen, en die

gekenmerkt wordt door chronische, verspreid voorkomende pijnen en spierstijfheid over

het hele lichaam, maar vooral in de nek- en schoudergordel, lage rug en bekkengordel

en de ledematen. De Wereld Gezondheidsorganisatie definieert fibromyalgie als niet

gespecificeerde reuma. De oorzaken van deze aandoening zijn tot op heden nog steeds

onbekend, wat het behandelen ervan zeer moeilijk maakt. Toch werden binnen studies

van MBSR-training significante verbeteringen gevonden voor symptomen zoals pijn,

slaap, vermoeidheid, disfunctioneren en psychologische stress (Kaplan, Goldenberg &

Galvin, 1993; Singh, Berman, Hadhazy & Creamer, 1998). Kaplan et al. (1993)

toonden aan dat 51% van de participanten in hun onderzoek minstens 25% verbetering

rapporteerde voor minstens de helft van de metingen.

Deze positieve en hoopvolle resultaten gaan gepaard met het enthousiasme

waarmee de mindfulness-gedachte en de daarop gebaseerde trainingen overgenomen en

toegepast worden in de Westerse wereld. De populariteit stijgt met de jaren, zowel

binnen de klinische praktijk als in het dagelijkse leven waarin yoga-en

meditatiecursussen met snel toenemend succes gevolgd worden. Toch mag men niet te

snel en te hard van stapel lopen, en veronderstellen dat deze therapie dé oplossing is

voor tal van stoornissen en stress-gerelateerde problemen. Kritische reviews, zoals die

van Bishop et al. (2004) en Baer (2003) geven duidelijk aan dat meer en beter

onderzoek essentieel is om een volledig beeld te krijgen van de effecten.

In deze studie hebben wij gekozen voor een pre-postonderzoek, waarin we

nagaan welke effecten een mindfulness-training teweegbrengt bij mensen met

chronische pijn. De onderzoeksvraag luidt als volgt: heeft deze groep baat bij het volgen

van een mindfulness-training? Zo ja, wat zijn de specifieke effecten ervan op stemming,

ruminatie, coping en gezondheidsbeleving?

20

Methode

Steekproef

De participanten voor dit onderzoek werden geselecteerd uit een grote groep die

op het punt stond een MBSR-training te volgen bij dr. Edel Maex, psychiater in het

Antwerpse ZNA Middelheim Ziekenhuis. Na inlichting over de deelname aan dit

onderzoek gaven 87 personen hun goedkeuring hiervoor. Op basis van een algemene

gezondheidsvragenlijst (medisch en psychisch) werden 32 personen geselecteerd,

waarvan de hoofdklachten onder de noemer ‘chronische pijnsymptomen’ kunnen

geplaatst worden. De informatie over deze symptomen werd verkregen via

zelfrapportage en vertoont enige diversiteit. Een grote groep (43.8%) heeft algemene

nek-en rugklachten (ten gevolge van hernia, whiplash, spanning,…), 28% valt onder de

diagnose ‘fibromyalgie’, 12.5% heeft migraine, 6.3% heeft artrose en 6.3% heeft niet-

gespecifieerde pijn. 12 participanten (37.5%) van deze geselecteerde groep rapporteren

bij het begin van de training ook psychische problemen. De pijnsymptomen lijken

voornamelijk gepaard met depressie (8 participanten). Daarnaast is er 1 persoon met

paniekaanvallen en 1 persoon met een post traumatische stressstoornis. De gemiddelde

leeftijd bedraagt 39.1 jaar (SD= 12.1). Het merendeel van de groep is vrouwelijk (64.5

%), 59.4 % is getrouwd of samenwonend, en 53.1 % heeft een hoger diploma.

Materiaal

Depressieve stemming. De Beck Depression Inventory II (BDI-II; Beck, Steer,

& Brown, 1996), naar het Nederlands vertaald door Van der Does (BDI-II-NL; 2002) is

een zelfbeoordelingsvragenlijst die peilt naar de aanwezigheid en ernst van een

depressie vanaf de leeftijd van 13 jaar. De vragenlijst bestaat uit 21 uitspraken waarvan

de patiënt telkens moet aangeven welke uitspraak zijn of haar gemoedstoestand

gedurende de laatste 2 weken het best beschrijft. Door opsomming van de ruwe scores

bekomt men de totaalscore, gaande van 0 tot 63. Op basis daarvan kon een onderscheid

gemaakt worden tussen 4 categorieën, zijnde minimaal (totaalscore 0-13), licht (14-19),

matig ernstig (20-28) en ernstig depressief (29-63). De test heeft een hoge interne

consistentie (alpha = 0.92 voor patiënten) en vrij goede test-hertest betrouwbaarheid van

r=0.82 (Van der Does, 2002). Ook de convergente validiteit leek aan de voorwaarden te

voldoen. Na vergelijking met 2 andere depressievragenlijsten, de Hamilton Depression

21

Rating Scale (Hamilton, 1960) en de Montgomery-Asberg Depression Rating Scale

(Montgomery & Asberg, 1979) werd een correlatie van 0.79 en 0.85 respectievelijk

gevonden (Van der Does, 2002).

Hopeloosheid. De Beck Hopelessness Scale (BHS; Beck, 1988) werd ontworpen

om 3 grote aspecten van hopeloosheid te meten: gevoelens over de toekomst, gebrek

aan motivatie en verwachtingen. 20 statements over de houding van een persoon

gedurende de afgelopen week moeten beantwoord worden met juist of fout (vb. 'mijn

toekomst lijkt somber').

Validiteitsonderzoek toont een moderate correlatie tussen de BHS en de BDI (Aiken,

2002). Na een uitvoerige studie besluit Dowd (1992) dat de BHS een goed

gestructureerd en valide instrument is, met voldoende hoge betrouwbaarheid (interne

consistentie r=0.82-0.93 en test-hertest betrouwbaarheid = 0.69).

Gemoedstoestand. De Profile Of Mood States (POMS), ontwikkeld door

McNair, Lorr en Droppleman (1971) is een vragenlijst die peilt naar de momentane

gemoedstoestand van een persoon. Waar de BDI specifiek gericht is op het meten van

een depressieve stemming en de symptomen binnen deze depressie, wordt de POMS

gebruikt om de algemene stemming te meten. De vragenlijst bestaat uit 32

stemmingswoorden, waarvan de persoon moet aangeven hoe goed een bepaald woord

(stemming) op dit moment bij hem of haar past. Alle adjectieven worden gescoord op

een vijfpuntenschaal (van ‘absoluut niet’, tot ‘heel goed’). De items zijn onderverdeeld

in 5 schalen (depressief, boos, moe, krachtig en gespannen) waarvoor men, afhankelijk

van het aantal items per schaal een minimumscore van 0 tot een maximumscore van 24,

28 of 32 kan halen. De psychometrische kwaliteiten van de verkorte POMS werden

door De Groot (1991) onderzocht bij een heterogene groep van 431 psychiatrische

patiënten. De 5 schalen/stemmingen werden op een equivalente manier gemeten over

verschillende patiëntengroepen en met voldoende betrouwbaarheid.

Angstklachten. De Zelf-Beoordelings Vragenlijst (ZBV; Van Der Ploeg,

Defares & Spielberger, 1980) is een Nederlandse bewerking van de originele State-trait

anxiety inventory (STAI-form Y, Spielberger, 1983). Deze vragenlijst bestaat uit 2

schalen, de toestandsangst-schaal en de angstdispositite-schaal. Voor dit onderzoek is

enkel de DY-2 versie gebruikt, waarin de 20 items van de angstdispositie-schaal

voorkomen. Deze statements moeten beoordeeld worden (van ‘bijna nooit’=score 1 tot

22

‘bijna altijd’=score 4), maar nu op basis van hoe men zich in het algemeen voelt (een

voorbeelditem: ‘Ik voel me nerveus en onrustig’). Deze schaal meet verschillen tussen

mensen in hun tendentie om op als bedreigend ervaren situaties te reageren met

verhoogde intensiteit van de toestandsangst. Mensen met een hoge score op deze schaal

(maximum 80) zullen een situatie of gebeurtenis sneller en meer frequent als bedreigend

ervaren dan mensen met een lage score (minimum 20). Van der Ploeg (2000) toonde

aan dat de interne consistentie van deze test hoog is (alpha= 0.80-0.95), met een test-

hertest betrouwbaarheid van 0.82. De test meet ook wat het beoogt te meten, namelijk

de trek ‘angstdispositie’.

Mindfulness. De Mindful Attention Awareness Scale (MAAS; Brown & Ryan,

2003) meet individuele verschillen in 'mindfulness', of de mate van aandacht aan en

bewustzijn van de dingen rond ons op het moment zelf. Dit is een belangrijke focus

binnen de mindfulness, maar men veronderstelt ook dat dit een trek is waarvoor mensen

hoger of lager kunnen scoren. De vragenlijst bestaat uit 15 statements, waarvan de

persoon moet aangeven hoe frequent dit statement voor hem of haar van toepassing is

(van 1, bijna altijd tot 6, bijna nooit). Brown en Carlson (2005) vonden in hun

onderzoek weinig verschil in de scores tussen tijdstip 1 en tijdstip 2, waarna ze hun

besluit van een betrouwbaar meetinstrument konden voltrekken. De MAAS voldoet aan

de convergente en divergente validiteit.

Ruminatie. De Ruminative Response Scale (RRS) werd ontwikkeld door Nolen-

Hoeksema en Morrow (RRS; 1991), en in het Nederlands vertaald door Raes, Hermans

en Eelen (2003). Deze zelfevaluatieschaal peilt naar het gedrag en gedachten die iemand

stelt als hij of zij zich depressief of neerslachtig voelt. De vragenlijst bestaat uit 3

subschalen, depressie, brooding en reflectie. De subschaal depressie bestaat uit 12 items

en meet de aanwezigheid van depressieve klachten (voorbeelditem ‘ik denk na over hoe

alleen ik me voel’). De subschaal brooding telt 5 items en verwijst naar het blijven

vastzitten in een passieve slachtofferrol, waarbij men zichzelf en de problemen negatief

beoordeelt (voorbeelditem ‘ik denk na over hoe passief en ongemotiveerd ik me voel’).

De subschaal reflectie, bestaande uit 5 items meet net zoals brooding het focussen van

de aandacht op problemen en de stress die ermee gepaard gaat maar dit zonder de

negatieve beoordeling ervan (voorbeelditem ‘ik denk na over hoe ik niets meer lijk te

voelen’). De items kunnen beantwoord worden met ‘bijna nooit’ (score 1) tot ‘bijna

altijd’ (score 4). Raes et al. (2003) hebben de betrouwbaarheid en validiteit van dit

23

instrument onderzocht in een groep Vlaamse studenten. De resultaten toonden een

interne consistentie van 0.88 en een intercorrelatie van 0.77 tussen de RRS en de

Rumination on Sadness Scale (RSS; Conway, Csank, Hom & Blake, 2000), wat een

indicatie is voor een goede convergente validiteit. Interessant voor dit onderzoek is dat

er hoge correlaties gevonden zijn tussen de RRS en de BDI.

Coping. De Utrechtse Coping Lijst (UCL; Schreurs et al., 1984) heeft als doel

het vaststellen van het karakteristieke copinggedrag van een persoon wanneer die

geconfronteerd wordt met problemen of nieuwe gebeurtenissen. Net zoals bij de meeste

andere zelfrapporteringsinstrumenten, wordt ook hier gevraagd aan te geven hoe

frequent iemand een bepaald gedrag stelt. De UCL, bestaande uit 47 items onderscheidt

7 verschillende copingschalen: actief aanpakken van het probleem (doelgericht en met

vertrouwen te werk gaan om het probleem op te lossen), een palliatieve reactie (het

zoeken van afleiding en ontspannende activiteiten), vermijden (afwachten wat er gaat

gebeuren), het zoeken van sociale steun (zoeken van troost of begrip bij anderen), een

passieve reactie (zich volledig door de problemen in beslag laten nemen, piekeren),

expressie van emoties (het laten blijken van ergernis of kwaadheid) en geruststellende

en troostende gedachten formuleren (jezelf moed inspreken). Op basis van de scores kan

men een goed beeld krijgen van het meest gehanteerde vorm van coping bij elke

persoon. De 7 schalen blijken een voldoende hoge interne consistentie te hebben, en ook

validiteitsonderzoek toont positieve resultaten (Kloens, Barelds, Luteijn & Schaap,

2002).

Algemene gezondheid. De Short-Form Health Survey (SF-36; Ware &

Sherbourne, 1992) is een zelfbeoordelingsvragenlijst die drie dimensies van gezondheid

behelst, namelijk een lichamelijke, geestelijke en sociale. De vragenlijst is onder te

verdelen in drie hoofdschalen, functionele status, welzijn en algemene

gezondheidsevaluatie (Van der Zee & Sanderman, 1993). Deze drie hoofdschalen

worden verder opgedeeld in acht subschalen: fysiek functioneren, sociaal functioneren,

rolbeperking door fysieke problemen, rolbeperking door emotionele problemen, pijn,

vitaliteit, emotioneel welzijn en algemene gezondheidsbeleving. Belangrijk voor de

interpretatie van resultaten is dat, in tegenstelling tot de andere gebruikte vragenlijsten

hoge scores wijzen op een betere gezondheid en minder lichamelijke pijn. Zowel de

interne consistentie als de test-hertest betrouwbaarheid is voldoende groot (0.70 – 0.90).

Na vergelijking met enkele veelgebruikte gezondheidsvragenlijsten kon men besluiten

24

dat de SF-36 voldoet aan inhoudsvaliditeit (Ware, Snow, Kosinski & Gandek, 1993).

Verwachtingen over MBSR-training. De credibility and expectancy

questionnaire (CEQ; Devilly & Borkovec, 2000) werd voor het begin van de 1e sessie

ingevuld, en peilt naar de verwachtingen van de patiënt omtrent het succes van de

therapie. Zes items bevragen het geloof dat men heeft in de therapie, waarbij een

onderscheid gemaakt wordt tussen wat men denkt en wat men voelt dat er zal gebeuren

('hoe logisch vind je de jou voorgestelde therapie op dit moment?' versus 'in welke mate

voel je werkelijk dat de therapie je zal helpen?'). Evidentie werd gevonden voor de

validiteit van deze twee factoren (de cognitieve factor 'credibility' en de affectieve factor

'expectancy') en hun stabiliteit over verschillende populaties heen. De vragenlijst

vertoont ook een hoge interne consistentie binnen elke factor en een goede test-hertest

betrouwbaarheid (Devilly & Borkovec, 2000).

Procedure

Voor elke deelnemer ging aan de training een individueel intakegesprek vooraf.

Een demografische vragenlijst werd vervolledigd, waaronder een vrij gedetailleerde

beschrijving van de medische en psychische geschiedenis van de persoon. Tijdens

ditzelfde gesprek werd iedereen op de hoogte gebracht van dit onderzoek, waarbij de

vrijwillige deelname en anonimiteit benadrukt werd. Wie hiermee akkoord ging en

wenste deel te nemen ontving een bundel met de zonet besproken vragenlijsten die men

tegen de 1e sessie ingevuld terug diende af te geven. Er werd aangeraden deze

vragenlijsten op een rustige plaats in te vullen en dit gedurende eenzelfde moment. Op

het einde van de 7e sessie kreeg men deze vragenlijsten opnieuw mee (dit keer geen

demografische vragenlijst, wel een evaluatiefiche waarin men de kwaliteit van de

training en het effect ervan diende te beoordelen), zodat we op het einde van de laatste

sessie ook over de postgegevens beschikten.

25

Resultaten

Vooreerst werden de correlaties nagegaan in de premeting. Tabel 1 geeft de

pearson’s correlaties weer voor alle gebruikte vragenlijsten. Een positieve r-waarde

betekent dat de scores op beide schalen lineair stijgen, een negatieve waarde betekent

dat de scores op de ene schaal stijgen terwijl die op de andere schaal dalen. De

correlatiewaarden zijn grotendeels conform de verwachtingen.

Om het effect van de MBSR-training op de vooropgestelde outcome-variabelen

na te gaan, werd gebruik gemaakt van een ANOVA repeated measures opzet met de

score op de (sub)schaal als afhankelijke variabele en tijd als within-subject factor.

Daarnaast wilden we graag nagaan of er een verschil in outcome was, afhankelijk van

het feit of de persoon voorafgaand aan de training depressie als aanmeldingsklacht gaf.

Deze variabele werd gemeten aan de hand van een item van de demografische

vragenlijst die bij het begin van de training werd ingevuld. Depressie bij de start van de

training werd als between-subject factor opgenomen in de analyse. Tot deze groep

behoren 8 van de 32 proefpersonen.

Tabel 2 geeft een overzicht van de gemiddelden voor en na de training.

Er werden significante hoofdeffecten van tijd gevonden voor de BDI,

F(1,30)=34.711, p<.05, de BHS, F(1,30)= 6.201, p<.05, de MAAS, F(1,30)=5.143,

p<.05 en de STAI, F(1,30)=14.030, p<.05. Verder werden significante hoofdeffecten

gevonden voor de 5 subschalen van de POMS, depressief, F(1,30)=19.992, p<.05, boos,

F(1,30)=12.184, p<.05, krachtig, F(1,30)=9.521, p<.05, moe, F(1,30)=15.163, p<.05 en

gespannen, F(1,30)=16.019, p<.05. Bij de UCL werden significante hoofdeffecten

gevonden voor de subschalen actieve coping, F(1,30)=7.817, p<.05, expressie van

gevoelens, F(1,30)=5.051, p<.05 en passieve coping, F(1,30)=7.766, p<.05. Een

marginaal hoofdsignificant effect werd gevonden voor de totale score van de RRS,

F(1,30)=3.444, p=.07. Bij de subschalen van de RRS werden significante hoofdeffecten

gevonden voor depressie, F(1,30)=10.145, p<.05 en brooding, F(1,30)=4.848, p<0.05.

Tenslotte werden significante hoofdeffecten gevonden voor een aantal subschalen van

de SF-36, waaronder fysiek functioneren, F(1,30)=6.156, p<.05, fysieke beperkingen,

F(1,30)=16.552, p<.05, emotionele beperkingen, F(1,30)=11.238, p<.05, emotioneel

welzijn, F(1,30)=11.475, p<.05 en algemene gezondheid, F(1,30)=3.099, p=.09. Er

werd echter geen significante daling gevonden in de zelfrapportage van de pijnklachten,

F(1,30)=1.965, p=.17.

Tabel 1 Pearson’s correlaties (subschalen POMS: depressief, boos, moe, krachtig, gespannen. Subschalen UCL: actieve reactie, palliatieve reactie, vermijden, sociale steun, passieve reactie, expressie van gevoelens, geruststellende gedachten) _______________________________________________________________________________________________________________ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 _______________________________________________________________________________________________________________ 1. BDI - .815** .811** .686** .510** -.470** .581** -.432** .031 -.010 -.228 .548** .121 -.191 -.533** .799** .569** -.410* 2. BHS - - .689** .492** .445** -.312 .482** -.420* .016 -.155 -.178 .579** .034 -.267 -.577** .729** .539** -.358* 3. depressief - - - .825** .607** -.364** .803** -.478** .025 -.119 .258 .678** .052 -.167 -.465** .815** .646** -.232 4. boos - - - - .503** -.157 .755** -.307 .096 -.014 -.131 .529** .256 -.174 -.332 .669** .514** -.257 5. moe - - - - - -.496** .419* -.267 -.013 -.126 -.033 .247 -.033 .036 -.310 .427* .338 -.163 6. krachtig - - - - - - -.090 .201 .146 .335 -.231 -.312 -.102 .183 .384* -.442* -.396* .143 7. gespannen - - - - - - - -.502** .066 -.001 -.209 .605** .371* -.253 -.251 .714** .476** -.290 8. actief - - - - - - - - -.045 .143 .186 -.372** -.057 .389* .488** -.499** -.216 .167 9. palliatief - - - - - - - - - .133 .104 -.071 .053 .120 -.095 .031 .006 -.358* 10. vermij den - - - - - - - - - - -.290 -.042 -.051 -.012 .117 -.108 -.027 -.020 11. sociaal - - - - - - - - - - - -.039 .350* -.122 .243 -.129 -.057 -.115 12. passief - - - - - - - - - - - - .178 -.364* -.443* .802** .718** -.226 13. expressie - - - - - - - - - - - - - -.328 .111 .331 .069 -.148 14. geruststell - - - - - - - - - - - - - - .148 -.383* -.121 -.041 15. MAAS - - - - - - - - - - - - - - - -.526** -.262 .250 16. STAI - - - - - - - - - - - - - - - - .676** -.246 17. RRS - - - - - - - - - - - - - - - - - -.252 18. SF-36 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

27

Gekeken naar het verschil tussen de 2 groepen depressief en niet depressief zien

we slechts enkele significante interactie-effecten. De subschaal vermijding van de UCL

toont een significant interactie-effect van tijd en groep, F(1,30)=4.222, p<.05.

Opvallend hierbij is dat enkel de niet-depressie-groep een significante daling in het

vermijdingsgedrag rapporteert, t(23)=2.724, p<.05. Bij de depressie groep zien we geen

significante verandering van de scores, t(7)=-1.036, p=.34.

Bij de SF-36 werd enkel een significant interactie-effect van tijd en groep

gevonden voor de subschaal fysieke beperkingen, F(1,30)=6.466, p<.05. Bij beide

groepen zien we een daling in de scores, maar deze daling is enkel significant voor de

depressie-groep, t(7)= -3.265, p<.05. Echter, via een one-way anova vonden we voor

deze subschaal significante verschillen in de prescores voor de 2 groepen,

F(1,30)=4.308, p<0.05. Om voor dit verschil te controleren gingen we het gevonden

interactie-effect tevens na binnen een ANCOVA, met de postscores als afhankelijke

variabele en prescores als covariaat. De ANCOVA wees aan dat, wanneer gecontroleerd

werd voor de prescores er nog steeds een marginaal significant effect was voor groep,

t(31)=-1.982, p=.06.

Tenslotte vonden we een marginaal significant interactie-effect van tijd en groep

voor de subschaal reflectie van de RRS, F(1,30)=3.182, p=.09. Enkel bij de depressie

groep zien we een significante stijging van de score, t(7)=-2.428, p<.05.

Er werden geen significante interactie-effecten gevonden voor de BDI, de BHS, de 5

subschalen van de POMS, de 7 subschalen van de UCL, de MAAS, de STAI, de RRS

(met uitzondering van de subschaal reflectie) en subschalen van de SF-36 (alle F-

waarden < 2.159, alle p-waarden > .15).

Op basis van de onderzoeksliteratuur weten we dat de symptomen van

fibromyalgie, een specifieke diagnose binnen de groep van chronische pijn heel

moeilijk te behandelen zijn. Op basis daarvan wilden het effect van de MBSR-training,

specifiek voor deze groep nagaan. Binnen onze onderzoeksgroep hebben 9 van de 32

proefpersonen de diagnose fibromyalgie gekregen. De diagnose werd als between-

subject variable in de ANOVA opgenomen, inzake de interactie-effecten tussen tijd en

groep te bestuderen. Bij de resultaten van de analyse zien we enkel voor de BDI een

marginaal significant interactie-effect van tijd en groep, F(1,30)=3.122, p=.09. Beide

groepen kennen een significante daling in de depressieve klachten, maar opvallend

hierbij is dat deze daling het grootst is voor de fibromyalgie groep (groep F:

Mpre=29.18 en Mpost=16.33 en groep NF: Mpre=17.48 en Mpost=9.71). Echter

28

vonden we bij de BDI, via de procedure van een one-way anova significante verschillen

in prescores voor de 2 groepen F(1,30)=7.820, p<.05. Inzake het interactie-effect te

controleren voor dit verschil in prescores, werd een ANCOVA uitgevoerd met de

postscores als afhankelijke variabele en de prescores als covariaat. Op basis hiervan

vonden we geen significant interactie-effect van tijd en groep meer voor de BDI,

t(31)=0.410, p=.69.

Tabel 2 De geobserveerde gemiddelden en standaarddeviaties in de pre-en postfase + bijhorende t-toetsen en effect sizes (cohen’s d) Groep D = depressief, Groep ND = niet depressief Groep F = fibromyalgie, Groep NF = geen fibromyalgie

Hoofdeffect Tijd

Pretest Posttest t p d

M (SD) M (SD)

BDI totaal 20.77 (11.75) 11.58 (9.86) 6.890 .00 0.84 Groep F 29.18 (4.94) 16.33 (6.54) 4.526 .00 2.22 Groep NF 17.48 (12.06) 9.71 (10.42) 5.496 .00 0.69 BHS totaal 9.91 (5.40) 7.81 (4.55) 2.741 .01 0.19 POMS subschalen Depressief 11.87 (8.64) 6.53 (7.89) 4.317 .00 0.65 Boos 7.66 (6.59) 4.22 (5.49) 3.466 .00 0.57 krachtig 6.14 (4.46) 9.34 (4.41) -3.747 .00 0.72 Moe 13.31 (6.82) 8.75 (6.40) 4.260 .00 0.69 Gespannen 10.22 (7.07) 6.63 (5.81) 3.534 .00 0.55 UCL subschalen Actief 16.93 (2.79) 18.22 (2.81) -2.344 .03 0.46 Expressie 6.88 (1.85) 6.28 (1.76) 2.420 .02 0.33 Geruststellende 11.47 (2.78) 12.23 (3.01) -1.761 .09 0.26 Palliatief 17.19 (3.22) 16.97 (3.01) 0.480 .64 - Passief 16.18 (3.56) 14.52 (3.60) 3.463 .00 0.46 Sociaal 14.59 (4.33) 14.63 (4.58) -0.084 .93 - Vermijden 15.64 (3.30) 14.78 (3.27) 2.122 .04 0.26

29 Groep D 15.99 (2.34) 16.50 (2.62) -1.036 .34 - Groep ND 15.53 (3.60) 14.21 (3.31) 2.724 .01 0.38 MAAS totaal 55.38 (14.73) 60.73 (11.93) -2.830 .01 0.40 STAI totaal 56.78 (11.99) 49.41 (12.09) 4.297 .00 0.61 RRS totaal 48.47 (10.41) 44.28 (10.37) 2.937 .01 0.40 Depression 25.84 (6.05) 22.19(6.13) 3.966 .00 0.60 Brooding 7.41 (2.09) 6.56 (1.97) 2.967 .01 0.42 Reflection 11.56 (3.50) 12.09 (3.52) -1.080 .29 - Groep D 11.75 (2.82) 13.75 (1.83) -2.428 .05 0.84 Groep ND 11.50 (3.75) 11.54 (3.80) -0.073 .94 - SF-36 Fysiek func 22.28 (5.02) 23.69 (4.07) -2.335 .03 0.31 Sociaal func 5.84 (0.68) 5.75 (0.73) 0.571 .57 - Fysieke beperk. 4.75 (1.24) 5.44 (1.48) -2.978 .01 0.50 Groep D 4.00 (0.00) 5.63 (1.41) -3.265 .01 0.26 Groep ND 5.00 (1.35) 5.38 (1.53) -1.619 .12 - Emo beperk. 4.31 (1.33) 5.25 (1.22) -4.023 .00 0.58 Emo welzijn 19.38 (1.76) 20.79 (1.88) -4.014 .00 1.77 Vitaliteit 14.03 (2.60) 14.19 (1.75) -0.344 .73 - Pijn 8.13 (1.54) 7.84 (1.85) 1.299 .20 - Algemeen 18.09 (2.21) 17.22 (2.60) 2.169 .04 0.36

Ook wilden we nagaan of een psychische stoornis in het verleden een invloed

heeft op het effect van de MBSR-training. Binnen de groep van 32 proefpersonen

rapporteren 22 ervan de aanwezigheid van een psychische stoornis in het verleden,

waarvan 19 met depressie, 1 persoon met PTSD, 1 persoon met faalangst en 1 persoon

met paniekaanvallen. Deze variabele werd als between-subject variable in de ANOVA

opgenomen. De score op de (sub)schaal van elke vragenlijst werd als afhankelijke

variabele gebruikt. Geen enkel interactie-effect was hierbij significant (alle F-waarden <

2.624, alle p-waarden > .12). Ook werd gekeken naar de invloed van het aantal

depressie-episodes in het verleden, gaande van 0 tot en met 4 op de outcome-variabelen.

Op basis hiervan werden 2 groepen samengesteld, waarvan de ene groep slechts 1

30

episode (21 personen) en de andere groep 2 of meer episodes (9 personen) rapporteert.

Deze variabele werd als between-subject variable in de ANOVA opgenomen. De score

op de (sub)schaal werd als afhankelijke variabele gebruikt. Er werd geen enkel

significante interactie-effect gevonden, alle F-waarden < 2.847, alle p-waarden < .13.

Binnen de idee van MBSR-training gaat men ervan uit dat het aanleren van de

vaardigheid ‘mindfulness’ dé actieve component van de training is. Wij vonden het dan

ook belangrijk de invloed van deze component binnen onze studie na te gaan. Eerst en

vooral werd gekeken of de bekomen en reeds besproken effecten van mindfulness-

training afhankelijk zijn van de mate waarin de deelnemer reeds voorafgaand aan de

training mindful is. Hiervoor werd de score op de MAAS vóór de training als covariaat

in de ANOVA toegevoegd. De score op de (sub)schaal van elke vragenlijst werd als

afhankelijke variabele, en tijd als within-subject factor genomen. De resultaten van deze

analyse tonen een aantal significante interactie-effecten van tijd en groep: BDI,

F(1,30)=11.020, p<.05, subschalen actieve coping, F(1,30)=6.396, p<.05 en passieve

coping, F(1,30)=5.897, p<.05 van de UCL, STAI, F(1,30)=5.795, p<.05, subschalen

fysieke beperkingen, F(1,30)=4.259, p<.05 en emotionele beperkingen, F(1,30)=6.832,

p<.05 van de SF-36 en BHS, F(1,30)=9.490, p<.05. Een marginaal significant

interactie-effect van tijd en groep werd gevonden voor de subschaal reflectie van de

RRS, F(1,30)=3.572, p= .07. Deze resultaten komen grotendeels overeen met de

gegevens uit de correlatiematrix. Zo correleert de MAAS positief met de subschaal

krachtig van de POMS (r=0.384), de subschaal actief copinggedrag van de UCL

(r=0.488) en de subschaal emotionele beperkingen van de SF-36 (r=0.573). Significant

negatieve correlaties vinden tussen de MAAS en de BDI (r=-0.533), de BHS (r=-

0.577), de subschaal depressief van de POMS (r=-0.465), de subschaal passief

copinggedrag van de UCL (r=-0.443), de STAI (r=-0.526) en de subschaal sociaal

functioneren van de SF-36 (r=-0.421).

Om deze interactie-effecten beter te kunnen interpreteren werd voor elk

significant effect gekeken naar de waarde en richting van de geschatte parameters. We

keken hiervoor naar de relatie tussen de mate van mindfulness bij het begin van de

training met het pre-niveau van de significante outcome variabelen, als met de

berekende verschilscores [Mpre-Mpost] van de significante outcomevariabelen. De

resultaten van de eerste onderzochte relatie tonen aan dat hoe hoger de mate van

mindfulness is bij het begin van de training hoe lager de score op de BDI (β= - 0.425),

de BHS (β= - 0.211), de subschaal passief copinggedrag van de UCL (β= - 0.107), de

31

subschalen fysieke (β= 0.027) en emotionele beperkingen (β= 0.052) van de SF-36, en

hoe hoger de score op de subschaal actief copinggedrag van de UCL (β= 0.092).

Gekeken naar het effect van de training zien we dat een hogere mate van mindfulness

bij het begin van de training een kleinere daling in scores op de BDI (β= - 0.266), de

BHS (β= - 0.144), de subschaal passief copinggedrag van de UCL (β= - 0.075), een

grotere daling in scores op de subschalen fysieke beperkingen (β= 0.031) en emotionele

beperkingen (β= 0.039) van de SF-36 en een grotere stijging in scores op de subschaal

actief copinggedrag van de UCL (β= 0.088) en de subschaal reflectie van de RRS (β=

0.062) veroorzaakt.

Aangezien men, door middel van de MBSR-training deze mate van mindfulness

probeert te verhogen is het interessant te kijken of de mate van verandering in

mindfulness-scores, berekend door de verschilscore [Mpre – Mpost] gerelateerd is met

de verschilscores op de outcome-variabelen. Dit onderzochten we door het verschil in

pre en postscores op de MAAS als covariaat in de ANOVA toe te voegen. De score op

de (sub)schaal van elke vragenlijst werd als afhankelijke variabele, en tijd als within-

subject factor genomen. Bij de resultaten zien we significante verschillen op de BDI,

F(1,30)=14.466, p<.05, de subschalen moe, F(1,30)=7.205, p<.05 en krachtig,

F(1,30)=6.152, p<.05 van de POMS, de subschaal passief copinggedrag van de UCL,

F(1,30)=8.991, p<.05, de STAI, F(1,30)=17.998, p<.05, de subschaal emotionele

beperkingen op de SF-36, F(1,30)=15.521, p<.05 en de BHS, F(1,30)=7.021, p<.05.

Marginaal significante interactie-effecten van tijd en groep werden gevonden voor de

subschaal depressief van de POMS, F(1,30)=3.670, p=.08, de subschaal actief

copinggedrag van de UCL, F(1,30)=3.674, p=.07 en de subschaal sociaal functioneren

van de SF-36, F(1,30)=3.825, p=.06. Ook hierbij keken we opnieuw naar de relatie

tussen de toename van mindfulness en het effect hiervan op de outcome-variabelen. Hoe

groter de toename van mindfulness hoe groter de daling in scores op de BDI (β= 0.403),

de subschaal depressie van de POMS (β= 0.216), de BHS (β= 0.176), de subschaal moe

van de POMS (β= 0.249), de subschaal passief copinggedrag van de UCL (β= 0.122) en

de STAI (β= 0.556), hoe groter de stijging in scores op de subschaal sociaal

functioneren van de SF-36 (β= 0.029), hoe kleiner de stijging in scores op de subschaal

krachtig van de POMS (β= - 0.186) en de subschaal actief copinggedrag van de UCL

(β= -0.096) en hoe kleiner de daling in scores op de subschaal emotionele beperkingen

van de SF-36 (β= -0.72).

32

Bespreking en Conclusie

Chronische pijn is een zeer complexe en moeilijk te behandelen aandoening.

Binnen de medische wereld stuit men vaak op het onvermogen de pijnsymptomen met

blijvend effect te behandelen. Dankzij het biopsychosociaal perspectief, door Gatchel en

Turk (2002) toegepast op chronische pijn krijgen we een beter inzicht in de uitlokkende

en instandhoudende factoren van de primaire en secundaire symptomen van chronische

pijn. Hierdoor is de focus van de behandeling niet meer uitsluitend gelegen op het

biologische aspect maar worden ook psychosociale factoren in rekening gebracht. Zo

werd reeds veelvuldig aangetoond dat de cognitieve gedragstherapie positieve effecten

veroorzaakt in pijnervaring, stemming, cognitieve coping, pijngedrag en

activiteitsniveau, en sociale rol (Morley et al., 1999). Toch is er inconsistentie in die

resultaten waardoor er nood is aan meer onderzoek en bijstellen van deze

psychologische behandelingen (Kerns et al., 2006). Specifiek is er een vraag naar

vernieuwing, waarbij de nadruk meer komt te liggen op betrokkenheid, motivatie en

actieve participatie van de patiënt. Ook de nood aan kosteneffectieve behandelingen die

toegankelijk zijn voor een groot deel van de populatie wordt benadrukt. Binnen onze

studie hebben we ons gericht op het effect van een relatief recente behandeling,

Mindfulness Based Stress Reduction (Kabat-Zinn, 1982). Deze behandeling, ontwikkeld

door Jon Kabat-Zinn dateert reeds uit de jaren ’80 maar maakte voornamelijk de laatste

jaren veel ophef. Kabat-Zinn zelf onderzocht hiervoor reeds het effect van deze training

op patiënten met chronische pijn. Er werden significante verbeteringen gevonden in de

zelfrapportage van pijn, activiteiten gehinderd door pijn, angst, depressie en andere

medische symptomen (Kabat-Zinn, 1982; Kabat-Zinn, Lipworth & Burney, 1985;

Kabat-Zinn, Lipworth, Burney & Sellers, 1987).

Aan de hand van verschillende zelfrapportage-vragenlijsten onderzochten we het

effect van de MBSR-training op stemming, coping, ruminatie en gezondheidsbeleving.

Op basis van de resultaten vonden we duidelijk significante veranderingen in stemming.

Meer specifiek vonden we een significante daling in depressieve klachten, gemeten

door de BDI-II (Beck et al., 1996). Op basis van de gehanteerde Nederlandse norm

werd onze steeproef bij het begin van de training gecategoriseerd als matig ernstig

depressief (m=20.77). Bij de postmeting vonden we een gemiddelde score van 11.58,

wat duidt op minimaal depressieve klachten. Waar de BDI meer specifiek peilt naar de

aanwezigheid en ernst van depressieve gedachten en gevoelens, wordt de POMS

33

(McNair et al., 1971) gebruikt om de algemene gemoedstoestand van het moment te

meten. Volgens Wald en Mellenbergh (1990) reflecteren stemmingen het algemene

welzijn van een persoon. Wanneer we de prescores van onze steekproef vergeleken met

de norm vonden we bovengemiddelde scores voor de stemmingen depressief, moe en

gespannen (stanine 7), een gemiddelde score voor de stemming boos (stanine 5) en een

lage score voor de stemming krachtig (stanine 3). Na de training vonden we

significante veranderingen in de 5 gemeten stemmingen, meer bepaald significante

daling in gevoelens van depressie, boosheid, vermoeidheid en spanning en een

significante stijging in gevoelens van kracht. In vergelijking met dezelfde norm waren

alle scores gemiddeld (stanine 4 of 5). Verder vonden we een significante daling in

gevoelens van hopeloosheid, gemeten door de BHS (Beck, 1988). Deze vragenlijst peilt

naar negatieve attitudes over de toekomst. Aangezien MBSR de focus poogt terug te

brengen naar het hier en nu, is dit resultaat conform de verwachtingen. Als laatste werd

een significante daling gevonden in angstklachten, gemeten door de STAI. Dit toont dat

de participanten na de training situaties of gebeurtenissen minder snel en minder

frequent als bedreigend ervaren.

Op basis van de resultaten zien we duidelijk positieve effecten van de MBSR-training

op stemming. Effect sizes (cohen’s d, zie tabel 2) werden berekend om een zicht te

krijgen op de klinische relevantie van deze resultaten. Voor de BDI, de 5 subschalen de

POMS en de STAI vonden we middelgrote tot grote effecten (d ≥ 0.55). Enkel voor de

BHS leek het effect verwaarloosbaar klein, d=0.19.

Coping werd onderzocht aan de hand van de UCL (Schreurs et al., 1984). In de

literatuur wordt een groot belang gehecht aan de factor coping en de invloed ervan op

zowel psychische als fysieke aandoeningen. De flexibiliteit van copinggedrag en het

uitbreiden van copingvaardigheden wordt dan ook als belangrijke doelstelling binnen

verschillende behandelingen vooropgesteld. Ook MBSR-training poogt het

maladaptieve copinggedrag van patiënten te doorbreken, om zo op een constructieve

manier te reageren op dagelijkse stress die gepaard gaat met de aandoening. Als eerste

stap binnen onze studie vergeleken we de prescores van de hele steekproef met de

normscores die we voorhanden hadden (een a-selecte steekproef van Nederlandse

mannen en vrouwen tussen 19 en 65 jaar). De scores voor de subschalen actief

copinggedrag, passief copinggedrag, expressie van gevoelens, geruststellende

gedachten, vermijden en zoeken van sociale steun kwamen overeen met het gemiddelde

van de normscores. Enkel voor de subschaal palliatieve reactie scoorde onze steekproef

34

zeer hoog in vergelijking met de norm (17.19 versus 9-12 gemiddeld voor de

normgroep). Mensen met chronische pijn proberen significant meer afleiding te zoeken

in vergelijking met de normgroep. Binnen de literatuur heerst nog steeds onenigheid

over het positieve, al dan niet negatieve karakter van distractie. Verschillende studies

toonden reeds positieve effecten van distractie aan, waaronder verhoging van

zelfcontrole en vermindering van pijn en de daarmee gepaard gaande stress (Jensen &

Karoly, 1991; Affleck et al., 1992). Goubert et al. (2004) toonden anderzijds aan dat

distractie van pijn een paradoxaal effect veroorzaakt direct na de distractie. Op basis van

onze resultaten en de erop na geslagen literatuur veronderstellen we dat er een duidelijk

onderscheid is en moet gemaakt worden tussen verschillende vormen van palliatieve

reactie. Wanneer we de items van deze UCL-subschaal bekijken zien we dat 6 van de 8

items eerder vaag geformuleerd zijn, waardoor participanten hiervoor zelf een invulling

dienen te maken (bv. ‘je met andere dingen bezighouden’, ‘afleiding zoeken’, ‘proberen

je te ontspannen’). Op basis van de antwoorden krijgen we enkel zicht op de frequentie

van een bepaald copinggedrag, en niet op de inhoud ervan. We kunnen veronderstellen

dat sommige vormen van distractie, waaronder het zoeken van opgewekt gezelschap

meer kans hebben op een positief effect dan vormen als drinken, roken en eten. Het lijkt

aangewezen dit eventuele onderscheid in de toekomst verder te onderzoeken en indien

nodig te incorporeren in meetinstrumenten voor coping.

Als tweede stap onderzochten we het effect van de training op de verschillende

vormen van coping. Hierbij vonden we een significante daling in passief copinggedrag

en een significante stijging in actief copinggedrag en expressie van gevoelens (Cohen’s

d = 0.33-0.46). Actieve coping verwijst naar het doelgericht en met vertrouwen te werk

gaan om problemen op te lossen. De participanten rapporteren bij de confrontatie met

een probleem vaker stil te staan om het probleem vanuit verschillende hoeken te

bekijken, en zo gericht te werk te gaan. Passieve coping verwijst daarentegen naar het

volledig in beslag genomen worden door problemen. Beide significante effecten kunnen

geplaatst worden binnen de rationale van MBSR. Men leert participanten bewust

aandacht schenken aan het hier en nu, om zo meer inzicht te krijgen in de vaak

automatische reacties, gevoelens en gedachten. Dit bewustzijn vergroot de kans dat deze

reacties in stressvolle situaties achterwege blijven en een meer adequate respons gesteld

wordt. Dit kan vertaald worden naar het idee van actieve coping waarbij men een

probleem in eerste instantie onderzoekt, inzake automatische en impulsieve reacties

tegen te gaan. Het afnemen van passief copinggedrag kunnen we zien binnen het idee

van aanvaarden en loslaten van alle gedachten en gevoelens.

35

De overige 4 copingstijlen, vermijden, geruststellende gedachten, palliatieve reactie en

het zoeken van sociale steun toonden geen significante veranderingen.

Als derde belangrijke factor binnen onze studie onderzochten we het effect van

de training op ruminatie. In de literatuur bespreekt men het proces van ruminatie vaak in

relatie tot depressie. Het wordt omschreven als een negatieve spiraal, waarin negatieve

gedachten en gevoelens geleidelijk evolueren tot een depressieve episode (Nolen-

Hoeksema, 1991). Met behulp van de Ruminative Response Scale (RRS; Nolen-

Hoeksema & Morrow, 1991) onderzochten we het effect van MBSR op ruminatie. We

vonden een significante daling voor de algemene schaal van ruminatie, als voor de

subschalen brooding en depressie (Cohen’s d = 0.42-0.60). Volgens onderzoekers

Rude, Maestas en Neff (2007) verwijst brooding voornamelijk naar het uiten van

zelfkritiek en het vechten tegen de realiteit van voorgevallen gebeurtenissen. Items als

‘waarom heb ik problemen die andere mensen niet hebben’ illustreren de typische

slachtofferrol die deze mensen innemen. Op basis van de MBSR-rationale weten we dat

men, door middel van meditatietechnieken deze reactiepatronen net probeert te

verhinderen. Men leert patiënten om zich enkel tot het primaire proces van aandacht en

observatie te houden, zonder vooronderstellingen die gebaseerd zijn op ervaringen.

Bishop et al. (2004) benoemen dit als het inhiberen van de secundaire

elaboratieprocessen. Dat de training een significante daling in brooding en de totale

schaal van ruminatie veroorzaakt is dus conform de verwachtingen. Aangezien we voor

de subschaal reflectie geen significante verandering in scores vonden, kunnen we dit

proberen verklaren aan de hand van het onderscheid tussen beide schalen brooding en

reflectie. Op basis van itemvergelijking vonden Rude et al. (2007) dat, waar de

component van negatieve beoordelingen en veronderstellingen karakteristiek is voor

brooding, dit afwezig lijkt bij reflectie. Verschillende studies (Rude et al., 2007;

Segerstorm, Stanton, Alden & Shortridge, 2003) tonen aan dat er een conceptueel

onderscheid moet gemaakt worden tussen de verschillende componenten van ruminatie,

op basis van de mate waarin ze problematisch zijn. Zo zou brooding eerder verwijzen

naar herhalend denken dat onproductief en versterkend is voor stress op korte en lange

termijn. Treynor, Gonzalez en Nolen-Hoeksema (2003) definiëren brooding als het

maken van een passieve vergelijking van de huidige situatie met een onbereikte

standaard. Dit onderscheidt zich van reflectie, een doelgerichte probleemoplossende

introspectie met als doel de depressie symptomen te verlichten. In deze studie van

Treynor et al. (2003) werd de relatie van deze twee factoren met depressie onderzocht.

36

Waar brooding geassocieerd is met meer depressie op zowel korte als lange termijn,

staat reflectie enkel in verband met een negatieve affectieve toestand op korte termijn.

Deze bevindingen suggereren dat de brooding-factor het sterkst gelinkt is aan de

maladaptieve gevolgen van ruminatie, waaronder depressie. Onze resultaten, waarin

zowel depressieve klachten als brooding significant verminderd zijn steunen deze

hypothese.

Tenslotte bekeken we het effect van MBSR-training op gezondheidsbeleving.

Fysieke en mentale gezondheid, als kwaliteit van leven werd gemeten met behulp van

de Short-Form Health Survey (SF-36; Ware & Sherbourne, 1992). We vonden een

significante daling in fysieke beperkingen (beperkingen in fysieke activiteiten omwille

van gezondheidsproblemen) en emotionele beperkingen (beperkingen in dagdagelijkse

rolvervulling omwille van emotionele problemen) en een significante stijging in fysiek

functioneren, emotioneel welzijn en algemene gezondheid. In tegenstelling tot de

studies van Kabat-Zinn (Kabat-Zinn, 1982; Kabat-Zinn et al., 1985; Kabat-Zinn, et al.,

1987) werden geen significante dalingen in de ervaring van pijn gerapporteerd.

Belangrijk hierbij is dat deze variabele in ons onderzoek gemeten werd aan de hand van

slechts 2 items. De subschaal pijn van de SF-36 meet ‘hoeveel lichamelijke pijn hebt u

de afgelopen 4 weken gehad?’ en ‘in welke mate bent u de afgelopen 4 weken door pijn

gehinderd in uw normale werk?’. Waar het eerste item peilt naar de sensorische

ervaring van de pijn zelf, gaat het bij het tweede item meer over de hinder die erdoor

ervaren wordt. Aangezien het doel van de MBSR-training niet het verminderen van de

pijn is, maar deze juist op een bewuste manier observeren en aanvaarden kunnen we

inderdaad verwachten dat de patiënten na de training niet minder pijn rapporteren. De

training beoogt anderzijds wel de stress en het lijden dat met de pijn gepaard gaat te

verlichten, waardoor we zouden kunnen verwachten dat de patiënten een significante

daling in de hinder, gemeten door item 2 rapporteren. Na het uitvoeren van een extra

analyse hier rond vonden we echter, noch voor item 1, t(31)=1.153, p=.258, noch voor

item 2, t(31)=1.000, p=.325 significante veranderingen in de scores. Aangezien we voor

de meting van de fysieke en mentale gezondheid in onze studie enkel gebruik hebben

gemaakt van de algemene gezondheidsvragenlijst SF-36, kan dit als een beperking

gezien worden. Deze vragenlijst peilt voornamelijk naar de gezondheidstoestand van de

afgelopen 4 weken en richt zich niet specifiek naar een bepaalde diagnose. Belangrijk

voor toekomstig onderzoek is het gebruik van specifieke vragenlijsten voor chronische

pijn, waarmee we eventuele differentiaties in resultaten kunnen opmerken. Zo werd de

37

Multidimensionele Pijn Vragenlijst (MPI; Kerns, Turk & Rudy, 1985) ontwikkeld om

verschillende aspecten van de pijnervaring te meten, waaronder somatische informatie,

pijngerelateerde informatie en kwantificering van pijngedrag. Dit instrument lijkt nuttig

voor het repliceren en specifiëren van onze resultaten in toekomstig onderzoek.

Waar de eerste analyses binnen onze studie betrekking hadden op de volledige

steekproef vonden we het belangrijk hierna onderscheid te maken tussen verschillende

groepen. De populariteit van de MBSR-training en het enthousiasme waarmee de

mindfulness-rationale de laatste jaren wordt overgenomen in de klinische praktijk

gebiedt namelijk voorzichtigheid. De vraag dient gesteld voor welke aandoeningen

MBSR effectief is, en wat eventuele tegenindicaties zijn. Zo merkt Germer (2005) op

dat mensen een voldoende mate van ego-sterkte moeten bezitten om formele meditatie

te beoefenen. Patiënten die decompenseren (bijvoorbeeld door een paniekaanval) ten

gevolge van controleverlies door het mediteren zijn hiervoor niet geschikt. Op basis

daarvan wordt een posttraumatische stressstoornis als tegenindicatie voor de training

gezien. Binnen onze studie werd de hypothese vooropgesteld dat depressie op het

moment van de training nefast zou kunnen zijn voor de resultaten. We veronderstelden

dat deze patiënten gezien hun acute negatieve gemoedstoestand niet in staat zouden zijn

de oefeningen op een adequate manier uit te voeren. Tijdens een acute depressie is de

geest gegijzeld door onophoudelijk doorrazende gevoelens, gewaarwordingen en

gedachten. We verwachtten dat iemand in deze fase weinig tot geen baat zou hebben bij

het volgen van de training en dat klassieke psychotherapie in deze fase meer aan te

raden zou zijn. Op basis van deze hypothese keken we naar de invloed van een

depressie bij het begin van de training op het effect van de training.

In tegenstelling tot de verwachtingen werden er slechts 3 significante interactie-

effecten gevonden. Waar de niet-depressie groep significant minder vermijdingsggedrag

stelt na de training is hiervoor bij de depressie groep op dat vlak geen verbetering.

Enkel het item ‘de kat uit de boom kijken’ was marginaal significant gedaald bij de

depressie groep. De items ‘toegeven om moeilijke situaties te vermijden’, je neerleggen

bij de gang van zaken’, ‘moeilijke situaties zoveel mogelijk uit de weg gaan’, ‘proberen

je te onttrekken aan een situatie’, ‘moeilijkheden over je heen laten komen’, ‘de zaak op

z’n beloop laten’ en ‘je niet druk maken: meestal komt alles op z’n pootjes terecht’

tonen geen significante verandering. Op basis van literatuur weten we dat chronische

pijnpatiënten een verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van een depressie (Ruoff,

1996). Deze relatie tussen pijn en depressie wordt gemedieerd door de verwachtingen

38

van een persoon over de impact van pijn op zijn of haar leven én de mate waarin

controle hierop mogelijk is (Gatchel & Turk, 2000). Iemand die overtuigd is dat de pijn

zijn of haar functioneren niet zal belemmeren en hierover ook controle denkt te hebben,

heeft minder kans op het ontwikkelen van een depressie ten gevolge van pijn. Verder

weten we dat angst voor pijn, gestuurd door de verwachting van pijn een sterke

negatieve bekrachtiger is voor vermijdingsgedrag (Gentry & Bernal, 1977). We kunnen

veronderstellen dat dit vermijdingsgedrag dus meer persistent is in de depressie-groep.

Waar de MBSR-training er duidelijk in slaagt vermijdingsgedrag te doen dalen bij

personen die niet depressief zijn, lijkt dit weinig tot geen effect te hebben voor de

depressiegroep. Op basis van onderzoek weten we dat er een sterke relatie bestaat

tussen vermijdingsgedrag en verandering van cognities. Het vermijden van situaties

impliceert automatisch dat negatieve cognities over die situaties indirect bekrachtigd

worden en dus niet de kans krijgen te veranderen. Hoe persistenter het

vermijdingsgedrag hoe moeilijker het alsmaar wordt het denken te veranderen.

Anderzijds blijven deze hardnekkige cognities het vermijdingsgedrag bekrachtigen,

waardoor men zich in een vicieuze cirkel bevindt. Op basis van de resultaten kunnen we

veronderstellen dat ook de MBSR-training er bij de depressie-groep niet in slaagt de

houding tegenover cognities te veranderen en zo vermijdingsgedrag te verhinderen. We

kunnen ons hierbij wel de vraag stellen of er sprake is van een kwantitatief, of eerder

een kwalitatief verschil in vermijdingsgedrag tussen beide groepen. Is het

vermijdingsgedrag van de depressie groep enkel meer persistent of liggen hier ook

andere werkingsmechanismen aan de oorsprong, in vergelijking met de niet-depressie

groep? Verder onderzoek, specifiek gericht op coping is noodzakelijk om dit uit te

klaren. Een andere hypothese omtrent dit resultaat zou betrekking kunnen hebben op de

rationale van de MBSR-training. Wordt de idee van ‘aanvaarden en loslaten van

gedachten en gevoelens’ binnen de depressie groep teveel geassocieerd met het

vermijden ervan? Psychoëducatie kan hiervoor een belangrijke bijdrage leveren.

Als tweede verschil tussen de beide groepen werd enkel bij de depressie-groep

een significante stijging in scores voor reflectie, een subschaal van de Ruminative

Response Scale (RRS; Nolen-Hoeksema et al., 1991) waargenomen. Opvallend hierbij

is dat we voor de 2 overige subschalen, depressie en brooding zowel bij de depressie

groep als bij de niet depressie groep significante dalingen in scores vinden. Op basis van

de literatuur weten we dat er een sterke relatie is tussen ruminatie en depressie (Nolen-

Hoeksema, 1991). Nolen-Hoeksema stelt binnen haar ‘response style theory’ de idee

voorop dat de manier waarop iemand reageert op een depressieve stemming mede het

39

verdere verloop, in casu de duur en de ernst ervan bepaalt (Raes et al., 2003). De

negatieve spiraal, waarbij de aandacht gericht wordt en blijft op negatieve gedachten en

gevoelens evolueert zo naar een depressieve episode. Volgens Segal et al. (2002) ligt

het gevaar hierin dat dit proces zich zo snel en dus vaak onbewust voltrekt, waardoor de

persoon in kwestie dit niet beseft. Dat de MBSR-training, bij beide groepen en dus

vooral bij de depressie groep de neiging tot depressie en brooding kan verminderen is

zeer positief. Dat de scores voor reflectie bij deze groep gestegen zijn kunnen we vanuit

de MBSR-rationale proberen te verklaren. Waar de subschalen depressie en brooding

het blijven vastzitten in gedachten en gevoelens meet, verwijst reflectie meer naar het

actief analyseren en onderzoeken ervan. Dit reflecteren kan als een vertaling gezien

worden van de MBSR-rationale, waarin observatie en aanvaarding centraal staan. Men

leert enerzijds zich niet vast te grijpen aan gedachten en gevoelens zoals bij rumineren,

maar deze gedachten en gevoelens ook niet uit de weg te gaan. Dit resultaat lijkt op het

eerste zicht tegenstrijdig te zijn met de reeds besproken toename van vermijdingsgedrag

in de depressiegroep. Wanneer we de items van beide schalen beter bestuderen merken

we wel degelijk een verschil in meetpretentie. Waar de subschaal vermijding van de

UCL het vermijden van externe stimuli of situaties meet, peilt de subschaal reflectie van

de RRS meer naar de relatie met interne stimuli of gedachten en gevoelens. Onze

bevindingen worden gesteund door een studie van Moulds, Kandris, Starr en Wong

(2006) waarin de relatie tussen reflectie en vermijding meer specifiek verduidelijkt

wordt. Voor de meting van vermijding werd gebruik gemaakt van de Cognitive

Behavioral Avoidance Scale (CBAS; Ottenbreit & Dobson, 2004), een zelfrapportage

vragenlijst waarin vermijding gedefinieerd wordt aan de hand van 2 dimensies:

cognitief (het vermijden of onderdrukken van gedachten) versus gedrag (het vermijden

van situaties) en sociaal versus niet sociaal situaties. Ottenbreit en Dobson (2004)

benadrukken het belang van het opnemen van zowel de cognitieve als de gedragsmatige

factor bij het meten van vermijding. De subschaal van de UCL lijkt daarentegen enkel

betrekking te hebben op de gedragsmatige factor, waardoor we kunnen veronderstellen

dat er sprake is van beperkte constructvaliditeit. Deze hypothese wordt versterkt door de

afwezigheid van een significante correlatie tussen de BDI-vragenlijst en de subschaal

vermijding van de UCL (zie tabel 1). Een vragenlijst, specifiek ontwikkeld voor het

meten van vermijdingsgedrag zoals de CBAS zou meer verduidelijking kunnen brengen

in onze resultaten. Toch vonden Moulds et al. (2006) gelijkaardige resultaten met onze

studie, waarbij reflectie positief gecorreleerd was met de gedragsmatige

vermijdingscomponent. Meer reflecteren lijkt dus wel degelijk samen te gaan met een

40

toename in vermijdingsgedrag. We kunnen veronderstellen dat reflecteren indirect tot

gevolg heeft dat mensen ook meer en langer stilstaan bij situaties en minder snel actief

zullen reageren. Zoals reeds aangegeven is verder onderzoek rond vermijdingsgedrag

bij chronische pijn noodzakelijk om hypothesen als deze te testen.

Als laatste vonden we bij de depressie groep een significante daling in de

rapportage van fysieke beperkingen, in vergelijking met de niet-depressie groep. Dit

verschil in daling kan verklaard worden aan de hand van het reeds aanwezige verschil in

de prescores. De depressie-groep rapporteerde bij het begin van de training reeds meer

fysieke beperkingen. Op basis van onderzoek weten we dat er een wederkerige relatie

bestaat tussen depressie en aversieve stimuli, waaronder pijn en beperkingen ten

gevolge van pijn (Katon, 2003). Depressie kan zorgen voor een verlaging in tolerantie

tegenover aversieve stimuli, wat een verklaring zou kunnen zijn voor het verschil in

prescores. Dat de training er in slaagt de fysieke beperkingen voor beide groepen tot een

gelijk niveau te brengen is, voornamelijk voor de depressie-groep op zich zeer positief.

De afwezigheid van een significante daling bij de niet-depressie groep zou te maken

kunnen hebben met een vloereffect.

Belangrijk is dat we ons voor de opdeling in groepen baseerden op informatie

van de demografische vragenlijst, waarin de medische en psychische geschiedenis van

de persoon bevraagd werd. Eén van de vragen peilt naar de aan-of afwezigheid van een

psychische stoornis in het heden, met inclusie van de diagnose. Op basis hiervan

rapporteerden 8 participanten de aanwezigheid van een depressie. Aangezien hiervoor

geen bijkomende informatie rond duur en ernst van de depressie gevraagd werd kunnen

we de betrouwbaarheid van deze meting in twijfel trekken. We kunnen ons hierbij ten

eerste de vraag stellen of deze gerapporteerde diagnose wel degelijk door een dokter of

psychiater gesteld werd. Bijkomend is het belangrijk zicht te krijgen op het stadium van

de depressie. Aangezien onze hypothese betrekking had op de acute fase van een

depressie is het noodzakelijk de term ‘acuut’ precies te definiëren en op basis daarvan

participanten meer gericht te bevragen. Voorlopig kunnen we op basis van onze

resultaten stellen dat depressie geen tegenindicatie vormt voor het volgen van de

MBSR-training. Dezelfde positieve effecten werden gevonden als bij de niet depressie-

groep, met zelfs betere resultaten voor reflectie en fysieke beperkingen. Het

verminderen van het typisch persistente vermijdingsgedrag binnen de depressiegroep

lijkt daarentegen, zoals reeds aangegeven een belangrijk aandachtspunt voor de

evaluatie van de training.

41

Een tweede opdeling in groepen binnen onze studie werd gedaan op basis van de

diagnose met betrekking tot de fysieke gezondheid. Op basis van literatuur weten we

dat de symptomen van fibromylagie, een specifieke groep binnen de diagnose van

chronische pijn zeer moeilijk te behandelen zijn (Kaplan et al., 1993). Naast pijnen en

spierstijfheid zijn er een aantal veelvoorkomende nevensymptomen zoals vermoeidheid,

slaapstoornissen, angst en chronische stress (Wereld Gezondheidsorganisatie). De

oorzaken van deze aandoening zijn tot op heden nog niet gekend, waardoor de

behandeling zich uitsluitend richt tot het beperken van de symptomen. Toch werden

door eerdere studies reeds positieve effecten van de MBSR-training aangetoond

(Kaplan et al., 1993; Singh, Berman, Hadhazy & Creamer, 1998). Binnen ons

onderzoek vonden we, voor de groep van 9 fibromyalgie-patiënten geen significante

verschillen in effect van de training in vergelijking met de rest van de steekproef. Op

basis van de resultaten kunnen we stellen dat fibromyalgie geen tegenindicatie vormt

voor het volgen van de MBSR-training en hiervan zelfs duidelijke verbeteringen

ondervindt.

Op basis van deze resultaten kunnen we het effect van de MBSR-training op

patiënten met chronische pijn reeds verdedigen. Toch was het belangrijk ook verder op

zoek te gaan naar de actieve component van deze training. Hierbij stelden we ons de

vraag of het effect van de training inderdaad bepaald wordt door de mate waarin

iemand, via het aanleren van de vaardigheden ‘mindfulness’ ontwikkelt. De mate

waarin iemand mindful is werd, zowel voor als na de training gemeten aan de hand van

15 items van de Mindfulness Attention Awareness Scale (MAAS; Brown & Ryan,

2003). Hierbij vonden we eerst en vooral dat mensen met een hogere mate van

mindfulness bij het begin van de training op dat moment ook minder depressieve

klachten, gevoelens van hopeloosheid, passief copinggedrag, fysieke en emotionele

beperkingen en meer actief copinggedrag rapporteren. Dit werd ook grotendeels

bevestigd door de gegevens uit de correlatiematrix van alle gebruikte vragenlijsten. De

MAAS correleert positief met actief copinggedrag, gevoelens van kracht en emotionele

beperkingen (hoge scores duiden op minder emotionele beperkingen), en negatief met

depressieve klachten, passief copinggedrag, angstklachten, gevoelens van hopeloosheid

en sociaal functioneren (hoge scores duiden op beter sociaal functioneren). Als we

anderzijds keken naar de invloed hiervan op het effect van de training vonden we dat de

training bij deze mensen een kleinere daling in depressieve klachten, gevoelens van

42

hopeloosheid en passief copinggedrag, een grotere daling in fysieke en emotionele

beperkingen en een grotere stijging in actief copinggedrag en reflecteren veroorzaakt.

De resultaten zijn niet eenduidig en tonen aan dat de MBSR-training voor deze mensen

enerzijds bestaande effecten nog versterkt, maar anderzijds ook weinig extra bijdraagt.

We kunnen ons hierbij wel de vraag stellen of er geen sprake is van een vloereffect. Bij

vergelijking van de prescores van beide groepen zien we inderdaad significante

verschillen voor depressie (m1=15.51 versus m2=26.14), hopeloosheid (m1=7.17 versus

m2=13.0) en passief copingedrag (m1=15.24 versus m2=17.25). Toch is het belangrijk

te zien dat de training ook voor deze groep mensen positieve effecten versterkt, en ook

zij dus baat hebben bij de training.

Aangezien de MBSR-training deze mate van mindfulness poogt te verhogen was

het ook belangrijk te kijken naar de invloed hiervan op de outcome-variabelen. Hierbij

vonden we dat diegenen met een grotere toename van mindfulness bij het einde van de

training een grotere daling in depressieve klachten, gevoelens van hopeloosheid,

vermoeidheid, passief copinggedrag en angstklachten, een kleinere daling in emotionele

beperkingen, een grotere stijging in het sociaal functioneren en een kleinere stijging in

kracht en actief copinggedrag rapporteren.

Op basis van deze resultaten kunnen we besluiten dat de actieve component

mindfulness, wel degelijk verantwoordelijk is voor een deel van de bekomen effecten

van MBSR-training. De reeds gerapporteerde significante verbeteringen in boosheid,

spanning, ruminatie, expressie van gevoelens, fysieke beperkingen, fysiek functioneren,

emotioneel welzijn en algemene gezondheid lijken daarentegen niet samen te gaan met

veranderingen binnen deze mindfulness-component. Verder onderzoek is noodzakelijk

voor het exploreren van alternatieve onderliggende werkingsmechanismen van de

MBSR-training. Een beter inzicht in deze mechanismen zal ons in staat stellen de

resultaten nog beter te begrijpen, en waar nodig de training aan te passen. Wat

voornamelijk opvallend is binnen onze resultaten is de afwezigheid van een relatie

tussen de mate van mindfulness en de mate van ruminatie. We zouden verwachten dat

een hogere mate van mindfulness samengaat met een lagere mate van rumineren.

Integendeel werd bij een hogere mate van mindfulness bij het begin van de training

enkel een significante stijging in reflecteren waargenomen. Om de afwezigheid van de

relatie tussen mindfulness en ruminatie in onze studie beter te begrijpen bestudeerden

we het gebruikte meetinstrument MAAS. De MAAS meet mindfulness,

geconceptualiseerd als ‘de aan of afwezigheid van aandacht voor, of bewustzijn van wat

zich in het hier en nu voordoet’ (Brown & Ryan, 2003). Na bestudering van de

43

verschillende items en raadpleging van recente literatuur rond het meten van

mindfulness merkten we hierin een belangrijke tekortkoming. Walach, Buchheld,

Buttenmüller, Kleinknecht en Schmidt (2008) forumleren in hun artikel een terechte

kritiek rond de beperking van de MAAS. De MAAS beperkt zich tot het meten van

aandacht en bewustzijn, maar vergeet daarbij een belangrijk aspect van mindfulness:

niet veroordelend, aanvaardend en zonder specifieke doelen of verwachtingen.

Ruminatie zou nu net de tegenpool van deze niet opgenomen factor van mindfulness

kunnen zijn. De relatie tussen ruminatie en mindfulness is op zich heel erg belangrijk.

De vraag is of MBSR-training met mindfulness als actieve component er in slaagt de

mate van ruminatie te beperken? Deze relatie dient onderzocht te worden in toekomstig

onderzoek, gebruikmakend van een valid meetinstrument voor mindfulness. Walach en

collega’s construeerden de Freiburg Mindfulness Inventory (FMI, Buchheld, Grossman

& Walach, 2001) als reactie op de door hen gerapporteerde tekortkomingen met

betrekking tot mindfulness-meetinstrumenten. De FMI is een valide en betrouwbaar

meetinstrument en dus bruikbaar voor toekomstig onderzoek.

Als conclusie van onze studie kunnen we stellen dat de toepassing van de

MBSR-training bij patiënten met chronische pijn zinvol is. Toch zijn er beperkingen in

ons onderzoeksopzet, waardoor dit meer als een belangrijke aanzet voor verder

onderzoek kan gelden. Zo liep het onderzoek over een beperkte proefgroep van slechts

32 personen, waardoor we beperkt zijn in de generalisatie van onze resultaten.

Belangrijk is ook dat deze geselecteerde proefpersonen de training niet allemaal op

hetzelfde moment gevolgd hebben. De gegevens werden namelijk geselecteerd uit een

grote groep deelnemers, gespreid over verschillende jaren (2004, 2005, 2006 en 2007).

Ondanks het feit dat de training bij iedereen gegeven werd door Edel Maex kunnen we

toch veronderstellen dat hierin enige mate van variatie zit. Zo zou het kunnen dat de

training, ook al zij het heel subtiel doorheen de jaren gewijzigd is, wat een invloed heeft

op het effect ervan. Hiernaast geven ook de afwezigheid van een controle-groep en een

follow-up meting een beperking voor de evaluatie van het onderzoek. Toekomstig

onderzoek is noodzakelijk voor het al dan niet repliceren van de bekomen resultaten.

Onze steekproef werd geselecteerd op basis van de diagnose van chronische

pijn. We baseerden ons hiervoor op een zeer beperkte beschrijving die participanten

gaven bij het item uit de demografische vragenlijst ‘heeft u op dit moment een

lichamelijke aandoening waarvoor u in behandeling bent, zo ja welke aandoening?’.

Hierdoor hadden we nauwelijks zicht op de ernst en duur van deze klachten, wat de

44

betrouwbaarheid van de diagnose hindert. Ook de variabiliteit binnen de geselecteerde

onderzoeksgroep beperkt ons in het generaliseren van de resultaten voor specifieke

diagnoses. Zo is het mogelijk dat specifieke effecten van een bepaalde groep over het

hoofd gezien werden.

Over het algemeen kunnen we stellen dat verschillende gebruikte zelfrapportage

metingen met onvoldoende betrouwbaarheid werden afgenomen. Zo waren sommige

items van de demografische vragenlijst, voornamelijk met betrekking tot het

onderzoeken van de fysieke en mentale gezondheid eerder vaag en onduidelijk. Op

basis van de ingevulde exemplaren merkten we dat de proefpersonen dit volgens hun

eigen idee en dus soms ook verschillend van elkaar invulden. Zo maakt de vraag ‘heeft

u op dit moment een psychische aandoening’ bijvoorbeeld geen onderscheid tussen

mensen wiens diagnose effectief gesteld is en mensen die enkel klachten rapporteren.

Toch kunnen we op basis van onze resultaten besluiten dat de MBSR-training

duidelijke en sterke effecten veroorzaakt bij patiënten met chronische pijn. Waar men

binnen de medische wereld reeds decennia lang de hardnekkige symptomen van deze

aandoening probeert te beperken, zien we dat de 8 week durende MBSR-training er in

slaagt significante veranderingen te veroorzaken in zowel psychische als fysische

variabelen als stemming, coping, ruminatie en gezondheidstoestand. Deze studie kan

geplaatst worden binnen het tot nu toe nog steeds beperkte rijtje van onderzoeken van

MBSR op chronische pijn. Gezien de resultaten moet verder onderzoek hieromtrent én

toepassing ervan in de klinische praktijk sterk aangemoedigd worden.

45

Referenties

Aiken, L.R. (2002). Psychological Testing and Assessment. New York: Allyn & Bacon.

Affleck, G., Urrows, S., Tennen, H., & Higgins, P. (1992). Daily coping with pain from

rheumatoid arthritis: Patterns and correlates. Pain, 51, 221-229.

Aldrich, S., Eccleston, C., & Crombez, G. (2000). Worrying about chronic pain:

Vigilance to threat and misdirected problem solving. Behaviour Research and

Therapy, 38, 457- 470.

Allen, N.B., Blashki, G., & Gullone, E. (2006). Mindfulness-based psychotherapies: A

review of conceptual foundations, empirical evidence and practical

considerations. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 40, 285-294.

Andrasik, F., Flor, H., & Turk, D.C. (2005). An expanded view of psychological aspects

in head pain: The biopsychosocial model. Journal of the Neurological Sciences,

26, 87-91.

Asmundson, G.J.G., Norton, P.J., & Norton, G.R. (1999). Beyond pain: The role of fear

avoidance in chronicity. Clinical Psychology Review, 19, 97-119.

Baer, R.A. (2003). Mindfullness training as a clinical intervention: A conceptual and

empirical review. Clinical Psychology: Science and Practice, 10, 125-143.

Beck, A.T. (1988). Beck Hopelessness Scale. San Antonio, TX: The Psychological

Corporation.

Beck, A.T., Steer, R.A., & Brown, G.K. (1996). Manual for the Beck Depression

Inventory II. San Antonio, TX: Psychological Corporation.

Bishop, S.R. (2002) What do we really know about Mindfulness-Based Stress

Reduction? Psychosomatic Medicine, 64, 71-84.

Bishop, S.R., Lau, M., Shapiro, S., Carlson, L., Anderson, N.D., Carmody, J., Segal,

46

Z.V., Abbey, S., Speca, M., Velting, D., & Devins, G. (2004) Mindfulness: A

operational definition. Clinical Psychology: Science and Practice, 11, 230-241.

Brown, K.W., & Ryan, R.M. (2003). The benefits of being present: The role of

mindfulness in psychological well-being. Journal of Personality and Social

Psychology, 84, 822-848.

Brown, K.W., & Carlson, L.E. (2005). Validation of the Mindful Attention Awareness

Scale in a cancer population. Journal of psychosomatic research, 58, 29-33.

Buchheld, N., Grossman, P., & Walach, H. (2001). Measuring mindfulness in insight

meditation (vipassana) and meditation-based psychotherapy: The development

of the Freiburg Mindfulness Inventory (FMI). Journal for Meditation and

Meditation Research, 1, 11-34.

Carver, C.S., & Scheier, M.F. (1990). Principles of self-regulation: Action and emotion.

In Higgins, E.T., & Sorrentino, R.M. (Eds.) (1990). Handbook of motivation and

cognition: Foundations of social behaviour, Volume 2 (3-52). New York: The

Guilford Press.

Conway, M., Csank, P.A.R., Holm, S.L., & Blake, C.K. (2000). On assessing individual

differences in Rumination on Sadness. Journal of Personality Assessment, 3,

404– 420.

Crombez, G. (2001). Syllabus Gezondheidspsychologie. Tweede licentie klinische

psychologie, Ugent, Faculteit Psychologie en Pedagogische wetenschappen.

Niet gepubliceerd manuscript.

De Groot, M.H. (1991). Psychometrische kwaliteiten van een stemmingsschaal

(Verkorte POMS). Gedrag en Gezondheid, 20, 46-51.

Devilly, G.J., & Borkovec, T.D. (2000). Psychometric properties of the

credibility/expectancy questionnaire. Journal of Behavior Therapy and

Experimental Psychiatry, 31, 73-86.

47

Dowd, E.T. (1992). Review of the Beck Hopelessness Scale. Eleventh Mental

Measurement Yearbook, 81-82 .

Fernandez, E., & Turk, D.C. (1989). The utility of cognitive coping strategies for

altering pain perception: A meta-analysis. Pain, 38, 123-135.

Flor, H., Fydrich, T., & Turk, D.C. (1992). Efficacy of multidisciplinary pain treatment

centers: A meta-analytic review. Pain, 49, 221-230.

Fordyce, W.E. (1976). Behavioral methods for chronic pain and illness. St. Louis, MO:

Mosby.

Gatchel, R.J., & Turk, D.C. (2002). Psychological approaches to pain manage-ment: A

practitioner's handbook. New York: Guilford Press.

Gatchel, R.J., Peng, Y.B., Peters, M.L., Fuchs, P.N., & Turk, D.C. (2007). The

biopsychosocial approach to chronic pain: Scientific advances and future

directions. Psychological Bulletin, 133 (4), 581-624.

Gentry, W.D., & Bernal, G.A.A. (1977). Chronic pain. In R. Williams & W.D. Gentry

(Eds.). Behavioral approaches to medical treatment (pp. 171-182). Cambridge,

MA: Ballinger.

Germer, C.K. (2005). Mindfulness and Psychotherapy. New York: Guilford Press.

Goubert, L., Crombez, G., Eccleston, C., & Devulder, J. (2004). Distraction from

chronic pain during a pain-inducing activity is associated with greater post-

activity pain. Pain, 110, 220-227.

Grossman, P., Niemann, L., Schmidt, S., & Walach, H. (2004) Mindfulness-Based

Stress Reduction and health benefits - A meta-analysis. Journal of

psychosomatic Research, 57, 35-43.

Hamilton, M. (1960). A rating scale for depression. Journal of Neurology,

Neurosurgery and Psychiatry, 23, 56-62.

48

Hassett, A.L., Radvanski, D.C., Vaschillo, B., Sigal, L.H., et al. (2007). A pilot study of

the effiacy of heart rate variability (HRV) biofeedback in patients with

fibromyalgia. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 32, 1-10.

Haythornthwaite, J.A., Clark, M.R., Pappagallo, M., & Raja, S.N. (2003). Pain coping

strategies play a role in the persistence of pain in post-herpetic neuralgia. Pain,

106, 453–460.

International Association for the Study of Pain (1986): Classification of chronic pain:

Description of chronic pain symdromes and definitions of pain states. Pain, 3,

S1.

Jensen, M.P., & Karoly, P. (1991). Control beliefs, coping efforts and adjustment to

chronic pain. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 431-438.

Jensen, M.P., Ehde, D.M., Hoffman, A.J., Patterson, D.R., Czerniecki, J.M., &

Robinson, L.R. (2002). Cognitions, coping and social environment predict

adjustment to phantom limb pain. Pain, 95, 133–142.

Kabat-Zinn, J. (1982). An outpatient program in behavioral medicine for chronic pain

patients based on the practise of mindfulness meditation: Theoretical

considerations and preliminary results. General Hospital Psychiatry, 4, 33-47.

Kabat-Zinn, J., Lipworth, L., & Burney, R. (1985). The clinical use of mindfulness

meditation for the self-regulation of chronic pain. Journal of Behavioral

Medicine, 8, 163-190.

Kabat-Zinn, J., Lipworth, L., Burney, R., & Sellers, W. (1987). Four-year follow-up of

a meditation-based program for the self-regulation of chronic pain: Treatment

outcome and compliance. Clinical Journal of Pain, 2, 59-73.

Kabat-Zinn, J. (1990). Full catastrophe living: Using the wisdom of your body and mind

to face stress, pain, and illness. New York: Dell Publishing.

49

Kabat-Zinn, J. (1994). Wherever you go there you are: Mindfulness meditations in

everyday life. New York: Hyperion.

Kaplan, K.H., Goldenberg, D.L., & Galvin-Nadeau, M. (1993). The impact of a

meditation-based stress reduction program on fibromyalgia. General Hospital

Psychiatry, 15, 284-289.

Katon, W.J. (2003). Clinical and health services relationships between major

depression, depressive symptoms and general medical illness. Biological

Psychiatry, 54, 216-226.

Kerns, R.D., Turk, D.C., & Rudy, T.E. (1985). The West Haven Yale Multidimensional

Pain Inventory (WHYMPI). Pain, 23, 345-356.

Kerns, R.D., Thorn, B.E., & Dixon, K.E. (2006). Psychological treatments for persistent

pain: An introduction. Journal of clinical psychology, 62, 1327-1331.

Kloens, G.J., Barelds, D.P.H., Luteijn, F., & Schaap, C.P.D.R. (2002). De waarde van

enige vragenlijsten in de eerstelijn. Diagnostiek-wijzer, 5, 130-148.

Kristeller, J.L., & Hallett, C.B. (1999). An exploratory study of a meditation-based

intervention for binge eating disorder. Journal of Health Psychology, 4, 357-

363.

McCracken, L.M., Gross, R.T., Sorg, P.J., & Edmands, T.A. (1993). Prediction of pain

in patients with chronic low back pain: Effects of inaccurate prediction and pain-

related anxiety. Behaviour Research and Therapy, 31, 647-652.

McNair, D.M., Lorr, M., & Droppleman, L.F. (1971). Manual for the profile of mood

states. San Diego, CA: Educational and Industrial Testing Services.

Moulds, M.L., Kandris, E., Starr, S., & Wong, A.C.M. (2006). The relationship between

rumination, avoidance and depression in a non-clinical sample. Behaviour

Research and Therapy, 45, 251-261.

Montgomery, S.A., & Asberg, M.A. (1979). A new depression scale designed to be

50

sensitive to change. British Journal of Psychiatry, 9, 134-382.

Morley, S., Eccleston, C., & Williams, A. (1999). Systematic review and meta-analysis

of randomized controlled trials of cognitive-behaviour therapy for chronic pain

in adults, excluding headache. Pain, 80, 1-13.

Nolen-Hoeksema, S., & Morrow, J. (1991). A prospective study of depression and

posttraumatic stress symptoms after a natural disaster: The 1989 Loma Prieta

earthquake. Journal of Personality and Social Psychology, 61, 115-121.

Nolen-Hoeksema, S. (1991). Respsonses to depression and their effects on the duration

of depressive episodes. Journal of Abnormal Psychology, 100, 569-582.

Nolen-Hoeksema, S., & Morrow, J. (1993). Effects of rumination and distraction on

naturally occurring depressed mood. Cognition and Emotion, 7, 561-570.

Nolen-Hoeksema, S., Parker, L.E., & Larson, J. (1994). Ruminative coping with

depressed mood following loss. Journal of Personality and Social Psychology,

67, 92-104.

Lazarus, R. S., & Folkman, S. (1984). Stress, Appraisal, and Coping. New York: Springer.

Okifuji, A., Turk, D.C., & Sherman, J.J. (2000). Evaluation of the relationship between

depression and fibromyalgia syndrome: Why aren’t all patients depressed?

Journal of Rheumatology, 27, 217-219.

Osman, A., Barrios, F.X., Kopper, B.A., Hauptmann, W., Jones, J., & O'Neill, E. (2000).

The pain catastrophizing scale: Further psychometric evaluation with an adult

sample. Journal of Behavioral Medicine, 23, 351–365.

Ottenbreit, N.D., & Dobson, K.S. (2004). Avoidance and depression: The construction of

the Cognitive-Behavioral Avoidance Scale. Behaviour Research and Therapy, 42,

293-313.

51

Raes, F., Hermans, D., & Eelen, P. (2003). Rumineren bij depressie of: Hoe stilstaan bij

depressie eigenlijk achteruitgaan is. Gedragstherapie, 36, 147-163.

Raes, F., Hermans, D., & Eelen, P. (2003). De Nederlandstalige versie van de

Ruminative Response Scale (RRS-NL) en de Rumination on Sadness Scale

(RSS-NL). Gedragstherapie, 36, 97-104.

Randolph, P.D., Caldera, Y.M., Tacone, A.M., & Greak, M.L. (1999). The long-term

combined effects of medical treatment and a mindfulness-based behavioral

program for the multidisciplinary management of chronic pain in west Texas.

Pain Digest, 9, 103-112.

Ruoff, G.E. (1996). Depression in patients with chronic pain. Journal of Family

Practice, 43, S25-S33.

Rude, S.S., Maestas, K.L., & Neff, K. (2007). Paying attention to distress: What’s

wrong with rumination. Cognition and Emotion, 21, 843-864.

Salkovskis, P.M., Rimes, K.A., Warwick, H.M.C., & Clark, D.M. (2002). The health

anxiety inventory: Development and validation of scales for the measurement of

health anxiety and hypochondriasis. Psychological Medicine, 32, 843–853.

Salkovskis, P.M., & Bass, C. (1997). Hypochondriasis. In: D.M. Clark & C.G. Fairburn,

Editors. Science and practice of cognitive behaviour therapy (pp. 313-339).

Oxford University Press, Oxford, UK.

Schreurs, P.J.G, Tellegen, J.F., & van de Willige, G. (1984). Gezondheid, stress en

coping: De ontwikkeling van de Utrechtse Coping Lijst. Gedrag: tijdschrift voor

psychologie, 12, 101-117.

Segal, Z., Williams, M., & Teasdale, J. (2002). Mindfulness-based cognitive therapy for

depression: A new approach to preventing relapse. New York: Guilford Press.

Segerstrom, S., Stanton, A., Alden, L., & Shortridge, B. (2003). A multidimensional

52

structure for repetitive thought: What's on your mind, and how, and how much?

Journal of Personality and Social Psychology, 85, 909-921.

Shapiro, S.L., Schwartz, G.E., & Bonner, G. (1998). Effects of mindfulness-based stress

reduction on medical and premedical students. Journal of Behavioural Medicine,

21, 581-599.

Singh, B.B., Berman, B.M., Hadhazy, V.A., & Creamer, P. (1998). A pilot study of

cognitive behavioral therapy in fibromyalgia. Alternative Therapies in Health

and Medicine, 4, 67-70.

Spielberger, C. D. (1983). Manual for the State-Trait Anxiety Inventory (STAI).

PaloAlto, CA: Consulting Psychologists Press.

Sullivan, M.J.L., Lynch, M.E., & Clarck, A.J. (2005). Dimensions of catastrophic

thinking associated with pain experience and disability in patients with

neuropathic pain conditions. Pain, 113, 310-315.

Treynor, W., Gonzalez, R., & Nolen-Hoeksema, S. (2003). Rumination reconsidered: A

psychometric analysis. Cognitive Therapy and Research, 27, 247–259.

Turk, D. C., & Monarch, E. S. (2002). Biopsychosocial perspective on chronic pain. In

D. C. Turk & R. J. Gatchel (Ed.). Psychological approaches to pain

management: A practitioner's handbook (pp. 3–30). New York: Guilford Press.

Turk, D.C., & Okifuji, A. (1997). Evaluating the role of physical, operant, cognitive and

affective factors in the pain behaviours of chronic pain patients. Behaviour

Modification, 21, 259-280.

Turk, D.C., & Rudy, T.E. (1988). Toward an empirically derived taxonomy of chronic

pain patients: Integration of psychological assessment data. Journal of

Consulting and Clinical Psychology, 56, 233-238.

Van der Does, A. J. W. (2002). Handleiding: De Nederlandse versie van de Beck

Depression Inventory – second edition. Lisse: Swets & Zeitlinger b.v.

53

Van der Ploeg, H.M., Defares, P.B., & Spielberger, C.D. (1980). Handleiding bij de

Zelf-Beoordelings Vragenlijst, ZBV: Een Nederlandstalige bewerking van de

Spielberger State-Trait Anxiety Inventory. Lisse: Swets & Zeitlinger.

Van der Ploeg, H.M. (2000). Handleiding bij de Zelf-Beoordelings Vragenlijst, ZBV:

Een Nederlandstalige bewerking van de Spielberger State-Trait Anxiety

Inventory (2e druk). Lisse: Swets & Zeitlinger b.v.

Wald, F.D.M., & Mellenbergh, G.J. (1990). De verkorte versie van de Nederlandse

vertaling van de Profile of Mood States (POMS). Nederlands Tijdschrift voor de

Psychologie, 45, 86-90.

Van der Zee, K., & Sanderman, R. (1993). Het meten van de algemene

gezondheidstoestand met de RAND-36: Een handleiding. Noordelijk Centrum

voor Gezondheidsvraagstukken, Rijksuniversiteit Groningen.

Walach, H., Buchheld, N., Buttenmüller, V., Kleinknecht, N., & Schmidt, S. (2004).

Empirische Erfassung der Achtsamkeit - Die Konstruktion des Freiburger

Fragebogens zur Achtsamkeit (FFA) und weitere Validierungsstudien. In: T.

Heidenreich & J. Michalak (Hrsg.). Achtsamkeit und Akzeptanz in der

Psychotherapie (pp. 727-770).

Ware, J.E., & Sherbourne, C.D. (1992). The MOS 36-Item Short-Form Health Survey

(SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Medical Care, 30, 473-

483.

Ware, J.E., Snow, K.K., Kosinski, M., & Gandek, B. (1993). SF-36 Health Survey

Manual and Interpretation Guide. Boston, MA: New England Medical Center,

The Health Institute.

54