CorrespondentieadresDrs.FJ.C.AA.VerhulstGabriel Metsulaan 235613 LC EindhovenE-mail: f.verhulst@fontys.nl

FJ.C.M. VerhulstPsycholoog, decentgedragswetenschappen FontysHogescholen, Paramedische opleidingen,opleiding fysiotherapie

Ned T Fysiother 2OO2;ii2(s):ii4-i22

De persoon in een model

De fysiotherapie streeft naar een model dat rechtdoet aan de mens als een uniek biopsychosociaalwezen. Het meerdimensioneel belasting-belastbaarheidsmodel (het MDBB-model) en hetbewegingscontimmm van Cott (het MCT-model)staan in de belangstelling. Dit artikel levert eenbijdrage aan de (verdere) integratie vanpersoonsgebonden factoren in deze modellen.In dit kader zijn de volgende persoonsgebondenfactoren relevant: locus of control, stijlen vanattribueren, stress en stijlen van coping,emotionele gesteldheden waaronder angst- enstemmingsstoornissen en tot slot somatoformestoornissen. Locus of control, stijlen vanattribueren, stress en stijlen van coping wordenuitgebreid beschreven en vertaald naar hettherapeutisch handelen. Voor wat betreft de angst,stemmings- en somatoforme stoornissen gaat ditartikel uit van de objectieve diagnostische criteriazoals beschreven in de DSM-IV.Hierdoor worden psychische mechanismen enstoornissen inzichtelijk voor professionals diegeen psychodiagnostiek uitvoeren, zoalsrysiotherapeuten. Zij zijn hierdoor beter in staateen inschatting te maken van de rol die zijkunnen spelen bij de behandeling van deproblernatiek van hun patienten. Op basis vanhun kennis van persoonsgebonden factorenkunnen zij hun interventies beter afstemmen opde individuele patient, "ftoegn'jdige signaleringvan die factoren en eventuele psychischeproblernatiek verhoogt de efFectiviteit vanhandelen doordat gerichte interventie mogelijk is.

Dit artikel geeft aan de hand van casu'istiek eentoelichting op persoonsgebonden factoren.Fysiotherapeuten zullen, op basis van deaangereikte informatie, deze persoonsgebondenfactoren kunnen herkennen, waarna een terug- ofdoorverwijzing kan plaatsvinden, of eenbehandelplan opgesteld kan worden dat aansluitbij de aangereikte aangrijpingsmogelijkheden.Ook patientenvoorlichtmg wordt daarbij alstherapeutisch instrument ingezet.

In de fysiotherapie staan momenteel het meerdimensionele belas-ting- belastbaarheidsmodel (het MDBB-model) en het bewegings-.continuiim van Cott (het MCT-model) in de belangstelling. Aanhan-gers van beide modellen zijn op zoek naar een uitwerking van hetmodel die recht doet aan de persoon als individu. Beroepsbeoefe-naren in de fysiotherapie hechten veel waarde aan het concept vande patient als uniek biopsychosociaal wezen, dat verantwoordelijk-heid neemt voor zijn gezondheid en actief in de behandeling parti-cipeert. De uniciteit en de eigen verantwoordelijkheid van depatient stelt men steeds meer centraal bij de benadering van depatient.

De huidige fysiotherapeutische modellen maken nog niet waar datde patient een biopsychosociale eenheid is. Dat is een patient nueenmaal wel, de persoonsgebonden factoren (p-factoren) beinvloe-den de behandeling. Psychologic en psychiatric leveren informatieover de persoonsgebonden factoren.Van der Burgt en Verhulst voegden persoonsgebonden factorentoe aan de stappenreeks voor patientenvoorlichting.1 Daarmeetrachtten zij recht te doen aan de uniciteit van een individu. Hetmerendeel van de begrippen is opgenomen in het MDBB-modelbinnen de overkoepelende term 'psychologisch begrippenkader'.2

In dit artikel wordt, in aansluiting op de persoonsgebondenfactoren, ook psychische problernatiek gepresenteerd. Het gaatdaarbij om de angststoornissen, stemmingsstoornissen ensomatoforme stoornissen (zie figuur i). Aan de hand van enkelepersoonsgebonden factoren laat dit artikel zien dat integratiedaarvan in een fysiotherapeutisch model beroepsbeoefenaren demogelijkheid biedt deze factoren en hun invloed op de behande-ling (vroegtijdig) te herkennen en de behandeling af te stemmenop het individu. Een afbakening van het beroepsdomein wordthiermee mogelijk.

Figuur i Persoonsgebonden factoren.

Persoonsgebonden factorenDemografische kenmerkenLocus of controlStijlen van attriburieStress en stijlen van copingEmotionele gesteldhedenverwerkingsprocessenagressieangststoornissenstemmingsstoornissenPijnSomatoforme stoornissen

Locus of controlPatienten die hebben ervaren dat zij invloed kunnen uitoefenenop hun (gezondheids)situatie kunnen zich gemakkelijk actiefopstellen in een behandeling.Mensen verschillen in de manier waarop zij in het leven staan.Rotter onderscheidt twee typen mensen, de zogeheten 'internals'en de 'externals'.' Mensen met een interne locus of control zullen

114 N U V r R t A N O S T M n S t H R I I T V O O R F YS I O T H £ R A P I F - O K T O I H R 2 O O 2 A A R G A N C 1 5 2

De persoon in een model voor fysiotherapie

het leven ervaren als een grotendeels te sturen aangelegenheid.Vanuit een besef dat sommige zaken in het leven slechts ten delete sturen zijn (leven en dood, ziekte en gezondheid), geven zij,waar mogelijk, richting aan de verdere ontwikkelingen in hunbestaan. Dat is anders bij de externals' die het leven veel meerondergaan, het leven overkomt hen. Zij zien weinig mogelijk-heden om dat te beinvloeden. Het verschil in orientane tenopzichte van beinvloedingsmogelijkheden komt concreet totuiting in de stijl van attribueren.

Stijlen van attribuerenMensen proberen oorzakelijke verklaringen toe te kennen aanhetgeen hen overkomt. Zij doen dat door gebruik te makenvan attributies.4 Attributies die hen tot actief deelgenoot van debehandeling maken, dragen het meest bij aan een goed behandel-resultaat. Succes van een therapie wordt zo mede afhankelijk vande inbreng van de patient.

Attributie kent drie dimensies. De eerste is de 'intern/extern-dimensie'. Patienten kunnen het slagen of falen van een behande-ling aan zichzelf (intern) of aan het handelen van de fysio-therapeut (extern) toeschrijven.De tweede is de 'stabiliteitsdimensie'. Er is sprake van eeninstabiele attributie als de patient succes of falen van een therapieals een instabiel gegeven opvat, veranderlijk, afhankelijk van eigeninbreng of van de inbreng van de fysiomerapeut. Van een stabieleartributie is sprake als de patient de uitkomst als een vaststaandgegeven ziet.De derde dimensie van attributie is de 'specifiek/globaal-dimen-sie'. Deze kan betrekking hebben op zowel een interne als eenexterne attributie en kan stabiel of instabiel zijn.Er is sprake van een specineke attributie als de patient de invloe-den bij het slagen of falen van een behandeling als specifiek voordie behandeling opvat. Bij een globale attributie benadert depatient de invloed op het slagen of falen van een behandeling van-uit globalere factoren die op meerdere situaties van toepassingkunnen zijn. Deze zijn beschreven door Abramson et al.5 en hiervertaald naar fysiotherapeutische situaties (zie figuur 2).

Figuur 2 Stijlen van attributie.

Intern Extern

Stabiel Instabiel Stabiel Instabiel

Globaal

Specifiek H

A = Ik kan &iel oefenen.E = Ik kan deze oefeningen niet uitvoeren.

B - Ik oefen soms niet gocd genoeg.F = Ik had nu even geen boodschap aan die oefening.

C = Oefeningen voorgeschreven door fysiotherapeuten helpen niet.G - Deze voorgeschreven oefening werkt altijd prima.

D = Strekoefeningen opgedragen door fysiotherapeuten kunnen helpen.H = Als ik my inzet en de oefeningen opvolg kan het misschien werken.

Datgene waaraan patienten hun ervaringen in het leven (en in debehandeling) toeschrijven, kan het behandelproces positief ofnegatief beinvloeden.

Betekenis voor de fysiotherapeutische behandeling

CasusDe heer van den Bergen heeft al meerdere fysiotherapeutische behan-delingen ondergaan.Tijdens de derde sessie komt hij aarzelend debehandelkamer binnen en zegt weinig vertrouwen te hebben in eenpositieve afloop van de behandeling. De fysiotherapeut stelt een openvraag:'Waardenkt u dat het aan ligt?1

In situaties waarin een behandeling niet (meer) bevredigendverloopt, is het zinvol om met de patient de stijlen van attribuerente bespreken. Nogal eens is er dan sprake van een afwachtendeen/of passieve houding van de patient. Deze beschouwt de verdereontwikkelingen van een behandeling als lets wat buiten zijndirecte invloedssfeer ligt. De fysiotherapeut bespreekt met depatient waar attributies eventueel veranderd kunnen worden,zodat de patient zich (weer) open kan stellen en (opnieuw) gaatparticiperen. Slagen of falen van een behandeling is dan geenabsoluut gegeven rneer, het is mede afhankelijk geworden van deinbreng van de fysiotherapeut en van die van de patient. In hetlicht van de stappenreeks voor voorlichting hebben we het hierover de stap 'openstaan'.1

De fysiotherapeut doet een uimodiging aan de afwachtendepatient om te participeren door het geven van inzicht. De patientkrijgt uitleg over het belang en aangetoond effect van attributies.In het licht van de stappenreeks voor voorlichting hebben we hethier over de stap 'begrijpen'.De patient kan ook worden gevraagd om proefondervindelijk metde therapie om te gaan. Ervaringen dragen dan mogelijk alsnog bijtot een participerende houding. Hij stelt zich hopelijk open en wilzelf ervaren dat hij invloed heeft op het slagen of falen van eenbehandeling, een interne attributie. De patient kan daarnaast lereninzien of ervaren dat niet-geslaagde pogingen in het verleden nogniet betekenen dat een therapie in heden en toekomst mogelijkwel aan zou kunnen slaan, een instabiele attributie. Tot slot kan defysiotherapeut met de patient bespreken of er sprake is van eeninvloed van globale factoren of van specifieke factoren. Ook desociale omgeving kan daarbij een rol spelen. Deze kan stimulerendof remmend werken. We hebben het hier over de A van Attitude, deEE van Eigen Effectiviteit en de s van Sociale omgeving van hetASE-model bij de stap 'willen' van de stappenreeks voor voorlichting.

In het geval van de heer van den Bergen bespreekt de fysio-therapeut hoe beide partijen invloed uit kunnen oefenen op debehandeling. Samen met de patient bespreekt de fysiotherapeut deervaringen uit het verleden. Samen bekijken ze deze op stabiliteit(het zal nu niet anders lopen) of instabiliteit (deze behandelingkomt op een ander moment en heeft een iets andere benaderingvan de klacht). De patient kan bij navraag misschien aangeven ofer specifieke omstandigheden waren die niet bevorderlijk warenvoor het resultaat (bijvoorbeeld spanningen op het werk die op datmoment veel te hoog waren opgelopen).

Samenvattend, de fysiotherapeut bevraagt het attribueren, daagtdeze stijlen uit en helpt hiermee de patient om op een anderemanier tegen de behandeling aan te kijken. Eventueel kan de

N t D E R L A N D S T M D S C H R I F T V O O R F Y S I O T H t R A P I f - N R S ~ O K T O B E R 2 O O 2 - J A A R G A N G 1 1 2 115

F.J.C.M.Verhuist

fysiotherapeut dit ook doen door de patient een (andere) benade-ring van het probleem proefondervindelijk te laten ervaren.Een interne, instabiele en specifieke attributie biedt meestalbetere voorwaarden voor actieve participatie en draagt daarmeebij aan een goed behandelresultaat.

Stress en stijien van copingPatienten reageren verschillend op eisen die aan hen gesteldworden. Wanneer een patient niet in staat is, of zichzelf niet instaat acht, te voldoen aan de eisen die aan hem/haar gesteldworden, spreekt men van stress.6 Hoe een patient op dergelijkesituaties zal reageren, is bepalend voor het psychologisch,somatisch en sociaal welbevinden.7

Er zijn een aantal algemene factoren bekend die van invloed zijnop het ontstaan van stress. Atkinson en Hilgard beschrijven datduur, intensiteit, voorspelbaarheid van situaties, alsook het gevoelcompetent te zijn en terug te kunnen vallen op sociale onder-steuning, van invloed zijn op de ernst van de ervaren stress.8

In zijn algemeenheid is het gevoel al dan niet controle te hebbenover situaties en bemvloedingsmogelijkheden, bepalend voor hetal dan niet ontstaan van stress. Zo wordt een (dreigende) inbreukop de ervaren fysieke of psychische integriteit doorgaans als zeerstressvol ervaren. Patienten ervaren veel stress als zij overbelastof onderbelast zijn en bij het waarnemen van ree'el dan welvermeend gevaar.

De inschatting van een situatie is van grote invloed op de ervarenstress. Lazarus spreekt daarbij van appraisal.9 Mensen schatteneenzelfde situatie verschillend in: wat voor de een een bedreigingvormt, is voor de ander misschien een uitdaging.

Vervolgens zal de patient, indien nodig, proberen iets aan desituatie te doen. Men spreekt in dit verband van coping ofwelhet gedragsmatig, cognitief en emotioneel omgaan met eenstresserende gebeurtenis. Aan coping zijn twee dimensies teonderscheiden.De eerste dimensie is probleemgeorienteerde coping versusemotieregulerende coping: p-coping versus E-coping.10 De een pastprobleemgeorienteerde copingstrategieen toe en de ander meeremotieregulerende. Probleemgeorienteerd betekent eenprobleem oplossen door daadwerkelijk te handelen in de situatie.Emotieregulerend betekent anders gaan aankijken tegen deproblematische situatie door de situatie anders te interpreterenwaarmee de eigen gevoelens over de situatie worden gereguleerd.De tweede dimensie is een actieve versus een passieve, versus eenvermijdende copingstijl. Een actieve stijl houdt in dat de patienthet probleem aangaat. Bij een passieve benadering ondergaat depatient de situatie, bij een vermijdende aanpak ontloopt hij desituatie.

Afhankelijk van de situatie is een bepaalde copingstrategie meer ofminder effectief. Algemeen gesteld sorteert een actieve, probleem-georienteerde aanpak het meeste effect. Een passieve en vermij-dende stijl van coping is doorgaans nadelig. Patienten bedienenzich van een selectieve waarneming, een gekleurde interpretatieen etikettering. Vaak gaan zij over tot zelfdestructief rook-, eet-en/of drinkgedrag in pogingen de spanningen te reduceren ."Wanneer er weinig mogelijkheden zijn om een problematischesituatie daadwerkelijk te veranderen, maken patienten meergebruik van de emotieregulerende strategic.I2 Zo ook valt te ver-wachten dat men in dergelijke gevallen eerder gebruikmaakt van

een vermijdende en passieve copingstrategie.Karasek en Theorell benadrukken het belang van de mate vanregelmogelijkheden in werksituaties in combinatie met de zwaartevan het werk.13 Indien men geen invloed uit kan oefenen op eensituatie, wordt dat over het algemeen als zeer stresserend ervaren,zeker als dat ook nog eens gepaard gaat met een overbelasting danwel onderbelasting.

Betekenis voor de fysiotherapeutische behandelingIn de praktijk zijn, op basis van de beschreven indelingen,verschillende benaderingen mogelijk. Voor de helderheid wordthier een indeling in benadering gehanteerd die een onderscheidmaakt tussen een cognitieve, een gedragsmatige en een meeremotiegerichte benadering van stress.

Bij een cognitieve benadering (be'invloeding van denkprocessen)kan de fysiotherapeut de eerder beschreven locus of control enstijlen van attribueren met de patient bespreken. De fysiothera-peut kan ook de RET, ofwel de Rationed Emotieve Therapie vanEllis toepassen.'4 Ellis maakt gebruik van het zogenaamde ABC-schema, of volledig het ABCDE-schema. De patient meldt zich aanmet een klacht (c). De fysiotherapeut bespreekt met de patient desituaties (A) die geleid hebben tot het ervaren van stress. Dezesituaties worden nauwgezet geanalyseerd op realiteit. Wat zijn defeiten? Samen met de patient gaat de fysiotherapeut op zoek naarstressverhogende gedachten (B) over die situaties. In een dispuut(D) onderzoekt de fysiotherapeut, samen met de patient, welkegedachtegangen over de situatie te vervangen of te neutraliserenzijn. Deze aanpak moet uiteindelijk leiden tot een cognitief,gedragsmatig (ontspanning) en emotioneel welbevinden (E).Succes van deze benadering is afhankelijk van de vindingrijkheidvan de fysiotherapeut en de patient om anders tegen problemenaan te kijken.Vanuit voorlichting sluit hierbij het ASE-model uitstekend aan.1'Naast cognities (bespreken en wegen van de veranderbaarheid vande Attitude) wordt in het ASE-model ook een analyse gemaakt vande Sociale invloed en de Eigen Effectiviteit.Volgens de cognitieve benadering stuurt het denken, het handelenen/of de emoties aan.De patient kiest, afhankelijk van de mogelijkheden tot hetbeinvloeden van, of denken over situaties, voor een probleem-georienteerde, emotieregulerende, actieve, passieve of vermijdendestijl van coping. Situaties die door een andere zienswijze of dooranders handelen te beinvloeden zijn, lenen zich voor eenprobleemgeorienteerde, actieve aanpak.Zijn er geen mogelijkheden tot beinvloeding, dan kan de patientgeholpen worden anders tegen zaken aan te kijken waardoor deemoties tot rust komen. In een aantal gevallen is tijdelijk eenpassieve of vermijdende stijl van coping op zijn plaats, zoals bijlevensbedreigende situaties als gevolg van een ernstige ziekte.

De tweede benadering van stress richt zich veel meer op gedrags-niveau. Bij be'invloeding van feitelijk gedrag is operante conditio-nering (Gedragstherapie) bruikbaar. Gedrag dat alleen maarbijdraagt aan stress, kan daarbij onderzocht en vervangen wordendoor stressverlagend of-reducerend gedrag. Het zoeken van ont-spanning door andere bezigheden of het bespreken van onvredeop het werk zijn hiervan voorbeelden. Het zijn tevens voorbeeldenvan de probleemgeorienteerde en de actieve benadering van stress.Het ASE-model leent zich ervoor afwegingen te maken om al danniet over te gaan tot een actie. In situaties waarvoor geen oplossingbestaat in praktische zin, kan door middel van de RET de patient

116 N F O f R I A N 0 "i 1 M D S C H R I F T V O O R F Y S I O T H F R A P 1 E - NR ^ - O K T O B E R 2OO2 - I A A R G A N C 11,"!

De persoon in een model voor fysiotherapie

geholpen worden om actief te berusten, een voorbeeld van hetreguleren van emoties door bemvloeding van denkprocessen.Bij een meer emotiegerichte benadering van stressklachten,de derde benadering, zijn relaxatieprocedures, biofeedback,haptonomie en eventueel Gestalttherapie inzetbaar.De Gestalttherapie heeft als doel de patient weer bewust te latenworden van het hebben van een lichaam. Het lichaam geeft nabewustwording aan wat wel niet mogelijk is of'goed voelt'.

Verwerkingsprocessen en specifieke emotionele gesteldheden

VerwerkingsprocessenMensen doorlopen een vijftal fasen wanneer zij worden gecon-fronteerd met een onafwendbaar einde van het leven.l6 Deze fasenspelen echter ook in andere contexten een rol zoals bij rouw-verwerking, ongewenste scheidingen of bij een verwerking van hetverlies aan lichaamsfuncties. De omgeving van de patient door-loopt in dergelijke situaties doorgaans dezelfde fasen. Achtereen- Paniekstoomisvolgens, maar niet altijd chronologisch, is er sprake van ongeloof,ontkenning, protest, depressie en acceptatie.

In figuur 3 staan, volledigheidshalve, alle in de DSM-IV voorko-mende angststoornissen vermeld. De paniekstoornis wordt nadertoegelicht aan de hand van een casus.

Figuur 3 Angststoornissen.

AngststoornissenPaniekstoomis met of zonder agorafobie

- Agorafobie zonder paniekstoornisSpecifieke fobieSociale fobieGegenetaliseerde angststoornisPosttraumatische stress-stoornis (PTSS)Acute stressstoornisAngststoornis door een somatische aandoeningObsessief compulsieve stoornisAngststoornis door inname van een middel

Emotionele gesteldhedenPatienten kunnen tijdens de behandeling in een bepaalde fase vaneen verwerkingsproces verkeren. Natuurlijk kan er ook sprake zijnvan een min of meer losstaande emotie. Enkele emoties wordenhierna verder uitgewerkt. Zij kunnen het therapeutisch procesernstig bemoeilijken of zelfs doen stagneren. Er kan dan sprakezijn van een angst- of een stemmingsstoornis.

DSM-IVPsychologic en psychiatric maken veelvuldig gebruik van deDiagnostic and Statistical of Mental disorders, afgekort DSM-iv'7

Dit classificatiesysteem, waarin, onder andere, angststoornissen,stemmingsstoornissen en somatoforme stoornissen besprokenworden, gaat uit van objectief waarneembare symptomen, eenuitgangspunt dat goed aansluit bij die van de fysiotherapie. Ook defysiotherapeut kan het classificatiesysteem gebruiken om eenpsychische stoornis te oiiderkennen. Dat hoeft nog niet te beteke-nen dat de fysiotherapeut de stoornis formeel diagnosticeert en/ofbehandelt, maar bij herkenning van een eventuele stoornis, kangekozen worden voor een andere behandelstrategie, eventueel duseen (terug- of door)verwijzing.Dit artikel biedt richtlijnen aan, eventueel in samenwerking metandere disciplines.

Angst en angststoornissenSituaties laten zich niet altijd controleren. Angst ontstaat veelal ophet moment dat patienten het gevoel hebben de controle over situ-aties te verliezen. Dat is bijvoorbeeld het geval wanneer zij tehoren krijgen dat het beloop van een ernstig ziektebeeld niet in teschatten vtlt. Algemeen gesteld zal er angst optreden als zichonverwachte situaties aandienen.Mensen zullen proberen er, zo goed en zo kwaad als het gaat, meeom te gaan. Indien de angst niet te groot is, zal zowel het lichaam(sympathische activiteit) als het denkvermogen (zoeken naar oplos-singen) een impuls krijgen. Hiermee ontstaat de mogelijkheid totactief gedragsmatig handelen door de problematische situatie aan tegaan of ervan weg te vluchten. Men spreekt hierbij van de zoge-naamde 'fight-flight respons'. Patienten kunnen echter ook een'fright respons' vertonen. De angst heeft dan de overhand boven hethandelen (fight) of het vermijden (flight).

CasusMevrouw van Eldonk is door de huisarts naar de fysiotherapeut verwe-zen.Zelf geeft zij aan dat zij last heeft van vastzittende spieren in deschouders en nek. De behandeling verloopt voorspoedig. Mevrouw vanEldonk zit op een dag rustig in de wachtkamer en voelt zich plotselingniet goed worden. Het zweet breekt haar uit, zij voelt zich heel licht in hethoofd, heeft hartkloppingen, tintelingen in haar vingers en denkt dat zijgek wordt. Zij voelt zich vervreemd van de gehele situatie en van zichzelf.Bij navraag blijkt het niet de eerste keer te zijn dat haar zoiets overvalt. Zijhad eerder al eens deze klachten in de schouwburg en in een winkel.

Men spreekt van een paniekstoornis indien er sprake is van:Terugkerende onverwachte paniekaanvallen, dat wil zeggen: eenplotselinge hevige angst die gepaard gaat met ten minste vier vande volgende verschijnselen:1 hartkloppingen of een verhoogde hartslag;2 transpireren;3 trillen of beven;4 het gevoel te stikken;5 naar adem happen (dyspnue) en benauwd gevoel;6 pijn of een onaangenaam gevoel in de borststreek;7 misselijkheid of buiHdachten;8 duizeligheid, licht gevoel in het hoofd, gevoel van slapte;9 het gevoel los te staan van zichzelf (depersonalisatie) of een

gevoel van onwerkelijkheid (derealisatie);10 angst om gek te worden of de zelfbeheersing te verliezen;11 angst om dood te gaan;12 doofheid of tintelende sensaties in ledematen (paresthesieen);13 opvliegers of koude rillingen.

Vaak ontstaat er een aanhoudende angst voor herhaling en ismen bezorgd over de gevolgen van een nieuwe aanval. De paniek-aanvallen komen niet voort uit middelengebruik (bijvoorbeeldamfetaminegebruikofcafemevergiftiging) of een somatischeaandoening (hyperthyreoldie) en zijn niet toe te schrijven aaneen andere psychische stoornis, zoals een sociale fobie of eenspecifieke fobie, een obesessief-compulsieve stoornis, een post-tramatische stress-stoornis of een separatie-(scheidings)angststoomis.Paniekstoornissen kunnen voorkomen met of zonder een agorafobie(angst voor open ruimtes zoals het plein, de straat, de bioscoop,enzovoort).

N E O F R t A N D S T I J D S C H R I F T V O O R F Y S I O T H E R A P I F - N R 5 - O K T O B E R 2 O O ? - J A A R G A N G 112 117

F.J.C.M. Verhulst

Indien ook agorafobisch klachten spelen, spreekt men van eenpaniekstoornis met agorafobie. Ook in dergelijke gevallen weereen exclusie, er mag geen sprake zijn van andere psychischestoornissen.:8iI9

Betekenis voor de fysiotherapeutische behandelingBij de beschreven paniekstoornis voeren huisartsen nogal eenseen tweesporenbeleid. Er vindt dan zowel een verwijzing plaatsnaar een fysiotherapeut als naar een psycholoog. De behandelingdoor een fysiotherapeut bestaat doorgaans uit het aanleren vanrelaxatieprocedures (bemvloeding van de sympathische en para-sympathische activiteit en daarmee de beinvloedingsmogelijkhe-den van het ervaren angstniveau) en ademhalingstechnieken.Deze laatste zeker als de angststoornis gepaard gaat met aanvallenvan hyperventilatie.De RET kan ook hier een belangrijke bijdrage leveren aan debehandeling van de angststoornis. Er zijn hierbij drie interventiesmogelijk. De fysiotherapeut kan de patient helpen bij het onder-kennen van angstverhogende gedachtegangen en de patienthelpen om deze neutraliseren of deze te vervangen door gedachtendie acceptatie van controleverlies aanvaardbaar maken, of zijbedenken samen gedachtegangen die een gripverhogende uit-werking hebben. De therapeut kan bijvoorbeeld een angstver-hogende gedachtegang uitdagen door bijvoorbeeld de patientzich voor te laten stellen wat er zal gebeuren als hem gevraagdzou worden weer een bezoek te brengen aan de schouwburg. Eenneutraliserende gedachtegang ontstaat bij de patient als hemgevraagd wordt hoeveel mensen hij kent die wel eens te makenhebben gehad met angst in hun leven. Een gripverhogende gedach-tegang komt op gang als de patient bedenkt dat het angstniveau zaldalen indien het lukt te ontspannen in een moeilijke situatie.

De fysiotherapeut geeft mevrouw van Eldonk uitleg over dewerking van de relaxatieprocedure. Zij maakt zich deze eigen enoefent er in eerste instantie mte in situaties die een geringe angstoproepen. De fysiotherapeut heeft mevrouw van Eldonk vertelddat angst uitdooft door de daadwerkelijke confrontatie aan tegaan met de angstbeladen situaties. Zij zal in hierarchische stapjestoewerken naar een nieuw bezoek aan de schouwburg of dewinkel, in haar geval de meest angstige situaties. Alvorens dieconfrontaties aan te gaan, heeft de therapeut de angstbeladengedachtegangen van de patient uitgedaagd en de patient geholpenbij het vinden van nieuwe.

Samengevat, de fysiotherapeut kan een bijdrage leveren aan debehandeling van angststoornissen door de patient te helpen fysiekhet angstniveau te reguleren (fysiek niveau), de patient te stimulerenom daadwerkelijke de confrontaties aan te gaan (gedragsniveau) enhij kan het denken van de patient beinvloeden (cognitief niveau).Dit werkt ook bij de overige angststoornissen. De fysiotherapeutmoet wel een goede inschatting kunnen maken van wat de patientaankan. Is issrt angstniveau niet door relaxatieprocedures tebeinvloeden, dan zal doorgaans een behandeling ook op deandere niveaus niet succesvol zijn. Door- of terugverwijzing isdan raadzaam.Tot slot, de angststoornis die ontstaan is door gebruik van eenmiddel (bijvoorbeeld amfetamine) of door hyperthyreoidie komtzeker niet in aanmerking voor een behandeling door een fysio-therapeut. Deze behoeft een specialistische behandeling.

Depressie als stemmingsstoomisDepressies staan nogal eens voor verliessituaties. Net zoals andere

emoties, kunnen zij een onderdeel zijn van een verwerkings-proces, maar zij kunnen ook een op zichzelf staande emotionelegesteldheid zijn. Bij verliessituaties kan er sprake zijn van hetverlies van functionaliteit, van een ideaal, van werk of een dier-bare, enzovoort. In een aantal situaties is er een verwevenheid metangst. Het gemeenschappelijke achter depressiviteit en angst zithem dan in het onverwachte.

Net als bij angststoornissen varieren de verklaringsmodellen voordepressiviteit van een biochemische benadering (met name deinvloed van het serotonerge systeem) tot verklaringsmodellenuitgaande van uitlokkende factoren (bijvoorbeeld de life eventbenadering), (on)bewuste conflicten of instandhoudende factoren(bijvoorbeeld conditioneringsprocessen).In het geval van rouw om het verlies van een dierbare, valt hetonderscheid tussen een rouwreactie en een depressie soms niet temaken. Algemene syrnptomen van depressiviteit zijn het verliesaan interessen en plezier. Veelal vervallen patienten die lijden aaneen depressie tot apathie of gaat de apathie aan de depressievooraf.In figuur 4 staan, volledigheidshalve, alle in de DSM-IV voorko-mende stemmingsstoornissen vermeld. De depressieve stoorniswordt nader toegelicht aan de hand van een casus.

Figuur 4 Stemmingsstoornissen.

Stemmingsstoornissen

Depressieve stoornissendepressieve stoornis met of zonder vitale (melancholische) kenmerkendysthyme stoornis

Bipolaire stoornissenbipolaire I-stoornisbipolaire II-stoorniscyclothyme stoornis

Overige stemmingsstoornissenstemmingstoornis door een somatische aandoeningstemmingsstoomis door een middel

De mildere, maar chronische vorm van een depressieve stoornis(de stoornis bestaat minimaal twee jaar) wordt dysthyme stem-mingsstoomis genoemd. De milde vorm van de bipolaire stoornis(manisch depressiviteit) wordt cyclothyme stoornis genoemd.

Depressieve stoornis

CasusDe heer van Schijndel heeft anderhalf jaar geleden zijn vrouw verloren.Hij is verwezen door de huisarts vanwege lage-rugpijn. De heer vanSchijndel maakt bij start van de behandeling een positieve indruk. Hij iscooperatief en wil graag vooruit. Naarmate de behandeling vordert,wordt zijn stemming echter steeds matter. De heer van Schijndel trektzich in zichzelf terug en verzorgt zichzelf minder goed. Hij wordt mageren slaapt slecht. Het valt hem zwaar in de ochtenden op gang te komen.Hij zucht als hem gevraagd wordt oefeningen te doen en hij maakt eenafwezige indruk. Uit gesprekken met de heer van Schijndel weet u dat erhet echtpaar geen kinderen had. De sociale kring isbovendien klein.

1l8 N F D E R I A N D S T I J D S C H R I F T V O O R F Y S I O T H E R A P I E - NR 5 - O K T O B E R 2 O O 2 - J A A R G A N G 112

De persoon in een model voor fysiotherapie

De DSM-IV spreekt van een depressieve stoornis als er sprake is van:1 depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag,

bijna elke dag, subjectief of geobserveerd door anderen;2 opvallend verlies van interesse of plezier in bijna alle activitei-

ten gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag,subjectief of geobserveerd door anderen;

3 duidelijk gewichtsverlies of gewichtstoename zonder dateen dieet gehouden wordt of bijna elke dag wisselingen inde eetlust;

4 bijna dagelijks insomnia (inslaap- of doorslaapproblemen)of hypersomnia (overmatig slapen);

5 bijna dagelijks psychomotore agitatie of remming (waarneem-baar door anderen);

6 bijna dagelijks vermoeidheid of verlies aan energie;7 bijna dagelijks gevoelens van waardeloosheid of overmatige

of inadequate schuldgevoelens;8 bijna dagelijks verminderd vermogen om na te denken of zich

te concentreren of besluiteloosheid;9 terugkerende gedachten aan de dood, aan suicide of een

su'icidepoging.

De genoemde criteria zijn als zodanig omschreven door ennagenoeg woordelijk overgenomen uit Bouvy en Nolen.20

Betekenis voor de fysiotherapeutische behandelingDe fysiotherapeut kan bijdragen aan de behandeling van depres-sies door, in overleg met patienten, een behandel- en activiteiten-plan op te stellen dat de passiviteit doorbreekt. Het is daarbijbelangrijk om te zorgen dat.het plan voldoende kansen op succes-ervaringen in zich heeft. Deze aanpak is gebaseerd op de kennis dathet ontbreken van positieve bekrachtiging, het bestraffen van gedragof de onduidelijkheid over straffen of belonen, depressiviteit voeden.Zowel de omgeving als de patient zelf (zichzelf niet positiefbekrachtigen dan wel zichzelf straffen) kunnen de depressiviteitversterken.Vaak ontstaat er een gevoel van hulpeloosheid als de patient merktdat het niet lukt om (onhaalbare) doelen te bereiken. Er ontstaatdan een aangeleerde hulpeloosheid.21 De eerder beschreven stijlvan attributie speelt een grote rol bij het ontstaan en in standhouden van de aangeleerde hulpeloosheid. 5

Ook de RET kan een bijdrage leveren. Bij deze therapie daagt detherapeut de depressievoedende gedachten van de patient uit enhelpt hij de patient om deze te vervangen door neutrale ofpositieve gedachtegangen. Beck en, later, de al eerder genoemdeEllis, gaan ervan uit dat depressievoedende gedachtegangen tengrondslag liggen aan de depressiviteit.22 Absoluut denken ishiervan een voorbeeld. Een uitingsvorm van absoluut denken isde uitspraak van een patient dat hij nooit van zijn klachten of zalkomen.

Patientea die een lang en pijnlijk traject afleggen, kunnen vanuiteen hulpeloosheidgevoel depressiviteit ontwikkelen, maar er kanook sprake zijn van ingehouden woede (frustratie) of verdriet alsgevolg van hun situatie. Ruimte bieden om deze gevoelens teventileren kan al veel patienten een heel stuk verder helpen.

De behandeling van de heer van Schijndel levert geen duidelijkresultaat op. De heer van Schijndel geeft aan dat de klachten in derug eerder toe lijken te nemen. De fysiotherapeut besluit eengesprek aan te gaan. De heer van Schijndel heeft niemand tot lastwillen zijn. Hij heeft eigenlijk nooit met iemand gesproken over

zijn verdriet en is maar door blijven gaan, in de hoop dat hij zichuiteindelijk wel beter zou gaan voelen. Bij navraag blijkt dat al zijnactiviteiten solistisch van aard te zijn. Het uitblijven van een veran-dering leidt uiteindelijk tot een hulpeloos gevoel, het verdriet isniet meer alleen te dragen.

Er volgt overleg met de huisarts. Deze schrijft een antidepressi-vum voor en roept de hulp in van een psycholoog om het verwer-kmgsproces alsnog op gang te brengen. De heer van Schijndelblijft begeleiding krijgen van de fysiotherapeut, die weer met hemverder kan nu het verdriet toegelaten kan worden.

Verwijzing naar de psychiater zal in elk geval plaats moetenvinden indien er sprake is van suicidaliteit. In gevallen waarbijsprake is van vitale ofwel melancholische kenmerken, biedt eenmedicamenteuze behandeling, in combinatie met psychotherapieen eventueel fysiotherapie, goede mogelijkheden.

Tot slot, stemmingsstoornissen door gebruik van een middel,bijvoorbeeld overmatig alcoholgebruik, bipolaire en cyclothymestoornissen komen niet in aanmerking voor behandeling door eenfysiotherapeut. Deze behoeven een specialistische behandeling.

Somatoforme stoornissenFysiotherapeuten worden nogal eens geconfronteerd metpatienten bij wie de klachten moeilijk te doorgronden zijn.De klachten staan dan bijvoorbeeld niet in verhouding tot de aan-doening. Diagnosticering van eventuele somatoforme stoornissenkan bijdragen tot een beter begrip en, waar nodig, een meeradequate behandelaanpak.In figuur 5 staan, volledigheidshalve, alle in de DSM-IV voorko-mende somatoforme stoornissen vermeld. De somatisatiestoorniswordt nader toegelicht aan de hand van een casus.

Figuur 5 Somatoforme stoornissen.

Somatoforme stoornissenHypochondrieStoornis in lichaamsbelevingSomatoforme pijnstoornisConversieSomatisatiestoornisOngedifferentieerde somatoforme stoornis

Algemeen gesteld zijn somatoforme stoornissen die stoornissenwaarbij geen organische basis voor de klachten kan wordengevonden. Het sterke vermoeden bestaat dat er psychologischeinvloeden in het spel zijn.Echter, klachten waarvoor op dit moment geen organische basister verklaring kan worden gevonden, kunnen mogelijk in detoekomst, door voortschrijdende medische kennis, wel verklaardworden. Behandelaars dienen zich hiervan bewust te zijn. Tevensis het raadzaam om somatoforme stoornissen niet onmiddellijkte beschouwen als psychiatrische stoornissen. Voor een genuan-ceerde benadering van deze problernatiek kan worden verwezennaar Verduin.23i24Gebruikmaken van de DSM-IV past in het streven naar objectiviteiten daarmee in het streven naar objectieve diagnostiek.

N F D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R F Y S I O T H E R A P I t - N R $ - O K T O B E R 2 O 0 2 - J A A R G A N G 1 1 2 119

FJ.C.M. Verhulst

Somatisatiestoornis

CasusDe heer Bouwrichter is drieentwintig jaar oud. Hij is door zijn huisartsverwezen vanwege pijnklachten. De heer Bouwrichter heeft met groteregelmaat last van hoofdpijn,schouderpijn,rugpijn en pijn in degewrichten. Soms geeft hij pijn op de borst aan. Hij zegt dat hij een balin zijn maag voelt en hij is erg gevoelig voor wat hij eet. Hij is vaakmisselijk en geeft aan dan ook last te hebben van evenwichtsstoornis-sen. De heer Bouwrichter gaat alleen door het leven. Relaties hoevenvoor hem niet, hij heeft geen interesse in seksualiteit. In het contactmaakt hij een wat matte indruk.Hij heeft een lange medische geschiedenis, heeft zich diverse keren opadvies van de huisarts onder behandeling gesteld van diverse fysio-therapeuten en andere professionals. Meestal was er, vlak na de startvan de behandeling, sprake van enige verbetering, maar zonder blijvendresultaat. De huisarts heeft foto's laten maken van zijn rug,een organi-sche basis voor de klachten kon daarbij niet aangetoond worden.

In de DSM-IV spreekt men van een somatisatiestoornis als ersprake is van:1 een voorgeschiedenis van vele lichamelijke Idachten, die voor

het dertigste levensjaar zijn begonnen, verscheidene jarenduren, en voor de betrokkene aanleiding waren behandeling tezoeken, of aanzienlijke beperkingen in het functioneren heb-ben veroorzaakt.

2 Aan elk van de volgende criteria moet zijn voldaan op enigmoment gedurende het beloop van de stoornis:

a vier pijnsymptomen: een geschiedenis van pijnldachten diebetrekking hebben op ten minste vier verschillende plaatsen offuncties van het lichaam (zoals hoofd, buik, nig, gewrichten,ledematen, borst, rectum, bij seksueel contact, bij menstruatie,of bij urineren);

b twee gastro-intestinale symptomen: een voorgeschiedenis metten minste twee symptomen die het maagdarmkanaal betreffen,anders dan pijn (zoals misselijkheid, diarree, opgeblazen gevoel,braken (anders dan tijdens de zwangerschap), het niet kunnenverdragen van verschillende voedingsmiddelen);

c een seksueel symptoom: een geschiedenis van ten minste eensymptoom op het gebied van seksualiteit of de voortplanting,anders dan pijn (zoals onverschilligheid tegenover seksualiteit,erectie- of ejaculatiestoornis, onregelmatige menstruatie ofbovenmatig bloedverlies tijdens de menstruatie, braken tijdensde gehele zwangerschap);

c een pseudoneurologisch symptoom: een geschiedenis van tenminste een symptoom dat een neurologische stoornis doet ver-moeden en niet beperkt is tot pijn; de zogeheten conversie-verschijnselen (blindheid, dubbelzien, doofheid, verlies vantastzin of pijnzin, afonie, evenwicht- of coordinatiestoornissen,verlamming of plaatselijk krachtsverlies van spieren, moeitemet siikken, niet kunnen urineren), dissociatieve symptomen(zoals amnesie) of bewustzijnsverlies (anders dan flauwvallen).

3 De symptomen kunnen niet volledig worden verklaard door eenbekende lichamelijke aandoening of door middelengebruik, ofde klachten of beperkingen zijn aanmerkelijk ernstiger danmen op grond van de voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoekof laboratoriumbevindingen zou verwachten.

4 De symptomen worden niet geveinsd of opzettelijk veroorzaakt.

Verklaringsmodellen hanteren onbewuste conflicten, leerge-schiedenissen of cognitieve processen. Causale verklaringen van

de klachten zijn moeilijk te vinden. De stoornis gaat echter vaakgepaard met stemmings- en angststoornissen, met name dedepressieve stoornis.Het is van belang bij diagnosticering een onderscheid te makentussen patienten jonger en ouder dan dertig jaar. Bij de laatstegroep bestaan al langere tijd bevorderende factoren voor somatisatie.Er is immers al een langere (medische) voorgeschiedenis, indusiefeventuele operatieve ingrepen en medicijngebruik. Patienten diesomatiseren zijn nogal eens, wat medicijnen betreft, grootverbrui-kers, benadrukken bij de presentatie van de klachten de lijdens-druk en uiten zich vaak op een dramatische of juist op een vagemanier. Waak er echter voor klachten te snel als psychogeen tebeoordelen of zo te benoemen in het gesprek met de patient. Dezebenadering leidt er vaak toe dat patienten elders hulp gaan zoekenof informatie achterwege laten. Het zal hun leergeschiedenis con-tinueren en de stoornis bestendigen.

Betekenis voor de fysiotherapeutische behandelingUitsluiting van lichamelijke oorzaken door middel van medischeonderzoek(en) en een helder gecontroleerd beleid waarvan hetoverzicht bewaakt wordt door een persoon, bieden nog de meestekans om greep te krijgen op deze moeilijke patientenpopulatie.De fysiotherapeut kan in elk geval een bijdrage leveren aan debehandeling van een aantal somatoforme stoornissen door hettoepassen van een fysieke, een cognitieve of een gedragsthera-peutische benadering.De fysieke benadering bestaat uit het aanleren van ontspannings-technieken om eventueel aanwezige angst te leren doorbreken.Deze benadering kan een belangrijk therapeutisch effect op-leveren bij hypochondrie, de stoornis in lichaamsbeleving, desomatoforme pijnstoornis, de somatisatiestoornis en de ongediffe-rentieerde somatoforme stoornis. Conversie vraagt eerder om hetactiveren van lichamelijke functies die 'verloren gegaan zijn', danom ontspanning. De patient krijgt een lichamelijk alibi voor zijnpsychische problemen aangeboden. Door mobilisatie kan desituatie mogelijk doorbroken worden.De cognitieve benadering is erop gericht de klachten anders telabelen. Er is vaak sprake van selectieve aandacht voor de klachtenmet catastroferende gedachten. De situatie kan verbeteren door deklachten te objectiveren, de feilbaarheid van het lichaam te accep-teren en de aandacht te verleggen.De gedragstherapeutische benadering ten slotte, richt zich op hetactiveren van de patient om zijn gedragsrepertoire te herstellen.De fysiotherapeut hanteert bekrachtigingprincipes daarbij selec-tief. Gezondheidsbevorderend gedrag wordt beloond, gedrag datherstel in de weg staat genegeerd of 'bestraft'. Het past in dezestrategic om vaste afspraken te maken en deze niet te laten afhan-gen van de klachtenbeleving van de patient. In dezelfde lijn pasthet beleid om medisch onderzoek van de klachten te beperken.

De stappenreeks voor voorlichting maakt het mogelijk om eenbeleid te voeren dat voor de patient transparant is. De patientwordt meegenomen in de behandeling, van openstaan tot en metblijven doen. De stappen openstaan en begrijpen zijn voorwaardevoor het succesvol doorlopen van de overige stappen. De patientzal er eerder begrip voor hebben dat er geen verklaring is voor zijnklachten. Daarmee is ook de kans groter dat de patient vanuit eeninzichtelijk belang participeert met een grotere eigen inbreng inde richting van 'gezond' gedrag.In het geval van de heer Bouwrichter staan de pijnklachten, dedepressiviteit en het sociaal isolement op de voorgrond. Er zijneen aantal insteekmogelijkheden. De behandeling start met het

12O N F I M R I A N D S T U D S C H R I F T V O O R F Y S I O T H E R A P I E - MR 5 - - O K T O B E R 2 O O 2 - J A A f f G A N G 1 1 2

De persoon in een model voor fysiotherapie

uitsluiten van een organische basis voor de klachten. Meegaan inde klachten van de patient en deze laten onderzoeken, vergroot dekans dat hij openstaat voor verdere behandeling. De RET wordtingezet bij zowel de pijnklachten (labeling) als bij de depressiviteit(depressievoedende gedachtegangen).Het is belangrijk om attributies te bespreken met betrekking toteerdere ervaringen met de hulpverlening. Daarnaast is het vanbelang te werken aan het doorbreken van en het bevorderen vangezond gedrag.

De persoon in een model voor fysiotherapieHet MDBB-model is in zijn oorspronkelijke vorm in 1990 gemtro-duceerd.25 Sindsdien heeft het denken over het model in korte tijdeen hele ontwikkeling doorgemaakt. Aanvankelijk ging men uitvan een psychologisch begrippenkader waarin aspecifieke arousalcentraal staat in de benadering van belasting en belastbaarheid.26

Later werd in het model naast deze aspecifieke arousal een aantalpersoonsgebonden factoren geintegreerd.27 Een dergelijk integra-tief biopsychosociaal model maakt zichtbaar welke aangrijpings-punten er zijn om natuurlijke herstel- en aanpassingsprocessen tebeinvloeden. Voor fysiotherapeuten biedt het MDBB-model eenhandvat om deze processen in het bewegend functioneren tebeinvloeden.

Het onderhavige artikel sluit aan bij de discussie over de plaats eninhoud van het psychologisch begrippenkader in het MDBB-model.28 De discussie heeft ertoe geleid dat de begrippen locus ofcontrol en attributie zijn geplaatst binnen het psychologisch theo-retisch kader van Leventhal, the self-regulatory model of illnessbehavior.2? Dit artikel levert eveneens een bijdrage aan de verdereontwikkeling van het psychologisch begrippenkader dat deel uit-maakt van het MDBB-model. Naast de reeds ge'integreerde factorenworden een aantal factoren toegevoegd (angststoornissen, stem-mingsstoornissen en somatoforme stoornissen) gebaseerd opobjectief waarneembare verschijnselen, door gebruik te makenvan de DSM-IV.Het MDBB-model is als model door de bedenkers beschrijvendweergegeven. Plaatsing van de persoonsgebonden factoren kandan ook alleen in beschrijvende vorm plaatsvinden. Dat is andersbij het model van Cott.

Geinspireerd door de ideee'n van Hislop^0 zoals beschreven in hetmodel van pathokinesiologie, ontstond de Movement ContinuumTheory for Physiotherapy.'1 Het model poogt de fysiotherapeuti-sche praktijk inzichtelijk te maken waarbij het bewegen van demens centraal staat. Bewegen wordt geplaatst in een continuum.Aan het ene uiteinde van het continuum het micro (cel)niveau,aan de andere kant het macroniveau (tot en met de persoon inrelatie tot de maatschappij). Over het gehele continuum wordt eenbeschrijving mogelijk vanuit interne en externe factoren en facto-ren op het scheidvlak tussen het individu en de omgeving. Hetwordt met dit model mogelijk om de persoonsgebonden factorente plaatsen in een schematisch overzicht. StemmingsstoornissenIcunnen bijvoorbeeld inzichtelijk gemaakt worden door deze onderte brengen onder het celniveau (neurotransmissie) tot en metmaatschappelijk ontwikkelingen die van invloed kunnen zijn ophet welbevinden van de persoon. Per niveau kan naar de invloedworden gekeken door een analyse te maken van de interne ofexterne factoren die eventueel een rol spelen, en van het grensge-bied tussen persoon en omgeving. Causale verbanden zijn zomogelijk meer inzichtelijk gemaakt.

CondusieVoor de fysiotherapeutische behandeling van patienten die eenbepaalde beheersorientatie en stijl van attribueren hebben, lijdenaan stress, stemmingsstoornissen, angststoornissen of somato-forme stoornissen, leveren benaderingswijzen uit de psychologicen psychiatric bruikbare handvatten. Dit artikel geeft een aanzetom de elders reeds beschreven persoonsgebonden factoren uit tebreiden met een aantal veelvoorkomende stoornissen. In detoekomst zullen de persoonsgebonden factoren specifieker onder-gebracht moeten worden in een model voor fysiotherapie, zowelvoor wat betreft de etiologie als voor wat betreft de eventuele thera-peutische mogelijkheden. Met betrekking tot de etiologie wordteen biochemische benadering overwogen, een life event benade-ring (inclusief maatschappelijke ontwikkelingen voor zover vaninvloed op het welzijn), denkstijlen, conditioneringsprincipes toten met eventuele (on)bewuste conflicten.

Het artikel doet handreikingen om in de praktijk om te gaan metde persoonsgebonden factoren. Het gaat daarbij om niet-specialis-tisch psychotherapeutische benaderingen en een beperkt aantalspecialistische benaderingen. Het bespreken van de locus ofcontrol, de stijl van attribueren, de stijl van coping, het inzettenvan relaxatieprocedures, het stimuleren op feitelijk gedragsniveauen het hanteren van de stappenreeks vallen onder de minderspecialistische benaderingswijzen. Het uitdagen van de gedachte-wereld (RET), het gebruikmaken van haptonomie en van Gestalt-therapie vereisen een gedegen opleiding, waarbij de RET zich meerleent voor objectiviteit Daarom heeft de RET in dit artikel meernadruk gekregen.Hieruit voortvloeiend is getracht een aanzet te geven om pragma-tisch te werken vanuit een vijftal invalshoeken ter be'invloedingvan het welzijn: op cognitief, gedrags-, emotioneel, sociaal en bio-chemisch niveau, hopend daarmee recht te doen aan de weder-zijdse bemvloeding van soma en psyche, met inbegrip van deinvloed van de sociale omgeving.

A B S T R A C TThe individual as physiotherapy modelA physiotherapy model is being developed which does justice tohumans as unique biopsychosocial beings.The'multidimensionalburden - burden tolerance' model (mdbb model in Dutch) and themovement continuum model of Cott (met model) are generating alot of interest. Individual factors are important in such models. Inthis context, relevant person-related factors are locus of control,attribution styles, stress and coping styles. Additional factors arespecific emotional states including anxiety and mood disorders, andfinally somatoform disorders, for which objective diagnostic criteriaare based on DSM iv. These person-related factors are determined onthe basis of the case history. Physiotherapists identify these person-related factors on the basis of the information provided and thendraw up an individual treatment plan which incorporates specificways of tackling the patient's symptoms and problems. To this end,patient information can also be used as a therapeutic tool.

Literatuur1 Burgt M van der, Verhulst F. Doen en Blijven Doen. Patientenvoorlichting in deparamedische praktijk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1996.2 Hagenaars LHA, Bos JM, Bernards ATM. Het psychologisch begrippenkader in het kadervan het MDBB-model. Issue 2ooo;i:it-5.3 Rotter JB. Generalized expectancies for internal versus external control ofreinforcement. Psychological monographs ig66;8o{nr.6og).4 Weiner B. Achievement motivation and attribution. Morristown: General LearningPress, 1974.

N E D E R L A N D S T U O S C H R I F T V O O R F Y S I O T H E R A P I F - NR $ - O K T O B E R 20O2 - J A A R G A N G 1 121

F.J.C.M. Verhulst

5 Abramson LY, Seligman.MEP, Teasdale JD. Learned helplessness in humans: Critiqueand reformalution. j Abnormal Psychology 1987:87:1̂ -74.6 Kompier M, Arbeid, stress en gezondheid. De psycholoog iggi;26;4:i6i-7.7 Cohen F, Lazarus RS. Coping with the stress of Illness. In: Stone GC et al., Healthpsychology, a handbook. San Francisco: lossy-Bass, 1979.8 Atkinson RL, Atkinson RC, Hiigard ER. Introduction to psychology. New York: HarcourtBrace Jovanovich Inc., 1983.9 Lazarus RS. Psychological stress and the coping process. New York: McGrawhill, 1966.10 Lazarus RS. The stress and coping paradigm. In: Eisdorfer e.a. Theoretical basis forpsychopathology. New York: Spectrum, 1980.11 Scheurs PJG. De Utrechtse copinglijst: UCL, omgaan met problemen engebeurtenissen. Lisse: Swets & Zeitlinger bv., 1993.12 Lazarus RS, Folkman S. Stress, appraisal and coping. New York: Springer PublishingCompany, 1984.13 Karasek RA, Theorell T. Healthy work. Stress, productivity, and the reconstruction ofworking life. New York: Basic Books inc. Publishers, 1990.14 Ellis, A. Reason and emotion in psychotherapy. New York: Lyle Stuart, 1962.15 Brug j, Schaalma H, Kok G e.a. Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering. Eenplanmatige aanpak. Assen: van Gorcum, 2000.16 Kubler-Ross E. On death and Dying. New York: Macmillan.igeg.17 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mentaldisorders (4th ed.) Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.18 Molen HT van der, Perreijn S, Hout MA van de. Klinische psychologie, theorieen enpsychopathologie. Groningen: Wolters-Noordhoff, 1997.19 Emmelkamp PMG, Bouman T, Scholing A.Angst, fobieen en dwang, diagnostiek enbehandeling. Tweede, herzien druk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 1995.20 Bouvy PF, Nolen WA. Diagnostiek en beloop. In: behandelstrategieen bij depressie. Inde reeks van Cure naar Care development. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum,1998.21 Seligman MEP. Helplessness. San Fransico: Freeman, 1975.22 Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G. Cognitive therapy of depression. New York,Guilford Press, 1979.23 Verduin PJM. Het verdachte lichaam; de rationaliteit van het (para)-medischhandelen bij somatisatiepatienten in communicatietheoretisch perspectief.Amsterdam: Thesis, 1992.24 Verduin PJM. Welke dokter is zo knap dat hij weet wat ik mankeer? In: Meerwijk GMvan, Aufdemkamp G, Dekker JB den, e.a. (Red), Jaarboek fysiotherapie 1995.Houten/Antwerpen: Bohn Stafleu van Loghum, 1995: hoofdstuk 3,46-67.25 Hagenaars LHA, Bernards ATM, Oostendorp RAB. Het meerdimensioneel belasting-belastbaarheidsmodel. Amersfoort: Nederlands Paramedisch Instituut, 1996.26 Hagenaars LHA, Bernards ATM, Oostendorp RAB. Het meerdimensioneel belasting-belastbaarheidsmodel. Amersfocwt: Nederlands Paramedisch Instituut, 2000, tweedeherziene druk.27 Bernards ATM, Hagenaars LHA, Oostendorp RAB, Warns HWA. Het meerdimensioneelbelasting-belastbaarheidsmodel: een conceptueel model voor de fysiotherapie. Ned Tfysiother 1999:3:58-6528 Hagenaars LHA, Bos JM, Bernards ATM. Het psychologisch begrippenkader in hetkader van het mdbb-model. Issue 2000:1:11-15.29 Nerenz DR, Leventhal H. Self-regulation Theory in Chronic Illness. In: Burish TG,Bradley LA (editors). Coping with Chronic Desease. New York: Academic Press, 1983.30 Hislop HJ. The Not-So-lmposslble Dream. Phys Ther 1975155:10:1069-80.31 Cott CA, Finch E, Gasner D, Yoshida K, Thomas SG, Verrier MC.The movementcontinuum theory of physical therapy. Physiother Canada 1995:47:87-95.

Binnenland 2002

i en 2 november - Nederlands Congrescentrum Den ttaagKNGF-congres.Informatie: www.fysionet.nl/congres2oo2

6 november - Triavium, NijmegenCentrum voor Kennis Communicatie: 'Expositie E-zorg'Informatie: Mevrouw K. Posthumatelefoon: 040-2129499website: www.ictzorg.nl

30 november - wicc, WageningenSymposium ISPO: 'State of art van de toepassing van confectievoorzieingenbij voetproblemen'Informatie: Mevrouw A. van der Laantelefoon: 076-5331790e-mail: annelies.vd.laan@hetnet.nl

i) december - MaastrichtSymposium: 'Onderzoek in beweging'Informatie: www.onderzoekinbeweging.nl

Postdoctoraal onderwijs epidemiologieInformatie: Mevrouw drs. M.C. Stuij (EMGO-Instituut)telefoon 020-4448188, fax 020-4448181e-mail: poe.emgo@med.vu.nl, website: www.emgo.nl/poe

Diverse symposia themajaar AMC - AmsterdamInformatie: Mevrouw C.A. van Burik (secretariaat organisatie themajaar)telefoon: 020-5662131e-mail: c.a.vanburik@amc.uva.nl

Binnenland 2003

18 januari - Revalidatiecentrum Rijndam, RotterdamSymposium ISPO: 'Zit- en ligvoorzieningen: probleem of oplossing voormeervoudig gehandicapten'Informatie: Mevrouw A. van der Laantelefoon: 076-5331790e-mail: annelies.vd.laan@hetnet.nl

ro maart - Jaarbeurs Congres Centrum UtrechtSymposium: 'Gestoorde orientatie in tijd na niet-aangeboren hersenletsel'Informatie: Bureau Oskamtelefoon: 020-6122158

Buitenland 2003

24, 25 en 26 april - Flanders Expo, GentInformatiebeurs met oplossingen voor mensen met een handicap enouderen met fysieke problemenInformatie: secretariaat REVOe-mail: reva@reva.be of website: www.reva.be

21-24 augustus - Vilnius, LithianiaXVIIth International Congress of the European Society for Philosophy ofMedicine and Health Care: 'European Integration - Phylosophy and ethicsif Health Care'Informatie: De heer prof.dr. D. ten Have {secretariaat ESPMH)e-mail: h.tenhave@efg.kun.nl

122 N E D E R L A N D S T U D S C H R I F T V O O R F Y S I O T H E R A P I F - NR 5 - O K T O B E R 2 0 O 2 - I A A R G A N G 112