Neurologische schade na loco-regionale anesthesie

Soorten Schade:

• Neuraxiaal

• Perifeer

• Systemisch

Neuraxiaal

• Direct naaldtrauma

• Catheter gerelateerd trauma

• Toxiciteit lokaal anestheticum (bv. TNS)

• Ischemie

• Hematoom

• Infectieus (meningitis/abces)

Perifeer

• Mechanisch trauma

• Toxiciteit medicament

• Hematoom

• Infectieus

• Ligging!

Systemisch

• Intravasale injectie

• Toxische doseringen

• Hoog block

•Cardiaal

•Pulmonaal

Incidentie complicaties:

“Major complications of regional anesthesia in France”- The SOS Regional Anesthesia Hotline Service -

Auroy et al.

Anesthesiology, november 2002

Doel studie

• Online hulp voor anesthesiologen “in nood”

• Directe relevante klinische gegevens

• Inschatten incidentie ernstige complicaties

• Prospectief

Methoden:

• 8150 anesthesiologen aangeschreven om te participeren

• 5 x 2 maanden registratie

• 24/7 bemande telefoonservice

• Expert bemand telefoon

• 1998-1999

Ernstige Complicaties:

• Cardiaal arrest (waarvoor hartmassage en/of adrenaline)

• Acute respiratoire insufficiëntie (waarvoor endotracheale intubatie en/of ventilatie

• Insulten

• Cauda equina syndroom

• Paraplegie

Ernstige Complicaties (2):

• Cerebrale complicaties

• Meningeale syndromen

• Perifere zenuwschade

• Overlijden

Ernstige Complicaties (2):

• Cerebrale complicaties

• Meningeale syndromen

•Perifere zenuwschade• Overlijden

Perifere zenuwschade:

• Sensorisch of motorische uitval

• Perifere “site of injury”

• Klinische of neurofysiologische aanwijzingen

• Geen ruggemergletsel

Experts:

• 3 ervaren anesthesiologen

• Onderling overleg

• 3 niet betrokken anesthesiologen-experts ter verificatie

Registratie

• Notitieboek

•Elk block noteren

•Aparte categorie

- Pediatrie

- Obstetrie

•Spinaal: bupivacaïne of lidocaïne

Registratie (2):

• Telefonisch:

•ALLE complicaties

Resultaten:

• 158.083 regionale blocks

•41.251 spinaal anesthesie

•35.379 epiduraal anesthesie

•1.474 CSE

•50.223 perifere blocks

•4.448 IVRA

•17.071 oogblocks

•8.237 overig

Resultaten (2):

• Verdeling:

•Volwassen: 74,3 %

•Kinderen: 2,8 %

•Obstetrie: 22.9 %

Verificatie aantallen:

• 20 anesthesiologen aangeschreven

• Ingezonden gegevens vergeleken met OK gegevens:

•Onderschatting 4 %

• 5 % spinaal

• 3 % epiduraal

• 2 % perifere blocks

• Geen ernstige complicaties beschreven bij:

•CSE

•IVRA

•Peribulbaire blocks

•Pediatrie

Cardiaal arrest en overlijden:

• 4 anesthesie gerelateerd (van 4)

• 3 cardiaal arrest na spinaal (2.5/10.000)

-> 40 min na injectie

-> 80 jaar

-Heupchirurgie

• 1 cardiaal arrest na posterior lumbaal plexus block

(25.4/10.000)

Respiratoire insufficiëntie:

• 7 anesthesie gerelateerd (van 9)

(2 niet: amnionvloeistof embolus)

• 2 spinaal (0,6/10.000)

• 2 posterior lumb. plexus block (50,8/10.000)

• 3 epiduraal (obstetrie) (0,7/10.000)

Insulten:

• 10 anesthesie gerelateerd (van 11)

(1 niet: pre-existent epilepsie, late onset symptomen)

• 1 post. lumb. plexus block (25.4/10.000)

• 2 ischiadicus block (2.4/10.000)

• 1 axillair (0.9/10.000)

• 1 midhumuraal (1.4/10.000)

• 1 supraclaviculair (5.3/10.000)

Insulten (2):

Non-obstetrie

• 1 spinaal (0.3/10.000)

• 1 epiduraal (1.8/10.000)

Obstetrie

• 0 spinaal

• 1 epiduraal (0.7/10.000)

Perifere neuropathie:

• 12 patiënten na perifeer block (2.3/10.000):

• 1 interscaleen (2.9/10.000)

• 2 axillair (1.8/10.000)

• 1 midhumuraal (1.4/10.000)

• 3 femoraal (2.9/10.000)

• 2 ischiadicus (2.4/10.000)

• 3 poplitea (31.5/10.000)

Perifere neuropathie (2):

• 12 patiënten na perifeer block:

• 7 patiënten na 6 maanden nog symptomen.

7 patiënten op 50.223 perifere blocks

= 0.7/10.000

Opmerkingen:

• Misschien niet alle complicaties gemeld

• Mogelijk outcome resultaten beter door directe feedback van experts

• Participerende anesthesiologen mogelijk meer bedreven in locoregionale technieken

• Causaal verband makkelijker te leggen door directe adequate klinische informatie

• Aantallen gechecked ahv OK getallen

• Niet gekeken naar verschillen tussen neurostimulator gebruik of niet

Incidentie (2):

“Injuries associated with regional anesthesia in the 1980s and 1990s”

- A Closed Claims Analysis -

Lori A. Lee et al.

Anesthesiology, july 2004

Overzicht:

• Verzekeringsclaims inzake “anesthesia malpractice”

• 1980-1999

• 1005 regionale anesthesie claims

• 134 claims ivm perifere blocks

Verdeling:

• Axillair: 44 %

• IVRA: 21 %

• Interscaleen: 19 %

• Supraclaviculair: 7 %

• Overig: 9 %

Schade:

Overlijden of hersenschade:

• n = 15; (11% van de claims)

•5 x interscaleen

•3 x axillair

•3 x IVRA

•4 x overig

Reden overlijden of hersenschade:

• 3 x Block techniek

• 3 x Verkeerd medicament of dosering

• 2 x Allergische reactie

• 2 x inadequate ventilatie

• 1 x hoog block

• 1 x Vertraagde absorptie lokaal anestheticum

• 1 x Moeilijke intubatie

• 2 x overig

Schade (2):

Permanente Beschadiging:

• n = 39; (29 % van de claims)

• 14 % plexus brachialis

•10 % n. medianus

•4 % n. ulnaris

•1 % n. radialis

•1 % n. femoralis/ n. ischiadicus

Schade (3):

Tijdelijke “beschadiging”:

• n = 78; (58 % van de claims)

•30 % zenuwbeschadiging

•10 % pneumothorax

•2 % emotionele distress

•2 % inflammatoïre huidreactie

•14 % overig

Opmerkingen:

• Selectieve data

• Geen risico inschatting mogelijk

• Retrospectief

• Technieken en bewakingsmogelijkheden

• Wel overzicht over zeldzame complicaties en de ernst van de complicaties

Samenvatting

• Overall incidentie ernstige complicaties laag: < 5/10.000

Perifere blocks:

• Incidentie: 2.4/10.000

• Neurologische gevolgen na 6 maanden: 0,7/10.000

• Posterior lumbale plexus block: hoge incidentie complicaties

Neurologische schade uitgediept…

Overzicht

• Overzicht van neuronale schade

•Etiologie

•Predisponerende factoren

•Chirurgische factoren

•Anesthesiologische factoren

• Normale anatomie en fysiologie

• Pathofysiologie

•Soorten schade en herstel

•Classificatie

• Diagnostiek

•EMG / geleidingsstudies

•Radiologie

• Samenvatting

Etiologie

• Directe zenuwschade

•Naalden

•Instrumentarium

•Hechtingen

•Injectie van neurotoxische agentia

•Diathermie

• Mechanische zenuwschade

•Compressie

•Rek

•Knikken

•Percussie

•Transectie

• Drie belangrijke categorieën

•Predisponerende factoren

•Chirurgische factoren

•Anesthesiologische factoren

Predisponerende factoren

• Gegeneraliseerde neuropathie

•Diabetes Mellitus

•Double-Crush-fenomeen

• Lokale (compressie)neuropathie

•Thoracic outlet-pathologie

•Carpaal/Cubitaal Tunnel Syndroom

•Arthritis

• Systemische factoren

•Hypovolemie

•Hypotensie

•Hypoxie

•Hypothermie

•Electrolytstoornissen

• Genetische factoren

Chirurgische factoren

• Positionering

•Lithotomie

•Mediane sternotomie (!!)

•Zijligging (bv heupchirurgie)

• Operatiegebied

•N. cutaneus femoris lateralis

•N. laryngeus recurrens

• Bloedleegte

Anesthesiologische factoren

• Toxiciteit lokaalanaesthetica

• Mechanische schade

• Ischemische schade

Anesthesiologische factoren - toxiciteit

• Lokaalanaesthetica:

•cytotoxisch

•esters waarschijnlijk meer dan amiden

•doseringsgerelateerd

•verminderen bloedflow in vasa nervorum

•lokatiegerelateerd

• Additiva

•versterken effect op vasa nervorum

•antimicrobiële middelen neurotoxisch

Anesthesiologische factoren – mechanische schade

• Naaldsoort

•scherp vs stomp

•long-bevel vs short-bevel

• Techniek

•paresthesie vs neurostimulatie

•immobile needle technique

• Tourniquet

•directe compressie vs ischemie

•met name ‘dikke’ zenuwen

Anesthesiologische factoren – ischemie

• Ischemie gevolg van verminderde bloedtoevoer naar neuronen tijdens metabole stress

• Gevolgen

•depolarisatie en spontane activiteit

•geleidingsstoornis => gevoelsverlies

•verminderde calciuminflux

•zuurstofradicalen

• Veel tegenstrijdigheden in literatuur

Anatomie

• Axon / cellichaam

• Schwann-cellen: myelineschede, knopen van Ranvier

• Bindweefsel: endoneurium, perineurium, epineurium

Fysiologie

• Relatief eenvoudige structuur

• Beperkt repertoire aan reacties op schade

•Focaal geleidings- blok

•Demyelinisatie

•Degeneratie

Focaal geleidingsblok

• Gevolg van ischemie

• Gevolg van

•druk

•oedeem

• Reversibel

•minuten tot uren

•dagen tot weken

Demyelinisatie

• Schade aan Schwann-cellen door druk

• Verlies van myelinesegmenten

• Langdurige zenuwcompressie

•Verplaatsing weke delen

•Intussusceptie internodale ruimtes

•Walleriaanse degeneratie

• Schade evenredig met mate van en duur van compressie

Demyelinisatie

Degeneratie

• Augustus Volney Waller (1816-1870)

• Definitie: “degeneratie van het distale segment van een perifere zenuw die is afgesloten van zijn normale toevoer van voedingsstoffen zonder tekenen van lokale inflammatie”

• Duurt 2-7 dagen

Herstel

• Remyelinisatie

•Myelinesegmenten korter

•Snel proces

• Regeneratie

•Uitgroei van proximaal naar distaal

•proximaal sneller

•snelheid 1-4 mm/dag

• remyelinisatie 9-20 dagen later

•diameter kleiner dan normaal

•Afhankelijk van

• ‘geleidingspad’ (banden van Bungner)

• leeftijd patiënt

• tijdsduur schade

•Collateraal herstel

Classificatie

• Twee systemen

•Seddon (3 groepen)

•Sunderland (5 typen)

• Neurapraxie

•Reversibele, milde schade leidend tot geleidingsblok

• Axonotmesis

•Axondefect bij intact ondersteunend bindweefsel

•Herstel afhankelijk van Walleriaanse degeneratie en regeneratieproces

• Neurotmesis

•Complete onderbreking (axon en bindweefsel)

•Slechte prognose!

Type

Seddon Sunderland Functie Pathologie Prognose

Neurapraxie Type 1 Focaal geleidingsblok Myeline Weken - maanden

Axonotmesis Type 2 Geleidingsverlies op plek van schade en distaal hiervan

Axon Goed

Type 3 Axon / endoneurium Matig

Type 4 Axon / endoneurium / perineurium

Slecht

Chirurgie

Neurotmesis Type 5 Complete zenuw Chirurgie

Diagnostiek - ElectroMyoGrafie (EMG)

• Electrische spieractiviteit in rust en in willekeurige beweging

• Informatie over

•Neuronale schade

•Spierschade

•Geleidingssnelheden

• Sensory Action Potential (SAP)

• Compound Motor Action Potential (CMAP)

Samenvatting

• Zenuwschade afhankelijk van diverse factoren

•Positionering

•Techniek

• 3 Groepen schade

•Neurapraxie

•Axonotmesis

•Neurotmesis

• Herstel afhankelijk van

•Herkenning / erkenning

•Type / duur schade

•Patiëntfactoren

•Chirurgie

Neurologische schade na regionale anesthesie

Wat te doen ?????

Electromyographie (EMG) - 1

• Registratie van electrische activiteit in spier

• Verlengstuk van klinisch onderzoek

• Kan chronische denervatie aantonen in klinisch ogenschijnlijk normale spier

Electromyographie (EMG) - 2

• Differentieert tussen myopathien en neurogene spierzwakte

• Differentieert tussen locale zenuw, plexus en radiculaire pathologie

• Differentieert de verschillende typen pathophysiologie in perifere neuropathien

Type neuropathien

• Axonopraxie of neuropraxie

• Axonotmesis

• Neurotmesis

Axonopraxie (1)

• Minst ernstige zenuw-beschadiging

• Geleiding is onderbroken zonder onderbreking van van axonen

• Klinische verschijnselen ten gevolge van locale demyelinasatie of (reversibele) geleidings-stoornissen

Axonopraxie (2)

• EMG:

afname zenuw-geleiding en optreden van conductie-blokkade

• Prognose:

Goed, meestal herstel binnen 3 – 6 weken. Noot: minderheid soms toch problemen

Axonotmesis (1)

• Axonen zijn dusdanig beschadigd dat Wallerse degeneratie optreedt, maar peri- en epineurium zijn intact

Axonotmesis (2)

• EMG:

denervatie activiteit en axonale schade

• Prognose:

1. Deels gunstig, met regeneratie welke maanden tot jaren duurt

2. Individuele evaluatie noodzakelijk op basis van uitgebreidheid schade, regeneratie afstand

3. Conservatief versus interventie-chirurgie

Neurotmesis (1)

• Complete onderbreking van zowel axonen als peri- en epineurium

Neurotmesis (2)

• EMG:

uitgebreide denervatie activiteit en geen vrijwillige (voluntary) spier-activiteit

• Prognose:

chirurgisch herstel zo vroeg mogelijk verrichten

Evaluatie van patient met mogelijk perifeer zenuwletsel (1)

• Anamnese

pre-existente neuropathie ??

diabetes mellitus ??

• Specifiek neurologisch onderzoek

perifere zenuw

multipele mono-neuropathieen

plexus

radiculair

Evaluatie van patient met mogelijk perifeer zenuwletsel (2)

• Als na anamnese en neurologisch onderzoek de symptomen miniem zijn en er geen evidente neurologische uitval aanwezig is volstaat conservatieve therapie en observatie

Evaluatie van patient met mogelijk perifeer zenuwletsel (3)

Neurologische symptomen in de eerste 24 uur meestal ten gevolge van:

•Haematoom (extra- of intra-neuraal)

•Intra-neuraal oedeem

•Letsel van zeer veel zenuwen

Evaluatie van patient met mogelijk perifeer zenuwletsel (4)

• Meerderheid neurologische klachten slechts dagen tot enkele weken aanwezig

• Ernstige neurologische klachten: evaluatie en follow-up door neuroloog

EMG (1)

• Bij evidente neurologische uitval moet er een EMG worden verricht

• Verricht het eerste EMG op dag 1 – 3 na klachten

•Aantonen zenuwschade

•Aantonen eventuele pre-existente zenuwschade

•Van belang voor de follow-up

•Geen prognostische waarde

EMG (2)

• EMG alleen verrichten op dag 7 – 14 indien er vroegtijdige chirurgische interventie overwogen wordt

• Beperkte prognostische waarde

EMG (3)

• EMG verrichten op dag 14 – 21 bij alle patienten

• Geeft localisatie van zenuwschade aan

• Geeft ernst zenuwschade aan

• Hoge prognostische waarde

EMG (4)

• Follow-up middels EMG om de 3 – 6 maanden als bij het EMG na 2 -3 weken er sprake is van een incomplete laesie

CT / MRI

• Voornamelijk bedoeld voor identificatie en/of confirmatie van de localisatie van de laesie

• MRI is de keuze om de perifere zenuwen in kaart te brengen

• CT is de keuze als aan een hematoom wordt gedacht (patient met coagulopathie)

• ECHO: wellicht de toekomst, nog niet gevalideerd

Therapie

• Milde klachten, minimale uitval -> conservatief

• Matige – ernstige uitval:

•EMG dag 1- 3, eventueel direct chirurgie

•EMG dag 14 – 21

• Volledige laesie -> chirurgie

• Onvolledige laesie -> klinische follow-up met herhaalde EMG; indien geen tekenen herstel alsnog chirurgie

E M Gdag 7 -14

a lleen b i j v roeg t i jd ige ch iru rg ische in te rven t ie

E M Gd a g 14 - 21L o ca lisa tie

E rn st

E M G2 - 3 d ag en

B a se lineP re -e x is te n te ne uro p a th ie

N e u ro lo g isch e u itva l

C o n se rva tie f be le idH e rs te l

G e en n eu ro lo g isch u itva lm in im a le sym p to m en

C h iru rg ische in te rve n tie

L a cera tie le tse l

A n am n ese e n ne u ro lo g isch o nd e rzo ek

Stroom-diagram evaluatie patient met perifere zenuwletsel

C o n se rva tie f be le idH e rs te l

N o rm a a l o f co n d uc tie b lok(N e u rop ra x ie )

O b se rva tie /re h e b ilita tie

T e ken e n h ers te l

C h iru rg ie

G e en teke ne n h e rs te l

O b se rva tie /R e h a b ilita ite

T e ken e n h ers te l

E M G6 m aa nd en

G e en teke ne n h e rs te l

E M G6 m aa nd en

T e ken e n h ers te l

O b se rva tie /R e h a b ilita tie

T e ken e n h ers te l

C h iru rg ie

G e en teke ne n h e rs te l

E M G3 - 6 m aa nd en

G e en teke ne n h e rs te l

F o llo w -upE M G

3 m aa nd en

A xo ne tm e s is

V o lled ig e la e s ieC h iru rg ische in te rve n tie

N e u ro tm e s is

E M Gd a g 14 - 21L o ca lisa tie

E rn st

Samenvatting

•Perifere zenuw-letsel na regionale anesthesie is zeldzaam

•EMG op dag 1-3 geeft een uitgangssituatie weer (met eventueel pre-existent lijden) voor het EMG op dag 14 – 21

•EMG op dag 14 – 21 geeft uitgebreidheid schade weer en hoge prognostische waarde