Complexiteit van de oudere zorgvrager

Geriatrie zonder complexen

Dr. Johan FlamaingDrs. Tom BraesDienst Geriatrie UZ Leuven

InhoudVergrijzing

BelgiëNefrologie

Het verouderingsprocesFrailty

GeriatrieAssessment

Geriatrische syndromenDe 3 D’s

Liaison Geriatrie

Gemiddeldelevensverwachting

“Vergrijzing”

1881

“Vergrijzing”

1921

“Vergrijzing”

1948

“Vergrijzing”

1971

“Vergrijzing”

1986

“Vergrijzing”

2003

-1,00

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

0-19 jaar

20-59 jaar

60-64 jaar

60-69 jaar

70-79 jaar

80-89 jaar

90-99 jaar

100 jaar en meer

2010 2020 2030 2040 2050

Evolutie van de Belgische bevolking per leeftijdscategorie vanaf 2000

Overleving

Nierfunctie vervangendetherapie

Evolutie hemodialyse

Collectieve autodialyse

Peritoneaal dialyse

Functioneel transplant

Het verouderingsproces

Bristlecone pine tree (Pinus longaeva)

4950 j

Mme. Jeanne Calment

1875-1997

FUNCTIEVERLIES MET DE LEEFTIJD

Shock 1960

ZenuwstelselStofwisselingWater

Longen

NierenHart

Percentage met achteruitgang van de gezondheid

Percentage met chronische aandoeningen

Percentage met≥ 1 chronische aandoening

Chronische aandoeningen

Belangrijkste doodsoorzaken (%)Mannen Vrouwen

< 1 jaar Perinatale verwikkelingen (35%) Perinatale verwikkelingen (41%)

1 - 4 jaar Ongevallen privé-sfeer (16%) Ongevallen privé-sfeer (20%)

5 - 9 jaar Vervoersongevallen (9%) Vervoersongevallen (17%)

10 - 14 jaar Vervoersongevallen (14%) Vervoersongevallen (39%)

15 - 19 jaar Vervoersongevallen (50%) Vervoersongevallen (31%)

20 - 24 jaar Vervoersongevallen (50%) Vervoersongevallen (38%)

25 - 29 jaar Vervoersongevallen (41%) Zelfdoding (29%)

30 - 34 jaar Zelfdoding (34%) Vervoersongevallen (14%)

35 - 39 jaar Zelfdoding (29%) Borstkanker (15%)

40 - 44 jaar Zelfdoding (22%) Borstkanker (13%)

45 - 49 jaar Zelfdoding (13%) Borstkanker (16%)

50 - 54 jaar Longkanker (13%) Borstkanker (19%)

55 - 59 jaar Longkanker (17%) Borstkanker (16%)

60 - 64 jaar Longkanker (17%) Borstkanker (15%)

65 - 69 jaar Longkanker (18%) Borstkanker (11%)

70 - 74 jaar Ischemische hartziekten (15%) Ischemische hartziekten (13%)

75 - 79 jaar Ischemische hartziekten (15%) Ischemische hartziekten (13%)

80 - 84 jaar Ischemische hartziekten (15%) Cerebrovasculaire ziekten (13%)

>= 85 jaar Ischemische hartziekten (13%) Hartinsufficiëntie (12%)

VEROUDERING, CO-MORBIDITEIT

RESERVES

Adapted from FRIED L et al In: HAZZARD W New York 1998: 1387-1402 et BORTZ WM II J Gerontol 2002; 57A: M283-8

MALNUTRITIE DISUSE

RESERVES

Adapted from FRIED L et al In: HAZZARD W New York 1998: 1387-1402 et BORTZ WM II J Gerontol 2002; 57A: M283-8

+

VEROUDERING, CO-MORBIDITEIT (…)

MALNUTRITIE MISS-USE

RESERVES

Adapted from FRIED L et al In: HAZZARD W New York 1998: 1387-1402 et BORTZ WM II J Gerontol 2002; 57A: M283-8

« Frailty cyclus »

Plots en onverwachtgezondheidsprobleem(somatisch trauma, psychologischestress)

Acute fase van een chronische ziekte

Tot nu toe waren deze fenomenenverborgen aanwezig

en plots komen ze te voorschijn

VEROUDERING, CO-MORBIDITEIT (…)

MALNUTRITIE DISUSE

RESERVES

Revelerend Gezondheidsprobleem

VoedingsMusculoskeletaleNeuroendocrieneImmunologische

problemen

FRAILTYAdapted from FRIED L et al In: HAZZARD W New York 1998: 1387-1402 et BORTZ WM II J Gerontol 2002; 57A: M283-8

VEROUDERING, CO-MORBIDITEIT (…)

MALNUTRITIE DISUSE

RESERVES

Revelerend Gezondheidsprobleem

VoedingsMusculoskeletaleNeuroendocrieneImmunologische

problemen

FRAILTYAdapted from FRIED L et al In: HAZZARD W New York 1998: 1387-1402 et BORTZ WM II J Gerontol 2002; 57A: M283-8

VEROUDERING, CO-MORBIDITEIT (…)

FRAILTY

FRAILTY PROCES

MALNUTRITIE DISUSE

RESERVES

Revelerend Gezondheidsprobleem

VoedingsMusculoskeletaleNeuroendocrieneImmunologische

problemen

FRAILTYAdapted from FRIED L et al In: HAZZARD W New York 1998: 1387-1402 et BORTZ WM II J Gerontol 2002; 57A: M283-8

VEROUDERING, CO-MORBIDITEIT (…)Pre-FRAIL«Silentieus» proces

FRAILTY« Klinisch aanwezig »

FRAILTY SYNDROOMFRIED L et al In: HAZZARD W New York 1998: 1387-1402

SYMPTOMENGewichtsverliesZwakteVermoeidheidAnorexiaInactiviteit

TEKENENOndervoedingSarcopenieOsteopenieTrage gangEvenwichtsproblemenDeconditionering

RISICO’S• Verminderde weerstand

• Stress respons ↓

Sarcopenie - Atrofie

NMR bovenbeen

Courtesy B VELLAS 2002

48 j. Man 70 j. Man

Recidiverend vallen, Recidiverend vallenMultipele and verschillende traumata

Herhaalde hospitalisatiesFunctioneel verval(I)ADL↓ , Handicap

AfhankelijkheidResidentieel

InfectiesDood

Adapted from RAPHAEL D et al Can Public Health 1995; 86: 224-7

Gevolgen van FRAILTY

MALNUTRITIE DISUSE

RESERVES

Revelerend Gezondheidsprobleem

VoedingsMusculoskeletaleNeuroendocrieneImmunologische

problemen

FRAILTYAdapted from FRIED L et al In: HAZZARD W New York 1998: 1387-1402 et BORTZ WM II J Gerontol 2002; 57A: M283-8

VEROUDERING, CO-MORBIDITEIT (…)

FRAILTY

FRAILTY PROCES

FUNCTIONEEL VERVAL

Zorgprogrammavoor de

Geriatrische patiënt

De dienst Geriatrie (G)

De consultatie Geriatrie

Het dagziekenhuis Geriatrie

De interne liaison Geriatrie

De externe liaison Geriatrie

De Geriatrische Patiënt

Verminderde homeostaseMultipele, chronische pathologieBedreigde validiteitRisico op polypharmacieGewijzigde presentatie en verloop van de pathologieSomato-psycho-sociale verwevenheid

Het Geriatrisch team

Internist – GeriaterGeriatrisch verpleegkundigenGeriatrisch kinesistGeriatrisch ergotherapeutGeriatrisch psycholoogVoedingsdeskundigeGerontopschiaterSpiritueel consulentSociaal assistente Geriatrie

Comprehensive Geriatric Assessment

Items•Evaluatie van de basisactiviteiten van het dagelijkse leven

(Katz schaal)•Evaluatie van de instrumentele ADL (Lawton)•Evaluatie van het valrisico (Stratify)•Opsporen van cognitieve stoornissen (kloktest)•Opsporen van depressie (Mini GDS, Cornell schaal)•Opsporen van sociale problemen (Socios)•Opsporen van malnutritie (Must)•Opsporen van pijn (auto-evaluatie, hetero-evaluatie)•Opsporen van fragiliteit (Isar).

Belgian Minimum Geriatric Screening Tools:

Tweede generatie

assessment instrumenten:

the interRAI suite

interRAI Nations

North AmericaCanada

US

EuropeNetherlands, Germany, UK, Switzerland, France, Poland,

Italy, Spain, Estonia,Czech Republic

Far East/Pacific RimJapan, South Korea, Taiwan,

Hong Kong, Australia, New Zealand, China

Nordic CountriesIceland, Norway, Sweden, Denmark, Finland

Middle EastIsrael

Doel van the Integrated RAI Suite

Een gezamenlijke taal spreken in assessment over de zorgsectoren heen

Naadloze, “geïntegreerde zorg”

Assessment gebieden (ex.)CognitieCommunicatieStemmingGedragPsycho-sociaal wel-bevindenFunctionele StatusContinentie

Ziekte diagnoseComorbiditeitenNutritionele statusHuid conditieActiviteitenSociale ondersteuningMedicatieBehandelingen

The interRAI Suite tools

Nursing Home (LTCF)Home Care (HC)Post-Acute Care (PAC)Assisted Living (AL) Palliative Care (PC) Independent settings in the Community (Community Health Assessment - CHA).

In-patient Mental Health Care (MH)Community Mental Health Care (CMH)Setting for persons with Intellectual Disabilities (ID)interRAI will soon release a focused tool for use in Acute Care Hospitals (AC).

Ontwikkeling vaninterRAI Suite

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

interRAI LTCFRAI 2.0RAI 1.0

interRAI MHRAI-MH 2.0RAI-MH 1.0

interRAI AC

interRAI HC

interRAI PAC

interRAI PC

interRAI CHA

RAI-HC 2.0

RAI-AC 1.0

RAI-PAC 1.0

RAI-AL 1.0

RAI-PC 1.0

interRAI CMH

interRAI ID

RAI-HC 1.0

interRAI PWD

StructuredAssessment

InterRAIsuite

Case Mix

OutcomeMeasurement

Scales

QualityIndicators

Protocols Care planning

Placement &Priority

Resultaten van het assessment

Geriatrische syndromen: depressie

8verouderen gepaard met veranderde levensstijl- bereiken pensioenleeftijd (versus ‘actief’ leven) - verlaagd inkomen – financiële problemen- verlies partner- gezondheidsproblemen

8 kan zware impact hebben op psychische draagkracht

8depressie: te vaak als normale reactie beschouwd

Milisen K, Braes T, Fick DM & Foreman MD. Nursing Clinics of North America – 2006: 1-22

epidemiologie:

86% thuiswonende ouderen ernstige depressie814% thuiswonende ouderen ‘milde’ depressie8tot 26% residenten RH/RVT ernstige depressie8tot 45% gehospitaliseerde ouderen depressie

8belangrijk(st)e psychiatrische stoornis oudere populatie8depressie vaak onopgemerkt en onbehandeld

Geriatrische syndromen: depressie

Gevolgen

8interfereert met denken, slapen, eten, sociale contacten8verminderde mobiliteit8invaliditeit, pijn8verlengde opnameduur & ↑aantal heropnamen8risicofactor therapieontrouw & negatieve impact herstel8verhoogde mortaliteit (zelfmoord)

8te vermijden door vroegtijdige (h)erkenning8goed te behandelen (60-80% goede respons)

Geriatrische syndromen: depressie

Kenmerken: 8affectieve symptomen

- verlies interesse, plezier, motivatie & zelfrespect- gevoelens hopeloosheid, hulpeloosheid, schuld- weigeren voedsel en medische voorschriften

8cognitieve symptomen- verminderd/vertraagd denkvermogen- verminderd concentratievermogen- constant negatief denken

8somatische symptomen- vermoeidheid, slapeloosheid, benauwdheid, irritatie

Geriatrische syndromen: depressie

Evaluatie: 8verpleegkundigen belangrijke rol in ‘informeel’ assessment8formeel assessment:

Yale Task Force on Geriatric Assessment + BMJ

- voelt u zich vaak depressief of verdrietig?- voelt u zich al langer dan 2 weken zo?- wil u hiervoor geholpen worden?

Geriatric Depression Scale – GDS

- zelfevaluatie-instrument met 4, 5, 10, 12, 15, of 30 items- betrouwbaar en valide screeningsinstrument- 30-item: 0-10: normaal; 11-20: milde depressie; 21-30 ernstige depressie

Geriatrische syndromen: depressie

Geriatrische syndromen:Deliriumwat:8‘acuut optredende verwardheid’8voorbijgaande psychische stoornis8t.g.v. lichamelijke ontregeling*8op elke leeftijd, maar vooral gehospitaliseerde ouderen

epidemiologie:8prevalentie: 14%-80% bij ouderen gehospitaliseerd voor acute

aandoening**8incidentie: 4%-60%, gemiddeld 20% **

Milisen K, Braes T, Fick DM & Foreman MD. Nursing Clinics of North America – 2006: 1-22

Gevolgen:8hoge mortaliteit8hoge morbiditeit

- blijvende ADL-beperkingen- verminderd functioneel herstel- incontinentie- decubitus

8sterk toegenomen intensiteit verpleegkundige zorg8verlengde hospitalisatieduur8grotere kans institutionalisering8als beangstigend en beschamend ervaren

Geriatrische syndromen: Delirium

Kenmerken:8bewustzijnsstoornis, verminderde concentratie8verlies samenhang denken8desoriëntatie, geheugen- en waarnemingsstoornissen 8ontstaan in korte tijd (uren - dagen)8fluctueren in loop van de dag

8diagnose vaak te laat of niet gesteld8≠ normaal verouderingsverschijnsel8≠ depressie of dementie

Geriatrische syndromen: Delirium

Evaluatie: 8verpleegkundigen belangrijke rol in ‘informeel’ assessment8formeel assessment:

Delirium Observation Screening Scale - DOS

- screeningsinstrument- 13 eenvoudige items, per shift te herevalueren (zicht op evolutie)- snel (5’) te scoren a.h.v. verpleegkundige observaties

Confusion Assessment Method - CAM

- 9 items (acute aanvang & fluctuatie, aandachtsstoornis, stoornis gedachtegang, bewustzijnsstoornis, desoriëntatie, geheugenstoornissen, psychomotorische agitatie en retardatie)

- na observatie & ‘interview’ patient- algoritme (geen delier, vermoedelijk delier, delier)

Geriatrische syndromen: Delirium

Geriatrische syndromen: Dementie

Epidemiologie:8dementie: algemene term

- cognitieve stoornis- chronisch & progressief- verlopend over periode van maanden – jaren

8leeftijd: belangrijkste risicofactor (vergrijzing!)8prevalentie Europa: 5.9%-9.4% bij ≥ 65 jarigen830% bij ≥ 90 jarigen860%-90% ‘dementies’: Ziekte van Alzheimer

Milisen K, Braes T, Fick DM & Foreman MD. Nursing Clinics of North America – 2006: 1-22

Gevolgen:8hoge mortaliteit (nr. 8 belangrijkste doodsoorzaken)8hoge morbiditeit & geassocieerde problemen

- storend gedrag- verhoogd gebruik gezondheidsvoorzieningen- verkeersongevallen- …

8geassocieerd met ↑ delirium & depressie8verhoogde kans op hospitalisatie8belasting mantelzorger!8financiële impact (jaarlijks/persoon: 6000-19000 EUR)*

Geriatrische syndromen: Dementie

Kenmerken:8globaal verloop

- begin: problemen korte termijngeheugen- evoluerend naar problemen taal/spraak- problemen zelfzorg/ADL functioneren- overlijden

8 langzaam, sluipend proces, symptomen initieel subtiel- moeilijkheden uitvoerende taken- afspraken vergeten, ↓ persoonlijke hygiëne- moeilijken winkelen, rijden- decorumverlies, ‘onaangepast’ gedrag- moeilijkheden aanleren nieuwe dingen/situaties

Geriatrische syndromen: Dementie

Evaluatie:8verpleegkundigen belangrijke rol in ‘informeel’ assessment8verhaal van patiënt én familieformeel assessment:

Mini-Mental State Examination – MMSE

- betrouwbaar instrument , gebruikt voor initieel assessment en follow-up- 30 items, totaalscore- ≠ domeinen, o.a: oriëntatie, geheugen, aandacht, taal en visuo-constructief

vermogen.- score 25-30: normaal, 21-24: ‘lichte stoornis’, 14-20: ‘matige stoornis’,

<13: ‘ernstige stoornis’

Geriatrische syndromen: Dementie

De 3D’s

Geriatrische syndromen: Besluit8uitsluitend cognitieve geriatrische syndromen8valproblematiek, functioneel verval, slaapstoornissen,

incontinentie, woonsituatie, ondervoeding, …8ouderenzorg = complex8voorbij initiële reden van opname8atypische presentatie, maskeren8buiten expertise gespecialiseerde diensten8screening (eerste detectie)?

Screening≠ beschikbare instrumenten:

ISARidentificeren ouderen ‘verhoogd risico’

TRIAGE RISK SCREENING TOOL (TRST)identificeren ouderen nood aan ‘verhoogde aandacht’ & predictieheropname

RUNCIMANidentificeren van meest kwetsbare, ontslagklare patiënten

ROWLANDbeoordeling functionele toestand geriatrische patiënten op spoed

VOORLOPIGE INDICATOR PLAATSING (VIP)identificatie patiënten met risico op institutionalisering

8 kernboodschap niet: ‘HET instrument vanaf morgen te gebruiken is…’

8 in eerste instantie kernboodschap wél: - instrumenten bevragen ‘standaard zorgaspecten’- essentieel om patiënt te kennen - verantwoord om NIET te weten / geen aandacht te hebben?

8verhoogde aandacht (screening) eerste stap, actie volgende stap

8 UZ Gasthuisberg: Geriatrisch Support Team

- vertalen deze ‘filosofie’- GRP als middel om ‘risicopatiënten’ te identificeren- doel: sensibiliseren, optimaliseren zorg oudere patiënten- score ≥ 2 GRP (screening) gekoppeld aan interventie (actie)

Screening

Rationale GSTvergrijzingontwerpadvies zorgprogramma geriatrien ‘ouderen’ opgenomen in UZ Leuven ↑

2005: 5051 patiënten > 80 jaar

94% op niet-geriatrische diensten!

zorg voor ouderen = takenpakket iedereprofessionele hulpverlener

Doelstellingen GST

1. assisteren bij vroegtijdige detectie patiënten met G-profiel

2. ondersteunen en adviseren zorgverleners, zodat patiënten met G-profiel aangepaste zorg krijgen en hospitalisatie efficiënter verloopt

3. sensibilisering zorgverleners

GST = multidisciplinair initiatief

° GST verpleegkundigen

° GST ergotherapeuten

° GST kinesitherapeut

° GST sociaal assistente

° GST artsen

° wetenschappelijk advies

° andere disciplines ‘on call’

Samenstelling GST

STAP 1:STAP 1: scoren van het scoren van het Geriatrisch Risicoprofiel Geriatrisch Risicoprofiel

(GRP)*(GRP)*

°° bij elke 75bij elke 75--plusserplusser

°° dag na opnamedag na opname

°° door primary nursedoor primary nurse

* Meldon et al. 2003

Werkwijze GST (1)

RISICO SCORE

1. Aanwezigheid van een cognitieve stoornis (b.v. desoriëntatie, dementie, delirium) 2

2. Alleenwonend of geen hulp mogelijk door inwonende partner/familie 1

3. Moeilijkheden bij stappen of transfers of gevallen in het voorbije jaar 1

4. Hij/zij werd gehospitaliseerd in de afgelopen 3 maanden 1

5. De patiënt gebruikt ≥ 5 geneesmiddelen 1

Totaal

Werkwijze GST (2)

STAP 2: contactname met het GST

° bij 75-plusser° GRP score ≥ 2 (= patiënt met geriatrisch risicoprofiel)° op vraag verpleegkundigen én artsen afdeling° contactname binnen 72 uur na hospitalisatie

18/42642

Werkwijze GST (3)

STAP 3: GST interventie° geriatrisch assessment door GST-verpleegkundige° evaluatie medische problematiek en comorbiditeit

door GST arts° bijkomende evaluatie door GST-ergotherapeute

en/of sociaal assistente en/of kiné

bevindingen besproken binnen GST en als adviesovergemaakt aan artsen en verpleegkundigen aanvragende dienst (binnen 72 uur na aanvraag)

Werkwijze GST (4)

STAP 4: opvolging van het GST-advies

° GST voorziet eenmalige opvolging adviezen° extra opvolging op vraag

Werkwijze GST (5)

‘objectieve’ meerwaarde

identificatie problemen van bij opnamevolledige inventarisatie/doorlichtingbeter geïnformeerde zorgverlenersconcreet advies/antwoord bij zorgvragenmultidisciplinaire betrokkenheid

sensibilisering & educatie

Besluit

Oud is niet outGeriatrisch profiel - frailty?

CGA

Samen kunnen we meer!Liaison geriatrie.