zichtbaarheid - internisten · EFIP FIBLSA VES13 HRCA QHRH SHCFS VMS ISAR-HP InterRAI APOP...

13-6-2018

1

Universitair Medisch Centrum Groningen

Ouderengeneeskunde voor de algemeen internist

Mike Peters

Harianne Hegge

Universitair Centrum Ouderengeneeskunde

Ouderengeneeskunde voor de algemeen internist

Leerdoelen • Hoe kan het nog beter? • Praktische tips:

– Acute geriatrie – Dementie – Vallen – CVRM


Acute geriatie

• Man, 75jr

• 2x myocardinfarct, COPD, DM2

• Opgenomen LUMC ivm angina pectoris met ST veranderingen op ECG

• Wel geen CABG of risicovolle dotter?

• Vrouw, 80jr • Milde dementie • Aspecifieke buikpijn met

bij aanvullend onderzoek verwijde intra en extrahepatische galwegen zonder obstruerend moment

• Volgende dag gaat het beter, wel geen vervolgonderzoek?

https://www.google.nl/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjyofCIgLrbAhURPVAKHbVNAmsQjRx6BAgBEAU&url=https://www.werkaandemuur.nl/nl/werk/Toren-Oude-kerk-van-Amsterdam/261921&psig=AOvVaw18KvGEVUT_rjaErgjn9zKD&ust=1528201390016831

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwj8hJjWyffXAhWPYlAKHSINA6wQjRwIBw&url=https://www.umcg.nl/NL/UMCG/healthy_ageing/Healthy-Ageing-in-onderwijs/kansenvoorkinderen/partners/Paginas/default.aspx&psig=AOvVaw0NKtJAEvg5McXRYekpYmz1&ust=1512724899072495


13-6-2018

2


Jaarlijks worden 735.000 65-plussers in het ziekenhuis

opgenomen

Tussen 65-80 jaar : 1 op de 4 wordt opgenomen

Boven de 80 jaar : 1 op de 3 wordt opgenomen

Impact van een acute ziekenhuisopname is groot

Binnen 30 dagen - 15% is weer

heropgenomen Binnen 3 maanden - 20% heeft

functieverlies - 10% is overleden

Video fragmenten

• https://tvblik.nl/journaal/nos-584

• https://www.youtube.com/watch?v=MHLMAz3C3Vo


https://tvblik.nl/journaal/nos-584



https://www.youtube.com/watch?v=MHLMAz3C3Vo



13-6-2018

3

MPHF

SPPB

PHF

FSS

BDE

FiND

SOF

ZED2

ZED 3

ZED1

PFI

CSBA

G8

EFS

CGAST

TFI

GFI

SDFI

IFQ

MFS

HSF

BFI

SI

FSS

SPQ

FI40

CGA

FI70

NLTCS

EFIP

FIBLSA

VES13

HRCA

QHRH

SHCFS

VMS

ISAR-HP

InterRAI

APOP

Testeigenschappen

• PPV laag

• NPV hoog

• Bij gecombineerde uitkomst (functionele achteruitgang, heropname, dood) stijgt de PPV naar grosso modo 60-70%

• M.a.w. het is geen diagnosticum

13-6-2018

4

kwetsbaarheid

com

ple

xite

it

Preventie functieverlies

Herstellen functieverlies

Consolideren of beperken functieverlies

25% huisvesting 35% steunsysteem

Zet laagdrempelig CGA in!

• Somatisch

• Psychisch/cognitief

• Functioneel

• Sociaal

Hoe meer assen betrokken hoe kwetsbaarder je patiënt!

Factoren die uitkomst na ziekenhuisopname bepalen

A

B

C

D

Covinsky et al, JAMA, 2011

De ideale wereld

Dus:

• Ouderen = Multifactorieel

• Gebruik screening tbv awareness en inzet van zorgplannen gericht op meerdere domeinen

• Het is geen diagnosticum

• Normatief ≠ narratief

• Maak de dood bespreekbaar



13-6-2018

5

Casus

1975 Psychiatrische problematiek (herhaalde TS). 1997 Primaire hypothyreoïdie. Start Thyroxine. 2003 dec.: stabiel hypothyreoïdie waarvoor Thyrax 1x 112,5 µg. Hierop terugverwezen naar huisarts voor controles. 2004 juli: malaiseklachten bij hypothyreoïdie. Geen andere verklaring voor de moeheid gevonden. Iom huisarts co ZH 2005: pijn op de borst; geen cardiale oorzaak (vaker episoden in de VG hiervan zonder cardiale oorzaak) 2006 -2009: veel onderzoeken buikklachten (3 ZH) nov: controle afgesloten, functionele buikklachten 2015 jan: retour UMCG ovv patiente


Dia 2


20-5-2016 16-6-2016 11-8-2016 26-9-2016 11-11-2016

TSH: 76 (H) TSH: 1,52 TSH: 22,9 (H) TSH: 98 (H) TSH: 48,8 (H)

FT4: 9,2 (L) FT4: 24,1 (H) FT4: 18,4 FT4: 5,4 (L) FT4: 15,1

Dementie • (Herkennen) dementie in de spreekkamer

– Cognitie • Vergeten • Herhalen • Taal : kan niet op woorden komen • Begrip : aan t antwoord is te merken dat de vraag niet begrepen is .

– Gedrag • Dagelijks functioneren: gewichtsverlies, verzorging • Oriëntatie: weet niet goed in tijd te plaatsen • Façade : uitvluchten , head turning

Universitair Centrum Ouderengeneeskunde Universitair Centrum Ouderengeneeskunde

Heet dat nog wel dementie…? • DSM IV • delirium, dementie, en

amnestische en andere cognitieve stoornissen

• DSM V • neurocognitive disorders:

stoornissen met cognitieve problematiek en een verandering tov vroegere functioneren.


Dementie syndroom • Geobjectiveerde stoornissen op tenminste twee cognitieve

domeinen

• Interfereren met het dagelijks leven – afname tov vroegere niveau van functioneren

–Geen delier of depressie


Dementie syndroom • Geobjectiveerde stoornissen op tenminste twee cognitieve

domeinen

• Interfereren met het dagelijks leven – afname tov vroegere niveau van functioneren

–Geen delier of depressie

• Cognities:

─ Geheugen

─ Taal

─ Ruimtelijke oriëntatie

─ Abstractie vermogen

─ Uitvoerend handelen

─ En ook: gedrag







13-6-2018

6


Soms is het het niet…

• Cognitieve klachten, maar geen geobjectiveerde cognitieve stoornis.

• Geobjectiveerde lichte cognitieve stoornissen zonder belangrijke

interferentie in het dagelijks leven.


Soms is het het toch….


Valkuilen : • Geen geheugenstoornissen

• Patiënt die veel praat • Familie aanwezig (…) • Aardige dokter • Moedertaal • Opleidingsniveau

– Analfabeet < > zeer hoog opgeleid

• Opname in ziekenhuis • Depressie • Delier

Goedaardige vergeetachtigheid ? • Bij het ouder worden:

– Meer moeite om namen te herinneren. – Niet meer weten wat je zou doen als je naar een andere ruimte loopt. – Op woorden komen.

• Maar niet: – Vergeten van gebeurtenissen. – Vergeten wat is gezegd (in korte tijd en frequent hetzelfde vragen)



35

Wat veroorzaakt dementie?

60% 20%

7%

5% 8%

Alzheimer

Vasculaire dementie

Frontotemporale

Lewy lichaampjesdementie

Overig






13-6-2018

7

Overige oorzaken


Neurol Clinic 2017; 35: 231-62


Familie en overdracht vertellen dat de pat. gisteren met een onduidelijke reden is gevallen. Is onduidelijk hoe ze terecht is gekomen en of ze op haar hoofd is gevallen. Ze is door verzorging in bed gebracht. Patiënte kan over gisteren niet veel vertellen. Is het meeste hiervan kwijt……. Dag na opname: Was onvast ter been bij malaise, viel toen. Geen syncope.

Familie en overdracht vertellen dat de pat. gisteren met een onduidelijke reden is gevallen. Is onduidelijk hoe ze terecht is gekomen en of ze op haar hoofd is gevallen. Ze is door verzorging in bed gebracht. Patiënte kan over gisteren niet veel vertellen. Is het meeste hiervan kwijt……. Dag na opname: Was onvast ter been bij malaise, viel toen. Geen syncope.

Vallen Oorzaken Gevolgen

Fractuur Wonden etc

Ziekte Kracht etc

Richtlijn Preventie valincidenten bij ouderen ‘17

Trends in valongevallen

2010-2016 • Spoedeisende hulp => + 40 % (+12%) • Ziekenhuisopname => + 63 % (+29%)


Trends in valongevallen


RESEARCH LET TER

Mortality From Falls in Dutch Adults 80 Years and Older, 2000-2016

Klaas A. Hartholt, MD, PhD; Ed F. van Beeck, MD, PhD; Tischa J. M. van der Cammen, MD, PhD

JAMA 18




http://click.alerts.jamanetwork.com/click/axac-o6udf-ec4wgu-1b6es5i0/


















13-6-2018

8

Balans


Balans


Evenwicht


= niet vallen Oorzaken vallen


2 typen “geriatrische” vallers


• Vaker vallen: • veroorzakende factoren • Eventueel val-analyse

• Val = symptoom van chronische

verstoring

• Nieuwe vallers: • viel nooit nu wel: uitlokkende

factoren • Onderliggende ziekte opsporen • Val = symptoom van acute

verstoring

Intrinsieke factoren

• Verminderde evenwichtscontrole – 1 specifieke aandoening

• Beweging • Bewustzijn

– Meerdere verschillende kleine stoornissen / veroudering







13-6-2018

9

Intrinsieke factoren


Bewegingsapparaat: -arthrose

-osteomalacie

-corticosteroid myopathie

Conditioneel: -decompensatio cordis

-orthostase -boezemfibrilleren /ritmestoornissen

-COPD

Neurologisch:-TIA/ CVA, drop attacks,

-epilepsie

-gestoorde balans (RR 1,8-3)

-M Parkinson

-perifere neuropathie (diabetes)

-dementie. (RR 2.2)

Intoxicaties:-alcohol -psychofarmaca (RR 1.6) -andere medicatie Metabool: -hyperthyreoidie - NA, K, Ca, glucose afw. -koorts

Slechte visus (RR 2.2)

Valpreventie


Valpreventie • absolute valrisico voorspellen

moeilijk

• effectiviteit interventies beperkte evidence

• Interventies: individueel risicoprofiel


Richtlijn Preventie valincidenten bij ouderen ‘17

De richtlijn

• Verhoogd valrisico: hoort in de verwijsbrief

• Tijdens opname op de spoedeisende hulp • > 65 jr en fractuur of val: multifactoriële valrisicobeoordeling • Regionale afspraken voor vervolgtraject


De richtlijn Tijdens ziekenhuisopname binnen 24 uur: val afgelopen half jaar? Bij: • Twijfel over het valrisico. • Een of meerdere vallen in het afgelopen half jaar • Na een val in het ziekenhuis • Bij “iedere somatische, functionele of cognitieve verandering tijdens het verblijf

in het ziekenhuis” Overweeg multifactoriële valrisicobeoordeling


Multifactoriële valrisicobeoordeling

• valgeschiedenis, inclusief oorzaken en gevolgen • gezondheidsproblemen (acuut en chronisch) die het valrisico verhogen; • mobiliteitsproblemen (spierkracht, balans en loopvaardigheid) • medicatie • cognitieve stoornissen/verwardheid. • stemming; • valangst; • duizeligheid; • incontinentieproblematiek; • schoeisel/voetproblemen; • cardiovasculaire aandoeningen, vooral gericht op orthostatische hypotensie en hypotensie • visus en gehoor; • voedingstoestand; • osteoporose- en fractuurrisico






13-6-2018

10

Valpreventie • Multifactorieel profiel: componenten benoemen • Mobiliteit : Spierkracht, balans intensief bewegingsprogramma (minimaal één keer per dag) voorkomen dubbeltaken • Cardiovasculaire problemen • Visus • ( Psychotrope) medicatie • Neurologische problemen • Angst • Kennisoverdracht aan patiënten • Event. organisatie- en omgevingsgerichte interventies


CVRM

https://www.nrc.nl/nieuws/2017/05/22/statines-zijn-zinloos-voor-vrijwel-gezonde-ouderen-9800369-a1559919

CVRM bij ouderen NHG CVRM-richtlijn 2011

Patiënten met hart- en vaatziekten (HVZ)

• Hoog absoluut risico op HVZ

• Indicatie voor cholesterolverlagende

therapie bij: – LDL > 2,5 mmol/l

– Symptomatisch coronarialijden of doorgemaakt hartinfarct ongeacht TC en LDL

Multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement (CVRM), NHG, herziening 2011.

Stam-Slob et al. Clin Res Cardiol. 2017;106 (1):58-68.

10-jaars risico op HVZ in ouderen 70+ met HVZ

CVRM bij ouderen

Man, 71 jaar

• Geen HVZ, geen diabetes

• Rookt niet

• RR 130/80 mmHg

• LDL 4 mmol/L

• Goede nierfunctie

• Goede genen

Statine starten?

van Dis et al. 2010. 'Evaluation of cardiovascular risk predicted by different SCORE equations. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.

10-jaars risico op HVZ ≥20%

Indicatie cholesterolverlager bij LDL>2,5 mmol/L


http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjW3q-YgfHYAhVMuxQKHZzPBnYQjRwIBw&url=http://www.welingelichtekringen.nl/politiek/731960/trump-nadat-oude-man-was-gevallen-ruim-dat-bloed-op-het-is-walgelijk.html&psig=AOvVaw2_obhXG8Jmnaw8kKgR7r-k&ust=1516896000253199

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiAtaPV-OPXAhWOCOwKHZoPA1gQjRwIBw&url=https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/cardiovasculair-risicomanagement&psig=AOvVaw3RfeTXd9sk8LxPks87t5hj&ust=1512050356743768

13-6-2018

11

Stam-Slob et al. Clin Res Cardiol. 2017;106 (1):58-68.

10-jaars risico op HVZ in ouderen 70+ zonder HVZ

ARR = 2% NNT = 50

ARR = 5% NNT = 20

Absoluut risicoreductie over 10 jaar, Jong vs. oud

0

5

10

15

20

25

30

35

Jonge patiënt Oude patiënt

10-j

aars

ris

ico

op

HV

Z (%

)

Huidig risico

Residueel risico

Starten met cholesterolverlagers – Verschil jong en oud

Oudere patiënt: Levensverwachting, kwetsbaarheid belangrijk

Time-to-benefit

• Voorkomen van CV events na ca. 2-3 jaar

• Bij kortere levensverwachting is start statine om CV events te voorkomen

niet zinvol.

Competing risks

• T.g.v. multimorbiditeit grotere kans om te overlijden aan niet-vasculaire

aandoeningen.

– Gunstige effecten van statines op CV events worden niet ervaren.

Stroomdiagram

Appstore: Vaatapp

13-6-2018

12

Appstore: Vaatapp Dus:

Bij ouderen grote spreiding CV risico

Gebruik bij schatten van CV risico bij ouderen bij voorkeur een risicoscore die

rekening houdt met competing risk

Cholesterolverlagers bij oudere patiënt:

• Met vaatlijden:

– Zodanig hoog risico dat cholesterolverlager geïndiceerd is

• Zonder vaatlijden:

– Kwetsbaar? Geen cholesterolverlager

– Niet kwetsbaar? Alleen bij echt hoog risico

Internist & ouderengeneeskunde

• Wees alert op (acute) kwetsbaarheid • Hoe kan je cognitieve achteruitgang bij je patiënt herkennen. • Wat vallen nog meer over je patiënt zegt . • Time to benefit voor preventie

Universitair Centrum Ouderengeneeskunde Universitair Centrum Ouderengeneeskunde




Dementie


In praktische zin: syndroom • Anamnese

• Heteroanamnese (!)

• Lichamelijk onderzoek

• Lab

• Cognitieve test

http://alzheimercentrumgroningen.nl/




13-6-2018

13


lab

Aanbeveling richtlijn 2014: Hb, BSE/CRP, glucose, TSH en creatinine • Op indicatie vitamine B1, B6, B12, FZ, natrium, kalium, calcium


Cognitieve test

Meest gebruikt:

MMSE Mini-Mental State Examination

Gebruik een cognitief screeningsinstrument voor de onderbouwing van de klinische indruk dat er sprake is van cognitieve achteruitgang.


Dementie:

• Oorzaak? • Nosologische/classificerende diagnose


M. Alzheimer?


M. Alzheimer • Waarschijnlijk

– Cogn achteruitgang (test/npo) – Traag progressief beloop – Afwezigheid CV schade of tekenen andere ND aand – Als eerste:

– Geheugen – Taal – Visuospatieel – Uitvoerende functies

• Mogelijk

– Atypisch beloop – Andere kenmerken v bijv CVD en DLB


Vasculaire dementie?







13-6-2018

14


Vasculaire dementie • Waarschijnlijk:

– Interferentie met dagelijks leven niet direct gevol van lich gevolgen CVA – CV ziekte: focale afw en afw CT/MRI – Relatie tussen beiden:

• Begin dementie < 3 mnd na CVA • Abrupte verslechtering • Fluctuaties/stapsgewijze verslechtering

• Mogelijk

– Geen relatie/beeldvorming – Ernst afasie verhindert onderzoek – Aanw voor andere ziekte


Frontotemporale dementie


Frontotemporale dementie • Waarschijnlijk

• Ontremd gedrag • Apathie/inertie • Verlies sympathie/empathie • Herhalend gedrag • Hyperoraliteit • Stoornissen executieve functies, sparen geheugen en visuospatiele functies • Klin relevante achteruitgang functioneren • Beeldvorming met aanwijzingen voor FTD • Afwezigheid van biomarkers passend bij AD/ND aand

• Mogelijk (-2)


Lewy body dementie?


Lewy body dementie • Aandachtsstn, exec functiestn, visuospat st • Kernsymptomen:

• Fluctuaties • Visuele hallucinaties • parkinsonisme

• Ondersteunende kenmerken: • REM slaap gedragsstn • Overgevoeligheid neuroleptica • SPECT/PET: verminderde dopamine transp uptake


Uitsluiten… • Delier

• Depressie

• Tumor





http://1.bp.blogspot.com/-TcYFINXYZHM/TqCdMOcBjII/AAAAAAAACrU/X866L76JmE0/s1600/lewy-body.jpg



13-6-2018

15


In praktische zin… • NPO

• Ergotherapie

• Beeldvorming


Neuropsychologisch onderzoek

anamnese, heteroanamnese, (neuro)psychologische tests, vragenlijsten en gedragsobservaties gericht op het inventariseren van cognitieve en emotionele klachten en gedragsveranderingen die op dementie kunnen wijzen.


Neuropsychologisch onderzoek

Indicatie: Discrepantie klachten functioneren heteroanamnese testuitslagen


Consult ergotherapeut

Functionele observaties


Beeldvormend onderzoek

Doel: - aanwijzingen vinden voor specifieke oorzaak of een combinatie van oorzaken -ter uitsluiting van (neurochirurgisch) behandelbare aandoeningen.


Beeldvormend onderzoek

- MRI: vaststellen van de oorzaak - CT: bij verdenking op neurochirurgisch behandelbare aandoening - PET: geen afw MRI en sterke klinische verdenking







13-6-2018

16


Liquoronderzoek

Overweeg aanvullende liquordiagnostiek indien de ziekte van Alzheimer in de differentiaaldiagnose is opgenomen, met name bij jonge patiënten en indien het overig aanvullend onderzoek onvoldoende bijdraagt aan de diagnose en meer zekerheid gewenst is.


Aanvullend onderzoek: liquordiagnostiek ziekte van Alzheimer

• Amyloid beta verlaagd • (gefosforyleerd) Tau verhoogd

– Neerslag in hersenen >> inflammatie >> vorming van amyloidfilamenten >> vorming van tangles >> degeneratie en celdood neuronen


EEG

Verricht niet routinematig een EEG bij dementiediagnostiek (zie stroomschema diagnostiek).


Ander beeldvormend onderzoek

FDG-PET, perfusie-SPECT en FP-CIT SPECT hebben geen plaats in de routinediagnostiek bij dementie Overweeg FDG-PET bij twijfel over de diagnose ziekte van Alzheimer, bijvoorbeeld in verband met atypische presentatie dan wel jonge debuutleeftijd. Gebruik FDG-PET onderzoek voor het kunnen vaststellen van de diagnose ‘waarschijnlijk FTD’ bij ontbreken van atrofie bij MRI-onderzoek.







13-6-2018

17

Waar denk u aan bij ouderengeneeskunde? Ga naar www.menti.com en gebruik code 90 04 19

http://www.menti.com/

zichtbaarheid - internisten · EFIP FIBLSA VES13 HRCA QHRH SHCFS VMS ISAR-HP InterRAI APOP...

Documents

Transcript of zichtbaarheid - internisten · EFIP FIBLSA VES13 HRCA QHRH SHCFS VMS ISAR-HP InterRAI APOP...