13-6-2018
1
Universitair Medisch Centrum Groningen
Ouderengeneeskunde voor de algemeen internist
Mike Peters
Harianne Hegge
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Ouderengeneeskunde voor de algemeen internist
Leerdoelen • Hoe kan het nog beter? • Praktische tips:
– Acute geriatrie – Dementie – Vallen – CVRM
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Acute geriatie
• Man, 75jr
• 2x myocardinfarct, COPD, DM2
• Opgenomen LUMC ivm angina pectoris met ST veranderingen op ECG
• Wel geen CABG of risicovolle dotter?
• Vrouw, 80jr • Milde dementie • Aspecifieke buikpijn met
bij aanvullend onderzoek verwijde intra en extrahepatische galwegen zonder obstruerend moment
• Volgende dag gaat het beter, wel geen vervolgonderzoek?
13-6-2018
2
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Jaarlijks worden 735.000 65-plussers in het ziekenhuis
opgenomen
Tussen 65-80 jaar : 1 op de 4 wordt opgenomen
Boven de 80 jaar : 1 op de 3 wordt opgenomen
Impact van een acute ziekenhuisopname is groot
Binnen 30 dagen - 15% is weer
heropgenomen Binnen 3 maanden - 20% heeft
functieverlies - 10% is overleden
Video fragmenten
• https://tvblik.nl/journaal/nos-584
• https://www.youtube.com/watch?v=MHLMAz3C3Vo
13-6-2018
3
MPHF
SPPB
PHF
FSS
BDE
FiND
SOF
ZED2
ZED 3
ZED1
PFI
CSBA
G8
EFS
CGAST
TFI
GFI
SDFI
IFQ
MFS
HSF
BFI
SI
FSS
SPQ
FI40
CGA
FI70
NLTCS
EFIP
FIBLSA
VES13
HRCA
QHRH
SHCFS
VMS
ISAR-HP
InterRAI
APOP
Testeigenschappen
• PPV laag
• NPV hoog
• Bij gecombineerde uitkomst (functionele achteruitgang, heropname, dood) stijgt de PPV naar grosso modo 60-70%
• M.a.w. het is geen diagnosticum
13-6-2018
4
kwetsbaarheid
com
ple
xite
it
Preventie functieverlies
Herstellen functieverlies
Consolideren of beperken functieverlies
25% huisvesting 35% steunsysteem
Zet laagdrempelig CGA in!
• Somatisch
• Psychisch/cognitief
• Functioneel
• Sociaal
Hoe meer assen betrokken hoe kwetsbaarder je patiënt!
Factoren die uitkomst na ziekenhuisopname bepalen
A
B
C
D
Covinsky et al, JAMA, 2011
De ideale wereld
Dus:
• Ouderen = Multifactorieel
• Gebruik screening tbv awareness en inzet van zorgplannen gericht op meerdere domeinen
• Het is geen diagnosticum
• Normatief ≠ narratief
• Maak de dood bespreekbaar
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
13-6-2018
5
Casus
1975 Psychiatrische problematiek (herhaalde TS). 1997 Primaire hypothyreoïdie. Start Thyroxine. 2003 dec.: stabiel hypothyreoïdie waarvoor Thyrax 1x 112,5 µg. Hierop terugverwezen naar huisarts voor controles. 2004 juli: malaiseklachten bij hypothyreoïdie. Geen andere verklaring voor de moeheid gevonden. Iom huisarts co ZH 2005: pijn op de borst; geen cardiale oorzaak (vaker episoden in de VG hiervan zonder cardiale oorzaak) 2006 -2009: veel onderzoeken buikklachten (3 ZH) nov: controle afgesloten, functionele buikklachten 2015 jan: retour UMCG ovv patiente
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Dia 2
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
20-5-2016 16-6-2016 11-8-2016 26-9-2016 11-11-2016
TSH: 76 (H) TSH: 1,52 TSH: 22,9 (H) TSH: 98 (H) TSH: 48,8 (H)
FT4: 9,2 (L) FT4: 24,1 (H) FT4: 18,4 FT4: 5,4 (L) FT4: 15,1
Dementie • (Herkennen) dementie in de spreekkamer
– Cognitie • Vergeten • Herhalen • Taal : kan niet op woorden komen • Begrip : aan t antwoord is te merken dat de vraag niet begrepen is .
– Gedrag • Dagelijks functioneren: gewichtsverlies, verzorging • Oriëntatie: weet niet goed in tijd te plaatsen • Façade : uitvluchten , head turning
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Heet dat nog wel dementie…? • DSM IV • delirium, dementie, en
amnestische en andere cognitieve stoornissen
• DSM V • neurocognitive disorders:
stoornissen met cognitieve problematiek en een verandering tov vroegere functioneren.
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Dementie syndroom • Geobjectiveerde stoornissen op tenminste twee cognitieve
domeinen
• Interfereren met het dagelijks leven – afname tov vroegere niveau van functioneren
–Geen delier of depressie
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Dementie syndroom • Geobjectiveerde stoornissen op tenminste twee cognitieve
domeinen
• Interfereren met het dagelijks leven – afname tov vroegere niveau van functioneren
–Geen delier of depressie
• Cognities:
─ Geheugen
─ Taal
─ Ruimtelijke oriëntatie
─ Abstractie vermogen
─ Uitvoerend handelen
─ En ook: gedrag
13-6-2018
6
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Soms is het het niet…
• Cognitieve klachten, maar geen geobjectiveerde cognitieve stoornis.
• Geobjectiveerde lichte cognitieve stoornissen zonder belangrijke
interferentie in het dagelijks leven.
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Soms is het het toch….
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Valkuilen : • Geen geheugenstoornissen
• Patiënt die veel praat • Familie aanwezig (…) • Aardige dokter • Moedertaal • Opleidingsniveau
– Analfabeet < > zeer hoog opgeleid
• Opname in ziekenhuis • Depressie • Delier
Goedaardige vergeetachtigheid ? • Bij het ouder worden:
– Meer moeite om namen te herinneren. – Niet meer weten wat je zou doen als je naar een andere ruimte loopt. – Op woorden komen.
• Maar niet: – Vergeten van gebeurtenissen. – Vergeten wat is gezegd (in korte tijd en frequent hetzelfde vragen)
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
35
Wat veroorzaakt dementie?
60% 20%
7%
5% 8%
Alzheimer
Vasculaire dementie
Frontotemporale
Lewy lichaampjesdementie
Overig
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
13-6-2018
7
Overige oorzaken
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Neurol Clinic 2017; 35: 231-62
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Familie en overdracht vertellen dat de pat. gisteren met een onduidelijke reden is gevallen. Is onduidelijk hoe ze terecht is gekomen en of ze op haar hoofd is gevallen. Ze is door verzorging in bed gebracht. Patiënte kan over gisteren niet veel vertellen. Is het meeste hiervan kwijt……. Dag na opname: Was onvast ter been bij malaise, viel toen. Geen syncope.
Familie en overdracht vertellen dat de pat. gisteren met een onduidelijke reden is gevallen. Is onduidelijk hoe ze terecht is gekomen en of ze op haar hoofd is gevallen. Ze is door verzorging in bed gebracht. Patiënte kan over gisteren niet veel vertellen. Is het meeste hiervan kwijt……. Dag na opname: Was onvast ter been bij malaise, viel toen. Geen syncope.
Vallen Oorzaken Gevolgen
Fractuur Wonden etc
Ziekte Kracht etc
Richtlijn Preventie valincidenten bij ouderen ‘17
Trends in valongevallen
2010-2016 • Spoedeisende hulp => + 40 % (+12%) • Ziekenhuisopname => + 63 % (+29%)
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Trends in valongevallen
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
RESEARCH LET TER
Mortality From Falls in Dutch Adults 80 Years and Older, 2000-2016
Klaas A. Hartholt, MD, PhD; Ed F. van Beeck, MD, PhD; Tischa J. M. van der Cammen, MD, PhD
JAMA 18
13-6-2018
8
Balans
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Balans
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Evenwicht
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
= niet vallen Oorzaken vallen
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
2 typen “geriatrische” vallers
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
• Vaker vallen: • veroorzakende factoren • Eventueel val-analyse
• Val = symptoom van chronische
verstoring
• Nieuwe vallers: • viel nooit nu wel: uitlokkende
factoren • Onderliggende ziekte opsporen • Val = symptoom van acute
verstoring
Intrinsieke factoren
• Verminderde evenwichtscontrole – 1 specifieke aandoening
• Beweging • Bewustzijn
– Meerdere verschillende kleine stoornissen / veroudering
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
13-6-2018
9
Intrinsieke factoren
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Bewegingsapparaat: -arthrose
-osteomalacie
-corticosteroid myopathie
Conditioneel: -decompensatio cordis
-orthostase -boezemfibrilleren /ritmestoornissen
-COPD
Neurologisch:-TIA/ CVA, drop attacks,
-epilepsie
-gestoorde balans (RR 1,8-3)
-M Parkinson
-perifere neuropathie (diabetes)
-dementie. (RR 2.2)
Intoxicaties:-alcohol -psychofarmaca (RR 1.6) -andere medicatie Metabool: -hyperthyreoidie - NA, K, Ca, glucose afw. -koorts
Slechte visus (RR 2.2)
Valpreventie
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Valpreventie • absolute valrisico voorspellen
moeilijk
• effectiviteit interventies beperkte evidence
• Interventies: individueel risicoprofiel
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Richtlijn Preventie valincidenten bij ouderen ‘17
De richtlijn
• Verhoogd valrisico: hoort in de verwijsbrief
• Tijdens opname op de spoedeisende hulp • > 65 jr en fractuur of val: multifactoriële valrisicobeoordeling • Regionale afspraken voor vervolgtraject
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
De richtlijn Tijdens ziekenhuisopname binnen 24 uur: val afgelopen half jaar? Bij: • Twijfel over het valrisico. • Een of meerdere vallen in het afgelopen half jaar • Na een val in het ziekenhuis • Bij “iedere somatische, functionele of cognitieve verandering tijdens het verblijf
in het ziekenhuis” Overweeg multifactoriële valrisicobeoordeling
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Multifactoriële valrisicobeoordeling
• valgeschiedenis, inclusief oorzaken en gevolgen • gezondheidsproblemen (acuut en chronisch) die het valrisico verhogen; • mobiliteitsproblemen (spierkracht, balans en loopvaardigheid) • medicatie • cognitieve stoornissen/verwardheid. • stemming; • valangst; • duizeligheid; • incontinentieproblematiek; • schoeisel/voetproblemen; • cardiovasculaire aandoeningen, vooral gericht op orthostatische hypotensie en hypotensie • visus en gehoor; • voedingstoestand; • osteoporose- en fractuurrisico
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
13-6-2018
10
Valpreventie • Multifactorieel profiel: componenten benoemen • Mobiliteit : Spierkracht, balans intensief bewegingsprogramma (minimaal één keer per dag) voorkomen dubbeltaken • Cardiovasculaire problemen • Visus • ( Psychotrope) medicatie • Neurologische problemen • Angst • Kennisoverdracht aan patiënten • Event. organisatie- en omgevingsgerichte interventies
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
CVRM
https://www.nrc.nl/nieuws/2017/05/22/statines-zijn-zinloos-voor-vrijwel-gezonde-ouderen-9800369-a1559919
CVRM bij ouderen NHG CVRM-richtlijn 2011
Patiënten met hart- en vaatziekten (HVZ)
• Hoog absoluut risico op HVZ
• Indicatie voor cholesterolverlagende
therapie bij: – LDL > 2,5 mmol/l
– Symptomatisch coronarialijden of doorgemaakt hartinfarct ongeacht TC en LDL
Multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement (CVRM), NHG, herziening 2011.
Stam-Slob et al. Clin Res Cardiol. 2017;106 (1):58-68.
10-jaars risico op HVZ in ouderen 70+ met HVZ
CVRM bij ouderen
Man, 71 jaar
• Geen HVZ, geen diabetes
• Rookt niet
• RR 130/80 mmHg
• LDL 4 mmol/L
• Goede nierfunctie
• Goede genen
Statine starten?
van Dis et al. 2010. 'Evaluation of cardiovascular risk predicted by different SCORE equations. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.
10-jaars risico op HVZ ≥20%
Indicatie cholesterolverlager bij LDL>2,5 mmol/L
13-6-2018
11
Stam-Slob et al. Clin Res Cardiol. 2017;106 (1):58-68.
10-jaars risico op HVZ in ouderen 70+ zonder HVZ
ARR = 2% NNT = 50
ARR = 5% NNT = 20
Absoluut risicoreductie over 10 jaar, Jong vs. oud
0
5
10
15
20
25
30
35
Jonge patiënt Oude patiënt
10-j
aars
ris
ico
op
HV
Z (%
)
Huidig risico
Residueel risico
Starten met cholesterolverlagers – Verschil jong en oud
Oudere patiënt: Levensverwachting, kwetsbaarheid belangrijk
Time-to-benefit
• Voorkomen van CV events na ca. 2-3 jaar
• Bij kortere levensverwachting is start statine om CV events te voorkomen
niet zinvol.
Competing risks
• T.g.v. multimorbiditeit grotere kans om te overlijden aan niet-vasculaire
aandoeningen.
– Gunstige effecten van statines op CV events worden niet ervaren.
Stroomdiagram
Appstore: Vaatapp
13-6-2018
12
Appstore: Vaatapp Dus:
Bij ouderen grote spreiding CV risico
Gebruik bij schatten van CV risico bij ouderen bij voorkeur een risicoscore die
rekening houdt met competing risk
Cholesterolverlagers bij oudere patiënt:
• Met vaatlijden:
– Zodanig hoog risico dat cholesterolverlager geïndiceerd is
• Zonder vaatlijden:
– Kwetsbaar? Geen cholesterolverlager
– Niet kwetsbaar? Alleen bij echt hoog risico
Internist & ouderengeneeskunde
• Wees alert op (acute) kwetsbaarheid • Hoe kan je cognitieve achteruitgang bij je patiënt herkennen. • Wat vallen nog meer over je patiënt zegt . • Time to benefit voor preventie
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Universitair Medisch Centrum Groningen
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Universitair Medisch Centrum Groningen
Dementie
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
In praktische zin: syndroom • Anamnese
• Heteroanamnese (!)
• Lichamelijk onderzoek
• Lab
• Cognitieve test
13-6-2018
13
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
lab
Aanbeveling richtlijn 2014: Hb, BSE/CRP, glucose, TSH en creatinine • Op indicatie vitamine B1, B6, B12, FZ, natrium, kalium, calcium
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Cognitieve test
Meest gebruikt:
MMSE Mini-Mental State Examination
Gebruik een cognitief screeningsinstrument voor de onderbouwing van de klinische indruk dat er sprake is van cognitieve achteruitgang.
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Dementie:
• Oorzaak? • Nosologische/classificerende diagnose
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
M. Alzheimer?
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
M. Alzheimer • Waarschijnlijk
– Cogn achteruitgang (test/npo) – Traag progressief beloop – Afwezigheid CV schade of tekenen andere ND aand – Als eerste:
– Geheugen – Taal – Visuospatieel – Uitvoerende functies
• Mogelijk
– Atypisch beloop – Andere kenmerken v bijv CVD en DLB
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Vasculaire dementie?
13-6-2018
14
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Vasculaire dementie • Waarschijnlijk:
– Interferentie met dagelijks leven niet direct gevol van lich gevolgen CVA – CV ziekte: focale afw en afw CT/MRI – Relatie tussen beiden:
• Begin dementie < 3 mnd na CVA • Abrupte verslechtering • Fluctuaties/stapsgewijze verslechtering
• Mogelijk
– Geen relatie/beeldvorming – Ernst afasie verhindert onderzoek – Aanw voor andere ziekte
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Frontotemporale dementie
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Frontotemporale dementie • Waarschijnlijk
• Ontremd gedrag • Apathie/inertie • Verlies sympathie/empathie • Herhalend gedrag • Hyperoraliteit • Stoornissen executieve functies, sparen geheugen en visuospatiele functies • Klin relevante achteruitgang functioneren • Beeldvorming met aanwijzingen voor FTD • Afwezigheid van biomarkers passend bij AD/ND aand
• Mogelijk (-2)
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Lewy body dementie?
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Lewy body dementie • Aandachtsstn, exec functiestn, visuospat st • Kernsymptomen:
• Fluctuaties • Visuele hallucinaties • parkinsonisme
• Ondersteunende kenmerken: • REM slaap gedragsstn • Overgevoeligheid neuroleptica • SPECT/PET: verminderde dopamine transp uptake
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Uitsluiten… • Delier
• Depressie
• Tumor
13-6-2018
15
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
In praktische zin… • NPO
• Ergotherapie
• Beeldvorming
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Neuropsychologisch onderzoek
anamnese, heteroanamnese, (neuro)psychologische tests, vragenlijsten en gedragsobservaties gericht op het inventariseren van cognitieve en emotionele klachten en gedragsveranderingen die op dementie kunnen wijzen.
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Neuropsychologisch onderzoek
Indicatie: Discrepantie klachten functioneren heteroanamnese testuitslagen
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Consult ergotherapeut
Functionele observaties
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Beeldvormend onderzoek
Doel: - aanwijzingen vinden voor specifieke oorzaak of een combinatie van oorzaken -ter uitsluiting van (neurochirurgisch) behandelbare aandoeningen.
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Beeldvormend onderzoek
- MRI: vaststellen van de oorzaak - CT: bij verdenking op neurochirurgisch behandelbare aandoening - PET: geen afw MRI en sterke klinische verdenking
13-6-2018
16
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Liquoronderzoek
Overweeg aanvullende liquordiagnostiek indien de ziekte van Alzheimer in de differentiaaldiagnose is opgenomen, met name bij jonge patiënten en indien het overig aanvullend onderzoek onvoldoende bijdraagt aan de diagnose en meer zekerheid gewenst is.
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Aanvullend onderzoek: liquordiagnostiek ziekte van Alzheimer
• Amyloid beta verlaagd • (gefosforyleerd) Tau verhoogd
– Neerslag in hersenen >> inflammatie >> vorming van amyloidfilamenten >> vorming van tangles >> degeneratie en celdood neuronen
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
EEG
Verricht niet routinematig een EEG bij dementiediagnostiek (zie stroomschema diagnostiek).
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
Ander beeldvormend onderzoek
FDG-PET, perfusie-SPECT en FP-CIT SPECT hebben geen plaats in de routinediagnostiek bij dementie Overweeg FDG-PET bij twijfel over de diagnose ziekte van Alzheimer, bijvoorbeeld in verband met atypische presentatie dan wel jonge debuutleeftijd. Gebruik FDG-PET onderzoek voor het kunnen vaststellen van de diagnose ‘waarschijnlijk FTD’ bij ontbreken van atrofie bij MRI-onderzoek.
Universitair Centrum Ouderengeneeskunde
13-6-2018
17
Waar denk u aan bij ouderengeneeskunde? Ga naar www.menti.com en gebruik code 90 04 19
Top Related