Chronische pijn

Pijn en gedrag

Revalidatie

24/03/16 Modulaire opleiding PIJN

Els De Reuwe

Dr. Ann Van Goethem

Multidisciplinair Pijn-en Revalidatiecentrum ZOL

Deel 1 : Prevalentie en impact chronische pijn

Deel 2 : Visies over pijn(behandeling) en revalidatie

Deel 3 : Pijn en gedrag : een dynamisch duo

Deel 4 : Toepassing Bio-Psycho-Sociaal model

DEEL I

PREVALENTIE EN IMPACT CHRONISCHE PIJN

Deel I Prevalentie en impact chronische pijn

1.1. Prevalentie chronische pijn

1.2. Ervaren impact bij chronische pijn

• Voorbeelden

• Aanpassingsreacties en gevolgen

• Pijn en stemmingsproblemen

• Chronisch pijnsyndroom

• Risicofactoren op chronificatie

1.1. Langdurige pijn in Europa : een probleem !

Pijn aan spieren, gewrichten, de nek of de rug met duurtijd

>3 maanden wordt door ca. 25% van de Europese bevolking ervaren1

1Europese Commissie. Gezondheid in de Europese Unie: Speciale EUROBAROMETER 272. 2007 p28

Noden aan zorg in Limburg

• ¼ populatie chronisch pijn

• 1/12 populatie

chronische pijn + hinder

nood multidisciplinaire zorg

( 8,5% = 93.333 Limburgers)

• Kostprijs : zeer hoog

direct : patiënt

indirect : maatschappij

2. Ervaren impact bij langdurige pijn

Breivik H et al. Eur J Pain 2006;10:287-333

Becker N et al. Pain 1997;73:393-400

Gore M et al. J Pain 2006;7:892-900

McDermott AM et al. Eur J Pain 2006;10:127-135

Psychosociale

aanpassingsproblemen

Hinder / Levenskwaliteit

Paul, 34 jaar

Klachten

• persisterende lage rugpijn sinds 2 jaar, met uitstraling

• onset : van ladder gevallen

Behandeling

• FBSS , LEI -

• Pijnmedicatie - (veel geprobeerd, nevenwerkingen … )

Psychosociale impact +++

• Negatief zelfbeeld , negatief lichaamsbeeld, rol in gezin

• Carrièrestap gemist én werk verloren

• Verschillende meningen arbeidsongeschiktheid, ‘in beroep’

• Stress, angst, woede-aanvallen , vermijdingsgedrag ++

Hulpvraag : pijnverlichting ! ik wil gaan werken !

Ines, 51 jaar

Klachten

• Cervicalgie én veralgemeende pijnklachten

• Vaak ontstekingen, vermoeid, recent ‘fybromyalgie’

Behandeling

• CEI tijdelijk effect, pijnmedicatie : -

Psychosociaal

• VG : psychotrauma , langdurige zorgrol, drukke job

• Alleenstaande met 3 kinderen

• 3 jaar op ‘voorlopige’ invaliditeit , was secretaresse

• Fysiek en emotioneel uitgeput , over ‘grenzen’ gegaan

• Hypervigilantie , vermijding sociale contacten

• Hulpvraag : ‘ik kan niet(s) meer, alle hulp welkom

Aanpassingsreacties en gevolgen

• Vaak oplossingsgerichte instelling

• ‘Schone pijn + vuile pijn’

• Continuum aanpassingsproblemen PSY e.a.

• Hoe herkennen ?

Pijn en stemmingsproblemen

• Vaak samenhang (Banks & Kerns, 1996; Von Korff et al., 2004; Katon, 2003) met angst en depressie

• Verklaring samenhang (Tunks, Crook & Weir, 2008)

pijn én ervaren hinder

verhoogde emotionele stress

versterking ontstaan psychische stoornissen

• Multi-comorbiditeit : samenhang chronische pijn met andere chronische klachten en psychische stoornissen (Von Korff, 2004)

Depressie

• versterkt ervaren pijn (verminderde pijninhibitie)

• vermindert verdragen pijn

• interferentie met vermogen met pijn om te gaan

• minder goed modulerend pijnsysteem

• belang tijdige (h)erkenning !

Angst

• Pijngerelateerde ‘vrees’

Impact catastroferende gedachten

Vicieuze cirkel : vrees-vermijding

• Algemene angst

bijkomende ‘verliezen’ of ‘beperkingen’

Gezondheidsprobleem

Acute Chronische

( Complicaties)

Behandeling

Revalidatie

Genezing Voortdurende pijn

Progressieve aanpassingen

-pijnsysteem: sensitisatie en pijngeheugen

- spieren, slaap

- emotie, gedrag, cognitieve processen

- relatie, werk, activiteiten

CHRONISCH PIJNSYNDROOM

Chronisch pijnsyndroom (CPS)

• sterke focus op het lichaam

• verminderde activiteit

• verhoogde prikkelbaarheid en vermoeidheid

• vermindering geheugen en cognitieve functies (aandacht)

• verminderde slaap

• relatieproblemen, schuldgevoelens, angst, lage zelfwaarde

• minder interesse in sex

• zelfmoordgedachten

• sociale terugtrekking, verlies van werk

• kinesiofobie

• pijngedrag, hopeloosheid, hulpeloosheid,nutteloosheid …

• Verslavingsproblemen (medicatie, alcohol, drugs …)

Risicofactoren op chronificatie (4-6 weken)

- Genetische factoren

- Pijnlijke medische- chirurgische VG

- Psychosociale factoren (Yellow flags)

- Attitudes / eigen houding betreffende pijn

- Emoties en stemming

- Overtuigingen over pijn/behandeling/revalidatie

- Sociale context

- Werkgerelateerde factoren

- Iatrogene factoren

- Verzekeringsprocedures - juridische factoren

Deel 1 : Prevalentie en impact chronische pijn

Deel 2 : Visies over pijn(behandeling) en revalidatie

Deel 3 : Pijn en gedrag : een dynamisch duo

Deel 4 : Toepassing Bio-Psycho-Sociaal model

DEEL II

VISIES OVER PIJN(BEHANDELING)

EN REVALIDATIE

2. Visies over pijn(behandeling) en revalidatie

2.1. Patiënten

2.2. Directe en bredere omgeving

2.3. Betrokken zorgverleners

2.4. Verklaringsmodellen en theorieën pijn

1. Patiënten

Oorzaken,verklaring en overtuigingen

‘Pijn is lichamelijk probleem waarvoor duidelijke oorzaak en

oplossing moet bestaan en gezocht worden’

‘Met deze pijn kan ik niet bewegen, kan ik niet werken, kan

ik niet leven’

‘Voor elke pijn bestaat een oplossing’

begrijpen en erkennen van pijn door anderen

‘Niemand kan mijn pijn voelen of begrijpen’

behandeling van pijn

Dokter is de enigste die mijn pijn kan wegnemen,

‘Psycholoog kan me niet helpen bij pijn’, ik ben niet gek, ik voel écht pijn, het zit niet tussen mijn oren’

revalidatie

‘Ik krijg meer pijn bij de kine, dat kan niet goed zijn’

‘Ik volg zo lang kine, en ik ben nog niet beter’

oplosbaarheid pijn

…

…

… ????

2. Directe en bredere omgeving

‘Je ziet er goed uit’,

‘De pijn zit tussen uw oren’

‘Als je echt pijn hebt, dan ook geen tas koffie op terras !’

‘Zoek tot je juiste arts vindt ‘

‘Doe vooral niets met pijn !

‘Kom pas terug werken als je ‘genezen’ bent’

‘Als je zegt dat je niets kan, kan ik je niet helpen met werk’

‘Laat me bewijzen zien dat je pijn hebt, of ik stuur je werken’

3. Betrokken zorgverleners

‘Iets ernstigs mis met uw rug’

‘Wellicht ooit in een rolstoel ’

‘Ik zie niets op de foto’s,

‘Bij mij moet u niet zijn’

‘U moet er mee leren leven’

‘Pijn hoort bij ziektebeeld’

‘U moet vooral voorzichtig zijn’

‘We gaan eerst voor een medische aanpak’

‘We moeten iemand toch kunnen helpen !’

‘Als u pijn hebt moeten we stoppen met de kine’

4. Verklaringsmodellen en theorieën pijn

4.1. Biomedisch model

4.2. Model van Loeser

4.3. Poorttheorie

4.4. Bio-psycho-sociaal model

4.1. Biomedisch model

VROEGER : pijn somatisch of psychisch

• Dualistisch :opsplitsing lichaam – geest

• Reductionisme en star

lichamelijke oorzaak pijnprobleem

medische behandelingen enige optie = op zoek naar de oorzaak

pijn = symptoom veroorzaakt door lichamelijke ziekte

Pijn Ziekte/kwetsuur

Wegnemen

Ziekte/kwetsuur Pijn

Hinder

Hinder

Onvolledigheid biomedisch perspectief bij letsel/pijn

• eenzelfde soort letsel kan verschillend ervaren worden

• eenzelfde soort letsel kan verschillende effecten hebben op iemands ervaren letsel

• mensen met anatomische afwijkingen op medische beeldvorming kunnen pijnvrij zijn

• Nociceptie =

vermogen dreigende weefselbeschadiging waar te nemen om het organisme te doen reageren en te beschermen

alarm signaleert ‘dreiging’, ‘gevaar’

doet nadenken en dwingt tot handelen

• geen eenduidig rechtstreeks verband tussen

schade en pijn

• pijn als alarmsignaal vaak onbetrouwbaar

• alarm kan ten onrechte afgaan

4.2.

• beschrijvend model: verschillende dimensies pijn

• éénzelfde ervaring van pijn verschillende reacties

Gedrag en communicatie met

omgeving

Neurofysiologische transmissie v/d lichamelijke

beschadiging naar de hersenen

Bewustwording van pijn in de hersenen

Pijnbeleving: emotionele en psychologische

kant

De aan- of afwezigheid van nociceptie is niet altijd

verklarend voor pijngewaarwording- pijnbeleving en

pijngedrag

Processen in nociceptie

Pijnervaring en pijngedrag

Pijnmatrix

Centrale verwerking Thalamus: modulatie

Transmissie

Spinale integratie Dorsal root: modulatie

Transmissie (Adelta en C-vezels)

Perifere nociceptie: Transductie zenuwimpuls

4.3. Poorttheorie (Melzack en Wall, 1965)

• pijnmodulatie/flexibel systeem

• thv dorsale hoorn ruggemerg :

‘poort’ : modulatie geleiding ‘pijn’signalen hersenen

meer of minder gesloten poort

• fysiologische verklaring onderlinge beïnvloeding sensorische en emotionele elementen pijn

• impact psychologische factoren op modulatie !

Pijnmatrix: input en feedback (+/-)

Endogeen pijnmodulatie systeem

Pijninhiberende –pijnfaciliterend systeem

– PAG: periaqueductale grijs

– RVM:rostoventromediale medulla

tonische inhibitie: Off- neuronen: REMPEDAAL

-> bij noxische prikkel : onderbreking remming

-> bij stimulatie vb opiaten : extra remming , anatagonist naloxone

On-neuronen : normaal stil

-> bij noxische prikkeling stimulatie BURST /GASPEDAAL

-> stimulatie door cholecystokinine/ remming antagonist proglumide

• zeer krachtige noxische prikkels, met stress en

concrete angst (fear)

pijninhibitie (stressanalgesie) en gerichte actie

• prikkels van matige intensiteit met onbestemde angst (anxiety)

toename gevoeligheid

volumeknoppen alle zintuigen open

maximale opname informatie meer duidelijkheid

Zwakke associatie tussen stimulus en pijnervaring

• Stimulus ‘alles of niets’ elektrisch zenuwpuls

• Modulatie invloed op frequentie (+/-)

Endogeen analgetisch systeem ( pijnrem) en

endogeen antalgisch systeem ( pijnversterker)

sensitisatie – plastische veranderingen

• Frequentie-decodering graderingen pijnervaring

• Inschatting ‘dreigende’ ervaring

op basis van waarneming, emoties, cognities, gedrag, omgeving

vanuit persoonlijke en unieke ervaring

-rekening houdend met context –

beslissing zenuwstelsel tot ontstaan pijn

“Is deze situatie met alle informatie die ik heb, bedreigend”

2.4. BIOPSYCHOSOCIAAL MODEL

Biologische

factoren

Sociale

factoren

Psycho-

logische

factoren

Pijn

• PIJN = multi-causaal

Pijn is complex proces waarbij

biologische

psychologische

sociale factoren

voortdurend op elkaar inspelen

symptomen // chronisch pijnsyndroom

WETENSCHAPPELIJKE DEFINITIE PIJN

“Pijn is een onplezierige, zintuiglijke en emotionele ervaring, die gepaard gaat met feitelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van dergelijke beschadiging (IASP, 1979)”

Pijn is zo erg zoals de persoon het aanvoelt

Pijn is subjectief/individueel

daarom niet minder ernstig te nemen !

‘pijn’ bepaalde betekenis

ten gevolge van ervaringen/leergeschiedenis

Biologische factoren: lichamelijke factoren

• Zenuwbeschadiging/weefselbeschadiging

tgv polytrauma, operatie, kanker …

• Neurofysiologie en farmacologie

bij acute pijn

chronische pijn

• Dag-nachtritme pijngevoeligheid

Sociale /contextuele factoren

• Omgang omgeving - pt

onbegrip versus begrip

onmacht

financiëel

houding artsen betrokken bij thema pijn en arbeid

• Omgang pt - omgeving

steun zoekend versus sociaal vermijdend

veranderingen in prioriteiten dagelijks leven

Psychologische factoren

• Conditionering (leerproces , herinnering)

• Trauma

• Cognitieve processen

• Emoties

• Stress

• Veerkracht

• Coping met pijn en hinder

• Motivationele processen

PAUL

Bio

- Lumbalgie

- Initieel ‘letsel’

- Med beh -

Sociaal

- Werk/AO ?

- Rol in gezin

Psycho

Zoektocht ‘oplossingen’

Niet begrijpen pijn

Angst, woede, stress

Coping

Pijn !

Hinder !

INES

Bio

Cervicalgie

Fibromyalgie

Uitputting

Sociaal

Langdurige zorgrol

Alleenstaande

Weinig ondersteuning

Psycho

Uitputting

Hypervigilantie

Coping

Pijn !

Hinder !

Pijn in somato-psycho-socio perspectief

Biologische

factoren

Sociale

factoren

Psycho-

logische

factoren

Pijn

Verdienste modellen

• Onderscheid ‘lichamelijke - psychogene pijn’ weg

erkenning’ fysieke pijn

normalisering impact psychosociale factoren op pijnbeleving

• BPS model theoretisch kader inter- en multidisciplinaire pijndiagnostiek-behandeling

(Engel, 1977; Flor e.a. 1990; Gatchel en Turk, 1999)

‘passieve versus actieve rol pt’ / zorgverlener

Understanding Chronic Pain.mp4

Deel 1 : Prevalentie en impact chronische pijn

Deel 2 : Visies over pijn(behandeling) en revalidatie

Deel 3 : Pijn en gedrag : een dynamisch duo

Deel 4 : Toepassing Bio-Psycho-Sociaal model

DEEL 3

PIJN EN GEDRAG : EEN DYNAMISCH DUO

Deel 3 Pijn en gedrag : een dynamisch duo

3.1. Pijn en conditionering

3.2. Pijn en aandacht

3.3. Pijn en verwachtingen

3.4. Pijn en gedachten

3.5. Pijn en emoties

3.6. Pijn en stress

3.7. Pijn, coping en motivationele processen

3.1. Pijn en conditionering

Klassieke conditionering

Voorbeeld:

Voedsel UCS

Belletje CS

Speeksel UCR

CR

Associatieleren

Voorbeeld:

Feestje

Lang zitten

Lastige reacties

Lichamelijke Pijn

Emotioneel

ongemak

Associatieleren

Leren van gevolgen van ons gedrag :

Afhankelijk van positieve of negatieve gevolgen of reacties op een gedrag kan dit gedrag toenemen of

Beloning

Bestraffing

Operante conditionering

Voorbeeld

Pijncontrole via vermijding dagelijkse handelingen

+ gevolgen korte termijn : minder pijn : bekrachtigd !

- gevolgen lange termijn : daling activiteitenniveau

Controle pijn en vermijding emotioneel ongemak sociaal

+ geen last van vervelende opmerkingen: bekrachtigd ! !

- gevolgen lange termijn : sociale isolatie, depressie …

3.2. Pijn en aandacht

Experiment : hand in ijskoud water

Meer pijn bij focus op hand dan bij focus op dia’s

anderzijds …

Aandacht + acceptatie ivm pijn : beter verdragen pijn

Noot : hypervigilantie

3.3. Pijn en verwachtingen

Experiment : cold pressure test

Verwachting koudere temperatuur leidt tot grotere pijnrapportage dan verwachting minder koude temperatuur

Verwachting pijn hogere pijnrapportage

Nocebo effect

Activatie anterior cingulate cortex, deel van pijnmatrix

Placebo effect

Vb . Status na thoracotomie (Polle e.a. Pain, 2001)

Behandeling: opiaat en injectie fysiologisch water

Groep1 : geen info

Groep 2 : info ofwel pijnstiller of placebo

Groep 3 : info krachtige pijnstiller

Nood medicatie

Groep 1 : 11,55mg /dg

Groep 2 : 9,15 mg/dg

Groep 3 : 7,65 mg/dg

Uitleg en informatie leidt tot 30% vermindering dosage

…. de kracht van verwachtingen ….

Placebo effect

afname klacht of symptoom op basis van perceptie therapeutische

interventie(verwachting- betekenis)

deels berustend op activering eigen endorfinesysteem

(omkeerbaar met naloxon)

Nocebo effect

iedere informatie of “niet werkzame” interventie die verwachting op

meer pijn wekt meer pijn

deels berustend op effect cholecystokinine op de hersenen(

ophefbaar door antagonist proglumide)

Vb. Sporter- voet – platvoet

3.4. Pijn en gedachten

Pijncatastroferen : +++

• Vrees-vermijdingsmodel (Vlaeyen e.a. 1955)

Pijngerelateerde cognities

Ontwikkeling en onderhoud chroniciteit

na acute of subacute situatie

• Hoe meer vrees voor pijn, hoe lager pijntolerantie, hoe hoger (ervaren) intensiteitsscores van pijn

Roelofs, Peeters, Vlaeyen (2005)

Pijn Volharden

Herstel

Disuse

Hinder

Depressie

Kwetsuur?

Geen vrees

Vrees voor beweging, letsel

Inspanning,…

Vlaeyen et al., 1995

Catastroferen

Hypervigilantie

Vermijdingsgedrag

Vrees vermijdingsmodel

3.5. Pijn en emoties

Onderlinge invloed gedachten -emoties -gedrag : GGGG

Voorbeelden

Gebeurtenis = op bezoek bij controle-arts ; arts bekijkt amper dossier, vraagt ‘bewijzen’

Gedachte : ‘ik wordt niet ernstig genomen’, ‘het is

niet omdat er geen verklaring is dat ik geen pijn heb’

Emoties : ????

Gedrag : agressief gedrag

Gebeurtenis : het vinden van werk

Gedachte ‘Ik ga niet lang genoeg kunnen zitten met pijn voor een job als bediende’

‘Ik kan me niet omscholen want dan moet ik de ganse dag zitten om opleiding te volgen

‘Ik ga nooit aan werk geraken’

‘Als ik begin met werken val ik binnen de kortste keren uit’

‘Ik kan pas gaan werken als ik minder pijn heb’

Gevoel : ????

Gedrag : Ik wacht af tot ze mijn pijn behandelen en ga niet naar GTB’

‘

3.6. Pijn en stress

Psychosociale stressoren niet pijngerelateerd

• Stressoren in verleden en heden

• Check : impact op huidig functioneren ?

• Aanhoudende stress ontregeling hormonaal-

stresssysteem (HPA-as) : verstoorde cortisolproductie

Psychosociale stressoren pijngerelateerd

Stress ten gevolge van de pijn en de hinder op zich

Omgang met stress ???

Interpersoonlijk verklaringsmodel

• vroegkinderlijke ontwikkeling gehechtheidspatronen

• soort hechtingspatroon bepaald door wijze waarop hechtingsfiguren met ons omgaan bij zoeken steun bij onveiligheid (Bowlby)

• 2 grote patronen : ‘veilig gehecht’ / ‘onveilig gehecht’

veilig gehechte mensen zoeken steun in omgeving om met stress van bedreigende situatie om te gaan

onveilig gehechte mensen

angstig gepreoccupeerd : aanklampend, eisend gedrag

angstig vermijdend : ‘niemand nodig’, kan het zelf ’

• Hechtingspatronen en reacties

geactiveerd bij stress // (chronische) pijn

pijnsignaal initieel als ervaring van ‘bedreiging’

pogingen tot vermindering angst lukken niet

stress

• Bij onveilig gehechte personen :

Angstig gepreoccupeerd : sterk aanklampend gedrag ten aanzien van zorgverleners, directe omgeving

Angstig vermijdend : geen geloof in wat de ander zegt, ik kan en wil het alleen (blijven) kunnen

! Cave ‘veroordelende houding of ‘onderschatting’ als hulpverlener !

3.7. Pijn, coping en motivationele processen

• Coping = manier waarop we omgaan met een probleem

Wat is ‘goede coping’ ?

Oplosbaarheid probleem ?

Passieve tot regressieve coping

Actieve coping : wanneer ‘adequaat ? ‘

Oplossingsgerichte coping : zo lang zinvol ok !

Acceptatiegerichte coping bij niet-oplosbare problemen

• Belang ‘cues’ en ‘vermogen’ onderscheid te maken !

Aanpassingsproces bij pijn (G. Crombez e.a.)

Assimilatie en accommodatie : duaal proces model

• Assimilatie

zoeken ‘externe’ oplossing

• Accommodatie

zo geen oplossing : zichzelf proberen aan te passen

Gevaar ‘misdirected’ problem solving’ !

Andere aandachtspunten bij coping

• Pijn, hinder en reacties : beleving als trauma

kenmerken PTSD

• Oncontroleerbaarheid pijn

aangeleerde hulpeloosheid/ passiviteit

• Pijn en hinder : beleving als opeenvolgende verliezen

rouwreacties + uitzichtloosheid

Stadia gedragsverandering

Motivationele processen

(Prochaska en Diclemente, 1982 )

Deel 1 : Prevalentie en impact chronische pijn

Deel 2 : Visies over pijn(behandeling) en revalidatie

Deel 3 : Pijn en gedrag : een dynamisch duo

Deel 4 : Toepassing Bio-Psycho-Sociaal model

DEEL 4

TOEPASSING BIO-PSYCHO-SOCIAAL MODEL

Deel 4 : Toepassing BPS model

4.1. Algemene aandachtspunten

• Inter- en multidisciplinaire uitdaging

• Tijdige detectie en omkadering pijn

Preventie CPS

Aanpak CPS

• Concrete uitdagingen diverse disciplines

4.2. Revalidatie

• Re-VALIDATIE

• Pijneducatie

• Voorbeelden revalidatie

• Succesfactoren revalidatie

4.1. Algemene aandachtspunten Inter- en multidisciplinaire uitdaging

Pijnscreening

Pijnbenadering

Revalidatie

Tijdige detectie en omkadering bij pijn

• Plan aandacht voor …

pt met ‘profiel’ (risico op) langdurige pijn

totale pijnbeleving (pijn > pijnscore )

(h) erkennen aanpassingsmoeilijkheden

• Integreer

erkenning fysieke pijnaspect, maar re-VALIDATIE

inschatting interacties bio-psycho-sociale factoren

• Je schakelt tijdig anderen in : multidisciplinariteit !

• Noteer je bevindingen, communiceer …en volg op

Preventie chronisch pijnsyndroom (CPS)

= preventie van

• Ontwikkeling en nefaste impact cognities en verwachtingen op pijnbeleving

• Ontstaan extra psychosociaal lijden , psy-morbiditeit ten gevolge van copingmechanismen, als pijnversterkende en onderhoudende factor

Kunnen méér hinder creëren dan de pijn op zich !

Opvattingen

Negatieve

emoties

Verwachtingen

Aanpak chronisch pijnsyndroom

• focus vanaf onset

meer op ‘disability->ability’ –management

• aansluiting bij pijnbeleving, coping, hulpvraag pt

• via duidelijke inzichtgevende terugkoppeling

• als brug naar multidisciplinaire aanpak

Concrete uitdagingen diverse disciplines

• Werking Multidisciplinair Pijn-en Revalidatiecentrum

• Rol diverse disciplines

Multidisciplinair Pijn-EN Revalidatiecentrum ZOL

Verwachtingen patiënten over (aanpak) pijn

Rol diverse disciplines

• Arts: algoloog- revalidatie-arts

• Pijnverpleegkundige

• Kinesitherapeut/ergotherapeut

• Psycholoog

• Psychiater

• Sociaal verpleegkundige

Samenwerking met CGG, GTB, thuiskine, …

Gemeenschappelijke visie/aanpak : work in progress

Rol arts

• Biomedische diagnostiek – beeldvorming

• Communicatie oorzaak pijn: multifactorieel

• Management pijn en hinder

Farmocologie – interventie

Bewegingsadvies - werkadvies

Handvaten toelichten psychosociaal

Naast de opmerkzaamheid bij observatie van pijn(gedrag)

belang tonen betrokkenheid via

een luisterend

oor

Rol verpleegkundige

+ gerichte vragen

+ opvolging pijnprobleem

Concrete vragen

Maak u zich zorgen over de pijn en hoe verder ?

Wat denkt u dat er precies aan de hand is ?

Wat doet het met u ?

Waarin hindert de pijn u ?

…

Wat hoopt u dat er verder kan gebeuren ?

Hoe lukt het om met pijn te bewegen ?

Welke gedachten komen er dan bij u op ?

Houdt de pijn u tegen dingen te doen ?

Zijn er dingen die u vermijdt ?

Rol kinesist/ergotherapeut

• Biomedische diagnostiek en evaluatie

• Evaluatie functionele hinder, impact ADL,…

• Bewegingsangst- cognities/gedrag rond pijn en bewegen

• Vraag naar verbetering naast pijnverlichting: slaap, algemene activiteit, normale werkzaamheden, relaties met anderen, stemming, bijwerkingen

Rol psycholoog

Detectie en screening

• Insteek : teambriefing, verwijzing , ander psy consult

• Aandacht voor

Impact pijn en aanpassing

Instandhoudende en versterkende psychosociale factoren, onderlinge interactie

Verdere begeleiding en opvolging

• in overleg

• brugfunctie

Rol sociaal verpleegkundige

• Aandacht en ondersteuning inzake

impact en zorgen op sociaal en financieel vlak

werksituatie en eventuele behoefte aan werkhervatting

! Belang vroegtijdige aanpak !

• Brugfunctie extern financieel/sociaal/dienstverlening werk

Kritische blik eigen benadering/samenwerking • Aandacht voor pijn in de zorg ?

• Visie over pijn, pijnbehandeling en pijnrevalidatie, pten met pijn en gevoelens die deze soort zorg oproept ?

• Visie en aanpak rond pijn ‘gedragen’ in kader van samenwerking in de zorg ?

• Wat loopt al goed ? Wat kan nog anders ?

4.2. Revalidatie

• Re-VALIDATIE

• Pijneducatie

• Voorbeelden revalidatie

• Succesfactoren revalidatie

Re-VALIDEREN

• Inzicht in onderhoudende en versterkende factoren

• Situeren focus coping –gedragsverandering

• Installeren creatieve hopeloosheid : wat werkt niet ?

• Valideren en bekrachtigen pt in ‘actieve’ regie eigen leven

• Herformulering doelen en attitude tav pijn

‘pijn betekent niet per se dat er schade is’

acceptatie pijn bij voor pt waardevolle doelen

Pijneducatie

Waarom heb ik nog steeds pijn?

De dokter zegt dat alle resultaten goed zijn, maar ik

heb nog steeds pijn. Ik begrijp dat niet!

Waarom helpen alle behandelingen niet?

Moet ik levenslang medicatie slikken?

Is er nog wel hoop?

NOOD EERST aan antwoorden !

Pijn beter begrijpen

• Acute pijn versus aanhoudende pijn.

• Chronische pijn is een functiestoornis van het zenuwstelsel met perifere/medullaire en cerebrale componenten.

• Hersenstam = centrale van het zelf-regulerend onbewust pijnmechanisme met effect op geheel lichaam/alle lichaamsystemen.

Ons brein

• Dynamisch zenuwstelsel voor ontwikkelingsprocessen, leer- en ervaringsprocessen en opslag/geheugen

• Ons pijnsysteem wordt getekend door het verleden, draagt de sporen van individueel unieke ervaringen op gebied van ziekten, verwondingen of (over)belasting en zelfs geloof en opvattingen

• Steeds verdere verfijning en verrijking waardoor het gedragsrepertoire beter aangepast wordt

• Dynamisch door modulatie en plasticiteit

• Modulatie = neurale activiteit/signaal op zijn weg naar en in de hersenen gewijzigd kan worden

• Plasticiteit = neuronen en neurale structuren functioneel en morfologisch veranderen

• functioneel: transiente sensitisatie/habituatie

morfologisch: sprouting-synaptogenese-neurale reorganistie

• Echter soms hun doel voorbijschieten (draaikolken) = aanhoudende sensitisatie

Sensitisatie

Fase 1 : abnormale input (somato, neurogeen, trauma, emotioneel drama) en modulatie

verhoogde input of verminderde input

Fase 2 : induceren van plastische veranderingen in de periferie, de achterhoorn en centraal zenuwstelsel

Neurale inprenting

Fase 3 : centrale neurale veranderingen leiden tot permanente reorganisatie. Centrale pijnfocus

Doch het blijft dynamisch….

Gevolgen van pijn

ICF- model en quality of life

Revalidatie = veranderingsproces

Actieve participatie noodzakelijk

Voorbeelden revalidatie

• David Back

• Exposure

• ACT

DAVID BACK CONCEPT (DBC)

David Back Concept (DBC) = rugrevalidatie

Wat ?

• multidisciplinaire benadering, accent op lichamelijke

• 35 sessies kinesitherapie en ergonomie , 2x/week 2u

• Psycholoog : 1 infosessie en begeleiding op indicatie

Indicatie DBC

• preventie chronificatie

• ondersteunend in aanwezige actieve coping met beperkte weerslag psychosociaal

(cave : onderschatting psychosociale factoren !)

EXPOSURE IN VIVO

Situering ‘Exposure in vivo’

• Behandeling vanuit psychologie

gebaseerd op (vrees)conditionerings-

onderzoek

• “exposure” = “blootstelling”

• Effectieve aanpak bij angststoornissen

Exposure bij angststoornissen

• Geleidelijke blootstelling aan gevreesde situaties

• Ervaring afname angst

• Meer durf

• Minder vermijding van bevreesde situaties

• Minder hinder in dagelijks leven

Wat heeft dit met pijn en revalidatie te maken??

Pt X

• Langdurige lage rugpijn, plots verergerd bij tillen

• In ziektewet, schilder, financiële moeilijkheden, beperkt in vaderrol

• Vroeger fitness, laten vallen

• Verwezen via de pijnkliniek voor rugrevalidatie

• Beeldvorming: discushernia L4L5, degeneratieve veranderingen, ongewijzigd t.o.v. een drietal jaar eerder

Pt X

• Klinisch onderzoek

• voorzichtig bewegend, o.a. bij flexie, deflexie

• in gesprek vraagt pt om een “trage opbouw” van het programma

• Eerder normale kracht

Verwijzing voor screening geïndividualiseerde revalidatie

Doelstellingen screeningsfase:

• opsporen “cognities”, angstige ideeën

• Bepalen doelstellingen

Bv. “Ik kan niet meer …”

Wanneer voor het laatst, hoe verliep dit?

Stel dat je op dit moment terug zou … hoe zou dat gaan?

Stel dat je met meer pijn toch verder zou … hoe zou dat aflopen?

Pt X

Hulpmiddel: Photograph series Of Daily Activities (“PHODA”)

Filmpje

Educatie

• Revalidatie-arts: medische educatie

• Therapeuten: toelichting behandelmodel, geïndividualiseerd!!

Pt X en vele anderen…

Gedachten over pijn – en de gevoelens (zoals angst) die ze oproepen - bepalend voor manier waarop ze omgaan met klachten

Gedachten die mede gevormd worden door boodschappen van hulpverleners !!

Exposure in vivo als behandelvorm bij chronische pijn vanuit een biopsychosociale invalshoek

Filmpje 5

+ BEWEGINGSGEDEELTE KINE/ERGO

ACCEPTANCE AND

COMMITMENT THERAPY (ACT)

• Uitgangspunten ACT

• Doelstelling ACT : psychologische flexibiliteit

• Therapeutisch concept : hexaflex

• ACT bij langdurige pijn

• Indicatiestelling ACT

• Combi programma ZOL psycho/kine/ergo

• Therapeutisch ‘werk’model : ACT-matrix

• psychisch lijden als neveneffect van

werkwijze van ons verstand

• menselijke neiging tot probleemoplossend gedrag

• menselijke vermogen tot zingeving

Uitgangspunten ACT

Doelstelling ACT

‘psychologische flexibiliteit’

• op een accepterende, flexibele wijze

• leren omgaan met alle onvermijdelijke positieve

en negatieve ervaringen die je als mens in

het leven tegenkomt

• zodat er ruimte is om te handelen, gedragskeuzes te maken in de richting van een voor jou waardevol leven

HEXAFLEX

Act bij langdurige pijn

Psychologische starheid Psychologische flexibiliteit

1. vermijden en controleren accepteren van pijn en

ongemak ongemak

2. samenvallen met gedachten cognitieve defusie

‘ik laat me niet bepalen door al mijn gedachten

3. vaak bezig met verleden of contact met hier en nu

toekomst (mindfulness)

Psychologische starheid Psychologische flexibiliteit

4. ‘ik ben een pijnpatiënt’ ‘ik ben meer dan mijn pijn’

5. sterke gerichtheid op pijn, waardengericht handelen

‘pijncontingent handelen’

6. rigied, passief , vermijdend actieve rol ondanks ongemak

6 kernvaardigheden

1. Acceptatie (acceptance !)

• Bereidheid onaangename of lastige gevoelens, lichamelijke gewaarwordingen of situaties toe te laten

vermijding ACT The Unwelcome Party Guest an Acceptance Commitment Therapy Metaphor.mp4

(unwanted party guest )

• Concept ‘creatieve hopeloosheid’

Zinvolheid controle/vermijdingsstrategieën

ACT Demons on the boat - an Acceptance Commitment Therapy Metaphor.mp4

(demons on a boat)

2. Defusie

• ‘Je bent je gedachten niet, maar neemt ze waar’

• Je kunt ervoor kiezen je soms NIET te laten leiden door je gedachten

Vb. ‘Ik kan alleen maar terug meer bewegen als ik minder pijn heb’ ‘Met deze pijn kan ik mijn job niet meer terug hervatten’

3. Contact met het hier en nu

4. Zelf-in context

• ‘Ik die mijn gevoelens en gedachten observeer

en keuzes kan maken in wat ik doe ‘

• Neiging tot fusie met zelfbeeld

5. Waarden

6. Toegewijde actie (Commitment !)

Indicatiestelling ACT

• gebrek aan psychologische flexibiliteit

experiëntiele vermijding

cognitieve fusie

fusie met zelfbeeld/lichaamsbeeld

meer aanwezig in verleden/toekomst dan ‘hier-en-nu’

gebrek aan duidelijkheid over de waarden ivm zinvol

leven of gebrek aan contact ermee

• personen die meer uit hun leven willen halen

• mensen die neigen tot depressie

Combi programma psycho/kine/ergo

Psycho

8 sessies, start voorafgaand aan bewegingsgedeelte, loopt dan verder parallel

Beweging

Gerichte keuze (dagelijkse) handelingen /op maat

Doorgaans 2 maal/week, 18 sessies

Focus Kine

Focus Ergo

Zintuiglijkeervaringen

je ‘geest’

Bewegen in de richting van je waarden

Bewegen WEG van je waarden

Vermijdingsgedrag

Cognitieve fusie

Psychologische flexibiliteit via observerend

ZELF

Toegewijde actie

WAARDEN

ACTMATRIX K.POLK

Zintuiglijkeervaringen

je ‘geest’

VOORBEELD

Psychologische flexibiliteit via observerend

ZELF

ACTMATRIX K.POLK

Deel 4 : Toepassing BPS model

4.1. Algemene aandachtspunten

• Inter- en multidisciplinaire uitdaging

• Tijdige detectie en omkadering pijn

Preventie CPS

Aanpak CPS

• Concrete uitdagingen diverse disciplines

4.2. Revalidatie

• Re-VALIDATIE

• Pijneducatie

• Voorbeelden revalidatie

• Succesfactoren revalidatie

Succesfactoren revalidatie

‘Success or failure of chronic pain rehabilitation: the importance of good interaction – a qualitative study under patients and professional ‘

(B. Oosterhof e.a. 2011)

• Ervaringen patiënten outcome pijnrevalidatie

• Succesfactoren interactie hulpverlener –pt

Ervaringen patiënten outcome pijnrevalidatie

• Positieve ervaringen //

méér in staat uitvoering dagelijkse activiteiten

weten hoe met pijnklachten omgaan

• Negatieve ervaringen //

nog stééds niet in staat uitvoering dagelijkse activiteiten

gebrek aan controle over pijnklachten

Belang relationele factoren !!!

• ernstig genomen worden

• betrokkenheid

• duidelijke uitleg (cave : voorkeur leerstijl pt ?)

• openheid

Succesfactoren interactie zorgverlener-pt

1. Gedeeld begrijpen/verklaring pijn

• Inzake oorzakelijke en onderhoudende factoren pijn

• Realisatie pt eigen belangrijke actieve rol in omgang pijn/hinder

‘Ik deed dingen op een andere manier, omdat ik rugpijn had. Men vertelde me dat ik alle dingen kon doen zoals vroeger, en dat dit mijn rugpijn niet zou verergeren of beschadigen ‘

2. Ontevredenheid uitleg verklaring pijn

• moeilijk verstaan uitleg zorgverlener

• verschillende uitleg zorgverleners

• geen erkenning link pijn-psychosociale factoren

‘Het zijn de spieren die niet kunnen ontspannen; ik weet niet waarom, het schijnt dat de oorzaak hiervan in mijn hoofd zit, waneer je pijn aan de rug voelt denk je niet dat het in je hoofd kan zitten ’

Sommigen blijven biomedisch ingesteld ….

2. Erkenning fysieke aspect pijn

Patiënten

• Ondanks gedeelde verklaring sommigen behoefte (samen bekijken) medische beeldvorming

• Belang erkenning fysieke pijn op zich

Zorgverleners

• gebrek aan impact bij pt ‘onbegrepen klachten’

3. Aanleren NIEUW gedrag

TIPS

• Belang toestemming engagement ‘revalideren met pijn’

• Vraagt inspanning /vertrouwen

• Inzicht geven in gedrag + erkenning vorderingen

• Samen evalueren toepassing nieuw gedrag in thuissetting

3. Aanleren NIEUW gedrag

VALKUILEN

• Niet enkel ‘praten over’ is belangrijk, ook doen/oefenen nieuw gedrag

‘Ik heb pas recent geleerd dat ik dingen anders moet doen, deel effectief leren anders bewegen te kort

4. Behoud nieuw aangeleerd gedrag

TIPS

• Leerproces verderzetten NA revalidatie

evaluatie eigen vooruitgang

toepassing vaardigheden/leefstijladviezen

‘Het eerste dat ik leerde is de oorzaak van mijn problemen te kennen en wat ik er aan kan

doen; daarna is het kwestie van het te leren toepassen in het dagelijks leven, dat ik moeilijker, dat moet ik helemaal zelf doen’

VALKUILEN

• Opmerkzaamheid : cave herval in oude vertrouwde gewoontes !

• Begeleiding tijdens revalidatiegebeuren naar opnemen sportieve activiteiten/werk

The result of the interaction between patient and professional

B. Oosterhof; e.a., Disability and Rehabilitation (2014) l.

Implicaties voor pijnrevalidatie

Take Home aandachtspunten

• Opmerkzaamheid ‘profiel’ pt chronische pijn

• Vertrouwen opbouwen

• Brugfunctie naar multidisciplinaire omkadering

• Re-VALIDEREN met focus op AKTIVERING

Dank voor jullie interesse in de pijnproblematiek !

Els.DeReuwe@zol.be

ann.vangoethem@zol.be