Capnografie op de Capnografie op de verkoeververkoever

Saskia BoerboomSaskia Boerboom

AIOS Anesthesiologie UMC UtrechtAIOS Anesthesiologie UMC Utrecht

22-03-201422-03-2014

InhoudInhoud

1.1. CasusCasus2.2. Respiratoire fysiologieRespiratoire fysiologie3.3. CapnografieCapnografie4.4. Waarom gebruiken op de verkoever?Waarom gebruiken op de verkoever?5. Vragen

1. Casuistiek1. Casuistiek

► Dienst: op de PACU enkele patiënten zonder grote Dienst: op de PACU enkele patiënten zonder grote bijzonderhedenbijzonderheden

► Patiënte ~60jr oud, niet overgedragenPatiënte ~60jr oud, niet overgedragen► VG/ Niet bijdragendVG/ Niet bijdragend► OK/ Grote rug-OK gehad, peroperatief sufenta en 10mg OK/ Grote rug-OK gehad, peroperatief sufenta en 10mg

morfinemorfine► Postop/ Veel pijn waarvoor enkele bolus morfine, eenmalig Postop/ Veel pijn waarvoor enkele bolus morfine, eenmalig

clonidineclonidine

► Gebeld: niet wekbaar!Gebeld: niet wekbaar!

► Controles: RR 140/80, pols 70/min, sat 100%, rustige Controles: RR 140/80, pols 70/min, sat 100%, rustige ademhaling met adequate luchtweg. E1M1V1. ademhaling met adequate luchtweg. E1M1V1.

1. Casuistiek1. Casuistiek

► Gezien OK arterielijn in situ: afname labGezien OK arterielijn in situ: afname lab

► ABG: ABG: pH: 7.10, pO2: 20kPa, mmHg, pCO2: 13.0kPa, HOCO3pH: 7.10, pO2: 20kPa, mmHg, pCO2: 13.0kPa, HOCO3--: :

22.8mmol/L22.8mmol/L

► Respiratoire acidoseRespiratoire acidose

► niet wekbaar op basis van hypercapnisch comaniet wekbaar op basis van hypercapnisch coma► Naloxon bolus 40ug, na 5min eenmalig herhaald Naloxon bolus 40ug, na 5min eenmalig herhaald patiënte patiënte

goed aanspreekbaargoed aanspreekbaar

2. Respiratoire fysiologie2. Respiratoire fysiologie

► Begrippen:Begrippen: Regulatie van de ademhalingRegulatie van de ademhaling Ademminuutvolume en dode ruimteAdemminuutvolume en dode ruimte Ventilatie/perfusieverhoudingVentilatie/perfusieverhouding

Regulatie van de ademhalingRegulatie van de ademhaling

AdemminuutvolumeAdemminuutvolume► Wordt geregeld door ademhalingscentrum op basis van input Wordt geregeld door ademhalingscentrum op basis van input

van receptorenvan receptoren

► Nodig voor ventilatie en oxygenatieNodig voor ventilatie en oxygenatie

► Ventilatie:Ventilatie: 12x500ml = 6000ml/minuut nodig voor uitwas van 12x500ml = 6000ml/minuut nodig voor uitwas van CO2CO2 150ml/teug = 12x150 = 1800ml/minuut dode ruimte 150ml/teug = 12x150 = 1800ml/minuut dode ruimte

ventilatieventilatie► Oxygenatie:Oxygenatie: gemiddeld 250ml nodig voor volledige metabole gemiddeld 250ml nodig voor volledige metabole

behoeftebehoefte

► Dus met 250ml/min 100% O2 adequate oxygenatie, maar Dus met 250ml/min 100% O2 adequate oxygenatie, maar inadequate ventilatie. Saturatiemeting detecteert alleen inadequate ventilatie. Saturatiemeting detecteert alleen inadequate oxygenatie! inadequate oxygenatie!

Ventilatie/perfusie Ventilatie/perfusie verhoudingverhouding

► Ideaal: waar ventilatie plaatsvindt, vindt perfusie plaats Ideaal: waar ventilatie plaatsvindt, vindt perfusie plaats waardoor gaswisseling optimaal is.waardoor gaswisseling optimaal is.

► Ideale situatie bestaat niet: ventilatie/perfusie mismatchIdeale situatie bestaat niet: ventilatie/perfusie mismatch

► Ventilatie/perfusie mismatch: bloed stroom door gebied waar Ventilatie/perfusie mismatch: bloed stroom door gebied waar geen ventilatie plaatsvindt en andersomgeen ventilatie plaatsvindt en andersom FysiologischFysiologisch PathologischPathologisch

► Perfusieprobleem: bv longembolie, cardiac arrestPerfusieprobleem: bv longembolie, cardiac arrest► Ventilatieprobleem: bv bronchusobstructie, atelectase, Ventilatieprobleem: bv bronchusobstructie, atelectase,

hyperventilatiehyperventilatie

Ventilatie/perfusie mismatchVentilatie/perfusie mismatch

Ventilatie/perfusie koppelingVentilatie/perfusie koppeling

3. Capnografie3. Capnografie

► Het meten van CO2 in de uitgeademde lucht Het meten van CO2 in de uitgeademde lucht EtCO2 EtCO2

► Hoe meet je EtCO2?Hoe meet je EtCO2? Chemische detectorenChemische detectoren Infrarood lichtabsorptie Infrarood lichtabsorptie infrarood licht wordt infrarood licht wordt

geabsorbeerd door gassen met twee of meer geabsorbeerd door gassen met twee of meer verschillende atomen (CO2, maar niet O2)verschillende atomen (CO2, maar niet O2)

Infrarood lichtabsorptieInfrarood lichtabsorptie

► Wet van Beer-Lambert: de hoeveelheid infrarood Wet van Beer-Lambert: de hoeveelheid infrarood geabsorbeerd is proportioneel aan de concentratie van de geabsorbeerd is proportioneel aan de concentratie van de absorberende stofabsorberende stof

► Absorptie is afhankelijk van de golflengte van het Absorptie is afhankelijk van de golflengte van het infraroodsignaalinfraroodsignaal

MainstreamMainstream

► Meet EtCO2 direct in de lijn: geen delay, snel resultaatMeet EtCO2 direct in de lijn: geen delay, snel resultaat► Vereist een meetapparaat direct bij de luchtwegVereist een meetapparaat direct bij de luchtweg► Regelmatig kalibreren vereistRegelmatig kalibreren vereist► Lastig bij niet-geintubeerde patientenLastig bij niet-geintubeerde patienten

SidestreamSidestream

► Zuigt continu lucht aanZuigt continu lucht aan► Meetapparaat ligt buiten de patiënt: dit Meetapparaat ligt buiten de patiënt: dit

geeft een delay in de metinggeeft een delay in de meting► Geen zware apparatuur “aan” de Geen zware apparatuur “aan” de

luchtweg van de patientluchtweg van de patient► Geschikt voor zowel geintubeerde als Geschikt voor zowel geintubeerde als

niet geintubeerde patientenniet geintubeerde patienten

Wat zegt het capnogram?Wat zegt het capnogram?

► 1: Ademt de patient? En hoe vaak.1: Ademt de patient? En hoe vaak.

► 2: Inspiratoir en expiratoir CO22: Inspiratoir en expiratoir CO2

► 3: De vorm van het capnogram3: De vorm van het capnogram

EtCO2EtCO2

► Arteriele versus EtCO2Arteriele versus EtCO2

► Verschil is gemiddeld 2-5mmHgVerschil is gemiddeld 2-5mmHg► Dit verschil is direct gerelateerd aan ventilatie-Dit verschil is direct gerelateerd aan ventilatie-

perfusieverhoudingperfusieverhouding► Soms is je meting niet accuraat! Te zien aan je curveSoms is je meting niet accuraat! Te zien aan je curve

EtCO2: hypercapnieEtCO2: hypercapnie► Hoger meten dan je arteriele CO2 kan niet!Hoger meten dan je arteriele CO2 kan niet!

► Verhoogd metabolisme (zelden!): Verhoogd metabolisme (zelden!): PijnPijn Hyperthermie (!!!)Hyperthermie (!!!) RillenRillen Metabole alkalose (respiratoire compensatie)Metabole alkalose (respiratoire compensatie)

► Respiratoir:Respiratoir: Respiratoire insufficientieRespiratoire insufficientie Depressie (opiaten, sedatie)Depressie (opiaten, sedatie) COPD (chronisch?)COPD (chronisch?)

► Circulatoir:Circulatoir: Toegenomen cardiac outputToegenomen cardiac output Direct na release tourniquetDirect na release tourniquet Bij laparoscopieBij laparoscopie

EtCO2: hypocapnieEtCO2: hypocapnie

► Kan bij inadequate meting, hoe ziet de curve eruit?Kan bij inadequate meting, hoe ziet de curve eruit?

► Metabolisme: Metabolisme: Hypothermie (verlaagd)Hypothermie (verlaagd) Metabole acidose (respiratoire compensatie)Metabole acidose (respiratoire compensatie)

► RespiratoirRespiratoir HyperventilatieHyperventilatie BronchospasmeBronchospasme MucusplugMucusplug

► CirculatoirCirculatoir Hypotensie, shock, hypovolemieHypotensie, shock, hypovolemie Cardiac arrestCardiac arrest LongembolieLongembolie

De vorm van het capnogramDe vorm van het capnogram

Het normale capnogramHet normale capnogram

Het afwijkende capnogramHet afwijkende capnogram

► Aan een capnogram is heel veel te zien!Aan een capnogram is heel veel te zien!

► HypoventilatieHypoventilatie► HyperventilatieHyperventilatie► BronchospasmeBronchospasme► Oesophageale intubatieOesophageale intubatie► Cardiac arrest en return of circulationCardiac arrest en return of circulation

► Maar ook:Maar ook: Spontane ademhaling bij een beademde patiëntSpontane ademhaling bij een beademde patiënt CufflekCufflek Cardiale oscillaties (het kloppen van het hart)Cardiale oscillaties (het kloppen van het hart) …….. ……

HypoventilatieHypoventilatie

HyperventilatieHyperventilatie

Geen alveolair plateauGeen alveolair plateau

► Bronchospasme, astma, COPDBronchospasme, astma, COPD

► Geen plateau = geen betrouwbaar getal! Want misschien ligt Geen plateau = geen betrouwbaar getal! Want misschien ligt het niveau alveolair nog wel veel hoger.het niveau alveolair nog wel veel hoger.

Oesophageale intubatieOesophageale intubatie

► Soms ook helemaal geen EtCO2 te meten!Soms ook helemaal geen EtCO2 te meten!

RebreathingRebreathing

► Apparatuur falenApparatuur falen► COPD/Astma: airtrappingCOPD/Astma: airtrapping

Capnogram verdwijntCapnogram verdwijnt

► er is geen CO2 aanweziger is geen CO2 aanwezig

► Disconnectie, afknellingDisconnectie, afknelling► Cardiac arrestCardiac arrest► LongembolieLongembolie

Reanimatie en ROSCReanimatie en ROSC

► In een reanimatiesetting is <10mmHg een slecht tekenIn een reanimatiesetting is <10mmHg een slecht teken

4. Waarom gebruiken op de 4. Waarom gebruiken op de verkoever?verkoever?

► Extra informatie over de ademhalingExtra informatie over de ademhaling► Met name van belang bij een patient met een nog verminderd Met name van belang bij een patient met een nog verminderd

bewustzijn of risico op hypoventilatie: wat is de trend?!bewustzijn of risico op hypoventilatie: wat is de trend?! Direct postoperatiefDirect postoperatief OpiatenOpiaten BenzodiazepinesBenzodiazepines Patienten met overgewicht, bekende apneu’s, Patienten met overgewicht, bekende apneu’s,

hypoventilatiesyndroomhypoventilatiesyndroom

► Onmisbaar bij (spoed)intubaties!Onmisbaar bij (spoed)intubaties!

► slechts 250ml O2 nodig per minuut! Dus als je FiO2 geeft slechts 250ml O2 nodig per minuut! Dus als je FiO2 geeft van 40% heb je maar 625ml/min ventilatie nodig om een van 40% heb je maar 625ml/min ventilatie nodig om een saturatie van 100% te behouden!saturatie van 100% te behouden!

5. Vragen5. Vragen