1

Behandeling van psychopathologieLdH december 2012

Praten en pillen

2

3

Wanneer wat? Wie bepaalt dat?

Multidisciplinaire richtlijnen gemaakt door NVVP

In opdracht van ZonMW

4

Uitstapje

5

Werking van de hersenen

Cellichaam: o.a. DNAAxon: geleidt elektriciteit naar dendrietDendriet: ontvang signaal

6

Werking van de hersenen

Axon geleidt elektrisch signaal

7

Werking van de hersenen

Neurotransmitter in synaptische spleet

8

Werking van de hersenen

Neurotransmitter bindt aan receptoren op dendrietDit wekt signaal op

9

Werking van de hersenen

Neurotransmitters weer los in synaptische spleet:- afgebroken (MAO)- heropgenomen

10

Werking van de hersenen

Drie belangrijkste neurotransmitters:• Dopamine: stimuleert

beloningscentrum, genot, geheugen, leren

• Serotonine: stemming, leren, geheugen, slaap/waak, eetlust

• Noradrenaline: stemming, bloeddruk

11

Pillen

12

Inzoomen: pillen

Psychiater Apotheker Verpleegkundige Patiënt

13

Inzoomen: pillen

Psychiater Apotheker Verpleegkundige Patiënt

Diagnose, voorschrijve

n, voorlichten

14

Inzoomen: pillen

Psychiater Apotheker Verpleegkundige Patiënt

Controleren, adviseren, voorlichten

15

Inzoomen: pillen

Psychiater Apotheker Verpleegkundige Patiënt

Toedienen, controleren, observeren, rapporteren

16

Inzoomen: pillen

Psychiater Apotheker Verpleegkundige Patiënt

Innemen, vragen stellen

18

Vier groepen

19

Vraagje tussendoor…

Wat is het verschil tussen Risperdal en Risperidon?

20

Dat zoeken we op…

21

Welke kennen we?

Prozac (fluoxetine)Seroxat (paroxetine)Cipramil (citalopram)Anafranil (clomipramine)Zoloft (sertraline)Efexor (venlafaxine)

22

Voorgeschreven bij: - depressie- angststoornissen: paniek, fobieën,

PTSS- boulimia nervosa- premenstrueel syndroom- stoppen met roken

23

Casus

Mevrouw de Roode, middelbare leeftijd.

Ze is enkele jaren geleden gescheiden. Haar huis is verkocht met verlies en ze heeft schulden. Inmiddels zijn haar volwassen kinderen het huis uit.

Ze vertelt dat ze zich erg somber voelt. ze heeft geen eetlust en is erg afgevallen de laatste tijd. Vooral ‘s ochtends voelt ze zich slecht. Ze ziet als een berg op tegen de dag. Ze slaapt moeilijk in door het piekeren en wordt ‘s nachts regelmatig wakker. Mevrouw voelt zich ook vaak angstig. Ze durft de straat niet meer op en vermijdt drukke plaatsen. Ze heeft een paar keer een paniekaanval gehad en is bang dat nog een keer te krijgen. Ook kan ze zich niet meer concentreren en een boek lezen of een film kijken lukt niet meer. Wat ze nog het ergste lijkt te vinden, is dat ze zelfs aan haar kleinkinderen geen vreugde meer beleeft. Het interesseert haar niet meer. In het verleden heeft mevrouw ook wel eens depressieve klachten gehad, maar niet zoals het de laatste maanden was.

24

Casus

Mevrouw de Roode, middelbare leeftijd.

Ze is enkele jaren geleden gescheiden. Haar huis is verkocht met verlies en ze heeft schulden. Inmiddels zijn haar volwassen kinderen het huis uit.

Ze vertelt dat ze zich erg somber voelt. ze heeft geen eetlust en is erg afgevallen de laatste tijd. Vooral ‘s ochtends voelt ze zich slecht. Ze ziet als een berg op tegen de dag. Ze slaapt moeilijk in door het piekeren en wordt ‘s nachts regelmatig wakker. Mevrouw voelt zich ook vaak angstig. Ze durft de straat niet meer op en vermijdt drukke plaatsen. Ze heeft een paar keer een paniekaanval gehad en is bang dat nog een keer te krijgen. Ook kan ze zich niet meer concentreren en een boek lezen of een film kijken lukt niet meer. Wat ze nog het ergste lijkt te vinden, is dat ze zelfs aan haar kleinkinderen geen vreugde meer beleeft. Het interesseert haar niet meer. In het verleden heeft mevrouw ook wel eens depressieve klachten gehad, maar niet zoals het de laatste maanden was.

25

Casus

“Ik heb vroeger ook wel eens een lichte depressie gehad, maar toen voelde ik me niet zo ellendig als nu. Het wordt steeds erger. Ik word ook gek van alle drukte op straat enzo. Al die mensen… sinds ik laatst in de supermarkt geen adem meer kreeg, ga ik het liefst de deur niet meer uit. Een week of vijf geleden ben ik naar de huisarts gegaan en heb ik sertraline (Zoloft) gekregen, maar ik voel me nu nog ellendiger dan eerst… het hoeft voor mij allemaal niet zo meer.”

26

Casus

Welke diagnose krijgt mevrouw de Roode?

DepressiePaniekstoornisDepressie met angststoornisMenopauze

27

Antidepressiva

Klassiek Modern MAO-remmers

Voorbeelden

Tricyclische antidepressiva zoals Anafranil (clomipramine) en Nortrilen (nortriptyline)

SSRI’s zoals Cipramil (citalopram) en Seroxat (paroxetine)

Nardil (fenelzine) en Parnate (tranylcypromine)

Werking Remt heropname van noradrenaline en serotonine

Remt heropname van serotonine (SSRI)

Remt afbraak door MAO-enzym

Bijwerkingen

Droge mond, obstipatie, wazig zien, verlaagde bloeddruk, duizeligheid

Misselijkheid, droge mond, slaperig/slapelooshoofdpijn, seksuele stoornissen

In ons land niet geregistreerd (niet in FK), op artsenverklaring verkrijgbaar.Bloeddrukstijging kan leiden tot hersenbloeding

28

Voorlichting

Werking pas na twee tot zes wekenBijwerkingen meteen merkbaar

Begindosis laag, voorzichtig ophogen

29

Casus

Nadat mevrouw de Roode door de huisarts Zoloft voorgeschreven heeft gekregen, heeft ze het gevoel dat alles nog veel erger is geworden. Na vijf weken was er nog niets veranderd. Ze dacht “als het toch niet beter wordt, dan is het maar het beste voor iedereen als ik er niet meer ben… dan val ik niemand lastig”

Ze heeft vervolgens al haar pillen (circa 50) tegelijk ingenomen, maar werd gevonden door haar dochter en overleefde de suïcidepoging. Ze is nu opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis.

30

Casus

Oude middel afbouwen, tegelijkertijd ander middel opbouwen.

Risico: serotonine-syndroom• verwarring• agitatie• spiersamentrekkingen• trillen• zeer hoge koorts• verstoorde coördinatie• verwijde pupillen

31

Afbouwen

Langzaam, kleine stapjes

Eerste bijwerkingen komen vaak terug

• Griepachtige verschijnselen• Maag-darmklachten• Slaapklachten• Psychische klachten

32

Vraagje tussendoor

Wat doe je?

Een patiënt komt ‘s ochtends bij de verpleegkundige om zijn antidepressivum in te nemen. Je merkt dat de patiënt duidelijk rusteloos en opgewonden is, terwijl deze patiënt normaal gesproken erg rustig en somber is. Wat doe je?

33

Afbouwen

Mevrouw de Roode heeft van de psychiater clomipramine (Anafranil) voorgeschreven gekregen tegen haar depressie en angststoornis. Om de juiste dosis te bepalen wordt gebruik gemaakt van de bloedspiegelwaardebepaling (concentratie geneesmiddel in het bloed). Twaalf uur na de laatste inname wordt het bloed afgenomen van de patiënt en opgestuurd naar het lab.

Mevrouw de Roode klaagt over een droge mond, haar bloedspiegel is niet te hoog, dosis verlagen is geen optie.

34

Tips?

Kauwgom (suikervrij)Niet te veel zoetigheid, gebit is kwetsbaarderNiet te veel cafeïne en alcoholVermijd zure (sport)dranken, vruchtensap, frisdrankTweemaal daags poetsen met milde tandpasta

Eventueel kan psychiater een speekselvervangend middel voorschrijven (biotene oral, saliva orthana)

35

Vragen van patiënten

“Ik ben al maanden bezig en heb al van alles geprobeerd, hoe weet ik of dit middel wel

gaat werken?”

36

Vragen van patiënten

“Ik vind die tabletten zo groot en krijg ze moeilijk weg. Wat kan ik daartegen doen?”

37

Vragen van patiënten

“Ik word zo dik! Wat kan ik daaraan doen?”

38

Vragen van patiënten

“Ik merk dat ik helemaal geen zin meer heb in seks. Komt dat door mijn medicatie en kan ik

er wat aan doen?”

39

Vragen van patiënten

“Ik wil graag bij de bruiloft van mijn broer een glaasje champagne drinken, is dat

verstandig?”

40

Vragen van patiënten

“Ik ben zwanger. Wat nu?”

41

Vragen van patiënten

“Ik krijg seroxat. Mag ik eigenlijk gewoon rijden met antidepressiva?”

43

Casus

Wat doe je als een psychotische patiënt enthousiast vertelt dat hij is uitgekozen om de wereld te redden?

Je doet dit af als klinkklare nonsens en vertelt de patiënt voor de zoveelste keer dat hij psychotisch is

Je gaat volledig mee in het verhaal Je ontkent noch bevestigt, maar hoort hem wel

aan Je negeert de patiënt

44

Casus

Lorenzo is een 18-jarige jongen van Surinaamse afkomst. Hij woont nog bij zijn ouders en blowt veel. Hij is begonnen op het VWO en dat ging de eerste paar jaar goed, maar hij spijbelde veel en werd tenslotte van school gestuurd. Meestal zit hij nu op zijn kamer en speelt de hele dag computergames. Zijn ouders hebben bij de polikliniek van een GGZ instelling aan de bel getrokken omdat Lorenzo zich de laatste tijd steeds vreemder gedraagt. Ze hebben het idee dat ze geen contact meer met hem kunnen krijgen. Het lijkt ook of hij stemmen hoort. Ze horen hem hele gesprekken voeren in zijn kamer, maar hij ontkent dit als ze ernaar vragen. Ook maakt hij rare opmerkingen over dat zijn eten vergiftigd wordt, dat er camera’s in huis hangen en dat ‘ze’ hem voortdurend in de gaten houden.

Zijn ouders kennen deze instelling al, want de patiënt heeft aan zijn moederskant twee neven die hier in behandeling zijn in verband met schizofrenie.

45

Casus

Lorenzo is een 18-jarige jongen van Surinaamse afkomst. Hij woont nog bij zijn ouders en blowt veel. Hij is begonnen op het VWO en dat ging de eerste paar jaar goed, maar hij spijbelde veel en werd tenslotte van school gestuurd. Meestal zit hij nu op zijn kamer en speelt de hele dag computergames. Zijn ouders hebben bij de polikliniek van een GGZ instelling aan de bel getrokken omdat Lorenzo zich de laatste tijd steeds vreemder gedraagt. Ze hebben het idee dat ze geen contact meer met hem kunnen krijgen. Het lijkt ook of hij stemmen hoort. Ze horen hem hele gesprekken voeren in zijn kamer, maar hij ontkent dit als ze ernaar vragen. Ook maakt hij rare opmerkingen over dat zijn eten vergiftigd wordt, dat er camera’s in huis hangen en dat ‘ze’ hem voortdurend in de gaten houden.

Zijn ouders kennen deze instelling al, want de patiënt heeft aan zijn moederskant twee neven die hier in behandeling zijn in verband met schizofrenie.

46

Casus

“Mijn ouders maken zich zorgen zeggen ze. Ik snap niet zo goed waarom. Ik voel me prima. Wel heb ik het vermoeden dat ze erbij betrokken zijn. Hoe komen die camera’s anders in huis? En volgens mij zijn ze iets van plan. Ze willen volgens mij dat ik rustiger word ofzo, ze gooien iets door het eten… het smaakt anders. Maar ik laat me niet gek maken. Ik weet precies hoe het zit! Ik ben niet zoals die neven van mijn moeder. Die zien dingen die er echt niet zijn.”

47

Casus

Welke diagnose krijgt Lorenzo?

Psychose Schizofrenie Schizoaffectieve stoornis Psychotische depressie Borderline

persoonlijkheidsstoornis

48

Antipsychotica

Klassiek Modern Overig

Voorbeelden

Impromen (broomperidol), Largactil (chloorpromazine), Haldol (haloperidol)

Zyprexa (olanzapine), Seroquel (quetiapine), Risperdal (risperidon)

Leponez (clozapine)

Werking Verminderen effect van dopamine

Verminderen effect van dopamine en serotonine

Effect op noradrenaline, minder op dopamine

Bijwerkingen

Hoge doses nodig. Initiatiefverlies, emotionele vervlakking, dystonie, acathisie

Parkinsonisme, hoofdpijn, slapeloosheid, gewichtstoename, sedatie,…

Gevaarlijke bijwerkingen (agranulocytose)

49

Antipsychotica

Werking: vaak snel en effectiefBijwerkingen vaak ernstig:

• Onprettig gevoel• Motorische stoornissen• Sufheid• Gewichtstoename• Droge mond, obstipatie• Duizeligheid• Seksuele bijwerkingen• Hormonale bijwerkingen

50

Casus

Lorenzo start met 2 mg Risperdal

Wat voor bijwerkingen kan hij verwachten?

Opzoeken

51

Bewegingsstoornissen

Dystonie: abnormale houdingen, spierspasmen, vastzittende tong, omhoog draaiende ogen

Acathisie: rusteloosheid, bewegende benen/hoofd/armen/romp

Parkinsonisme: bewegingsarmoede, tremor, rigiditeit

Dyskinesie: vloeiende, onwillekeurige bewegingen

52

Depots

Medicatie als injectie in een spier

Waarom?

53

Depots

Een patient geeft op maandag aan dat hij merkt dat de psychotische symptomen terug lijken te komen. Je kijkt in zijn agenda en ziet voor donderdag een afspraak voor het zetten van een depot staan. Wat doe je?

Je vertelt de pt dat het belangrijk is dat medicijnen altijd op vaste momenten worden ingenomen. Het is niet onderhandelbaar.

Je zegt dat je het met zijn behandelaar overlegt en dat het geen probleem zal zijn dat hij zijn depot eerder van jou/een collega krijgt

Je vertelt dat je dit eerst met zijn behandelaar moet overleggen. Je gaat niet zomaar eerder dan voorgeschreven een depot geven.

54

Casus

Na enkele weken blijkt dat Risperdal onvoldoende effect heeft bij Lorenzo. Ondanks een verhoging van de dosis bleeft het gewenste effect uit. Ook vermoeden zijn ouders dat hij zijn medicijnen niet regelmatig inneemt. De psychiater besluit over te stappen op Haldol. Na een week blijken de psychotische symptomen minder te worden. Gezien de verdenking op therapie-ontrouw bespreekt de psychiater met Lorenzo om de medicatie in depotvorm te gaan voorschrijven.

Waarom niet meteen in depot?

55

Maligne neurolepticasyndroom

Zeer zeldzaam, maar mogelijk levensbedreigend.Kans het grootst in de eerste twee weken na de start/verhoging

Symptomen: • Hoge koorts• Hevig transpireren• Ernstige spierstijfheid/verkramping• Versnelde hartslag/ademhaling• Kwijlen• Trillen• Insulten

56

Casus

Lorenzo blijft achterdochtig en volhouden dat ‘ze’ hem door het prikken langzaam vergiftigen. De medicatie slaat duidelijk niet genoeg aan en de psychiater besluit over te gaan op Leponex (clozapine).

Waarom niet meteen?

57

Clozapine

Zeer effectief, ook als andere middelen niet werken.

Ernstige bijwerkingen, daarom nooit eerste of tweede keuze.

Sufheid, duizeligheid, droge mond, obstipatie, spierschokken, speekselvloed en

Agranulocytose = minder witte bloedcellen en daardoor sterk verminderde weerstand.

Onverklaarbare koorts of keelpijn? ARTS WAARSCHUWEN!

58

Therapieontrouw

Een patiënt blijkt al een week zijn antipsychotica niet te hebben ingenomen. Op de achtste dag is hij daar wel toe bereid. Wat doe je?

Zijn normale dosering geven, gewoon doorgaan waar hij gebleven was

Zijn normale dosering geven + de vergeten tabletten

Contact opnemen met de psychiater Een lagere dosering geven

59

Bloedspiegel

Bij clozapine wordt de bloedspiegel regelmatig bepaald. Die kan namelijk schommelen onder invloed van:• Stoppen met roken (spiegel omhoog)• Tijstip van innemen (korter geleden,

spiegel omhoog)• Koorts (spiegel omhoog)• Antibiotica (spiegel omhoog)

60

Casus

De Leponex slaat goed aan. Lorenzo woont inmiddels in een beschermde woonvorm en doet nu vrijwilligerswerk. Hij staat nog wel onder controle bij een psychiater. Zijn ouders en directe omgeving hebben psycho-educatie gehad over hoe ze de eerste signalen van een psychose bij Lorenzo kunnen herkennen en hoe ze hem dan kunnen helpen.

Hoe lang moet Lorenzo de medicatie blijven gebruiken?

62

Casus

Oxazepam is een anxiolyticum en hypnoticum. Wat betekent dat?

Het is een kalmeringsmiddel en slaapmiddel Het is een angstwerend middel en slaapmiddel Het is een kalmeringsmiddel en angstwerend

middel

63

Casus

Albert de Wit is een man van 35. Hij is getrouwd, heeft drie jonge kinderen en een goede baan op managementniveau. Vooral de vrijdagmiddagborrel is het hoogtepunt van zijn week, waar hij eigenlijk altijd net iets te veel drinkt. Zijn jongste kind is net vier maanden en de gebroken nachten beginnen hem aardig op te breken. Op advies van de huisarts is hij begonnen met af en toe een inslaaptabletje. Deze werkten erg goed en als nel nam meneer de Wit ze elke dag, maar na een paar weken merkte hij dat één tabletje niet meer voldoende was. Dus nam hij er twee. Dit was ook in de tijd dat hij erg veel stress had op zijn werk. Er vond een reorganisatie plaats en hij moest mensen ontslaan. Af en toe nam hij ook een Valiumpje van zijn vrouw die ze in verband met de borstvoeding nu toch niet mocht gebruiken.

Op dit moment is meneer de Wit volledig ingestort, de stress van thuis en op zijn werk werd hem te veel. Hij zit nu met een burn-out thuis. De huisarts heeft hem nu regulier oxazepam (Seresta) voorgeschreven en doorverwezen naar een GGZ-instelling voor verdere behandeling.

64

Casus

Seresta (oxazepam) is een benzodiazepine. Kan dit kwaad in combinatie met alcohol?

OPZOEKEN

65

Casus

Seresta (oxazepam) is een benzodiazepine. Kan dit kwaad in combinatie met alcohol?

OPZOEKEN

66

Benzodiazepinen

Voorgeschreven bij angst en slaapproblemen. Soms ook als spierverslapper en bij behandeling van onttrekkingsverschijnselen.

Voor kortdurende behandeling (2 weken)

Werkt op GABA: systeem in de hersenen dat regelt hoe actief hersengebieden zijn. Benzodiazepinen versterken de werking van GABA.

Snelwerkend: om in te slapen, acute angstLangdurig werkend: door te slapen

67

Casus

Meneer de Wit heeft een intakegesprek met een psychiater. Hij is opgenomen nadat hij onder invloed van de benzodiazepinen een ongeluk heeft veroorzaakt met zijn auto. Gelukkig zijn er geen gewonden gevallen, maar hij is er erg van geschrokken. Ook betaalt de verzekering de blikschade nu natuurlijk niet uit. Albert ziet in dat hij een probleem heeft en wil graag van de benzodiazepinen af.

“Het is er langzaam ingeslopen. Eerst alleen om wat makkelijker te kunnen slapen. Ik werd steeds wakker van die kleine! Niet dat die er iets aan kon doen, maar ik had mijn slaap ook hard nodig! Daarna werd ik er steeds makkelijker in. Het gaf me een rustig gevoel, maar het werkte steeds minder goed. Ik had steeds meer nodig. Ik dacht ook wel dat ik nog gewoon kon rijden, ondanks de waarschuwingen. Gelukkig zijn er geen gewonden gevallen! Maar het heeft me wel wakker geschud. Ik zie nu dat ik een probleem heb… nu nog een oplossing.”

68

Advies psychiater

Langzaam afbouwen van de benzodiazepine, rekening houden met:

- Lichamelijke afhankelijkheid: lichaam moet wennen, dus kleine stapjes

- Geestelijke afhankelijkheid: meneer heeft het gevoel niet zonder te kunnen slapen en ontspannen.

Kortwerkend middel omzetten naar langwerkend, dat dan afbouwen. Waarom?

69

Casus

Meneer de Wit is begonnen met afbouwen. Hij geeft nu aan erg slecht te slapen.

Wat geef je voor advies?

70

Advies

Slaaphygiëne:• Voor het slapen gaan naar het toilet• Voor het slapen gaan geen televisie/internet• Beweging• Goede voeding• Minder caffeine• Minder alcohol• Minder nicotine

71

Casus

Meneer de Wit is er helemaal klaar mee. Hij vindt dat langzaam afbouwen maar niets. Hij wil er helemaal mee stoppen, dat kan hij toch zeker zelf wel?

Wat is je advies?

72

Casus

Meneer de Wit ziet toch in dat hij langzaam moet afbouwen. Aan het einde van zijn afbouwschema geeft hij meerdere keren aan dat het heel goed gaat, perfect eigenlijk, hij is er echt bijna vanaf.

Wat denk je hiervan? Niks. Het kan toch gewoon erg goed gaan? Niks. De patiënt doet zich waarschijnlijk sterker

voor dan hij is. Ik zie geen probleem Misschien heeft de patiënt toch weer een hogere

dosis of andere benzodiazepinen genomen Misschien heeft de patiënt andere middelen

genomen die zijn stemming beïnvloeden

73

Casus

Meneer de Wit heeft in overleg met de psychiater een nieuw afbouwschema gekregen. Het ging toch wat snel allemaal. Hij wordt gecontroleerd op gebruik van andere middelen. Het gaat steeds beter. De nachten thuis zijn ook minder gebroken en hij krijgt wat meer ritme. Ook heeft hij een nieuwe baan gevonden met wat minder verantwoordelijkheden, hij wil het echt even wat rustiger aan gaan doen en probeert meer te ontspannen en te genieten van leuke activiteiten met zijn vrouw en kinderen.

75

Casus

Joni is een jonge moeder van 23. Ze is getrouwd en haar zoontje Keano is drie jaar oud. Ze kleedt zich volgens haar man en familie sinds een paar weken veel uitdagender dan normaal en gebruikt veel meer make-up. Ze gaat regelmatig stappen met nieuwe vriendinnen, geeft veel geld uit aan dingen die ze niet nodig heeft en lijkt een onuitputtelijke energie te hebben. Via via verneemt de familie dat ze in de stad regelmatig met vreemde mannen meegaat. De druppel was voor haar man en familie dat ze haar driejarige zoontje tot twee uur ‘s nachts meenam naar de kroeg. Ze vinden dat het zo echt niet meer kan en maken zich ernstige zorgen over haar gedrag en de invloed hiervan op zichzelf, haar man en haar zoontje. Via de huisarts wordt de patiënte beoordeeld door de Acute Dienst en vervolgens wordt ze gedwongen opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis.

Joni blijkt bij de eerste kennismaking een onuitputtelijke energie te hebben. Zelf ziet ze geen problemen en ze vindt zichzelf onoverwinnelijk. Iedereen zou juist blij moeten zijn dat ze zo veel dingen tegelijk kan.

76

Casus

Joni is een jonge moeder van 23. Ze is getrouwd en haar zoontje Keano is drie jaar oud. Ze kleedt zich volgens haar man en familie sinds een paar weken veel uitdagender dan normaal en gebruikt veel meer make-up. Ze gaat regelmatig stappen met nieuwe vriendinnen, geeft veel geld uit aan dingen die ze niet nodig heeft en lijkt een onuitputtelijke energie te hebben. Via via verneemt de familie dat ze in de stad regelmatig met vreemde mannen meegaat. De druppel was voor haar man en familie dat ze haar driejarige zoontje tot twee uur ‘s nachts meenam naar de kroeg. Ze vinden dat het zo echt niet meer kan en maken zich ernstige zorgen over haar gedrag en de invloed hiervan op zichzelf, haar man en haar zoontje. Via de huisarts wordt de patiënte beoordeeld door de Acute Dienst en vervolgens wordt ze gedwongen opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis.

Joni blijkt bij de eerste kennismaking een onuitputtelijke energie te hebben. Zelf ziet ze geen problemen en ze vindt zichzelf onoverwinnelijk. Iedereen zou juist blij moeten zijn dat ze zo veel dingen tegelijk kan.

77

Casus

“Waar maakt iedereen zich druk om? Ik heb nergens last van! Het gaat toch geweldig! Ik barst van de energie en doe er niemand kwaad mee hoor. Ik doe alleen dingen waar ik achter sta. Zoals laatst die auto, die hadden we echt nodig hoor. Ik koop alleen dingen in de uitverkoop hoor…dat heeft Keano echt allemaal nodig ook. Via zo’n tweedehands website is het stukken goedkoper…”

78

Casus

Welke diagnose krijgt Joni?

Depressieve stoornis Bipolaire stoornis – depressieve episode Bipolaire stoornis – manische episode Psychotische stoornis

79

Casus

Als er snel gehandeld moet worden:

- Antipsychotica om iemand rustiger te maken en vanwege de snelle werking

- Lithium om de stemming te stabiliseren

80

Lithium

Stemmingsstabilisator

Lithium is een zout

Lithiumspiegel beïnvloed door:- Andere geneesmiddelen (bijv. Bloeddrukverlagers)- Als zout en/of vocht worden uitgescheiden door bijv.

Zweten

Spiegel wordt regelmatig bepaald.

81

Lithium

Werkt vaak vrij snel (binnen 1-2 weken)

Bijwerkingen die vaak vrij snel weer overgaan:• Dorst• Buikpijn• Kleine trillingen• Spierzwakte• Vermoeidheid• Misselijkheid

Langer aanhoudende bijwerkingen:• Veel drinken en plassen• Gewichtstoename• Concentratie- of geheugenproblemen

82

Lithium

Stemmingsstabilisator

Lithium is een zout

Lithiumspiegel beïnvloed door:- Andere geneesmiddelen (bijv. Bloeddrukverlagers)- Uitscheiden zout en/of vocht door bijv. zweten- Onregelmatig innemen

Spiegel wordt regelmatig bepaald, beste is 12 uur na inname.

83

Lithiumvergiftiging

Bijv. na veel vochtverlies

Symptomen:• Sufheid• Sloomheid• Lusteloosheid• Spierzwakte• ‘Dronkemansloop’• ‘Dronkemansspraak’• Beven• Braken• Diarree• Spiertrekkingen

84

Lithiumvergiftiging

Advies: extra zout geven (bouillon)

Arts waarschuwen

85

Lithium

Een vrouw met een bipolaire stoornis gebruikt lithium. Ze is op een feestje en heeft een paar glazen champagne op.

Wat zou het effect zijn op de lithiumspiegel?

De lithiumspiegel gaat omlaag (ze drinkt tenslotte vocht) De lithiumspiegel gaat omhoog (door de alcohol) De lithiumspiegel blijft gelijk (vocht en alcohol)

86

Lithium

Patient:“Ik slik één keer per dag lithium. Nu ben ik vergeten mijn tablet in te nemen. Over negen uur moet ik de volgende dosis innemen. Kan ik het vergeten tablet alsnog innemen?”

Ja Nee

87

Lithium

“Het tablet smaakt zo metalig. Is het nog wel goed?”

88

Lithium

“Het tablet is zo groot en lastig in te nemen. Mag ik het breken?”

89

Lithium

Adviezen:

Zomer

Extra zweten? Voldoende drinken en regelmatig kopje bouillon nemen.

90

Lithium

Adviezen:

Ziekte

Vochtverlies? Voldoende vocht en zout innemen. Als pijnstiller Paracetamol, niet Ibuprofen!

91

Lithium

Adviezen:

Vergeetachtigheid

Kan bijwerking zijn. Drinkt pt echt genoeg? Neemt hij tabletten wel regelmatig in?

92

Lithium

Adviezen:

Dieet

Zoutarm dieet? Veel afvallen? Oppassen! Spiegel in de gaten houden.

93

Casus

Na een periode van een paar weken waarin de patiënte op een werkzame dosering wordt ingesteld, slaat de lithium goed aan bij Joni. De manie wordt onderdrukt. Hoe lang Joni de geneesmiddelen nog moet blijven gebruiken, moet ze met haar psychiater bespreken. Ze zal altijd gevoelig blijven voor een manie of een depressie. Veel patienten stoppen na een aantal jaren met de geneesmiddelen, omdat de nadelen niet meer op lijken te wegen tegen de voordelen. Het gevolg is dan mogelijk een nieuwe manie of depressie.

Joni blijft onder controle van een pscychiater en moet twee keer per jaar bloed prikken om haar lithiumspiegel te controleren.

94

Wat doe je?

Je vermoedt dat een patiënt zijn geneesmiddelen kort na het innemen uitspuugt, maar je weet het niet zeker. Wat doe je in zo’n situatie?

Niets, straks is het niet zo en kijkt de patiënt mij er op aan! Ik vraag de patiënt er actief naar Ik houd de patiënt nog beter in de gaten en vraag mijn

collega’s dat ook te doen Ik registreer mijn observaties in het dossier en licht de

psychiater in

95

Wat doe je?

Een psychotische patiënt heeft plotseling koorts. De psychiater is niet bereikbaar. Wat doe je?

Je geeft de patiënt zijn geneesmiddel Je spreekt de voicemail van de psychiater in of stuurt een

email Je probeert een andere psychiater te bereiken Je zoekt in het Farmacotherapeutisch kompas naar de

bijwerkingen van het middel van de patiënt Je vraagt een collega om hulp

96

Wat doe je?

Een patiënt heeft zo’n hoofdpijn en vraagt om paracetamol.

Je geeft paracetamol. Het heeft nauwelijks interacties en hij kan het bij de Albert Heijn gewoon kopen

Ik neem eerst contact op met de psychiater

97

Dussss……

98

Samenvattend

• Zorg dat je op de hoogte bent van medicatie

• Zoek dingen op die je niet weet• Observeer goed• Vraag patiënt naar bijwerkingen• Vraag patiënt naar gebruik andere

middelen• Bij twijfel: arts inschakelen

• Zijn er protocollen binnen het Leger des Heils?