1

Autisme

prof.dr.Jean SteyaertJeugdgezondheidszorg2009

2

Deficits: gedragsniveau

3

Gedragskenmerken autisme

Stoornissen in sociale wederkerigheid

Stoornissen in de communicatievaardigheden

Inflexibiliteit en beperkt repertorium (tekort voorstellingsvermogen)

Er zijn deficits voor de leeftijd van 3 jaar.

4

Autisme: Stoornissen in sociale wederkerigheid

Stoornissen in sociale glimlach, Joint Attention, reactie op aangesproken worden, anticiperen, hechtingsgedrag*

Stoornissen in de sociale afstemming

Participate-sociaal

* Mate en kwaliteit van hechting blijkt vaak redelijk normaal

5

Noot: spelen een rol in sociaal contact

Sociale motivatie Vermogen tot sociale

wederkerigheid / afstemming Sociale angst Context / cultuur-gebonden “know-

how”

6

Indeling L. Wing: wijze contactzoeken

Aloof Passive active-but-odd hyperformeel

7

Stoornissen in de communicatievaardigheden

Verbaal: Morfologisch/syntactische taalaspecten Intonatie, stemvolume, ritme Vreemd accent Directe en uitgestelde echolalie Taalpragmatiek

Figuurlijke betekenissen, ironie, spontane grapjes… Initiëren, onderhouden, afstemmen van gesprek

non-verbaal Emotieherkenning Lichaamstaal, communicatieve gebaren

Let wel: communicatieproblemen in beide richtingen !Non-verbaal

Contexblindheid

letterlijk

8

beperkt repertoire activiteiten en interesses (Stoornissen in het voorstellingsvermogen)

Verstoorde spel & fantasieontwikkeling (opgelet: rol imitatie) langer sensopathisch spel concreet spel

Fascinaties / preoccupaties met (delen van) voorwerpen Eenzijdige interesses Gebrek aan mentale flexibiliteit Repetitieve motorische gedraginigen / gedachten Routines Ook:

Gebrek aan probleemoplossend vermogen Moeite met keuzes maken

inflexibiliteit

routines

Ongewoneinteresse

9

DSM-IV criteria:

Tenminste 6 van de 12 diagnostische criteria aanwezig (zie verder)

Eerste symptomen merkbaar voor de leeftijd van 3 jaar

DSM-IV: A) Kwalitatieve beperkingen in de sociale interacties (tenminste 2 kenmerken)

1. Opvallende beperking in het gebruik van meervoudig non-verbaal gedrag zoals oogcontact, gezichtsuitdrukking en gebaren die sociale interactie reguleren.

2. Tekortschieten in het aangaan van leeftijdsadequaat vriendschapsgedrag.

3. Gebrek aan het spontaan delen van plezier, interesses of activiteiten met anderen.

4. Gebrek aan sociale of emotionele wederzijdsheid.

10

DSM-IVB) Kwalitatieve beperkingen in de communicatie (tenminste 1 kenmerk)

1. Late ontwikkeling van verbale communicatie, zonder poging om dit op een andere wijze op te lossen, bijvoorbeeld met gebaren. Soms afwezigheid van verbale communicatie.

2. Bij diegenen die spreken een opvallend onvermogen een gesprek aan te knopen of voort te zetten.

3. Vreemd gebruik van inhoud of vorm van de taal (bijvoorbeeld echolalie).

4. Afwezigheid van fantasie-activiteiten en gevarieerd spelgedrag.

11

DSM-IVC) Beperkte, zich herhalende stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten (tenminste 1 kenmerk)

1. Preoccupatie met een of meer stereotiepe en beperkte interesses.

2. Star vasthouden aan specifieke, niet-functionele routines of rituelen.

3. Stereotiepe, repetitieve motorische handelingen.

4. Aanhoudende preoccupatie met voorwerpen of onderdelen van voorwerpen.

12

13

Opgelet:

Ook bij autisme rekening houden met gedragsequivalenten in functie van ontwikkelingsleeftijd !

Autistische stoornis versus Asperger syndroom (AS)

Autistische stoornis

Deficits in de sociale wederkerigheid

Deficits in de communicatieve vaardigheden

Waaronder stoornissen in de vroegkinderlijke taalontwikkeling

Deficits in het voorstellingsvermogen / eenzijdige activiteiten en interesses

Eerste tekens aanwezig voor 3 jaar

Asperger syndroom

Deficits in de sociale wederkerigheid

Deficits in de communicatieve vaardigheden

Maar mijlpalen van de vroegkinderlijke ontwikkeling zijn volledig normaal

Deficits in het voorstellingsvermogen / eenzijdige activiteiten en interesses

Eerste tekens aanwezig voor 3 jaar (alhoewel hierover discussie bestaat)

IQ ≥ 7014

Autistische stoornis

Aspergersyndroom

Rett syndroom

Multiple complex developmental disorder

desintegratiestoornis

Pervasieve Ontwikkelingsstoornissen

Autismespectrumstoornissen

Complexe taalstoornissen

Visuo-spatiëleleerstoornissen

PDD-NOS

Autisme: een spectrum

Differentiaal diagnose:

Taalontwikkelingsstoornis (peuters !) Mentale retardatie ADHD Reactieve hechtingsstoornis Very early onset schizophrenia

16

17

Comorbiditeit & andere symptomen

Andere symptomen: Sensorische overprikkelbaarheid Speciale verwerking van sensorische prikkels

Co-morbide ontwikkelingsstoornissen MR (30-40%) ADHD (± 25%) TS (± 10%) Motorisch …

18

Secundaire stoornissen

Voedingsproblemen slaapproblemen angst Agressie Stemmingsstoornissen (Reactieve) psychose Persoonlijkheidsstoornissen?

Prevalentie

Autismespectrumstoornissen: 6-10 / 1000

kern-autisme 2-4 / 10.000

Jongen / meisje ± 4/1 toename : ???

Meer diagnostische capaciteit & kunde criteria breder geïnterpreteerd autisme versus mentale retardatie als

hoofddiagnose.

19

Baird, G. 2006, 2008

Biol. oorzaken

Hersendysfuncties

Primaire neuropsychologische deficits

Sociale interactie Communicatie Inflexibiliteit, beperkt repertorium

Triade van auti-symptomen

Co-morbide symptomen & aandoeningen:

mentale retardatie, motorische stoornissen, ADHD... Secundaire symptomen:

Slaap- & voedingstoornissen, angsten….

21

een ontwikkelingsstoornis

Genetische factoren

Stoornissen in de ontwikkeling van de hersenenMilie

ufac

tore

n

Neuropsychologische deficits

Auti-symptomen

Secundaire symptomen, beleving

Tijd

22

Verschillende diagnostische niveau ’sWaarneembaar gedrag/ psychiatrischestoornis

Autisme

Neuropsychologie Bv. "centralecoherentie-stoornis"

Neurofysiologie Abnl. EEG ; epilepsieNeuroanatomie Purkinje-cellen

Neurochemie serotonine

Genen Milieu

23

Primaire neuropsychologische deficits:

Theory-of-mind Centrale coherentie Executieve functies

24

Theory-of-mind (TOM)(S. Baron-Cohen,1993; Tager-Flusberg 2007)

Ik denk dat je denkt…

TOM= mentaal proces, waarbij individu « theorie » heeft over wat er zich in het hoofd van een ander individu afspeel. Deze theorie wordt voortdurend aangepast kent een eigen ontwikkelingsverloop integreert diverse informatiebronnen

(eigen referentiekader, context, waarneming…)

Eerste, tweede, enz.… -orde TOM False beliefs

26

Zwakke centrale coherentie (Happé & Frith, 2006)

Globale verwerking van informatie verloopt moeizamer / niet preferentieel t.o.v. fragmentaire vewerking.

27

Zwakke Executieve functies(Pennington & Ozonoff, 1996, 2004)

EF = werkgeheugen, impulsinhibitie, planning, mentale flexibiliteit, …

Interessant: verklaart bepaalde problemen van ASS testbaar

Probleem: verklaart niet alle symptomen van ASS is al zeer complex om « basisstoornis » te zijn

28

Verschillende diagnostische niveau ’sWaarneembaar gedrag/ psychiatrischestoornis

Autisme

Neuropsychologie Bv. "centralecoherentie-stoornis"

Neurofysiologie Abnl. EEG ; epilepsieNeuroanatomie Purkinje-cellen

Neurochemie serotonine

Genen Milieu

29

Epilepsie & autisme

4-32 % van de personen met ASS hebben epilepsie specifiek type ? (vaker frontale focus ??) meer bij mentale retardatie en ASS ander verloop ? Betekenis ?

verband epilepsie en taal & communicatieontwikkeling ?

Epilepsie -> dysfunctie van postero-anterieure aandachtsas bij de zuigeling -> gestoorde joint attention ?

Verband temporale epilepsie + tubers + ASS bij tubereuze sclerose

30

Verschillende diagnostische niveau ’sWaarneembaar gedrag / psychiatrische stoornis

Autisme

Neuropsychologie Bv. "centrale coherentie-stoornis"

Neurofysiologie Abnl. EEG ; epilepsie Neuroanatomie Purkinje-cellen

Neurochemie serotonine

Genen Milieu

31

Groot hoofd hoofdomtrek > + 2SD: 20-25% van A.S.S. Vooral snellere groeicurve hoofdomtrek 0-

3 jaar onafhankelijk van IQ geen andere congenitale anomalieën familiaal ook meer macrocefalie Betekenis: ???

32

Courchesne E, et al. JAMA 2003; 290(3), 337-44

33

Neuroanatomie:

Verminderd aantal Purkinje-cellen in cerebellum (9/9 casussen, Kemper 1998)

Amygdala groter / kleiner ? Gyrus fusiformis Spiegelneuronen

34

Amygdala

Vroege lesies bij muizen & apen geen contact zoeken,

als ook hippocampus en nabije temp.cortex lesie: ook stereotypieën e.a.

Late lesies hebben dit effect niet.

Overzicht: Thayne, 2002

35

Amygdala

Post mortem: microscopische afwijkingen bij 9/9

casusses (Kemper, 1998) MRI: bij Asperger syndroom: bilat.

Kleiner volume

36

Vb 2: functie van de gyrus fusiformis bij aangezichtsherkenningstaak

37

Bij volwassenen met A.S.S.

38

De spiegelneuronen

39

De spiegelneuronen

40

De spiegelneuronen bij ASS

Dapretto, 2005

41

Verschillende diagnostische niveau ’sWaarneembaar gedrag / psychiatrische stoornis

Autisme

Neuropsychologie Bv. "centrale coherentie-stoornis"

Neurofysiologie Abnl. EEG ; epilepsie Neuroanatomie Purkinje-cellen

Neurochemie serotonine

Genen Milieu

42

Neurochemie: ???

Serotonine? Glutamaat / GABA ? Oxytocine ? Testosterone

43

Verschillende diagnostische niveau ’sWaarneembaar gedrag / psychiatrische stoornis

Autisme

Neuropsychologie Bv. "centrale coherentie-stoornis"

Neurofysiologie Abnl. EEG ; epilepsie Neuroanatomie Purkinje-cellen

Neurochemie serotonine

Genen Milieu

44

Invloeden van het milieu Infecties

rubella, herpes (temporale encefalitis !), mazelen (colitis ?), cytomegaalvirus: (?) influenza (zie muizen !) toxoplasmose (?)

chemisch : psychofarmaca ? Voeding ? Gluten? Caseïne? Andere ?

45

Verschillende diagnostische niveau ’sWaarneembaar gedrag / psychiatrische stoornis

Autisme

Neuropsychologie Bv. "centrale coherentie-stoornis"

Neurofysiologie Abnl. EEG ; epilepsie Neuroanatomie Purkinje-cellen

Neurochemie serotonine

Genen Milieu

46

Familiestudies :

Voorkomen van aandoening in families waar 1 patiënt bekend is

Voorkomen in bevolking

Bv. Bij autisme is factor ± 50

47

De eerste populatieonderzoeken

Familiestudies (Rutter et al) : “In families waar 1 patiënt met autisme

bekend is, komt autisme bij de andere familieleden 10 tot 100 maal vaker voor dan in de gewone bevolking.”

48

Herhalingsrisico:

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Eeneiig kinderen broers neven verder

49

Tweelingstudies

Concordantie van ziekte (i.c. autisme) of kenmerk bij eeneiige versus twee-eiige tweelingen.

Eeneiig Twee-eiig

Concordant = 8/9Discordant = 1/9

Concordant = 6/9Discordant = 3/9

Tweelingstudies

51

Mate van erfelijkheid

0%

20%

40%

60%

80%

100%A

utis

me

AD

HD

Dys

lexi

e

harti

nfar

ct

Geh

euge

n

Inte

llige

ntie

52

En als het zo eens was?

0%

20%

40%

60%

80%

100%A

utis

me

AD

HD

Dys

lexi

e

harti

nfar

ct

Geh

euge

n

Inte

llige

ntie

Gen-omgevingsinteracties

Zuiver genetischPersico & Bourgeron, 2006

53

Stoornissen in genetisch materiaal

Chromosoomafwijkingen Monogeen Polygeen

defectenongelukkige combinatie van

polymorfismen

54

Chromosoomafwijkingen

Tientallen unieke translocaties, inversies, microdeleties.

VCFS (22q-) Smith-Magenis (17p-)

55

Monogeen Tubereuze sclerose Neurofibromatose-1 (ziekte van Von

Recklinghausen) Fragiel-X syndroom

Noot: bij dergelijke aandoeningen wel verhoogde prevalentie van A.S.S., maar groot % heeft geen A.S.S. !! (fenotypische heterogeniteit)

56

Polygeen

defecten ongelukkige combinatie van

polymorfe genen

VRAAG = welke genen ???

57

58

Behandeling van autisme / A.S.S.

59

Geen “behandeling” naar herstel.

Wel Voorspelbaar en duidelijk maken van de

omgeving: TEACCH Stimulatie van ontwikkelingsgebieden:

communicatie verbeteren voorstellingsvermogen verbeteren secundaire problemen vermijden

60

TEACCH

Structureren van ruimte & tijd

Routines

Vaste associaties

…

61

Stimuleren & leren Gestructureerde

gedragsinterventies (Discrete trial training) Bvb Lovaas 1987 Zeer kleine gedragselementen worden

bekrachtigd, in erg gestructureerde omgeving

Naturalistische gedragsinterventies: Meer natuurlijke omgeving (klas, thuis)

en langere interacties of gedrag met natuurlijke finaliteit wordt bekrachtigd.

62

Strategieën voor stimulatie van de communicatie: niet pratend

Visuele ondersteuning pictogrammen foto’s scenario’s van onderzoeken

voorbereiden Picture Exchange Communication

System

63

Strategieën voor stimulatie van de communicatie: pratend

Verbale ondersteuning van activiteiten bekrachtigen

Aangepast taalgebruik geen dubbele betekenissen of figuurlijk

taalgebruik opletten met grapjes aut. kind begrijpt alles letterlijk: opgelet

met sommige uitspraken...

64

Rekening houden met beperkt voorstellingsvermogen

Grote voorspelbaarheid: plannen en afspraken maken niet plots afwijken van plan routines inbouwen

Plaatsen / procedures tonen, niet alleen over praten.

65

Begrijpen van gedragsproblemen

Socialewederkerigheid

Commun

icatieInflexibiliteit,

stereotypieën

Theo

ry

Of m

ind

Centrale

coherentie

Executievefuncties

66

Behandelen van gedragsproblemen

Antecedent interventies Bvb. stimulus change procedures

Consekwentie wijzigen Afleiden Bekrachtiging (pos., neg.)

Let op: hoe duidelijk is de betekenis van de bekrachtiging?

Extinctie (bvb negeren)

67

Medicatie bij autisme:

Geen medicatie voor autisme Wel medicatie voor bepaalde

klachten/symptomen: angst druk gedrag / concentratiestoornissen dwanggedrag ….

68

Websites:

www.participate-autism.be www.autismevlaanderen.be www.autismecentraal.be http://aappolicy.aappublications.org/

cgi/content/full/pediatrics;120/5/1183