Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

AnemieDiagnose en Gebreksanemieën

Lessenreeks Hematologie

Definitie“Reductie in het totale aantal RBC, de hoeveelheid hemoglobine of de RBC massa (hematocriet)”

verminderd zuurstoftransportzuurstoftekort in de weefsels

symptomen: vermoeidheid, dyspnee,…

Anemie is een symptoom, geen diagnosezoeken naar onderliggende oorzaak met verschillendelaboratoriumtesten

Wat is Anemie?

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

< ernst van de anemie< acuut of chronisch verloop van de anemie- Aspecifieke symptomen

- abnormale vermoeidheid- kortademigheid- hartkloppingen na lichamelijke inspanningen- duizeligheid, neiging tot flauwvallen- bleekheid van gelaatskleur, lippen

- Specifieke symptomen- symptomen die alleen bij bepaalde anemieën optreden

Symptomen van anemie

1) Automatische hematologie-analyzer (Sysmex XE-2100)- gemeten: RBC, Hb, Hct, MCV, Ret- afgeleid: MCH, MCHC, RDW

2) Microscopisch onderzoek perifeer bloed - anisocytose (microcytair, normocytair, macrocytair)- poikilocytose (afwijkingen in vorm)- hypochromasie (hypochroom, normochroom)- polychromasie (maat voor reticulocytenaanmaak)

3) gerichte aanvullende onderzoeken (hemolyse, deficiënties)

4) Microscopisch onderzoek beenmerg

Laboratoriumtesten

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

Automatische Analyse

1) Gemeten parameters- RBC: aantal RBC (1012/L)- HGB: hemoglobine (g/dL)- HCT: hematocriet (%)- MCV: mean corpuscular volume (fL)- Ret: reticulocyten (109/L)

2) Berekende parameters- MCH: mean corpuscular hemoglobin (=Hb/RBC) (pg)- MCHC: mean corp. hemoglobin concentration (=Hb/Hct) (g/dL)- RDW: distrubitutiebreedte van de RBC (=maat voor anisocytose)

Twee verschillende benaderingen zijn van belang om de oorzaak van de anemie te identificeren

1) Kinetische benadering (achterliggend mechanisme)

2) Morfologische benadering

Oorzaken van Anemie

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

1) Regeneratieve Anemie (perifere anemie)Verhoogde perifere afbraak of verlies van RBC

verhoogde aanmaak van RBC en vroegtijdig in circulatieabsoluut aantal Ret ↑ in perifeer bloed

b.v. hemolyse

2) Aregeneratieve of hyporegeneratieve anemie (centrale anemie)Onvoldoende aanmaak of aanmaak van slechte RBC

verminderd aantal RBC in perifere circulatieRet: normaal of gedaald

b.v. aplasie van de rode reeks (kwantitatieve stoornis)b.v. ijzergebrek (kwalitatieve stoornis)

Kinetische Benadering

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

- Resultaat van reticulocytentelling- als percentage van de RBC (% RBC)- absoluut aantal (109/L)

- Interpretatie: gebruik absoluut aantal- % Ret afhankelijk van aantal RBC

- % Ret kan gestegen zijn bij ↓ aantal Ret)- bij regeneratieve anemie moet het absolute aantal gestegen zijn

(< toegenomen RBC aanmaak & Ret langer in circulatie)

- IRF: immature reticulocyte fraction- maat voor herstel RBC aanmaak

Reticulocytentelling

Morfologische Indeling

Indeling op basis van het mean corpuscular volume

1) Microcytaire anemie (MCV <76 μL)

2) Normocytaire anemie

3) Macrocytaire anemie (MCV >96 μL)

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

Indeling Anemieën

Anemie

Microcytair MacrocytairNormocytair

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

Indeling Anemieën

Anemie

Microcytair MacrocytairNormocytair

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

Fe-reserve

Indeling Anemieën

Anemie

Microcytair MacrocytairNormocytair

Fe-reserve nl.

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

HypochroomMCHC

Fe-reserve

Indeling Anemieën

Anemie

Microcytair MacrocytairNormocytair

Fe-reserve nl.

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

MCHC

sferocytose Osm. fragiliteit

HypochroomMCHC

Fe-reserve

Indeling Anemieën

Anemie

Microcytair MacrocytairNormocytair

Fe-reserve nl.

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

MCHC

sferocytose Osm. fragiliteit

HypochroomMCHC

ijzergebrek

Fe-reserve

Indeling Anemieën

Anemie

Microcytair MacrocytairNormocytair

Fe-reserve nl.

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

MCHC

sferocytose Osm. fragiliteit

HypochroomMCHC

ijzergebrek Chronische ziekte Hb-electroforese

CRP normaalCRP

Fe-reserve

Indeling Anemieën

Anemie

Microcytair MacrocytairNormocytair

Fe-reserve nl.

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

MCHC

sferocytose Osm. fragiliteit

HypochroomMCHC

ijzergebrek Chronische ziekte Hb-electroforese

CRP normaalCRP

Hemoglobinopathie

Normaal

Centrale oorzaak

Afwijkend

Indeling Anemieën

Anemie

Microcytair MacrocytairNormocytair

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

Aregeneratief

Indeling Anemieën

Ret: gestegenRet: ≤ normaal

Anemie

Microcytair MacrocytairNormocytair

Regeneratief

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

Aregeneratief

Indeling Anemieën

Ret: gestegenRet: ≤ normaal

Anemie

Microcytair MacrocytairNormocytair

Regeneratief

Hemolyse Acute bloeding

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

Aregeneratief

Indeling Anemieën

Ret: gestegenRet: ≤ normaal

Anemie

Microcytair MacrocytairNormocytair

Regeneratief

Hemolyse Acute bloeding Beenmergpunctie

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

Gemengd gebrek(Fe+Vit B12/Folaat)

HypothyroidieRDWRDW nl.

Aregeneratief

Indeling Anemieën

Ret: gestegenRet: ≤ normaal

Anemie

Microcytair MacrocytairNormocytair

Regeneratief

Hemolyse Acute bloeding Beenmergpunctie

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

Gemengd gebrek(Fe+Vit B12/Folaat)

HypothyroidieRDWRDW nl.

BM-hypoplasie BM-invasieCelrijk

- fibrose- maligniteit

Celarm

Indeling Anemieën

Anemie

Microcytair MacrocytairNormocytair

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

Megaloblastisch

Indeling Anemieën

Anemie

Microcytair MacrocytairNormocytair

Regeneratief

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

Niet-megaloblastisch

Ret: gestegen Ret: ≤ normaal

Megaloblastisch

Indeling Anemieën

Anemie

Microcytair MacrocytairNormocytair

Regeneratief

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

Niet-megaloblastisch

Ret: gestegen Ret: ≤ normaal

- Vit B12 def. - Foliumzuur def.

Megaloblastisch

- Aplastische anemie- Leveraandoening- MDS

Indeling Anemieën

Anemie

Microcytair MacrocytairNormocytair

Regeneratief

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

Niet-megaloblastisch

Ret: gestegen

- Vit B12 def. - Foliumzuur def.

Ret: ≤ normaal

Fe-reserve

Ferriprieve Anemie

Anemie

Microcytair MacrocytairNormocytair

Fe-reserve nl.

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

MCHC

sferocytose Osm. fragiliteit

HypochroomMCHC

ijzergebrek

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

Pathogenese- Totaal ijzer in het menselijk lichaam: 3 tot 5 g

(65-70% hemoglobine, 25-30% ferritine en hemosiderine)- Opname van ijzer: 1-3 mg/dag

- voeding: 10 tot 15 mg ijzer Fe3+, in maag omgezet tot Fe2+

- 1 tot 3 mg in de dunne darm geresorbeerd als Fe2+

- Normaal Verlies: 1-3 mg/dag- mannen: 1 mg/dag: via nieren, darm, huid- Vruchtbare vrouwen: 2 tot 3 mg/dag: idem + menstruatie

- Oorzaken ijzertekort- verhoogde behoefte (pasgeborene, groei, zwangere)- verminderde absorptie (onevenwichtige voeding, malabsorptie)- bloedverlies: 1 ml bloed = 1 mg ijzer (GI bloeding, menses)

ijzergebrek

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

< uitgeputte ijzerreservesOnvoldoende ijzer voor normale Hb-productie

Klinisch verloop1) Prelatente ijzerdeficientie: ijzerreserve ↓

- ferritine ↓- RBC: normochroom, normocytair

2) Latente ijzerdeficientie: ijzerreserves totaal uitgeput- serum Fe ↓, transferrine ↑, transferrine saturatie ↓- RBC: gestoorde erythropoiese (RDW ↑)

3) Manifeste ijzerdeficientie: verlaging Hb concentratiemicrocytaire, hypochrome anemie

Ferriprieve Anemie

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

Automatische analyse- Hb ↓, MCV ↓, MCH ↓, MCHC ↓, RDW ↑, Ret nl of ↓, RBC nl of ↓

Microscopie Perifeer Bloed- anisocytose (microcyten)- poikilocytose (ovalocyten, potloodcellen)- hypochromie (anulocyten)- polychromasie

CAVE: ijzertherapie

Ferriprieve Anemie

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

ijzerparameters- Ferritine ↓ (CAVE: acuut fase-eiwit)- Serum ijzer ↓- Transferrine ↑ (CAVE: negatief acuut fase-eiwit)- Transferrine Saturatie ↓- Free erythrocyt protoporphyrin (FEP) ↑

Ferriprieve Anemie

Megaloblastisch

Megaloblastische Anemie

Anemie

Microcytair MacrocytairNormocytair

Regeneratief

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

Niet-megaloblastisch

Ret: gestegen Ret: ≤ normaal

- Vit B12 def. - Foliumzuur def.

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

PathogeneseVitamine B12 en Foliumzuur zijn belangrijk voor de synthese van de nucleinezuren (DNA) in alle bloedvormde cellen.

Deficiëntie van vit. B12 of foliumzuurvertraging in de delingstijd

kernrijping blijft achter bij cytoplasmauitrijpingdyscrepantie tussen kern- en cytoplasmauitrijping!

= megaloblastische veranderingen

Megaloblastische Anemie

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

< vlees- en melkproducten- Voeding/dag: 7-30 µg- Resorptie in dunne darm (intrinsiek factor)- Dagelijkse behoefte: 1-2 µg- Leverreserves: 2-3mg (voldoende voor ±4 jaar)

Vitamine B12 deficiëntie1) onvoldoende orale toevoer: zeldzaam2) verminderde resorptie

- ontbrekende productie van IF(maagslijmvlies atrofie of pernicieuze anemie)

- bij maagresectie- malabsorptie syndromen, alcohol, darmoperaties

(Specifieke symptomen: neurologische uitval, branderig gevoel op tong)

Vitamine B12 deficiëntie

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

< plantaardige voedingsmiddelen en lever- Voeding/dag: 200-250 µg- Resorptie in dunne darm- Dagelijkse behoefte: 150 µg- Leverreserves: 10-12 mg (voldoende voor vier maanden)

Foliumzuur-deficiëntie1) onvoldoende inname: geen groenten of fruit, alcoholverslaving2) verminderde resorptie

- malababsorptie syndromen, darmoperaties- interferentie met geneesmiddelen, alcohol

3) toegenomen verbruik- zwangerschap- celproliferaties (maligniteiten)- verhoogde erythropoiese (hemolyse)

Foliumzuur

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

DD: niet-megaloblastische macrocytaire anemieMinder uitgesproken megaloblastoïde veranderingen komen voor bij

- MDS- alcohol- medicamenteus (o.a. chemotherapie)- leveraandoening- aplastische anemie

Megaloblastische Anemie

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

Automatische analyse- RBC ↓, MCV ↑, Ret nl of ↓ (WBC & PLT meestal ↓)

Microscopie Perifeer BloedRBC: - anisopoikilocytose (ovalo-macrocyten, fragmentocyten)

- megalocyten- polychromasie (basofiele stippeling), Howell-Jolly bodies

WBC: - hypersegmentatie

PLT: - reuzevormen

Megaloblastische Anemie

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

Diagnostische onderzoeken- Bepaling Vitamine B12- Bepaling foliumzuur- Opsporen van anitstoffen tegen IF en pariëtale cellen

Andere laboratoriumtesten- LDH ↑↑ (t.g.v. intramedulaire hemolyse)- Indirect bilirubine ↑

Megaloblastische Anemie

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

Rode reeks- hyperplastische rode reeks en linksverschuiving- megaloblastose

- kern : groter, losmazig- cytoplasma: toegenomen met normale hemoglobinisatie- kernanomalien, bijkernen, mitosen

- ijzerkleuring: sterk positief: reticulum ++, sideroblasten ++

Morfologie Beenmerg

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

Myeloide reeks- reuzestaven- en reuzemetamyelocyten- hypersegmentatie- macrofagen toegenomen met fagocytose van erythroblasten

Morfologie Beenmerg

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

baby, jongen, 7 maanden

- doorverwezen door huisarts omwille van diepe anemie

- borstvoeding, geen speciale voorgeschiedenis- frequent wenen (vooral s’nachts), wat futloze baby- bleke baby, niet icterisch, reflux bij klinisch onderzoek

Casus

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

Labo bij opname

Fe-reserve

Indeling Anemieën

Anemie

Microcytair MacrocytairNormocytair

Fe-reserve nl.

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

MCHC

sferocytose Osm. fragiliteit

HypochroomMCHC

ijzergebrek Chronische ziekte Hb-electroforese

CRP normaalCRP

Hemoglobinopathie

Normaal

Centrale oorzaak

Afwijkend

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

Labo

Casus

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

Andere onderzoeken

– RX- SMD: gastro-oesofageale reflux– Gastroscopie: biopsie passend bij reflux oesophagitis

Casus

Anemie is een symptoom, geen diagnose

Zoeken naar onderliggende oorzaak + therapie

Wat is Anemie?

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

Ferriprieve anemie meest waarschijnlijk

Casus (bespreking)

– weinig ijzertoevoer (geen vaste voeding, exclusieve borstvoeding)

– ijzerverlies door refluxoesophagitis

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

Ferriprieve anemie

Casus (bespreking)

therapie:

– Ijzersupplementen (reeds gegeven door huisarts!! CrfIjzer bepaling), transfusie RBC

– vaste voeding

– medicatie voor verminderd maagzuur secretie

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

•ijzersupplementen •vaste voeding •transfusie RBC

Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

• Verwachte respons op therapie

– Reticulocytose (+/- 5-10 dagen)– Hemoglobine correctie (+/-2 maanden)– Ferritine correctie na correctie van de anemie