AANVRAAG BEZETTING OPENBARE WEG

VOORBEHOUDEN PARKEERVERBOD

Is volgens het gemeentelijk politiereglement onderhevig aan een retributie. Vanaf 01/03/2011

kan nog enkel met bancontact betaald worden.

Het formulier is persoonlijk te bezorgen op het politiecommissariaat, op het volgend adres:

Lokale politie Grimbergen, Vilvoordsesteenweg 191, 1850 Grimbergen tel 02/272 72 72

(Formulieren die per post, fax of email worden overgemaakt, worden als nietig beschouwd.)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Aanvrager

Voornaam en naam:

Straat:

Gemeente:

Telefoonnummer:

Reden van de aanvraag

verhuis – plaatsen container – kraan – stelling– bouwmaterialen – silo andere (verduidelijk):

Plaats en periode

Plaats/adres:

Periode: van (datum) (uur) tot (datum) (uur).

Ik heb kennis genomen van de verplichtingen en reglementen verbonden aan deze aanvraag.

Datum: Handtekening:

Voorbehouden aan de politie

Wijze van betaling van de retributie BANCONTACT/OVERSCHRIJVING

Aangenomen door baliebediende/INP

Indien vergunning noodzakelijk, vergunning opgesteld door

Bordjes geplaatst op (datum) door

Bordjes weggehaald op (datum) door

Voertuigen: …………………… …………………… …………………… ……………………

…………………… …………………… …………………… ……………………

…………………… …………………… …………………… ……………………