Verzekeringsproduct Contractnummer

................................................................. ........................................................

................................................................. ........................................................

Onzereferentie:......................................

Dit document moet door de verzekerde ingevuld en ondertekend worden.

Identificatie van de verzekerde

Naam:...............................................................................................................Voornaam:...........................................................

Geboortedatum:.........../.........../.................

Straat,nr.,bus:.................................................................................................................................................................................

Postcode:............................... Gemeente:..................................................................................................................................

TelefoonofGSM:......................................................e-mailadres:..............................................................................................

Exacteberoepsactiviteiten(zowelhoofd-alsbijberoepomschrijven):................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................

Loontrekkende: Arbeider Zelfstandige ...........................................................................................

Bediende

Naamvandewerkgever:...................................................................................................................................................................

Adres:................................................................................................................................................................................................

Identificatie van de verzekeringnemer

Naam:...............................................................................................................................................................................................

Betalingsmodaliteiten

Betalingoprekeningnummer:

Opnaamvan:....................................................................................................................................................................................

Indiendeterugbetalingvandepremietenvoordelevaneenanderebegunstigdemoetgebeurenenvoorzoverditvoorzienisindecontractvoorwaarden:

Terugbetalingvandepremieoprekeningnummer:

Opnaamvan:....................................................................................................................................................................................

Andere informatie

Debegindatumvandearbeidsongeschiktheidofvandeinvaliditeit:.........../.........../.................

Bentubijeenandereverzekeringsmaatschappijverzekerdvoordezelfdewaarborgen? Ja neen

Benamingenadresvandemaatschappij:........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................

Verzekeringsproductencontractnummer:.......................................................................................................................................

In te vullen in geval van ziekte

Opwelkedatumraadpleegdeuvoorheteersteenartsbetreffendedehuidigeklachten?..................................................................

Opwelkedatumwerddeeerstediagnosegesteld?...........................................................................................................................

Naamvandearts?............................................................................................................................................................................

Hebtuvroegeralaandezeaandoeninggeleden? ja neenZoja,wanneer?.........................................................................

Aangifte Gewaarborgd Inkomen - Aanvullende verzekering invaliditeit

0079

-201

6630

N-2

2062

009

AG Insurance nv – RPR Brussel – BTW BE 0404.494.849 – www.aginsurance.beE. Jacqmainlaan 53, B-1000 Brussel – Tel. +32(0)2 664 81 11 – Fax +32(0)2 664 81 50 Contact : Nieuwbrug 17, B-1000 Brussel

BE

BE

In te vullen in geval van ongeval (Indienmogelijkeenkrantenknipselbijvoegen)

Datumenuur:..................................................................................................................................................................................

Plaatsvanhetongeval:......................................................................................................................................................................

Hetbetrefteen:

Arbeidsongeval

Naamvandearbeidsongevallenverzekeraar:..........................................................................................................

Contractnummer:....................................................................................................................................................

Privéongeval Sportongeval,welkesport?..................................................................................

Verkeersongeval,wasu bestuurder(vracht)wagen passagier voetganger

motorrijder fietser andere:....................................................

Eventuele tegenpartij

Naamenadres:................................................................................................................................................................................

Verzekeringsmaatschappijvandetegenpartij:..................................................................................................................................

Contractnummer:.............................................................................................................................................................................

Relaas van het ongeval, met eventuele schets

Eengedetailleerdebeschrijvingvandeomstandighedenenoorzaakisnoodzakelijk,indiennodigkuntuuwverklaringopeenapartebladzijdenoterenenalsbijlagetoevoegen.

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

Werdeenprocesverbaalopgesteld? ja neen Zoja,Nr.PV:..............................................................................

Doordepolitievan...........................................................................................................................................................................

Deondergetekendebevestigtdatdevoorgaandeantwoordenvolledigenmetdewaarheidovereenstemmen.

AGInsurancenvmetmaatschappelijkezetelteE.Jacqmainlaan53,B-1000Brussel,verwerkt,mitsnalevingvandeBelgischeprivacywetgeving,bovenvermeldepersoonsgegevensmethetoogophetbeheervandeaangifteenvanderelatiesdieuitdeverzekeringsovereenkomstvoortvloeien,metinbegripvanhetopmakenvanstatistieken.Debetrokkenpersoonheefthetrechtomzijnpersoonlijkegegevensintekijkenen,invoorkomendgeval,teverbeteren.

Opgemaaktte................................................op...... /........./................

Handtekeningvandeverzekerde

Deze AAngIftE moet samen met het mEDIsch gEtuIgschRIft opgestuurd worden naar de adviserende arts van Ag Insurance - 1JP5E , E. Jacqmainlaan 53 te 1000 Brussel, bij voorkeur in bijgaande blauwe omslag.

0079

-201

6630

N-2

2062

009

AG Insurance nv – RPR Brussel – BTW BE 0404.494.849 – www.aginsurance.beE. Jacqmainlaan 53, B-1000 Brussel – Tel. +32(0)2 664 81 11 – Fax +32(0)2 664 81 50 Contact : Nieuwbrug 17, B-1000 Brussel