Aangifte -...
2
Verzekeringsproduct Contractnummer ................................................................. ........................................................ ................................................................. ........................................................ Onze referentie : ...................................... Dit document moet door de verzekerde ingevuld en ondertekend worden. Identificatie van de verzekerde Naam : ............................................................................................................... Voornaam :........................................................... Geboortedatum : ........... /........... /................. Straat, nr., bus : ................................................................................................................................................................................. Postcode : ............................... Gemeente : .................................................................................................................................. Telefoon of GSM : ...................................................... e-mailadres : .............................................................................................. Exacte beroepsactiviteiten (zowel hoofd- als bijberoep omschrijven) : ................................................................................................ .......................................................................................................................................................................................................... Loontrekkende : Arbeider Zelfstandige ........................................................................................... Bediende Naam van de werkgever : ................................................................................................................................................................... Adres :................................................................................................................................................................................................ Identificatie van de verzekeringnemer Naam : ............................................................................................................................................................................................... Betalingsmodaliteiten Betaling op rekeningnummer : Op naam van : .................................................................................................................................................................................... Indien de terugbetaling van de premie ten voordele van een andere begunstigde moet gebeuren en voor zover dit voorzien is in de contractvoorwaarden : Terugbetaling van de premie op rekeningnummer : Op naam van : .................................................................................................................................................................................... Andere informatie De begindatum van de arbeidsongeschiktheid of van de invaliditeit : ........... /........... /................. Bent u bij een andere verzekeringsmaatschappij verzekerd voor dezelfde waarborgen ? Ja neen Benaming en adres van de maatschappij : ........................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................................................... Verzekeringsproduct en contractnummer : ....................................................................................................................................... In te vullen in geval van ziekte Op welke datum raadpleegde u voor het eerst een arts betreffende de huidige klachten ?.................................................................. Op welke datum werd de eerste diagnose gesteld ?........................................................................................................................... Naam van de arts ? ............................................................................................................................................................................ Hebt u vroeger al aan deze aandoening geleden ? ja neen Zo ja, wanneer ? ......................................................................... Aangifte Gewaarborgd Inkomen - Aanvullende verzekering invaliditeit 0079-2016630N-22062009 AG Insurance nv – RPR Brussel – BTW BE 0404.494.849 – www.aginsurance.be E. Jacqmainlaan 53, B-1000 Brussel – Tel. +32(0)2 664 81 11 – Fax +32(0)2 664 81 50 Contact : Nieuwbrug 17, B-1000 Brussel B E B E
Transcript of Aangifte -...
Verzekeringsproduct Contractnummer
................................................................. ........................................................
................................................................. ........................................................
Onzereferentie:......................................
Dit document moet door de verzekerde ingevuld en ondertekend worden.
Identificatie van de verzekerde
Naam:...............................................................................................................Voornaam:...........................................................
Geboortedatum:.........../.........../.................
Straat,nr.,bus:.................................................................................................................................................................................
Postcode:............................... Gemeente:..................................................................................................................................
TelefoonofGSM:......................................................e-mailadres:..............................................................................................
Exacteberoepsactiviteiten(zowelhoofd-alsbijberoepomschrijven):................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
Loontrekkende: Arbeider Zelfstandige ...........................................................................................
Bediende
Naamvandewerkgever:...................................................................................................................................................................
Adres:................................................................................................................................................................................................
Identificatie van de verzekeringnemer
Naam:...............................................................................................................................................................................................
Betalingsmodaliteiten
Betalingoprekeningnummer:
Opnaamvan:....................................................................................................................................................................................
Indiendeterugbetalingvandepremietenvoordelevaneenanderebegunstigdemoetgebeurenenvoorzoverditvoorzienisindecontractvoorwaarden:
Terugbetalingvandepremieoprekeningnummer:
Opnaamvan:....................................................................................................................................................................................
Andere informatie
Debegindatumvandearbeidsongeschiktheidofvandeinvaliditeit:.........../.........../.................
Bentubijeenandereverzekeringsmaatschappijverzekerdvoordezelfdewaarborgen? Ja neen
Benamingenadresvandemaatschappij:........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
Verzekeringsproductencontractnummer:.......................................................................................................................................
In te vullen in geval van ziekte
Opwelkedatumraadpleegdeuvoorheteersteenartsbetreffendedehuidigeklachten?..................................................................
Opwelkedatumwerddeeerstediagnosegesteld?...........................................................................................................................
Naamvandearts?............................................................................................................................................................................
Hebtuvroegeralaandezeaandoeninggeleden? ja neenZoja,wanneer?.........................................................................
Aangifte Gewaarborgd Inkomen - Aanvullende verzekering invaliditeit
0079
-201
6630
N-2
2062
009
AG Insurance nv – RPR Brussel – BTW BE 0404.494.849 – www.aginsurance.beE. Jacqmainlaan 53, B-1000 Brussel – Tel. +32(0)2 664 81 11 – Fax +32(0)2 664 81 50 Contact : Nieuwbrug 17, B-1000 Brussel
BE
BE
In te vullen in geval van ongeval (Indienmogelijkeenkrantenknipselbijvoegen)
Datumenuur:..................................................................................................................................................................................
Plaatsvanhetongeval:......................................................................................................................................................................
Hetbetrefteen:
Arbeidsongeval
Naamvandearbeidsongevallenverzekeraar:..........................................................................................................
Contractnummer:....................................................................................................................................................
Privéongeval Sportongeval,welkesport?..................................................................................
Verkeersongeval,wasu bestuurder(vracht)wagen passagier voetganger
motorrijder fietser andere:....................................................
Eventuele tegenpartij
Naamenadres:................................................................................................................................................................................
Verzekeringsmaatschappijvandetegenpartij:..................................................................................................................................
Contractnummer:.............................................................................................................................................................................
Relaas van het ongeval, met eventuele schets
Eengedetailleerdebeschrijvingvandeomstandighedenenoorzaakisnoodzakelijk,indiennodigkuntuuwverklaringopeenapartebladzijdenoterenenalsbijlagetoevoegen.
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
Werdeenprocesverbaalopgesteld? ja neen Zoja,Nr.PV:..............................................................................
Doordepolitievan...........................................................................................................................................................................
Deondergetekendebevestigtdatdevoorgaandeantwoordenvolledigenmetdewaarheidovereenstemmen.
AGInsurancenvmetmaatschappelijkezetelteE.Jacqmainlaan53,B-1000Brussel,verwerkt,mitsnalevingvandeBelgischeprivacywetgeving,bovenvermeldepersoonsgegevensmethetoogophetbeheervandeaangifteenvanderelatiesdieuitdeverzekeringsovereenkomstvoortvloeien,metinbegripvanhetopmakenvanstatistieken.Debetrokkenpersoonheefthetrechtomzijnpersoonlijkegegevensintekijkenen,invoorkomendgeval,teverbeteren.
Opgemaaktte................................................op...... /........./................
Handtekeningvandeverzekerde
Deze AAngIftE moet samen met het mEDIsch gEtuIgschRIft opgestuurd worden naar de adviserende arts van Ag Insurance - 1JP5E , E. Jacqmainlaan 53 te 1000 Brussel, bij voorkeur in bijgaande blauwe omslag.
0079
-201
6630
N-2
2062
009
AG Insurance nv – RPR Brussel – BTW BE 0404.494.849 – www.aginsurance.beE. Jacqmainlaan 53, B-1000 Brussel – Tel. +32(0)2 664 81 11 – Fax +32(0)2 664 81 50 Contact : Nieuwbrug 17, B-1000 Brussel
