jurisprudentie

33zorg & financiering > 6-2008

zien van deze verzekering was een collectiviteit-korting van toepassing. Verzekerde had de zorg-verzekeraar om heroverweging gevraagd, maarde zorgverzekeraar bleef bij zijn standpunt.

De SKGZ overwoog dat als ingangsdatum van dezorgverzekering geldt de datum waarop het ver-

zoek tot sluiten van de zorgverzekering de zorg-verzekeraar heeft bereikt. Het dwingendrechte-lijke karakter van artikel 5, vijfde lid Zorgverze-keringswet laat niet toe dat partijen een andereingangsdatum van de zorgverzekering overeen-komen.Bron: RZA 2008, 31<

De Stichting Klachten en Geschillen Zorgverze-keringen (SKGZ) deed op 19 december 2007,onder nummer 2007.01282, uitspraak in eengeschil tussen een verzekerde en zijn zorgverze-keraar over de incasso van de premie van eenmet terugwerkende kracht herstelde zorgverze-kering. Op 30 juni 2006 was verzoeker, inafwachting van de omzetting naar een collectie-ve polis, tijdelijk geroyeerd ten gevolge van eenadministratieve fout van de zorgverzekeraar. In2007 werd de zorgverzekering met terugwer-kende kracht hersteld. De zorgverzekeraar ver-zocht vervolgens om het voldoen van dedaarmee corresponderende premie.

Naar het oordeel van de geschillencommissiewas de administratieve fout hersteld. Gesteldnoch gebleken was dat de zorgverzekeringdoor de zorgverzekeraar was opgezegd of beëin-digd volgens de verzekeringsvoorwaarden en ofwettelijke regels. Er was dus geen sprake vaneen rechtsgeldige beëindiging van de zorgver-zekering. Verzekerde kon aanspraak makenop vergoedingen en of verstrekkingen ten lastevan de zorgverzekering en was naar het oordeelvan de SKGZ gehouden alsnog de premie te vol-doen.Bron: RZA 2008, 32<

714 incasso premie voor een met terugwerkende kracht hersteldezorgverzekering

Het College voor zorgverzekeringen adviseerdeop 25 februari 2008, onder nummer 27021893,in een geschil tussen een verzekerde en dienszorgverzekeraar ten aanzien van de vraag eenbepaalde behandeling kan worden aangemerktals een ingevolge de Zorgverzekeringswet te ver-zekeren prestatie. Het betrof de behandeling ofvoortgezette behandeling in verband met psycho-sociale problemen van epilepsiepatiënten enpatiënten lijdend aan pseudo-epileptische aan-vallen in een klinische setting, zoals aangevraagddoor de Stichting Epilepsiecentra in Nederland,kan worden aangemerkt als geneeskundige

zorg met verblijf op het terrein van de geestelijkegezondheidszorg. De vraag was ontstaan naaraanleiding van aanvragen van de StichtingEpilepsie Instellingen Nederland (SEIN) voorklinische opname in verband met voortgezettebehandeling bij epilepsie. De zorgverzekeraarwenste advies over de vraag of deze zorg onderde aanspraken van de AWBZ valt, of onder de teverzekeren prestaties van de Zorgverzekerings-wet (Zvw), dan wel onder geen van beide.

Het College overwoog dat het antwoord op dezevraag afhangt van de specifieke medische

715 intramurale behandeling in verband met psychosociale problemen bij epilepsie- en pseudo-epilepsiepatiënten niet conform de stand van de wetenschap en praktijk

ZenF-0608 cyaan.qxd 9-6-2008 14:38 Pagina 33

stelsel

34 6-2008 > zorg & financiering

omstandigheden van de patiënt. Los van debeantwoording van deze vraag voldoet debehandeling met intramuraal verblijf niet aanhet criterium ‘conform de stand van de weten-schap en praktijk’. De behandeling valt daarmee– sinds de overgang van de curatieve ggz van deAWBZ naar de Zorgverzekeringswet (Zvw) – nietonder de te verzekeren prestatie ‘geneeskundigezorg’ met ‘verblijf’ in het kader van de Zvw.Voor wat betreft de periode vóór de overhevelingluidde de conclusie van het CVZ dat in de zorg-situatie van de desbetreffende verzekerden defunctie ‘verblijf’ in het kader van de AWBZ niet

was aangewezen. De elementen ‘beschermendewoonomgeving’, ‘een therapeutisch leefklimaat’dan wel ‘permanent toezicht’ waren bij dezeintramurale behandeling niet aan de orde.Daarnaast blijkt de effectiviteit van deze intra-murale behandeling niet evidence-based te zijn.Er is daarom geen sprake van een binnen deinternationale wetenschap als effectief beoor-deelde methode. Om deze reden kunnen verze-kerden naar aard, inhoud en omvang niet zijnaangewezen op verblijf in verband met dezebehandeling/begeleiding.Bron: RZA 2008, 36<

Het College voor zorgverzekeringen adviseerdeop 25 februari 2008, onder nummer 27088841,in een geschil tussen een verzekerde en dienszorgverzekeraar over de weigering eenzwem/badprothese te verstrekken.

Het College overwoog dat volgens de CentraleRaad van Beroep (CRvB) voor de beantwoordingvan de vraag of de aanspraak op een verstrek-king tot gelding kan worden gebracht, moetworden bezien of de verzekerde hierop medischgezien, naar objectieve maatstaven, is aangewe-zen (zorgbehoefte); of de verstrekking geschiktis om beperkingen of belemmeringen van deverzekerde, gelet op zijn zorgbehoefte, in aan-vaardbare mate te compenseren (adequaatheid)en de verstrekking niet onnodig duur is (doel-matigheid). Bij het tweede criterium heeft deCRvB overwogen dat een hulpmiddel geschiktmoet zijn om de beperkingen/belemmeringenvan verzekerde in aanvaardbare mate te com-

penseren en dat hierbij activiteiten als vrijwilli-gerswerk, niet-medisch gerelateerde sport, hob-by’s en dergelijke moeten worden betrokken.Ondanks deze overweging dienen ook het eersteen derde criterium bij de individuele afweging teworden betrokken. Bij het derde criterium kannaar het oordeel van het College rekening wor-den gehouden met de mate waarin gebruikwordt gemaakt van het hulpmiddel in relatie totde kosten die daarmee gepaard gaan. Bij de aan-vraag van elke verzekerde moet de vraag wordenbeantwoord of een zwem/badprothese voorhem/haar, gezien zijn/haar zorgbehoefte eenadequate en niet onnodig dure voorziening is.De verzekerde moet, kortom, naar inhoud enomvang redelijkerwijs zijn aangewezen op eenzwem/badprothese. Hierbij geven de individueleomstandigheden van het individu de doorslag.Het College adviseerde bovenstaande overwegin-gen in de beslissing op bezwaar te betrekken.Bron: RZA 2008, 37<

716 een verzekerde moet naar inhoud en omvang redelijkerwijszijn aangewezen op een zwem/badprothese

ZenF-0608 cyaan.qxd 9-6-2008 14:38 Pagina 34