Welke route richting vergoeding?Strategie en stappenplan.

Lea Koelemeijer, 3 oktober 2011

Ieder segment heeft z’n eigen regels

Zorgverzekeringswet

Medisch-specialistische zorg

Huisartsenzorg

Geneesmiddelen

Hulpmiddelen

Ambulancevervoer

Verloskundige zorg

Paramedische zorg

Tandartsenzorg

Kortdurende psychiatrie

AWBZ

Thuiszorg

Ouderenzorg

Langdurige psychiatrische behandelingen

Gehandicaptenzorg

Verstandelijk gehandicaptenzorg

Wmo

Mobiliteit

Participatie programma’s

Huishoudelijke hulp

Sinds 2006

Verplichte verzekering

Private zorgverzekeraars

Premie ca. €95/maand

Aanvullende verzekering

mogelijk

Premie ca. 12 % inkomen

Nu uitvoering door zorgkantoren

Vanaf 2012 uitvoering door zorgverzekeraars?

Sinds 2007

Gemeentes verantwoordelijk

UEZ

GRZ (2013)

Fysiotherapie: tot 20 behandelingen (2012)

Per segment andere stakeholders • Overheid

– Algemeen beleid: VWS, ZonMw, RVZ, Kwaliteitsinstituut zorg, CVZ, RIVM– Functioneren zorgmarkt en toezicht: NMa, NZa, IGZ– Verzekerd pakket: CVZ, VWS– AWBZ: CIZ– Wmo: NVG

• Zorgverzekeraars– ZN– Achmea / Agis, UVIT, CZ Groep, Menzis Groep, de Friesland, ONVZ, Zorg en

Zekerheid, DSW, Salland.

• Patiënten– NPCF, individuele patiëntenorganisaties

• Zorginstellingen– NVZ, Actiz, GGZ Nederland, NFU, ZKN, zorggroepen

• Fabrikanten– Nefemed, FHI, SOMT, Firevaned, Diagned, etc.– Nefarma

• Beroepsbeoefenaars– OMS, wetenschappelijke verenigingen– NHG/LHV, KNMP, etc.

Verschillende processen naar vergoeding

CE-registrationMedical device

Keuze markt

ziekenhuis Out-patient Institutionalized care

procedure code / DBC -code

Medical Devices

Wellness product

Social Support

Act

Me– too

New product

/ category

application dossier

CVZ

distributor

Insurance Company(Preferred

Providers, policies)

Out of

pocket

Community

European tender

distributor

investerings goederen/

bulk

medische technologie Voor een specifieke

procedure

Me– too / nieuw

product

Nieuw product

Aanvraag- dossier

DBC Onderhoud

CVZ /NZa

A –or B - segment

Purchasing hospital /distributor

Purchasing insurance company/ hospital

Medical Devices Act

Shop /

distributor

ZZP / budget

Distributor

Per aanbieder andere type tarievenDiensten (incl. producten)

Prestaties Innovatie gelden

Producten op voorschrift

Huisartspraktijk

Huisarts/POH

Hulpmiddelen

Abonnement

+

consult

M&I

B.I.

Geneesmiddelen (GVS)

Hulpmiddelen (Regeling Hulpmiddelen)

Tandartspraktijk

Tandarts/mondh./proth.

hulpmiddelen

UPT

+

verrichting

PTBC

B.I.

Geneesmiddelen (GVS)

Fysiotherapiepraktijk

hulpmiddelen

zitting B.I. Hulpmiddelen (Regeling Hulpmiddelen)

Ziekenhuis/ZBC

Medisch specialist

verpleegkundige

Hulp- en geneesmiddelen

Nu: DBC en/of

Budgetparameter

Straks: DOT-zorgproduct

LPC

LDG

B.I.

Geneesmiddelen (GVS)

Hulpmiddelen (Regeling Hulpmiddelen)

Zorggroep

Huisarts/specialist/

diëtist/etc.

Hulp- en geneesmiddelen

Abonnement (keten-DBC)

of

losse verrichtingen

B.I. Geneesmiddelen (GVS)

Hulpmiddelen (Regeling Hulpmiddelen)

AWBZ – intramuraal

Verpleging, verzorging

Verblijf, etc.

ZZP

Introductie: GRZ-zorgproduct

B.I. (AWBZ) Geneesmiddelen

Hulpmiddelen

Een goede voorbereiding

Bezint eer ge begint…..

Bezint eer ge begint …

Hoe wordt op de voor mij belangrijke plekken het geld verdeeld?

– Ziekenhuis

– Hulpmiddelen buiten het ziekenhuis

– Eerstelijns zorgaanbieders

– AWBZ

– Ketenzorg

Huidige ziekenhuisfinanciering

– splitsing tussen A – en B-segment• Behandelingen in het A-segment: hiervoor krijgen

ziekenhuizen een budget• Behandelingen in het B-segment: hierover onderhandelen

zorgverzekeraars en ziekenhuizen

– Introductie DBC-codes voor declaratie • Binnenhalen van het budget uit het A-segment door

declaratie van DBC-codes• Declareren van de vrije omzet van behandelingen in het

B-segment.

Huidige ziekenhuisfinanciering

• Wat is precies een DBC-code?

• DBC = ‘Diagnose Behandel Combinatie’

• Elke groep specialisten heeft eigen DBC- codes (gebaseerd op typeringslijst)

Huidige ziekenhuisfinanciering• Voorbeeld typeringslijst anesthesiologie

Financiering ziekenhuiszorg

• Elke DBC-code heeft een eigen tarief:

Honorariumdeel (normtijd x €135,-)

+

Ziekenhuiskostendeel

(vast tarief in A-segment op basis van gemiddeld zorgprofiel)

(vrije onderhandelbaar in B-segment op basis van zorgprofiel individueel ziekenhuis)

Financiering ziekenhuiszorg

• Tarieven voor behandelingen in het B-segment– Onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en individuele

instellingen

– Passantentarief (wanneer er geen contract is)

• Voorbeeld passantentarieven NKI/AKL (2011)

Huidige ziekenhuisfinanciering

Huidige ziekenhuisfinanciering

• Belangrijke vragen voor vergoeding:

– Wat zijn zorgprofiel en kosten voor het ziekenhuis? (polikliniek, dagbehandeling, opname, technologie)

– Wat zijn zorgprofiel en kosten bij concurrerende behandelingen?– Wat zijn de opbrengsten voor het ziekenhuis (DBC-code of

budget)? – Is er een nieuwe code nodig of niet?

DOT: de ziekenhuisfinancierng vanaf 2012

DOT

• Sinds 2005 ± 30.000 DBC-codes ontwikkeld

– Geen transparantie– Verschillende DBC-codes kunnen naast elkaar worden

gedeclareerd

(bijv. cardiologen, chirurgen) - Weinig vergelijkbaarheid met zorg in eerste lijn en zorg

internationaal- Dit maakt inkoop door zorgverzekeraars lastig

DOT

• Toekomstige structuur:– Nagenoeg verdwijnen van budgetten en nog meer

prestatiebekostiging.– Weg met DBC’s: declaratie op basis van zorgproducten– Van 30.000 DBC’s naar ca. 3.600 zorgproducten voor meer

eenduidigheid voor zorgverzekeraars bij de inkoop.

DOT• Van budgetten naar prestatiebekostiging:

– A0-segment (IC, spoedeisende zorg)• Vaste budgetten• Vergoeding door Zorgverzekeringsfonds

– A1-segment (onder andere WBMV)• Integrale vergoeding • Onderhandelingen met individuele zorgverzekeraars• Maximumtarieven • Vrij volume (prestatieplafond)

– B-segment • Integrale tarieven• Vrij onderhandelbare tarieven en vrij volume (onderhandelingen met

zorgverzekeraars • Nu 34 % van de ziekenhuiskosten. Uitbreiding?

– Ad-on segment dure geneesmiddelen en IC• Behandelen volgens actuele richtlijnen• 2012: maximumtarieven op basis van lijstprijzen

DOT

DOT

• Van DBC’s naar zorgproducten:

– Basis voor de nieuwe structuur is de ICD-10

– ICD-10 = international classification of diagnoses (versie 10)

– ICD-10 is een dik boekwerk van de WHO met hoofdstukken met alle diagnoses.

DOT

• Onderscheid tussen de 3.600 zorgproducten:– Groepen van zorgproducten op basis van hoofdstukken van de

ICD-10– Per zorgproductgroep meerdere zorgproducten– Wat bepaalt het zorgproduct?

• Indicatie • geregistreerde zorgactiviteiten

DOT– Belangrijke thema’s voor ziekenhuizen

• Ziekenhuizen dienen zich meer en meer te profileren– Wat gaan we aanbieden, waarop gaan we ons specialiseren?– Budgetten vallen weg, zekerheden vallen weg

• Meer onderhandelingen met zorgverzekeraars– Maar wie doet dat?– De arts? De Raad van bestuur?– En wanneer?– Is iedereen in het ziekenhuis al voldoende op de hoogte van de

zorgproducten?

• Welke tarieven, welke marges?– Kloppen de tarieven in het A1-segment?– Hoe bepaal ik de tarieven in het grotere B-segment?

DOT– Belangrijke vragen voor innovators

• Welke zorgproducten kunnen straks door ziekenhuizen worden gebruikt?

• Kunnen ziekenhuizen met zorgverzekeraars onderhandelen (vrij, of onder maximum tarief)?

• Welke ziekenhuizen specialiseren zich op mijn terrein, ben ik wel op de goede plek?

• Opstellen business cases; zowel richting ziekenhuis of ook richting zorgverzekeraar?

DOT– Wat als er binnen de zorgproducten geen

mogelijkheden zijn?

• Stappenplan voor tijdelijke financiering• Stappenplan voor structurele financiering (bij voldoende

aanwezige studies, e.d.)

Hulpmiddelen: van productgebonden naar functionele bekostiging

Financiering hulpmiddelen

Extramurale hulpmiddelen

• Analyse– Medisch product of welzijnsproduct?

– Komt product in aanmerking voor vergoeding via Regeling Hulpmiddelen?

• Criteria• Functionele bekostiging

– Me-too product of toelatingsprocedure voor nieuw type product

– Wel/geen (toekomstige) zorggroepen voor de aandoening?

Extramurale hulpmiddelen

• Analyse

– Reglementen hulpmiddelen zorgverzekeraars

– Welke leveranciers zijn gecontracteerd?

– Aanvullende verzekeringen van zorgverzekeraars

Extramurale hulpmiddelen

• Eisen aan het vergoedingsdossier:

1. Omschrijving hulpmiddel

2. Doel hulpmiddel

3. Doelgroep hulpmiddel

4. Distributie hulpmiddel

5. Verbruiksfrequentie

6. Alternatieve mogelijkheden

7. Effectiviteit

8. Kosten

9. Substitutie

10. Doelmatigheid / kosteneffectiviteit

11. Ontwikkelingen

12. Relevante aanvulling vanuit de beroepsgroep / patientenorganisaties

13. Vergoeding in andere landen

Extramurale hulpmiddelen

• Afwegingskader CVZ bij hulpmiddelen– Noodzakelijkheid

• Algemeen gebruikelijk?• Kosten substantieel?• Veel voorkomend functioneringsprobleem?

– Effectiviteit• Criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’• Verschillende niveaus van bewijslast

– Kosteneffectiviteit• Directe kosten en baten• Indirecte kosten en baten• Beschrijving / kosten-utiliteitsstudie

– Uitvoerbaarheid• Pakketuitbreiding versus pakketbeperking• Logistiek

Ketenzorg chronische ziekten

• Integrale zorgproducten voor chronische ziekten: – Diabetes– COPD– Cardiovasculaire aandoeningen– Chronisch hartfalen– Cystic fibrosis?– Reuma?– Obesitas?

• Chronisch care model

• 1 zorgaanbieder wordt gecontracteerd door zorgverzekeraar en levert integrale zorg

• Multidisciplinaire zorgstandaarden (opgesteld door o.a. patiëntenorganisaties, artsen, overheid en ZN)

• Integraal tarief

• Medische technologie en geneesmiddelen inclusief op termijn? Voorbeeld cystic fibrosis.

Financiering AWBZ

• Langdurig psychiatrische zorg 1,34 miljard

• Gehandicaptenzorg 5,61 miljard

• Verzorging – en verpleging 12 miljard

• Persoons gebonden budgetten (PGB) 1,85 miljard

• Totaal 21 miljard

Financiering AWBZ

Financiering AWBZ

• Tot 2009:

– Patiënten krijgen een indicatie voor AWBZ-zorg van het CIZ– Instellingen ontvangen vaste budgetten– Regionale zorgkantoren contracteren zorginstellingen– Overproductie wordt niet betaald– Nauwelijks budgetmogelijkheden voor innovaties (los van

programma’s voor bijv. dementie ketenzorg)

•De AWBZ-functies:

•(PV) Persoonlijke verzorgingHulp bij het douchen, het aankleden of de toiletgang.

•(VP) VerplegingVoorbeelden zijn wondverzorging, toedienen van injecties en medicijnen.

•(B) BegeleidingZoals hulp bij het leren zorgen voor het eigen huishouden.

•(V) VerblijfBijvoorbeeld verblijf in een verpleeg- of verzorgingshuis, tijdelijk of permanent.

•(B) BehandelingBijvoorbeeld behandeling bij het herstel van een operatie of aandoening.

Financiering AWBZ

Financiering AWBZ

• Vanaf 2009:

– Introductie ZZP (zorgzwaartepakket, ‘ DBC voor de AWBZ’ )

– Tarieven zijn gebaseerd op indicaties van patiënten• Aantal benodigde uren verpleging• Aantal benodigde uren verzorging• Aantal benodigde uren behandeling• Aantal benodigde uren begeleiding• Wel/geen verblijf in een instelling

• Vanaf 2013:

– Uitvoering van AWBZ door zorgverzekeraars– Geriatrische revalidatiezorg naar Zvw (nu ZZP 9 VV)

ZZP Omschrijving AWBZ-Functies

Totaal uren per week(gemiddeld)

ZZP 1 VV Beschut Wonen met enige begeleiding. Het gaat bijvoorbeeld om de ‘lichte’ bewoner in het verzorgingshuis, die enige begeleiding vraagt, maar zelfstandig is op het gebied van ADL.

* OB-alg,* PV

4,5

ZZP 2 VV Beschut wonen met begeleiding en verzorging voor een ‘gemiddelde’ verzorgingshuisbewoner

* OB-alg* PV* VP 7

ZZP 3 VV Beschut wonen met begeleiding en intensieve verzorging voor bewoners somatische meerzorg in het verzorgingshuis of lichte somatische bewoners in een verpleeghuis.

* OB-alg* PV* VP 11

ZZP 4 VV Beschut wonen met dementiezorg * OB-alg* PV* VP

13

ZZP 5 VV Beschermd wonen met intensieve dementiezorg * OB-alg* PV* VP 18

ZZP 6 VV Beschermd wonen met intensieve verzorging en verpleging voor bewoners met ernstige somatische beperkingen

* OB-alg* PV* VP 18

ZZP 7 VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding

*OB-alg*PV*VP 23

ZZP 8 VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op verzorging/verpleging

*OB-alg*PV*VP 27

ZZP 9 VV Herstelgerichte verpleging en verzorging, zoals revalidatiegroepen in een verpleeghuis *OB-alg*PV*VP 20

ZZP 10 VV Beschermd verblijf met intensieve palliatiefterminale zorg *OB-alg*PV*VP

30

•De AWBZ: Zorgzwaartepakketten•(Bijvoorbeeld V&V)

Langdurende zorg

• Financiering innovaties– Relatie van de innovatie met bepaald zorgzwaarteproduct?– Budgetten voor de invoering van innovaties in de langdurende zorg (Zorg

voor Beter, ZonMw)– Budgetten bij zorgverzekeraars voor de financiering van innovaties – Eigen bijbetalingen van bewoners van instellingen– Straks: directe vergelijking kosten ziekenhuiszorg, AWBZ-zorg, etc. wordt

financieel interessant voor zorgverzekeraars

Langdurende zorg

• Motivaties voor innovaties– Motivatie hoger management (stroomlijnen processen, kwaliteit van

aangeboden zorg, benchmarking, beschikbare budgetten, inkomsten uit ZZP’s, opleiding van werknemers)

– Motivatie midden management (verantwoordelijk voor kwalitatieve zorg, teamsfeer werknemers, beschikbare tijd werknemers, werktevredenheid, ziekteverzuim)

– Werkmotivatie verpleegkundigen (verbetering kwaliteit, zingeving, werkdruk, leergierigheid)

Langdurende zorg

• Maak een plan van aanpak:– Testen van de innovatie in de instelling

– Plan van aanpak– Beschikbaar budget– Vaststellen projectteam: betrokken partijen en projectleider– Inroosteren tijd– Evaluatie van de testperiode

– Structurele borging• Vaststellen van projectbudget en structureel benodigd budget • Uitzoeken mogelijkheden voor innovatiegelden• Mogelijke tijdsbesparing door inzet innovatie• Opname van innovatie in werkprotocollen• Plan van aanpak voor de invoeren op meerdere afdelingen

Maak verschillende scenario’s

• Stap 1: analyse scenario’s:– Verschillende mogelijke markten (gedwongen of keuze)– Beleidsontwikkelingen per markt– inkoopbeleid zorgverzekeraars / andere partijen per markt– Verschillende mogelijke vergoedingshoogten– Analyse verdienmodellen

• Stap 2: Analyse te verzamelen data– Curatieve zorg– Langdurende zorg– Welzijnsproducten

• Stap 3: Inschatting doorlooptijd en kosten marktintroductie– Regelen vergoeding– Betrekken stakeholders– Opstoppingen / alternatieven

Ontwikkel strategie voor vergoeding

• Stap 4: vaststellen benodigde investering in tijd en geld

Ontwikkel strategie voor vergoeding

• Aantal tips – Houd vanaf het begin van een nieuwe zorgontwikkeling of nieuwe therapie

al rekening met implementatie en vergoeding

– Houd vanaf het begin rekening met de doelgroep (patiënten, beroepsbeoefenaars) en de setting

– Begin met gesprekken (betrokken zorgaanbieders, zorgverzekeraars, gemeenten, overheidspartijen)

– Breng belemmerende en bevorderende factoren goed in kaart

– Ontwerp een goed proces om de innovatie in te voeren, monitor continu en evalueer regelmatig

– Belangrijk: een goede projectleider tijdens dit proces

Bedankt voor uw aandacht!

Voor meer informatie, bezoek onze website:

www.seijgraaf.com