Dr. J.J. Duvekot, gynaecoloog/perinatoloog

Moeder en Kind Centrum

subafdeling verloskunde en prenatale geneeskunde

Erasmus MC, Rotterdam

24 weken zwanger en dan…? Kansen,

onmogelijkheden, resultaten en toekomst

24 weken zwanger en dan …..

Mevrouw J., 22 jaar, gravida 1, di/di gemelli

Onder controle in groot perifeer ziekenhuis

Zaterdagavond wat buikpijn

Bij obstetrisch onderzoek uitpuilende vochtblaas

2

24 weken zwanger en dan …..

Mevrouw J., 22 jaar, gravida 1, di/di gemelli

Zwangerschapsduur 23 weken en 1 dag

3

24 weken zwanger en dan …..

Mevrouw J., 22 jaar, gravida 1, di/di gemelli

Onder controle in groot perifeer ziekenhuis

Zaterdagavond wat buikpijn

Bij obstetrisch onderzoek uitpuilende vochtblaas

4

cervix

hoofd vochtblaas

24 weken zwanger en dan …..

<22 22 23 24 25

palliative care provisional intensive care

intensive care measures should always be initiated

Limit of Viability

Different Countries

26

24 weken zwanger en dan …..

From

protected

24 weken zwanger en dan …..

To threatened

24 weken zwanger en dan …..

Sterfte bij extreme vroeggeboorte in Nederland tot 2006

PRN data 2000-2006 (gekoppelde bestanden LVR1, LVR2, LNR,

geincludeerd levend geboren eenlingen zonder congenitale afwijkingen)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

22 wk 23 wk 24 wk 25 wk 26 wk 27 wk

100 99 91

51

23 16

Effect van plaats partus in 2e of 3e lijn op neonatale sterfte tussen 0-27 dagen (n=2531)

% sterfte 2e lijn

% sterfte 3e lijn

24 weken zwanger en dan …..

Mevrouw J., 22 jaar, gravida 1, di/di gemelli

Overplaatsen naar derdelijns centrum, maar nu al?

9

24 weken zwanger en dan ….. 10

Historie

September 2004: Te Jong om te Kiezen – Oratie Hans van

Goudoever, Erasmus MC, Rotterdam

September 2010: Richtlijn Perinataal beleid bij extreme

vroeggeboorte, NVOG/NVK

24 weken zwanger en dan ….. 11

Historie

September 2004: Te Jong om te Kiezen – Oratie Hans van

Goudoever, Erasmus MC, Rotterdam

Zomer 2008: besluit tot vorming opvangteam extreem

vroeggeborenen

September 2010: Richtlijn Perinataal beleid bij extreme

vroeggeboorte, NVOG/NVK

24 weken zwanger en dan …..

Corticosteroiden toediening vanaf 23/5 weken

Opname in derde lijn vanaf 24/0 weken

Foetale bewaking (CTG) afhankelijk van afspraken vanaf 24/0 weken

Foetale bewaking durante partu vanaf 24/0 weken

Partusmodus (indien nodig) sectio caesarea vanaf 24/0 weken

Vaginale kunstverlossing bij voorkeur middels forcipale extractie

Zeker bij vroege termijn counseling door neonatoloog en

gynaecoloog

Uitdragen protocol in de regionale ziekenhuizen regio Rotterdam

12

Protocol opvang extreme vroeggeborenen Erasmus MC

24 weken zwanger en dan …..

Corticosteroiden toediening vanaf 23/5 weken

Opname in derde lijn vanaf 24/0 weken

Foetale bewaking (CTG) afhankelijk van afspraken vanaf 24/0 weken

Foetale bewaking durante partu vanaf 24/0 weken

Partusmodus (indien nodig) sectio caesarea vanaf 24/0 weken

Vaginale kunstverlossing bij voorkeur middels forcipale extractie

Zeker bij vroege termijn counseling door neonatoloog en

gynaecoloog

Uitdragen protocol in de regionale ziekenhuizen regio Rotterdam

13

Protocol opvang extreme vroeggeborenen Erasmus MC

24 weken zwanger en dan …..

Mevrouw J., 22 jaar, gravida 1, di/di gemelli

Overplaatsing naar de derde lijn

Gesprek met gynaecoloog en neonatoloog

Wat wordt er zoal besproken?

14

24 weken zwanger en dan …..

Mevrouw J., 22 jaar, gravida 1, di/di gemelli

Overplaatsing naar de derde lijn

Gesprek met gynaecoloog en neonatoloog:

Partus modus

Foetale bewaking

Consequenties voor evt. volgende zwangerschap

15

24 weken zwanger en dan …..

0

10

20

30

40

50

60

70

80

24 25 26

preterm PPROM iatrogeen

Oorzaak vroeggeboorte (percentage aantal partus)

24 weken zwanger en dan …..

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

24 25 26

vaginaal SC kunstverlossing

Partusmodus (percentage van aantal kinderen)

24 weken zwanger en dan …..

Indicaties sectio caesarea (totaal 26 partus)

18

24 weken zwanger en dan …..

Maternale complicaties tussen 1-1-09 en 1-7-10

Zwangerschapsduur 24/0 – 24/6 weken 25/0 – 25/6 weken 26/0 – 26/6 weken

Aantal partus

Totaal 74 24 19 31

Sectio

26 0 9 17

T- of J-incisie

3 0 2 1

FPP

11 3 4 4

Uterus extirpatie

2 0 1 (percreta) 1 (atonie)

Manuele placenta

verwijdering 4 2 5

24 weken zwanger en dan …..

EXPRESS study (2004-2007) JAMA 2009;301,2225-2233

60 73 44 76 7 % overleving

24 weken zwanger en dan …..

Overlevingskansen van drie kinderen.

24 weken 24 weken 28 weken

68% 68% 94%

Blank Surinaams Spaans

63% 73% 93%

720 gram 770 gram 740 gram

57% 86% 74%

jongen meisje

37% 91%

Ouders

Gewicht

Geslacht Alexander 2003

Costeloe 2000

24 weken zwanger en dan …..

Overleving extreem prematuren Erasmus MC

Jaar Zwangerschapsduur (weken)

24

n overleving (%)

25

n overleving (%)

2009 17 64,7 21 76,2

2010 17 52,9 13 84,6

2011 11 45,5 25 56,0

2012 16 50,0 15 66,7

Alle jaren 61 54,1 74 68,9

24 weken zwanger en dan …..

Handicaps 30 maanden postpartum: 22-25 weken

24 weken zwanger en dan …..

Relatie tussen het IQ en de zwangerschapsduur

22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 4250

60

70

80

90

100

110

120

Bavarian Study 4.8y

EPICure Study 6yadjusted for comparison GCA

24 73 144 27 23 39 67 92 103 162 252 397 414 348 415 465 917 289 100

n=

Mean +SEM

Gestational age (w)

Kau

fman

-AB

C M

PC

24 weken zwanger en dan …..

Korte termijn morbiditeit levenden 24 en 25 weken

ZonMw VIPsubsidie

150020034.1

24 weken zwanger en dan …..

Mevrouw J., 22 jaar, gravida 1, di/di gemelli

Hoe gaat het verder?

Opname op verloskamer

Wegens persgevoel enkele dagen epidurale anesthesie

Medicatie: Celestone bij 23 weken 5 dagen, Indocid zon nodig,

MgSO4 ter voorkoming cerebrale parese

Spontane vaginale partus na inleiding wegens koorts

Zwangerschapsduur 24 weken 2 dagen

Jongens 670 en 720 gram

Kind 2 twee weken postpartum aan longbloeding overleden

26

24 weken zwanger en dan …..

27

24 weken zwanger en dan …..

Conclusies neonatoloog

Antenataal beleid volgens aanbevelingen richtlijn

95% corticosteroïden

71% antenataal gesprek

Merendeel ouders wil actief beleid

n= 61 (92%)

Sterfte op VK laag: transitie lijkt te lukken

n= 5 (6%)

Overleving conform internationale literatuur

als % van levend geboren kinderen: 43% versus 38% literatuur

als % van NICU opgenomen kinderen: 46% versus 46% literatuur

ZonMw VIPsubsidie

150020034.1

24 weken zwanger en dan ….. 29

Conclusies gynaecoloog

Hoge maternale morbiditeit, deels niet vermijdbaar

Hoog sectio percentage, andere indicaties

Laag aantal vaginale kunstverlossingen

Onzekerheid over complicaties bij volgende zwangerschap

Discussiepunten: follow-up kinderen, logistiek

24 weken zwanger en dan …..

Tot ziens in Rotterdam

30